一般內科第124039號健康諮詢

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  • 患者信息: 24歲

    一個月
    醫師您好:家母自93年腹膜透析,約一個月前腹膜炎,兩星期前住院,期間有強烈嘔吐,最後吐出深綠色膽汁,胃食道有燒灼感,一星期前腹膜感染指數降至100多出院。
    但出院後口腔開始局部破皮,最後大面積嚴重潰瘍,吞嚥困難,無法進食,發燒37.5,急診住院後醫師說有敗血症症狀,白血球由之前的一萬五驟降至六百,血比容由十一點多降至八,並與我們溝通插管急救問題。
    我想請問敗血症的細菌是由外界感染的嗎?(例如居家環境),敗血症到底是什麼?照護環境上有什麼要注意的?治癒機率?是否會有後遺症?抗生素使用這麼多會不會有抗藥性?
    插管急救是否會有後遺症,一但插管就必須一輩子依賴插管嗎?插管真的對患者很痛苦很殘忍嗎?有沒有可能插管後經治療回復原本的正常狀況?感謝您的回覆。

    2009-08-16 12:00:07

  • 楊淵博醫師

    楊淵博 醫師 於 2009-08-16 22:28:23 回覆

    嗯嗯
    您問道的問題都是急重症病人的家屬常有的問題

    先回答根據你母親的狀況所作的初步分析
    腹膜透析的病人,最怕的就是腹膜炎
    腹膜炎的原因,主要就是步驟做的不夠好
    你提到的腹膜感染指數,我猜測應該是ESR
    不過在急性期,以CRP的指數為主

    白血球從一萬多降到600
    我猜測,這個不是只有腹膜炎的問題
    正常的人白血球至少都有3000左右
    會降那麼低,常見的有兩種情況
    1. 作過化療
    2. 造血功能異常

    另外,血容比(Hct)的部份
    根據你提供的數據,指的應該是血色素(Hb),而非血容比(血容比=血色素*3)

    嚴重感染的病人
    當他白血球、血色素、血壓開始下降時
    接下來會出現的就是凝血功能異常、血小板降低
    然後就會開始出血
    這個時候的處置如下
    1. 後線抗生素
    2. 輸血(血小板、血漿、紅血球)
    3. 預防性給予潰瘍用藥(需自費,健保不願給付)
    4. 置入中央靜脈導管、動脈導管
    (監測體內水分、血壓)

    附帶一題
    除了出血以外,也有可能會遇到需要洗腎(雖然他已經在腹膜透析)
    需要洗『24小時連續洗腎』的那種方式
    (因為進展到這邊,血壓肯定不穩定)

    那麼,診斷到底是什麼呢?
    應該就是敗血症!
    根據統計,敗血症的死亡機率高達三成
    不過換個角度,敗血症是有機會恢復的

    接下來一一回達您的提問
    1. 敗血症的定義
    血液培養有細菌,但是這個是課本上的定義
    在臨床上,若高度懷疑就必須開始處理
    因為血液培養並非百分之百都會有結果
    2. 腹膜透析的病人,需注意環境衛生與清潔
    但我會建議您母親更改為血液透析
    3. 抗藥性應該是放在後面在考慮的,當一個病人需要抗生素來救命的時候
    已經考慮不到抗藥性的這個問題;因為,若考慮到抗藥性而不使用抗生素
    那就會有遺憾了

    4. 插管,只是暫時性的,功能在於維持他的呼吸道。不過是否可以拔管
    要看兩個要件:(1) 病人自咳能力不錯、(2) 痰量不多
    那氣切是什麼時候?就是病人管子拔不掉,才會考慮氣切

    我個人會根據病人本身身體狀況來跟家屬解釋
    如果原來身體狀況就不好(癌症、肝硬化、慢性腎臟衰竭、凝血功能異常、年紀很大 等等),但是現在卻需要插管
    那我寧可建議家屬順其自然
    原因就是因為預期他的拔管機率不高(目前沒有人去統計這個數據,所以也別詢問您的醫師)

    建議跟您的醫師討論看看
    看看怎麼做比較好

    但是如果插管了,也別要求醫護人員拔掉
    畢竟已經給了你母親的治療
    像絕對不能再不穩定的情況下移除任何一項對他有幫助的東西

    敬祝安康
  • 楊淵博醫師

    楊淵博 醫師 一般內科

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