張家蓓 中醫師 於 2003-12-29 23:29:45 回覆

崩漏
即西醫的功能性出血DUB
定義：
因荷爾蒙失調，導致的子宮出血。所謂荷爾蒙，指動情激素(estrogen)或黃體激素(progesterone)，此兩者分泌過高或過低，或比例失調，均可造成子宮出血。
功能不良性子宮出血，首須排除構造上的疾病，如子宮腫瘤、感染、懷孕等對子宮有病理上的變化影響者。
分類：
具有排卵的功能不良性子宮出血：約佔DUB病人的10％，大致可分為以下幾種：
週期中點狀出血( Midcycle spotting)
排卵時，estrogen下降約排卵前1/4至1/3，引起子宮內膜出血。20％婦女有這種現象，會自行停止，無須治療。
月經次數過多( Polymenorrhea)
即週期過短(少於21天)，使月經次數增多。可以是增生期(proliferative phase)過短或分泌期(secretory phase)過短，或兩者均短。
增生期過短，表卵巢過度敏感，排卵過早，血中黃體激素濃度是正常。
分泌期過短，常見於停經前的婦女，高溫期偏短，血中黃體激素也提前下降。
黃體機能不足(Corpusluteum insufficiency)
35％的習慣性流產與部分不孕症的原因是由於黃體機能不足。臨床上可以有月經週期後段的點狀出血，月經過多或月經次數頻繁等，並可由基礎體溫表，定量血清黃體激素及子宮內膜切片幫助診斷。當7高溫期過短，黃體激素過低，組織學上發現分泌期反應慢兩天以上，必須懷疑黃體機能不足。
至於其原因，可以是卵巢本身缺陷所造成，也可以是下視丘、腦下垂體的功能缺陷或腫瘤所造成。
黃體功能延長(Prolonged activity ofcorpusluteum)
有時黃體發展特別好，活動期超過16天，致使一部分子宮內膜仍在分泌期，另一部分子宮內膜已進入較早的增生期。臨床上會造成持續性的少量子宮內膜剝離及出血，同時有下腹痛及卵巢腫大。
無排卵的功能不良性子宮出血：
約佔DUB的90％，常發生於初經以後不久或即將停經時，即生殖期年齡的兩極端。Matsumoto發現有50％的無排卵性出血其月經週期正常，28％有月經次數過少，22％有月經頻繁的現象。無排卵性功能不良性子宮出血大略可區分為兩類：
撤回性出血(Withdraw bleeding)
乃因荷爾蒙(estrogen及progesterone)急速下降所致，例如月經來時或兩側卵巢切除手術後，有時停服避孕藥，亦可造成。
突破性出血(Breakthrough bleeding)
指荷爾蒙起伏不定，尤指estrogen值時高時低，致子宮內膜無法協調而出血，可有兩種情況：
a.FSH促使estrogen量上升，然estrogen量始終不足以達到引發LHsurge之量，所以無法排卵，卻有許多濾泡，而當estrogen量長久持續升高，卻引發了negative feedback，導致estrogen量下降，子宮內膜因無維持增生的estrogen量，於是剝落而出血。臨床上患者多為一段時間無月經，然後發生大量出血，但也可能為相當規則的週期性出血。
b.另一種形態是血中estrogen濃度一直維持偏低的數值，沒有正常排卵前的驟昇，或月經前的劇降，患者可能一直有間歇性的子宮出血，子宮內膜一直為增生期反應，逐漸變厚，每當增厚到內膜血液無法維持的程度，就再次大量出血。
在大量出血的情況下，一定要先考慮子宮屬於器官性病變的可能性，如黏膜下肌瘤，子宮內膜息肉，惡性腫瘤及流產等。
診斷方法：
病史探詢：年齡，月經週期及經量等。
理學檢查：一個詳細正確的腹部檢查及婦科內診，有時即可摒除器官性病變的可能性。
特殊檢查：
基礎體溫：由體溫週期是否呈biphasic，有否長而穩定的高溫期，可藉以判定有否良好排卵及卵巢是否分泌足夠的黃體素的參考。
子宮內膜切片：判斷不正常出血的重要的方法之一，可查出出血的原因是否出於子宮內膜實質性的病變，並判斷子宮內膜的黃體期反應。
荷爾蒙的定量：定量血液中FSH、LH、Prolactin、Testosterone、Estrogen、Progesterone等。
血液學檢查：對長期且大量出血的患者，須測CBC，看有無貧血及容易流血的傾向。
治療：
治療有三大目的：
停止急性出血。
預防復發。
恢復生育功能，也就是排卵性的週期。
至於治療的方法，要看患者的年齡，對生育功能的期望而定，一般可分為以下三期：
青春期(Adolescence)
在初經後的兩三年間，大部分的月經都是無排卵性且不規則，這個年齡的月經問題主要是由於下視丘、腦下垂體調節功能的不成熟。此外，輕微的甲狀腺功能過低以及精神壓力因素也會引起這種問題。因此建議治療如下：
記錄MC週期，觀察。
減輕造成精神壓力因素。
補充黃體素：可用provera(10mg)D13-D25，使產生progesteronewithdrawbleeding。
對於出血嚴重，造成貧血的患者，應積極給予診斷與治療，必要時甚至得輸血，住院觀察。
生育期(Reproductiveage)
必須先排除懷孕，子宮腫瘤，子宮頸腫瘤及血液等方面的病變。若確定為功能不良性子宮出血，治療上可分為急性出血及非急性出血。
急性出血：可用大量estrogen使子宮內膜增厚以止血，再合併progesterone使子宮內膜穩定，一般而言可在一、兩天內停止出血。
例如：premarin25mgIVq4h×3doses，之後再用Duoluton1#tid×2days，後shift至Duoluton1#bid×3days後shift至Duoluton1#qd×2wks，然後停止，造成withdrawbleeding，通常此出血不多。
非急性出血：可以用estrogen與progesterone來調節(例如Duoluton或oralpills調經3到4個月)。通常對於無排卵性功能不良性子宮出血，若不想懷孕，用oralpills很方便，除非是年紀大或抽煙。若想懷孕，則可於月經之D5-9用Clomid(Clomiphenecitrate)1#～2#qd治療，很多病人可以排卵，同時月經恢復正常。而對於排卵性的子宮出血，則需配合體溫表與出血情形給予estrogen與progesterone。
停經期前後(Perimenopause)
此年齡首需考慮器官性病變，尤需排除惡性的可能，此時期子宮不正常出血的原因，按下列次序減少為子宮內膜息肉，子宮內膜萎縮，子宮內膜癌，老年性陰道炎，子宮頸息肉及內分泌因素。
所以常常需要先做診斷性子宮括刮術(FractionalD&C)排除內膜惡性的可能。
如果是良性的內膜囊性增生(cystichyperplasia)及無排卵性的DUB，常在擴刮術後出血會停止。由於增厚的子宮內膜已刮除，通常不會再發生大量出血，但最好每個月服用一週以上的黃體素(例如provera10mgqdonday17-26)，以免estrogen持續刺激子宮內膜，造成進一步的病變

功能性出血在中醫屬於「崩漏」，婦科心法中的定義為「婦人行經之後；淋漓不止，名曰經漏，經血忽然大下不止，名曰經崩」；內經：「陰虛陽搏謂之崩」，也就是陰虛為本，陽抗為標，又曰：「陽絡傷，血外溢。陰絡傷，血內溢。」又云：「脾統血，肝藏血」，薛己認為：因脾胃虛損，不能攝血歸原；或因肝經有熱，血得熱而下行；或因肝經有風，血得風而妄行；或因怒動肝火，血熱而沸騰；或因脾經鬱熱，血傷而不歸經，或因悲哀太過，胞絡傷而下崩：羅元凱老中醫認為「脾腎不足，氣血失調，衝任不固所致」
在病機方面，崩漏的發生，與開闔失調密切相關，開闔太過與固攝無權為期主要的病因；若是因熱而發，多由於開瀉太過，因寒而發多是由於固攝無權，雖然崩漏屬於血病，但是「氣為血帥，血為氣母」，所以，必須分辨血病及氣，氣病及血。熱也必須分辨是虛熱或是實熱，若是陰虛血熱（症見：腰膝酸軟、頭目眩暈、耳鳴耳聾、盜汗遺精、骨蒸潮熱、手足心熱或消渴或虛火牙痛、口燥咽乾。.）常給予涼血四物湯（生地、白芍、當歸、川芎、丹皮、地骨皮）加減，以達氣血兩清作用。
但是若是因為血淤造成，則需要以通法，方藥如澤蘭、丹參、赤芍、五靈脂等等，讓淤血去而陰血歸經；若是病人因虛（由於久病、年老、過勞、飲食失調、臟腑機能衰退等因素，導致元氣虧耗不足，引發多種症狀，包括面色青白、頭暈、心悸、氣短氣促、倦怠、耳鳴等。氣虛者，固攝力不足，可導致經血過多、自汗、泄瀉等問題。另外，由於肺主氣，而土(脾)生金(肺)，因此氣虛多因肺虛、脾虛所致。），而造成固攝無能，治療上除配伍收濇之品外，尚需固護正氣，方如：補腎固沖湯、龜鹿二仙膠等等。