• 憂鬱與焦慮症 可能會讓心臟病患者恢復力降低

    2019-11-07
    作者/NOW健康 編譯組 圖片設計/Kato 要從心臟病中復原可能很困難,根據1項新的研究表示,在憂鬱、焦慮和壓力之下,會讓這件事難上加難,研究刊登在《歐洲預防心臟病學雜誌》(European Journal of Preventive Cardiology)。 澳洲雪梨科技大學的研究作者Angela Rao指出,焦慮會讓人對心臟病的發生感到恐懼,憂鬱和焦慮症還可能降低讓自己變健康的意願。 Angela Rao的團隊在2006年至2017年間,追蹤4,800名在雪梨2家醫院接受心臟復健的患者;其中罹患中至重度憂鬱、焦慮或壓力分別占18%、28%和13%。 研究發現,中度的憂鬱比起症狀輕微的患者,更難以恢復心臟健康,困難程度比輕度症狀的人多了13%;比沒有憂鬱症狀的民眾高出24%;同樣情況也會發生在有焦慮和壓力的患者身上。 Angela Rao表示,有憂鬱症的心臟病患者,更可能感到沮喪和絕望,他們可能會將情況放大,而降低心臟復健計畫的動力。 Angela Rao建議,醫生應該在心臟復健的開始和結束前,對患者進行憂鬱和焦慮的篩檢,以發現需要幫助的患者。 ★本文經《NOW健康》授權刊登,原文刊載於此

  • 8成自殺者有憂鬱症 陪伴憂鬱親友度過難關請這樣做

    2019-09-23
    作者/NOW健康 林芊聿 本文出處&圖片提供/NOW健康 根據統計,8成自殺者皆有罹患憂鬱症,世界衛生組織(WHO)也指出,2020年憂鬱症將會是僅次於心臟病導致身體失能的疾病,研究發現,大多數憂鬱症患者認為親友是幫助他們走出來的重要助力,醫師提出「4不原則」,希望陪伴憂鬱親友度過難關。 中國醫藥大學新竹附設醫院身心醫學科醫師周伯翰表示,導致自殺的原因很多,除了憂鬱症之外,久病纏身、年紀老大、個性衝動、物質濫用等都會增加自殺的危險性。周伯翰發現,在新竹地區「工作過勞」也是常見導致自殺的危險因子,年薪1、2百萬的竹科工程師,是人人稱羨的人生勝利組,但他卻飽受煎熬,365天24小時都需待命,手機不離身,日前就因為工作過勞、出現憂鬱情緒,而有輕生念頭。 所幸經過家人陪伴就醫,調整生活作息、藥物與心理諮商後,狀況改善許多。臨床顯示,許多憂鬱症患者都是靠著親友鼓勵打氣,才能走出陰霾,周伯翰提出「4不原則」,以供參考。 (一)不鼓勵:對患者說「要正向思考」的話,常常會讓患者覺得不被了解而心情更糟。 (二)不責備:不要責備患者為何會有憂鬱狀況。 (三)不駁斥:面對患者悲觀的話,盡量傾聽,切忌一直反駁都是對方「想太多」。 (四)不干涉:許多患者常因為聽到親友說「吃藥對身體不好」而自行停藥,導致病情復發加劇。 此外,親友們可以抱持著「多關心、傾聽、鼓勵」態度,多找患者出去走走,陪同至身心科門診就醫。衛生福利部中央健康保險署數據統計顯示,大部分憂鬱症患者並未積極就醫,僅約5分之1患者就醫,許多患者認為自己只是單純心情不好、失眠,未能把握治療黃金時期就醫,以致憂鬱更嚴重,甚至增加自殺危險性。 除了西醫治療外,中醫也能改善憂鬱情緒,中國醫藥大學新竹附設醫院中醫科醫師周書玉說明,情緒容易抑鬱的人可多喝玫瑰花、薄荷、佛手、枸杞等茶飲,疏肝解鬱。周書玉指出,氣鬱會影響身體機能,造成體虛,另可選用黃耆、黨參、紅棗作為茶飲或藥膳。生活作息方面,宜建立規律的生活,早睡早起,培養運動習慣。 ★本文經《NOW健康》授權刊登,原文刊載於此

  • 面對課業、人際、家庭、未來所產生的焦慮 青少年患有情緒障礙,能吃藥嗎?

    2019-09-21
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫    小芸(化名)是家中獨生女,父母離婚後,由父親與祖母陪伴長大,因母親仍能時常探訪陪伴,對於凡事都要求完美的小芸來說,父母分離所帶來的衝擊似乎影響不大。然而進了國中後,課業人際上的壓力讓她慢慢忘了該如何面對自己,想著自己的家庭,想著自己的未來,甚至還曾一度割腕紓壓。 準備升上國三的日子特別難熬,儘管課業勉勉強強維持著,但強烈的自卑感與罪惡感,伴隨食慾與睡眠障礙讓她更加無助,時不時地咬著指甲試圖減少內心自然湧現的焦躁感,卻是徒勞無功。 小芸也去過學校輔導室,雖聽了老師的建議,但還是無法改變對自己高度的自我要求;她時常想到別人都在衝刺,自己怎能有絲毫鬆懈?然而結果總是適得其反,往往考試前就是一陣崩潰啜泣。 小芸有焦慮憂鬱的家族病史,表示可能先天體質上稍微脆弱些;而面對壓力之下的因應能力不佳,導致症狀益發嚴重,於是進入一個惡性循環中。 「妳有時間來接受諮商嗎?看有沒有機會和妳談談怎麼面對自己、面對課業?」我先嘗試了解她的想法。  但還沒等她回答,媽媽便客氣的說:「現在就要九年級了,恐怕沒有時間呢…」  「所以你們對治療的看法是?」我接下去問。  「她可以吃藥嗎?」媽媽期待地詢問我。 未成年的孩子使用藥物,並非不行,但會放在治療的次要選項,因為通常是以非生理病因為主,且藥物仿單上對安全性的警語,常常讓家屬難以接受。然而在適當的說明與考量各種因素的利弊得失,如:疾病特徵、症狀影響、治療方式、治療可近性、治療效果與病人及家屬接受度之下,亦可選擇謹慎負責的提供藥物治療。 在仔細的討論與說明相關因素後,最後我們決定還是使用藥物治療,但先避免鎮定類的藥物,而很精準地使用某個家族史中呈現良好藥物反應的藥物。當然,藥物以外的建議,包括國中生可以有的自我照顧技巧,都提綱挈領地提醒她。 幾週後,她的狀況改善,生理以及心理上的焦慮想法與感受明顯下降,思緒也比較清晰,似乎對未來又多了幾分信心。  「還好我們有一起討論要怎麼面對,妳也很認真要讓自己改變呢。」我在門診鼓勵她,「總是要一步一步來,藥物就像拐杖一樣,可以撐著妳走一段路。再等一陣子,妳的身心狀況再更強壯些,我們再討論接下來可以怎麼辦,好嗎?」  小芸用她的微笑,來表示對治療的肯定。  青少年情緒障礙的治療選擇,藥物治療在某些時機仍有相當重要的角色,只要評估診治合宜,都能有機會讓他們重拾對未來的希望。

  • 精神科醫師建議 面對難以掌握的改變 除了憂鬱,你還可以這麼做!

    2019-08-24
    作者/台北醫學大學附設醫院 精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 王先生在說完自己悲慘的處境之後,問我:「所以,醫師你告訴我,人到底能掌握些什麼?」 當我們面臨一些生活上的壓力事件,人體自然會有調適的反應出現,為的是在這多變的世界求生存。不論是像原始人般面臨可能被野獸吞吃的威脅,抑或如現代人般面臨工作、人際、經濟的壓力,雖然可能的壓力來源不同,實則處於同樣的困境,有一種無法掙脫的束縛感、或是時不我予的無力感。 當這些生理與心理的不適反應益加明顯的過程中,人們在「無意識(unconscious)」與「意識」層面便會試圖針對壓力源產生應變,如在無意識部分的「防衛機轉」,會以不等成熟度的防衛方式面對這個世界,有的可能較原始,如否認、投射;有的可能較成熟,如昇華、幽默、利他。而在意識層面可能採取「問題解決策略」,或「情緒舒緩策略」來因應,前者是開始規劃可能的解決方案,進而比較所有解決方法的優劣並執行最有效的方案;後者則是先求情緒的抒發,如去運動、唱歌、蓋在棉被裏大叫等等。 個人因應的能力佳,身心的不適就越少;反之,個人因應的能力差,身心的不適就越多,因應的結果端賴個人過往經驗的累積與個人對現狀及未來自我有能(覺得自己辦得到)的程度。 的確,很多事情受到大環境的影響,我們有時很難做些什麼,特別是壓力調適失敗後的負面情緒與負面想法會更讓一個人裹足不前。然而,了解到人的有限性之後,得到的結論絕對不該是「因為很多我都掌握不了,所以一切都算了」;而是「因為很多我都掌握不了,所以我要把我還能處理的部分處理好」。 我告訴王先生,除了一些症狀緩解的藥物之外,盡量讓自己外出走走、或運動運動練練身體吧,這些,才是他能做的部分,也是最能避免有憂鬱症狀進入永無止境的惡性循環的重要方法。「留得青山在,不怕沒柴燒」,至少先把自己身體練好,不怕沒有浴火鳳凰東山再起的機會啊!   

  • 原來不是憂鬱症!小心,偽裝成憂鬱的躁鬱症

    2019-08-17
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 郭先生曾是我們醫院病房的住院病人,記得去年住院時,也是非常嚴重的憂鬱症狀,包括憂鬱的情緒、憂鬱的思考、憂鬱的行為以及憂鬱的生理反應,他一樣不缺,當時也像這次復發一樣,讓他老婆手足無措。 儘管十多年來他都自認為是憂鬱症,也斷續接受藥物治療,但就在那一次的住院,透過病史的澄清才知道,其實郭先生不是憂鬱症,而是躁鬱症。針對躁鬱症給予治療後,郭先生終可安然返家。 情緒障礙粗略區分為兩大類,一是單只出現「憂鬱期」的「憂鬱症」,另一個是會出現「憂鬱期」或「狂躁期」或同時混合了部分狂躁與憂鬱的「混合期」的「躁鬱症」。 所謂的「躁」,在精神醫學上指的是情緒交高亢的狀態,包括易怒情緒或是開心愉悅的情緒,一般而言,容易因為伴隨的誇大想法與干擾行為,非常容易造成旁人的困擾因而得以接受精神醫療。 而另有一種程度較輕的「輕躁」,易怒情緒或是開心愉悅的情緒不致對人際、家庭或職業造成嚴重的負面影響,有時反而因為思緒的敏捷而出現有別於平時的優異表現。在躁鬱症的病人中,若是只出現「輕躁」的病人,常常被忽略,因此治療效果往往不盡理想。 隨著對情緒障礙的認識與研究增加,不同的分型也被提出。就如郭先生,是屬於第二型躁鬱症,指的是在某個時期有著重度憂鬱症狀,並在沒有服用抗憂鬱藥物時出現輕躁症狀。 出現輕躁時他還未婚,擔任業務專員,同事突然覺得他動力十足,反應機伶,口若懸河,原本內向的他竟變得幽默風趣,而在短短數週內業績扶搖直上。直到症狀消失,他才感慨萬千,並伴隨著憂鬱的發作,然後不得不離開這份曾經讓他風光滿面的工作。 因郭先生從未因躁症發作住過院,後來被注意到的都是他的憂鬱症狀,所以治療上一直使用抗憂鬱藥物,結果治療效果起起伏伏,婚後的人生,也無法靠著持續穩定的工作養家活口。 上次住院痊癒後,雖然告知他躁鬱症是個體質性的疾病,有可能再發作,需要小心追蹤與預防,但痊癒後嶄新的人生,竟成了他自行停藥的理由。這次住院期間,我們針對正確的診斷,給予了正確的治療,郭先生於是逐漸康復。 「鐘醫師,我真的是躁鬱症嗎?」郭先生在我查房時問我。 「病名是很重要沒錯,因為多了解自己的疾病一分,就是對自己多一分面對的信心與勇氣;然而,更重要的是,你應該要如何才能擁有自己的人生?如果一直發病住院…你願意嗎?」 「當然不!」 「所以,要怎樣讓自己好好的不住院呢?你能怎麼幫自己呢?我又能怎麼協助你呢?」 增進病人對自己的認識不是一蹴可幾的,我寧願讓他好好審視自己的過往,或許才可能讓他真正地為自己下一個最好的決定。  

  • 壓力難以抒發?!精神科醫師淺談藥物在壓力管理之角色

    2019-08-03
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 作為一個媳婦,張小姐表現的得還算稱職,雖然內心著實不快,表面卻也平安無事。因為公司組織縮編,工作量倍增,蠟燭兩頭燒的張小姐漸漸感覺應付不過來,感到身心俱疲的她,除了疏於家事外,工作時則難以專心,頻頻出錯,在被主管約談後,晚上開始失眠。婆婆的嘮叨更勝以往,這時她轉向先生尋求慰藉,但得到的答案是為什麼只顧工作不顧家庭…終於,她來到精神科門診,擔心自己是不是得了憂鬱症。 張小姐怎麼了?真的得了憂鬱症嗎?需要吃藥嗎?如何解決她的問題?換工作嗎?還是索性辭職,因為看起來事情是從公司組織縮編開始?這個不快樂的婚姻對她的意義是什麼?要改善夫妻關係?如何改善?如何面對長期以來婆婆的嘮叨?張小姐需要看精神科嗎?現代的精神醫療能為張小姐做些什麼呢? 生活中的壓力所在多有,舉凡上台報告,到面對親人的驟逝,都是壓力的一種。適度的壓力能激勵人心,有時更能迫使生命有所成長,但是若超過能應付的範圍,導致重大痛苦或能力嚴重受損,則可能形成所謂的「精神疾病」-從「睡眠障礙」、「適應障礙」、「心身症」,到「憂鬱症」、「焦慮症」(包括創傷後壓力症候群等),嚴重者甚至出現「反應性精神病」。有的人為了應付壓力,轉而以酒精或其他毒品來紓解情緒,結果則是短暫的快慰掩蓋了長期濫用或成癮的危險性。 如果壓力是導致精神疾病的元兇,學會處理壓力是不是才是治本之道呢?臨床上常見的情形是,病患知道要處理壓力,可是在還來不及反應的時候,如滾雪球般而來的事件早已壓得人喘不過氣來,在一陣接一陣的挫折感的籠罩之下,一種惡性循環已悄然成形-似乎,來不及處理壓力。 人都有因應壓力的本能,在與壓力掙扎周旋的過程中,到達某種失衡狀態時,可能會選擇尋求醫療的協助。如果這個時侯,能爭取一個機會,藉著先改善症狀,使有時間與能力學習壓力管理,可不可能也是一種選擇? 從這個角度來看,精神醫療似乎可以提供這個機會。有些藥物能在此時提供及時與必要的協助,如助眠劑、抗焦慮劑或抗憂鬱劑等,針對不同的病因、症狀、及對生活功能的影響程度,決定使用的劑量及使用多久,兼顧藥物作用與副作用的平衡,逐次調整藥物的使用,甚至可以完全停藥。 在此期間,精神症狀已獲得部分控制,也比較容易學習壓力管理。壓力與問題絕對不可能因為幾顆藥丸就完全改善,卻可能因為這些藥丸,讓人站在比較容易越過障礙的平台。有許多精神疾病容易慢性化或有復發傾向,需較長期使用藥物治療,有的則是數週至數月的療程即可,端賴藥物所爭取的時間裏,壓力管理的能力增進了多少,壓力解決了多少。 更好的情形是,經過評估發現,其實根本毋須用藥,僅需一些簡單的指導或較單純的認知行為治療處置,即可增強其對壓力的適應,這也是精神醫療可以提供的治療模式。人總是存在著未被症狀影響的部分,可以在稍作喘息之後獲得重生的契機,看到並且讓那個部分成長茁壯,是精神醫療的責任之一。 精神疾病的成因涵蓋生物、心理、社會或靈性層次,也包括不同的潛在因子、促病因子與惡化因子。精神醫療的處置,需要根據這些因素來評估與診斷,並為病患量身訂做治療計畫,排除相關器質性因素(因生理疾病或其他藥物或成癮物質所誘發),施以個別化的藥物治療及非藥物治療(自律神經調節法、各種形式之心理治療等)。表面上因為壓力所造成的疾病,藥物佔有一席之地,卻絕非治療的全部。  

  • 吃藥更鬱卒?精神科醫師解析 憂鬱症用藥關鍵

    2019-07-13
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 「不用你說,我知道我應該是憂鬱症了,可是,又能如何呢?」蘇太太緊皺的眉頭似乎訴說著現實的無奈,「家裡需要錢,孩子才能讀書;先生亂成一團,叫也叫不動…吃藥,能解決問題嗎?」 「的確,很多人生的問題的解答不是藥丸,但是藥丸可以稍微改善我們大腦管理情緒的中樞,然後讓人可以有清楚的頭腦與足夠的體力,才能去面對橫在眼前的問題。」我嘗試告訴蘇太太可以從精神醫療得到的幫助。 「我聽人說,吃精神科的藥要吃ㄧ輩子,我怕吃了就停不了。」蘇太太很猶豫。 「讓您知道個好消息,像您這麼嚴重的狀況,只要好好配合治療一段時間,臨床上,有超過一半的人,可以完全停藥。」 「可是,人家說吃藥會有副作用。」 「任何藥物都有副作用。醫師的責任是把藥效發揮最大,把副作用減到最少。如果妳願意相信我,我們試試看好嗎?」 我再一一說明可能的副作用,蘇太太勉強答應接受藥物治療。但很不幸的,之後的回診,她竟更憂鬱了。 「睡覺有好一些,但是頭腦頓頓的,比原本還糟糕。如果再這樣下去,我真的會更難受…」蘇太太顯得有點無助。 事實上,蘇太太的情形,有可能是憂鬱持續惡化,而藥物來不及發揮藥效,所以腦子仍在憂鬱的影響下呈現思考遲鈍;但也可能是藥物的副作用所致。醫師對於藥物的選擇,是從對藥物作用與副作用的了解、曾經使用過藥物的反應、合併的身體病症、病人在意的副作用等等去選擇藥物,而臨床上也得依病人的個別反應去進行調整。 「謝謝妳願意回來跟我說,看起來,藥物可能需要調整。」很多病人,吃藥一不舒服,就不見蹤影,可能換別的醫院或醫師,或者對治療失去信心。我其實很感激病人願意回診繼續與我溝通,我也因此向病人學到很多,我對她說:「這類藥物有很多選擇的,我再幫妳想想辦法好嗎?」 抗憂鬱藥物,通常要一兩週以上才會顯出藥效,過早的更換常常是治療失敗的主因,但若臨床整體評估起來,是該轉換的時機,我會選擇讓病人在能接受的副作用下持續服藥,會比較人性一點。 所幸,一下子就找到適合蘇太太體質的藥物,幾週後狀況明顯改善。持續治療幾個月後,狀況穩定多了。 那次蘇太太在門診告訴我:「我家裡那個喔,還是原本的死樣子。但我情緒好多了,反正天無絕人之路嘛。」從蘇太太展現的正面積極的能量來看,我們可以知道,在世上總不免有痛苦難過的事情,但只要心靈強健,總是有辦法絕處逢生的。    

  • 失眠吃安眠藥就好?或許該考慮憂鬱治療!

    2019-05-18
    作者/台北醫學大學附設醫院 精神科專任主治醫師 鐘國軒 洪小姐(化名),目前隻身在國外念書,自幼就有人際互動問題,卻在成年之後才於國外尋求精神醫療協助,被診斷為強迫性格、情緒與睡眠障礙,長期接受藥物治療中。因其安眠藥過度使用的問題,於回台期間,經他科轉介到精神科門診,希望能好好處理一下安眠藥依賴這件事。 其實,睡不好就增加安眠藥,似乎很直觀。吃一顆安眠藥睡不著,就再吃一顆;就如拉肚子吃止一顆止瀉藥不夠,就再多一顆,或頭痛吃一顆止痛藥不夠,就再多一顆一樣,好像事情就是這麼樣去處理,但著實是忽略了許多重要的事情。例如,失眠只是原本憂鬱症狀惡化的表現之一,除了睡眠議題外,更應該著重在憂鬱治療的介入。 仔細詢問病史之下,整體情緒症狀尚稱穩定;至於生活作息的評估,發現她凌晨的讀書效率好,所以會在那個時間讀書;雖然下午才有課,但晚睡的她卻逼自己硬要早起,緊接著的就是白天的昏沉,然後傍晚吃藥強迫自己睡,但卻睡不著,於是開始多吃安眠藥物,最終日夜節律亂成一團。因此,治療的策略上,絕對不是先決定增加多少安眠藥,或換哪種最佳的安眠藥,而是嘗試從「規劃適切的睡醒週期」著手。因為,失眠,不是只有晚上8小時的議題,而是一天24小時的議題。 「妳希望一天能睡多久呢?」我問。 「當然是跟一般人一樣就好。」她似乎覺得我的問題很多餘。 其實,很多人對睡眠有不同的期待與想法。有的人就是對睡眠有錯誤的期待,導致睡眠的安排出了差錯。如,年長者因為年紀的關係,睡眠的時間可能變短,卻錯誤的以為年輕時可以睡8小時,年長後也「必須」睡到8小時,就會因此睡不到一個錯誤的時間而增加睡眠的壓力,進而導致睡眠的惡化。 「5~6小時? 7~8小時?目標不同,我給的建議會不一樣呢。」我再次慎重地跟她說明,然後繼續說:「如果妳想分好幾段睡也無不可,但若要盡量維持一段睡眠,也有許多妳要配合的事情。」 經過反覆的確認,最後為她設計了一個屬於她的「睡醒週期」。為了配合她之後讀書上課的習慣與生活安排,建議她約莫是凌晨3點睡到10點左右,然後再交代一些重要的睡眠保健原則,告知她睡前應該如何準備、若失眠應如何處理,以及日間的活動該如何安排。因為透過彼此的討論,她能理解我之所以這麼建議的理由,於是她很有信心的回去嘗試。 果不其然,之後幾次回診,她發現安眠藥物根本不需要吃到2~3顆,就可以達到她對睡眠的期待,同時也可以擁有足夠的專注力來來維持她高強度的學習需求。當然,在有了一個穩定的睡醒週期當作治療的基礎時,漸進的減少安眠藥物,就會是下一步要做的事情。相信洪小姐有了初步成功的治療經驗,之後會更有能力與信心,去面對接續的療程。

  • 一個憂鬱者的自白 用轉念逃離憂鬱漩渦

    2019-05-04
    作者/台北醫學大學附設醫院 精神科主任 鐘國軒 吳老太太(化名)從公家單位退休以後,生活過的平順,無奈到晚年兒子經商失敗,連帶也讓她投資給兒子的大筆資金付諸東流,家人百般安慰之下始終悶悶不樂,抑鬱終日。 那天,被兒子撞見在陽台準備尋短,被眼尖的兒子發現,母子二人抱頭痛哭,兒子在自責不已之下,陪著媽媽來尋求醫療的協助。 「沒有用的…醫師你也不能讓那幾百萬的錢再回來啊…」吳老太太有氣無力的說。 「所以妳煩心到連飯也不吃,覺也不睡了?」我關心金錢對她的衝擊,也同時評估相關的症狀。 「我哪有心吃東西呀…醫師,換做是你,吃的下,睡得著嗎?」吳老太太滿是無奈。 某些憂鬱之所以需要醫療的處理,不是因為醫師能解決所有人生問題,而是各樣形形色色的壓力源過於強烈時,會讓腦部情緒中樞失衡,而與情緒中樞相關掌管思考、食慾、睡眠、動機的區塊也無法發揮功能,於是整個人在情緒、認知、行為、生理反應上會生病。當然,除了壓力外,生理疾病、影響腦部的藥物毒物都可能需要醫師綜合評估。 有時,情緒糟糕到某個程度時,人因為無法思考或思考的侷限,會更無法面對生命中的困境。很幸運地,吳老太太願意接受一些藥物的幫忙,才讓我們得以階段性地朝治療的目標逐一前進。 人生的智慧是慢慢累積的,如果以一種學習的態度面對生命,總期待能學到一些事情。因為治療後的她,生理的機能與思考的彈性度也慢慢恢復,便比較可以深入談些事情。 正如大家熟悉的,從需求的角度觀之,亞伯拉罕·馬斯洛於1943年提出的理論,告訴我們人類的需要是以層次的形式出現的,由低級的需要開始,逐級向上發展到高級層次的需要:首先是生理層面,其次是安全層面,再其次是社交(愛與被愛)層面,再來是尊重,最後是自我實現的需要,以及在他晚期提出的超自我實現的需要。而當我用另一種型式來和病人談人生的幾件事時,他們似乎比較容易理解。 我說:「人生幾件事:能吃、能拉、能動、能睡、生活有重心、生活有意義。」 前面四個很基本,但有時醫療就只能幫到這兒;病好了又如何?所以,需要更進一步安頓生活。讓生活有重心,這稍難,會需要用心安排;而有意義,就更個別化了,更需要時間追尋。意義不是他人給予的,是需要在生命經歷中自己去賦予的,雖不是一蹴可幾,但值得去嘗試。 「醫師,我知道錢乃身外之物,日子還是得過,我會好好去過的。」當吳老太太這麼告訴我時,我真的為她感到欣慰。 醫病,是醫師的權利也是職責;但看到病人能逐一安頓自己,會是一件更有意義的事情。醫療,不只醫病,而是醫病人,道理在此。  

  • 怎麼HIGH起來了 藥物治療的風險

    2019-03-09
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒   30多歲的方小姐(化名),從事房地產業,好幾年前因為生活上工作上的壓力,情緒突然掉到谷底,憂鬱症狀明顯,整個人就如一灘死水一樣,無法持續工作,經過幾個月後才慢慢自行恢復;一年前,又因為工作的關係,再度出現焦慮憂鬱的症狀,於是在今年初首次於他院就醫,沒想到吃藥後情緒反而亢奮起來,甚至感覺到有人在她耳邊說話,外出遊蕩不歸,在緊急更改藥物後才慢慢平靜下來。然而,因為吃藥的緣故,全身很不舒服。 來我們醫院門診初診時,她說:「奇怪,吃之前的藥物,怎麼就HIGH起來了?醫生最後說我是雙極症?!雖然吃藥好些了,但全身就是不舒服。」 在面對病人對治療藥物的抱怨時,當然必須確認病人吃的藥物為何?真正困擾病人的徵候為何?而其診斷是否需要吃該藥物? 然而,當病人難以言喻自己的困難時,就需要多一些技巧與耐心,「就是不知道哪裡怪怪的,腦袋也鈍鈍的。」方小姐最後這麼告訴我。 「我看那個醫師用了很好的藥物幫忙妳,但可惜剛好不適合妳的體質。換作是我,我也可能開類似的藥物。還好的是,我們現在知道某些藥物的某些副作用,我就比較可以根據這種狀況來調整。」我嘗試說明一下過去可能的治療考量,與接下來可能的做法。 我繼續說:「其實,有超過一半的雙極症病人都是先從憂鬱開始的,特別是女性。雖然有些臨床特徵,會讓我們考慮未來轉變成雙極症的風險,包括使否有家族史、憂鬱發作的長短、是否合併其他思考知覺障礙、是否產後發作等等,但持續的追蹤才可能比較確定最後的病症。」 我比較完整的說明整個治療過程與醫師考量的角度後,再繼續向方小姐說明可能的用藥:「每個藥物都可能有副作用,所以才需要醫生負責開立與追蹤。而每個人的狀況不同,能接受的副作用也不同,我希望之後有任何的不舒服,我都可以協助妳來調整。」 說明的過程,也協助方小姐抒發自己治療經驗的不適,同時也傳達醫療負責的態度。而有以之前的治療史、藥物史當作重要的參考,這回的治療就順暢多了。 「這次吃藥我覺得頭腦很清爽,很不錯,情緒也穩定很多。」她回診時給予治療一些肯定。 「也謝謝妳願意與我們表達妳的困難,我運氣還不錯,沒有花太多時間讓妳那麼辛苦。」我也肯定她在治療中主動溝通的角色。 當然,可接受的藥物,是治療第一步。而如何透過其他藥物與非藥物的方式進行後續治療,就需要在穩固的治療關係持下,與她同行一段治療的歷程了。  

  • 情緒疾病的「補充療法」

    2019-03-02
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 汪小姐(化名)花了好幾年的時間辛苦地考上高考,在公家機關上班才沒幾年,就因業務分配的問題導致和同事不睦,漸漸的被同事孤立起來,連直屬長官也視若無睹,讓她整個人開始胸悶、心悸、肩頸痠痛、腸胃不適,甚至不斷的自怨自艾,埋怨自己為何當初要辛苦走上這條路。 食不下嚥的她日益消瘦起來,而兩眼掛著的黑眼圈,讓人一眼望去就知道她晚上應該難以成眠。某天夜裡,汪小姐被心急如焚的家人發現獨自一人在大廈頂樓徘徊,於是隔日便由家人陪同來到診間。 她邊哭邊訴苦:「為什麼那麼不公平,我的辛苦值得嗎?為什麼只有我被霸凌…」 除了讓她有些時間宣洩外,我也關心她身體的不舒服:「妳看妳胸悶、心悸、黑眼圈什麼的,連身體都在替妳叫屈了,真的得好好讓我幫幫妳」。 「所以你能怎麼幫我?難道你能叫長官公平點嗎?」她的無奈與委屈全寫在臉上。 「我們的經驗是,類似這樣受到外在過大壓力的狀況,管理情緒的大腦和神經系統會變得很不聽話,這個時候想要想出好方法面對問題就更難了」。我繼續說:「所以得看如何先穩住自己。自己這邊畢竟是比較好掌握的」 。 當然,情緒或壓力疾病的治療,不單單是藥物治療,其他如生活作息的安排、尋找適合舒壓管道、適時休養、足夠的營養等,都能讓大腦與神經系統穩定下來。 在我的安撫說明下,她稍微平靜了些,對於非藥物的治療她表示願意嘗試,至於藥物治療,則有些猶豫。 「我聽人家說,一旦吃藥就不能停,我不要被藥物控制」,汪小姐面有難色。 「一輩子吃藥,不是治療的唯一準則。就像骨折需要石膏好等待骨頭復原一樣,有時候我們會暫時接受一些醫療上的幫忙,讓腦子復元。有些人因為病情之故,不得已只能長期服藥,而妳的狀況,目前我不認為有長期吃藥的必要」。 「所以醫師你說吃藥有可能不用吃太久?」 「醫學上的一個觀點是,過大壓力導致的情緒障礙,腦部情緒中樞的某些神經傳導物質功能就會不足。我想提供的治療就像一種『補充療法』,正如口角炎是缺少維生素B2,盡快補充B2就會盡快改善;妳的狀況我幫妳補充一些神經傳導物質的功能,就能盡快好起來。而日後飲食正常,就不用補B2;所以情緒調節的功能若恢復,以後也不見得需要一直吃藥的」。 透過耐心的解釋,汪小姐似乎可以接受我的說明。治療一段時間後,症狀明顯改善了很多,整個人也神清氣爽起來。而同時替她安排的心理治療療程,也在恢復過程中扮演了重要的角色。在此同時,藥物也順著簡化,並開始介入預防復發的策略。 相信汪小姐若能因這次的事件而有所學習,讓自己藉此懂得照顧自己的方式,就離斷藥之日不遠矣。    

  • 憂鬱:思考的濾鏡出了問題

    2019-02-23
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 30多歲的武先生(化名),從小被爺爺帶大,從國中開始就有淺眠的問題,生性敏感,有些特殊的感官經驗,間或會出現一些視幻覺,常常對許多事情都顯得擔憂。幾年前還有辦法在塑膠工廠工作,兩年前在爺爺意外過世後,情緒便一路低潮起來,還曾跳河自盡,所幸被人及時救起。 但此後情緒就是怎麼樣也好不起來,女朋友不忍他始終一蹶不振,於是陪同他來到診間尋求幫忙。 「沒有用的,不管是怎樣,都不會有幫忙的,反正事情就是這樣,不會改變的。」聽武先生這麼說,他女友在一旁頻頻搖頭,一直要我幫忙他。 「你說的不能改變指的是?」我嘗試澄清他所說的,不然還真不知如何幫起。 「爺爺走了,他做錯過甚麼?為什麼好人總是不長命?」他滿是對生命無常的不解。 「你不明白,我也不明白。生命有太多的無解了。」我說。 現實的狀況是,生命,有太多是人無法掌握,也無法明白的。就算是小小心心謹謹慎慎的按照規矩在綠燈過馬路,也都可能被酒駕闖紅燈的人所傷;又若遭逢惡疾,藥石罔效的時刻也所在多有。人,有時還真的很無奈。而面臨至親離世的失落,倘若過度耽溺於悲傷反應中,還真的會壓垮一個人。 憂鬱不單單是情緒不好,還會有憂鬱的行為、憂鬱的思考與憂鬱的生理反應。而如槁木死灰一般的心,所指的其實是我們的腦內管理情緒的中樞當機了,所以情緒中樞附近相關管理行為、生理、思考的區塊也伴隨著出問題。 就憂鬱的思考而言,或可比擬成思考的濾鏡發生了障礙。一般人面對事情,會比較容易從正反兩方來看待,會考量不同想法或作法的可能結果或需要付出的代價;然而,在憂鬱狀態中,我們思考功能會偏向負面思考,正面的思考會無法出現於衡量事物的選項中,就算可運用的資源出現在身旁,也會傾向不去使用,自然就更陷於憂鬱的思考。 「吃藥,當然不能改變外在事物。」我說,「身為一位醫師,我無法改變已經發生的事實,但我或許可以改變別的。」我嘗試解釋生活事件可能對腦部的衝擊,提出了可能改善腦功能的方式:「過渡的壓力可能讓腦中某些東西缺乏,我先幫忙補補看,給我1~2個禮拜的時間,我們看看結果好嗎?」 慢慢的,事情似乎有些轉機,下次他回診時,說道:「說也奇怪,我看到我的朋友可以振作起來,我好像也不是不行…」 雖然武先生還不是很確定,但某些想法看起來比較能夠留在他的腦海中。 未來治療的路還有一段距離,當開始有機會讓負面的思考有所鬆動時,很多心理治療、生命探索的歷程就比較能夠展開。生命的殞落,對任何人來說都不該是件輕鬆的事情,盼望未來的日子裡,他能用一個比較平衡的心情,也就是較健康的腦,繼續邁步向前。

  • 飲食均衡,也是抗鬱良方

    2019-02-16
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒   從事餐飲工作的李太太(化名),從我看她踏入診間的第一眼,就能感受到她的茫然。 「我現在…常常忘記很多事情,根本…沒辦法做事情。我媽媽…好像也是…憂鬱症…」李太太緩緩說出自己的擔憂。 「沒關係,妳慢慢說。我會想辦法了解妳的困難,看有沒有機會讓妳可以好一些。」我邊安慰她邊澄清相關病史。 原來,處在一段異國婚姻的她,面臨了許多人難以體會的辛酸。長期下來,總是鬱鬱寡歡,時常焦躁煩悶。兩三年前,丈夫因心肌梗塞過世,失去生命重心的她,強烈的哀慟感遲遲無法褪去,到今年年初更是落入了人生的谷底,除了憂傷難解,體力與注意力極差,食慾睡眠也亂成一團,她靠著些許對情緒疾病的認識,才來到了診間。 初診評估的結果,李太太呈現的是過度的哀傷反應,於是建議開始服用調節情緒的藥物治療;此外,也給了她生活上、作息上、運動、飲食與自我照顧上的一些建議,囑咐她漸進把生活的步調調整回來。ㄧ兩的月過去了,治療慢慢地看到了些效果,她越來越可以轉換心情與想法去面對逝去的夫妻關係,也願意再次審視並重新在其他的關係中尋找人際連結的可能性。 儘管李太太整體症狀大幅改善,然而始終就是差那個臨門一腳。她還是覺得自己的思路不慎清晰,心情上總還是有些失落感。 就目前對憂鬱的治療原則是,以症狀完全緩解為目標;因為若長期處於殘存的憂鬱症狀下,會增加復發的風險,生活品質也會大大受到影響。因此,若仍處於部分緩解中,建議應優化原有的治療為宜。然此並非意謂著藥物必須增加,也可能在綜合考量各種狀況下,需要強化心理治療,或其他非藥物療法,如電刺激療法或光照療法等等。 而再次評估的過程,我們有了新的發現。 「是啊,我治療後胃口好很多,有正常吃東西了,體重也有慢慢恢復。」李太太很肯定我們的治療。 「吃有正常些,不知道大都吃什麼呀?」我認為,除了吃的量之外,吃的質也是評估的重點。 「沒有啊,就是我很愛吃米飯類的東西。」 「嗯…飯以外,青菜、魚或肉,應該也有吧?」 「啊…還真的沒有呢。就是吃米飯類的而已。」 我略感驚訝,然後繼續說:「這樣吃東西的人真的不多。不過這還真的是個重點。我們情緒的中樞在大腦;飲食,則是我們情緒與大腦健康的根本。我們的經驗是,就算吃了再好的藥物,如果缺了基本的營養,也是很難好起來的。」 接下來我簡單向李太太說明飲食的基本原則,並鼓勵她給自己幾週的時間嘗試看看結果如何。 原本半信半疑姑且一試的她,在下次回診時,居然是一副容光煥發的模樣。 「嘿,還真的哩,整個人都清爽起來了。我只不過多吃了些雞肉、豬肉、蛋啦,青菜什麼的,心情就好很多了呢。」李太太告訴我自己親身的體驗。 我們彼此對望,都很清楚知道,應不用考慮再增加其他的治療了。 醫療上,很重要的基本面,在治療中偶爾會被掩蓋在令人眼花撩亂的新穎治療中。在強調創新、獨特、與速效醫療的今日,協助病人照顧好飲食、運動等等維繫健康的基本元素,應該仍是醫者的責任才是。  

  • 最佳的抗鬱處方

    2019-02-09
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 關於最新的抗憂鬱藥物,相關報導如下: 蘋果日報  2018/02/23【張凱翔╱綜合外電報導】國際知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)前天發表研究指出,市面上常見21種抗憂鬱藥,包括「煩多閃」、「克憂果」和「百憂解」等,都比安慰劑明顯有效。研究團隊表示,這項研究證明吃藥對憂鬱症有幫助,終結病患是否該吃藥的爭議。 研究團隊針對21種常見的抗憂鬱藥,蒐集並分析1979年至2016年間相關的醫學論文和藥物測試資料,找出522種藥物實驗、涵蓋約12萬名病患,發現全部的抗憂鬱藥都比安慰劑來得有用。 該研究領導科學家席普拉尼(Andrea Cipriani)表示,這項研究一勞永逸地解答了抗憂鬱藥是否有效的長久爭議,常見各種抗憂鬱藥物對中度到重度憂鬱症病患都有療效,「這對病患和醫師來說都是好消息」。 不過,科學家也表明,該研究只證明常見抗憂鬱藥普遍比安慰劑有效,每個藥物的療效、乃至每個人對不同藥物的反應都不同。另外,憂鬱症除了藥物療法外也有心理治療法,席普拉尼說除了吃藥外也應搭配其他心理治療。 路透報導,世界衛生組織(WHO)統計,全世界有3億人口受憂鬱症所苦,但可以得到適當治療的病患,在富裕國家平均只有6分之1,開發中國家更只有27分之1。    國際重量級學術期刊發表抗憂鬱藥物的實證資料,就「療效」(治療憂鬱的效果)與「可接受度」(吃藥後無法接受而退出治療)兩個面向去評估抗鬱藥物的角色,讓我想到2009年該期刊也曾刊出類似的研究,比較了當年的12種抗憂鬱藥物的這兩個面向。隨著臨床資料的累積,其結果有些是不太一樣的,當年覺得好的藥物,這次的結果卻不見得那麼好;而當年覺得效果沒那麼好的藥物,這次卻在實證的資料上證明其價值。 說穿了,醫學的研究屬於科學的範疇,會因為不同年代、不同族群、不同資料累積的程度、與不同的方法學,而呈現不同結果;而不斷的因為證據力的強弱更新改變,也正是科學與醫學的本質。然而,總體數據的結果,可以當作臨床治療的參考,卻離個別化的治療還有段距離。 報導內容也很謹慎的表示: 「每個人對不同藥物的反應都不同。」的確,有的人對實證資料療效較差的就是有反應,副作用也不多;而有的人使用療效好、副作用小的藥物,始終就是問題重重,甚至需要改由其他生物性治療(如光照治療、電痙孿治療、經顱磁刺激術等等),或搭配心理治療才能見效,這可能與個人的體質、生命經驗、生活作息、環境壓力、合併發生的身心疾病或人格特質的狀態不同有關。雖然目前已經有不少方法,嘗試從抽血確認某些基因、初期藥物療效、或家族病史等訊息判斷所選用的是否為適當的抗憂鬱藥物,但還是無法那麼精準;憂鬱雖有其生物基礎,但亦受內在心理困境與外在環境因素影響,「精準醫療」在抗憂鬱的實現還需等待。 醫學文獻證實抗憂鬱藥物有效,固然可喜,然在現有受限的醫學證據下,如何透過全面性的綜合考量與評估來提供最佳的抗鬱處方,著實考驗著醫師的智慧。 

  • 戰勝「巴金森病」 關鍵作法是?!

    2019-01-29
    報導/黃慧玫 諮詢專家/台大醫院神經部主任 吳瑞美 43歲茹梅,從小就肩負照顧罹患巴金森氏症妹妹的責任,對於該疾病並不陌生。28歲時,她發現自己常感疲累,並有明顯腳抖問題,擔心增加家人負擔的她,獨自前往就醫,果然確診為「巴金森氏症」。茹梅罹病15年來,對親友、同事隱滿病情,她外表看似堅強,內心卻充滿恐懼,因此,目前在醫師與家人協助下,和妹妹並肩一同面對疾病,順利地與巴金森氏症和平共處。 因知名演員羅賓.威廉斯、米高.福克斯、方岑、拳王阿里、音樂大師李泰祥、抗議天王柯賜海、中山大學教授李良修等罹患「巴金森氏症」,引起眾人對於巴金森氏症的關注。 巴金森氏症非老年專利 近2成青年發病 過去,大家都認為巴金森氏病是一種好發在老年人的退化性神經疾病,事實上,它並非隨著年齡增長而好發,其好發年齡為58~60歲,也有40歲以下即發病的例子。目前,全台約有40,000名巴金森患者,罹病人數逐年增加。 台大醫院神經部主任吳瑞美表示,全台65歲以上每100人就有1人罹患巴金森氏症,罹病人數僅次於失智症(精神病變疾病),儘管如此,巴金森氏症並非年長者專利,門診中近2成患者為年輕型巴金森氏症,近期最年輕的病例僅18歲。 「年輕型巴金森」的發生多半與基因、家族遺傳有關。相較於年長的巴金森氏症患者,正值花樣年華的年輕型巴金森患者,更容易因不了解疾病而向外界隱藏疾病、獨自承受壓力。然而,只要及早發現疾病、按時回診治療,不論是年輕或年長的巴金森氏症患者都能有機會好好的與病共存。 輕忽症狀延誤就醫 恐加速巴金森氏症四失威脅 雖然大家對於巴金森氏症耳熟能詳,但實際了解疾病的人卻少之又少。根據台大醫院巴金森症暨動作障礙中心最新一份「巴金森氏症認知網路調查」發現,逾9成民眾不清楚巴金森氏症的初期症狀,大多對巴金森氏症早期症狀的認識僅限於「抖」,因而導致多數患者確診時已屬中晚期。 吳瑞美指出,巴金森氏症若延誤治療,恐會加速失去行動(失能)、表達能力的速度,更也增加合併失智與憂鬱症(失心)的風險,患者可能陷入四失威脅。因此,徹底了解巴金森氏症,才能減少疾病所來帶來的危害。 據統計,高達7成民眾皆將巴金森氏症與失智症畫上等號。吳瑞美說,巴金森氏症與失智症雖然都屬於腦部神經性疾病,但「巴金森氏症的症狀是先以神經退化性、進行性動作障礙問題表現」。 不只是「抖」,巴金森氏症初期症狀可分為3種:單側手抖、行走緩慢小碎步、面具臉(臉面無表情)。其中,約3成患者早期症狀為走路步態不穩、行動緩慢,但多數患者均輕忽此問題,而延誤就醫。 mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-hansi-font-family: Calibri;mso-hansi-theme-font:minor-latin">及早發現、早期治療 Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin">與疾病和平共處 吳瑞美表示,巴金森氏症的腦部功能損傷不可逆,若無及早發現、治療,恐加速出現動作障礙、喪失行動能力的時間,也將讓患者失去口語表達能力。據統計,約2~3成患者罹病晚期會出現失智問題;更有43%患者會因疾病惡化而併發憂鬱症。 吳瑞美指出,現在已有多種巴金森氏症的治療方式,會根據患者不同症狀,提供不同的治療選擇,幫助患者緩解症狀,並延緩疾病惡化。患者千萬別認為一旦罹病後便無法控制,只能坐等生命逝去。 她提醒,切勿輕忽巴金森氏症初期症狀的徵兆,才是避免掉入巴金森氏症所帶來的「失去行動能力、失去表達能力、失去快樂、失智」四失威脅,並順利與巴金森氏症和平共處。  

  • 老人憂鬱 藥物貴在準,而非多

    2019-01-26
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 再過幾年就近百歲的方老先生(化名),自軍中退伍後,就全心全意的照顧罹患思覺失調症的女兒,幾十年來的辛苦似乎讓他忘了快樂是怎麼一回事,只有在每週教會聚會的時候,多多少少在信仰中得到些許心靈上的撫慰。近年來雖然已經讓女兒轉到慢性病房接受復健治療,但飽受失眠之苦的他,身體狀況越來越不好,除了原本的椎間盤突出、高血壓、高血脂、心臟病之外,層出不窮的身體症狀,諸如腳腫、背痠、四肢冰冷、呼吸喘等等,讓他幾乎逛遍了所有內外科,至終被建議來精神科看看。 「醫師啊,我就是腳會冷 ,但摸起來熱的,怎麼辦咧?我腳腫腫的,是不是吃藥吃太多害的啊?」方老先生話語中脫不開對身體症狀的在乎。 我靜靜的花了一些時間聽完他的抱怨,也同時評估他一日的生活作息與自我照顧能力,發現方老先生年長歸年長,依他的年紀應可稱得上是耳聰目明。只不過除了焦躁不安外,還讓我感受到他對自己、對週遭、對未來的一片灰灰濛濛。 陪他一道來的兒子補充說:「爸爸晚上睡不好,就起來吵媽媽,和媽媽鬥嘴,沒事白天還會掉眼淚。」 老人的憂鬱,與一般的憂鬱略顯不同,可能身體症狀會較多,或看起來易怒焦躁,有時也會與失智或其他認知功能的障礙合併發生。因為老人的腦功能自然較差,生理疾病又多,因此所服用的藥物也會偏多,藥物交互作用複雜,常常可能因為治療的藥物繁複,而導致腦功能的障礙。此外,長期以來與憂鬱相關的自殺事件,在老年人口仍舊是居高不下,若沒有由家人發覺或在就醫時被發現,往往最後是令人遺憾的結局。 方老先生的病程中,有些較不利的因素,如有重大精神疾病的家族史、長年需負擔照顧案女的身心壓力、具高度心血管疾病風險而可能導致腦血管障礙進而影響心智功能。但他仍然有一些保護因子,如信仰上的規律性,以及有可以陪同就醫的家屬等。 在「藥物要用的準,而非用的多」的原則下,我除了建議該如何安排一日生活作息外,也建議使用情緒調整的藥物;至於其他手邊滿滿的鎮定安眠藥,我則衛教家人如何漸進的簡化。我告訴他:「方老先生啊,你看你腳會冷,但摸起來熱的,表示神經不穩定呢。你就借我幾週的時間,我幫你整理藥物,讓你好睡些,神經穩定些,好嗎?」 治療方向對了,幾週後明顯的進步,讓家人終於放下心中大石。 在病情穩定之下,就比較有能力尋找有意義的人生。減少了疾病對方老先生的影響,他終於可以心無旁騖的去教會聚會—擁有足夠的人際支持與信仰生活,相信方老先生的晚年定能享有靈性上的喜樂平安。 

  • 心臟衰竭,心情也衰竭

    2019-01-19
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 60多歲身材壯碩的黃先生(化名),有典型的三高病徵,因疑似冠狀動脈心臟病相關的心衰竭症狀接受心臟科住院治療。他曾聽過友人接受心導管檢查的經驗不好,連帶影響了自己接受進一步檢查的意願,加上住院期間逐漸出現對生活失去興趣、胃口不佳、輾轉難眠、強烈的負面思考等等,於是就在自己的堅持下從心臟科自行要求出院。 根據統計,約有五分之一的心衰竭病人合併憂鬱的症狀,而這些憂鬱的病人中,約有一半可能達到臨床顯著憂鬱的程度;而也有超過半數心衰竭病人具有明顯的焦慮症狀,這表示病人需要接受積極的治療,包括藥物治療、心理治療等。臨床證據顯示,憂鬱本身對心臟的影響包括:增加動脈硬化的程度、增加不健康生活型態的可能、壓力賀爾蒙升高(導致血糖血壓不穩定)、增加血小板活性(增加凝血的風險)等等;此外,心衰竭合併憂鬱症的病人,若不積極接受治療,可能導致生活品質變差、因負面思考或體力不足導致身體活動度下降等。綜合來說,心臟衰竭的病人,心情也可能會衰竭;而心情的衰竭,更會讓心臟的衰竭日益惡化。 姑且不論焦慮憂鬱的成因,單單因為焦慮憂鬱本身,而讓病人畏於接受適當心臟疾病診治這件事,就有足夠的理由讓精神科來協助心衰竭的病人。正如黃先生一般,可能會因為情緒的症狀,就此不回去心臟科,就全人醫療的觀點,醫療便無法全面性的幫助到他。 所幸,心臟科在離院醫囑的其中一項是,建議他至精神科追蹤。 「可是我就是沒怎樣呀,家裡也沒別的事情,怎麼就這樣一蹶不振了呢…」黃先生十分氣餒。 引導黃先生娓娓道出自己的擔憂與不適的過程,多少讓他有種被認同被了解的感覺。在建立了基本的信任後,我也嘗試說明情緒與腦與心臟的關係,最後是勉強接受了我的治療建議。 經過幾週的追蹤,治療發揮了一些效果,他開始會看看電視,出門走走,情緒也好了些,想法也沒那麼悲觀,於是我再次和他討論治療心臟疾病的意義。 這回,顯然就容易多了。 焦慮憂鬱情緒不再對黃先生有那麼大的影響,他的思緒變得比較清晰,能夠多角度去審視治療的利弊得失。終於,他再次返回心臟科,願意和心臟科醫師討論接下來的治療方針。 從身心醫學的角度來看,精神科乃是他科醫師重要的合作夥伴。當心臟衰竭,心情也同時衰竭的時候,病人若能藉由精神醫療的介入而得到更妥善的照護,將會是精神醫療價值之所在。  

  • 躁鬱•憂鬱•焦慮•憂慮 傻傻分不清??

    2019-01-05
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 如果就英文病名而論,「憂鬱」就是「鬱」,就是情緒低落,大抵上指稱「DEPRESSION」;而「躁鬱」指的是「狂躁」與「憂鬱」兩種狀態,就是「躁」(情緒高昂)與「鬱」(情緒低落),英文是「MANIA」與「DEPRESSION」。 病程中「以鬱為主」的病叫「憂鬱症」(DEPRESSIVE DISORDER);以「鬱與躁交替出現」的病叫「躁鬱症」或「雙極症」(BIPOLAR DISORDER),也就是在躁與鬱兩極交替出現的意思,用此說法比較容易讓人理解此症有情緒上上下下的變化。 憂鬱,在某些人的想法裡,有擔憂、憂慮的意思,又有鬱悶、難過、悲傷的意思,但在醫學上指的其實沒有擔憂的意思,因此有人建議應稱「鬱症」就好,不要叫「憂鬱症」,免得搞混了;而焦慮約等於憂慮,英文是「ANXIETY」,病程中「以焦慮為主」的病就叫「焦慮症」(ANXIETY DISORDER)。焦慮或憂慮與「煩躁」、「浮躁」、「躁動」、「急躁」等語彙有相近之處,但卻不是精神醫學上的「躁症」,也難怪大家會搞得一頭霧水。最常見的誤解,就是自稱是「躁鬱」,或說家人是「躁鬱」,但其實是「焦慮」。 說實在,疾病名稱或症狀翻譯的恰當與否,與文化、歷史、以及醫學概念的東西方差異有關,也牽涉到醫師與病人間溝通品質的良窳,進而影響疾病的預防、診斷、治療、教育,或甚至觸及「污名化」的議題。 如果用英文來說,上述的幾個情緒狀態就只有「MANIA」、「DEPRESSION」與「ANXIETY」三種,但沒有好好說文解字一番,往往就會構成醫療界與民眾之間的鴻溝。 當然,一個以情緒為主的疾病,症狀上不單只有情緒的部分,相應的思考、行為或生理上的變化都會同時發生,這是臨床上在辨別這三種狀態的關鍵;更複雜的是,有時候上述三種狀態有可能以不同比例的型態混合發生,也會造成臨床判斷上的困難。 總而言之,有了對情緒症狀的基本概念,應該比較容易對情緒疾病做更進一步的了解。  

  • 我的嘴很鹹:味覺失調與憂鬱症

    2018-12-22
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 一天,突然嘴裡出現了前所未有的感覺──很鹹,非常的鹹,居然沒有吃鹽巴也會感到十分的鹹。就診耳鼻喉科後無特殊治療方法,建議他漱口解鹹,因此他常備一瓶水,常常大量飲用,試圖淡化口中異常的鹹味,然而效果卻不盡理想。不知如何是好的他,經介紹來精神科就診。 很多身體或感官的障礙,不能驟下心理障礙引發的結論,因為可能因此就忽略了明確可改善,或危險且需要立即處置的生理病因。一般而言,有幾個考量:食用過多的鹽;脫水導致唾液變鹹,包括飲酒,糖尿病、或沒有喝足夠的水;口中有血液,包括咬傷舌頭或損壞牙齦;唾液腺及其他細菌感染;眼淚因通過鼻腔進入口中造成鹹味;藥物引起的副作用;鼻腔分泌物流入口腔;缺乏維生素B12或鋅,可能導致嘴中鹹味,也可能導致舌頭周圍壓痛;中風或腦腫瘤造成神經病變等等。 整體審視過做過的檢查與可能的病因,我說:「看起來嘴巴鹹的背後,應該不致於是其他立即致命的大問題,但是應該也算是種感覺系統或神經系統的失調。」 「那我應該怎麼辦?」 「我倒是有個辦法可以試試看。」看著張先生突然眼睛一亮,我繼續說:「身體心理會互相影響的,我認為你的情緒症狀需要解決,或許情緒好一些,鹹的感覺可能可以少些;就算鹹的感覺沒有好,情緒好一些生活品質也應該可以好一點。如果我們這樣做做看,OK嗎?」 於是,我們就這樣治療了幾週。慢慢的,伴隨低落情緒的恢復,張先生說,只有躺著時才有鹹味,坐著、站著、或講話就好多了,吃完飯後也感覺好些。又過了一陣子,只剩下早上有點鹹味,早餐後的生活就幾乎正常了。 「你說會好一點,還真的有好咧。」張先生那天回診時,沒看到他帶著水壺。 「生活還是要盡量規律,該吃的時候吃,該動的時後動,該做事的時候做事,該睡的時候睡。」我仍然一如往昔的叮囑病人,養成對身心健康有益的基本習慣,是很重要的。 情緒障礙時常伴隨不知名的生理症狀,從頭到腳的任何的不適感、疼痛感都可能出現。這告訴我們一個事實:身心是一體的,彼此會互相影響 , 只要經過完整的評估,然後從適當的層面切入,就有機會慢慢的康復。  

  • 大約在冬季 談冬季憂鬱

    2018-12-15
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 季節性情緒障礙,是情緒疾病中的一個特殊現象,指的是情緒隨著季節變化而呈現起伏的狀況。而其中的「冬季憂鬱」,像許太太一樣,往往讓人在天寒地凍的時刻,倍感雪上加霜。 憂鬱的症狀之一,是對許多事物不感興趣,而在睡眠、食慾、體力的改變,似乎都有自我保護的意涵。在許多物種中,冬季活動量減少,是為了減少食物的消耗以及在寒冷的天氣保存體能,至於休眠,則是一種極端的例子;而就算不冬眠,許多生物仍然在冬季表現一些行為的改變。此外,冬季憂鬱的人可能嗜吃甜食,應該也有維持體力的目的。 在冬天,日照時間縮短,也與情緒的改變有關,可能透過心理的因素所致,如:眼前一片蕭瑟的情景,引起負面灰色的感受;或與生理因素有關,如日照的減少,透過視神經造成腦內神經傳導物質的改變。然而看看北極的冬天,在阿拉斯加的費爾班克斯,冬季時日出和日落之間其實不到4個小時。陽光這麼少,好像沒有人能夠逃脫冬季憂鬱,但實際上,並非如此:一項研究發現,約9%費爾班克斯的居民有季節性情緒障礙,大致與另一項研究在新罕布什爾州發現的比例相當。 至今,冬季憂鬱仍存在許多迷團,目前仍只能以多因性共同促成來解釋其發病的原因,包括基因遺傳、環境、壓力、心理社會等層面等等。 而就某種角度而言,「天人合一」,真的很不容易,但透過一些技巧,是有機會的。 大自然的規律,與社會的規律都是24小時的晝夜交替,但人體內睡眠覺醒週期的生物時鐘卻約多為25小時,因此每天人體的生物時鐘要往前調整約1小時,才能配合大自然與社會作息的規律。因此,如何運用適當的日照時間來協助克服冬季憂鬱也是治療的途徑之一,而很多研究顯示,光照治療對季節性情緒障礙效果特別顯著。 若不用特殊的光照儀器,要如何透過大自然的禮物,達到改善冬季憂鬱的目的呢? 首先要知道的是,清晨在戶外約有2,500燭光,而正午約10,000至100,000燭光,室內則約60~300燭光;傍晚照光會延遲入睡,清晨照光則能提早入睡。而只要2500燭光以上,照射30分鐘至1小時,就可以抑制褪黑激素分泌,進而調整生理節律,達到改善睡眠或情緒調整的目的。 所以簡單的建議就是,要鼓勵自己早起曬太陽!不管是順便做運動也好,維持規律的作息也好,或藉此與他人互動,都能夠幫助情緒的穩定。許太太因為能夠接受這樣的治療建議,所以即使冬季憂鬱了,也能夠盡快復元。至於還在被窩裡掙扎,苦於冬季憂鬱的人呢?動起來吧。

  • 自我認同障礙 導致の恐怖危機

    2018-12-01
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 小可的功課還不錯,但長期有人際關係的困難,她告訴我:「我要想盡辦法維持這樣的身材,因為一胖起來,整個臉就腫起來,很多同學都這麼說。我不喜歡我腫腫的臉。」為了維持她的身材,催吐行為已與她共存了一段時間。  她前一晚用刀子割斷了自己左手的肌腱。 那一晚她發現沒有人喜歡她,包括家人、同學、朋友。「我很在意他們怎麼看我…」小可越說越有氣無力,似乎她的生命,是建構在別人對她的評價上。可以想像,在青少年這個尋求同儕認同的歲月,自我認同的困難會讓她有多麼的不開心。後來,她和家人一起決定暫時休學。 她是個「瘦癮症」的患者,也就是一般所謂的「厭食症」。這類疾病並不是食慾的問題而不想吃東西,而是一種自我認同的障礙:除了想辦法維持看似「姣好」的身材,其他的一切都不重要……他們用身材來決定自己的價值。這些病患除了找不到自己以外,常常合併憂鬱的情緒,甚至併發自殺的危險。 小可在門診接受藥物以及心理治療,已經可以有一段時間沒有催吐行為,也慢慢在拼湊殘破的自我。最近,體重漸漸的恢復,身體心理也往健康的方向前進。朋友似乎有注意到她的臉又腫起來,關於這點,她雖然仍會在意,但程度上顯得較能接受自己。 人們常常從別人對自己的評價來認識自己,潛移默化地建構一部分的自我概念。當這些評價有著否定意味的時候,往往讓人也同時否定了自己。這些迷失了的自我可能以各式各樣的痛苦呈現出來,有的是厭食症,有的是憂鬱症,有的是自殺的衝動或行為。 「找到自己了沒?」這是我在治療小可時一直思索的問題,因為追尋自我不事件輕鬆的的功課,但是如果開始發現這個問題,進而願意勇敢地去處理它,相信這趟自我追尋之旅必定不會白走一遭。

  • 我憂鬱,但我不是憂鬱症

    2018-11-24
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 國外的研究顯示,門診的憂鬱病人,約有30~50%屬於雙極症;而根據北醫的一項研究調查,初次以憂鬱就診的病人,約有三分之一診斷屬於雙極症,特別是第二型雙極症,這個很常被忽略的類型。 這些病人大多比單純的憂鬱症更年輕,透過一些診斷工具的幫忙,會比較容易發現過往的情緒異常。因為處於憂鬱狀態的病人,常常會因為情緒的低落或對事物負面的評價,會低估過往的躁症或輕躁症,所以在診斷上需要一些方法幫忙。有了正確的診斷,才能有正確的治療。 我畫圖給梁小姐看。 「一般人可能會經歷幾種情緒狀態,有時會高,有時會低,有時比較穩定。」我邊畫圖邊解釋,「妳知道自己有過這三種不同的狀態嗎?」 「有的。我知道。」她回答簡短,但我知道她明白我在問什麼。如果不讓她知道我在問什麼,往往因為溝通的落差而無法澄清病史。 「遇到高興的事情高興,遇到難過的事情悲傷,原本就是人的常態。但高興悲傷持續好幾天,甚至好幾週,可能就不太對了;若旁人因此覺得妳不太一樣,那就可能更不對了」。我嚐試把診斷的要件化成口語讓她了解。 果然,在梁小姐第一次看診的評估裡,發現了她不是憂鬱症。原來在她讀大學時,有過一段情緒亢奮、體力充沛、思緒飛快、創作力旺盛的幾個月,後來就再也沒出現過類似的狀況,看起來是一段輕躁症狀,且沒有其他藥物毒物或明確的生理病因所導致,診斷上要放在「雙極症」,而非「憂鬱症」的範疇。 如果不仔細確認過往的情緒狀態,很可能會將梁小姐誤認為「憂鬱症」,而給了錯誤的藥物,結果不是療效差,就是發生情緒更加混亂的併發症。 真的,有了正確的診斷,才能有正確的治療。雖然目前雙極症的憂鬱期治療上仍有些挑戰,但至少大方向對了,治療比較容易看到效果;如果大方向錯了,病人會走許多冤枉路。 很幸運的,梁小姐在感情路上嚴重的跌了一大跤後,對人生有了更深一層的體悟,幾週後就慢慢復原,也能配合後續的療程。因此,臨床工作者,若能時時提醒自己:「以憂鬱就診的病人,三個有一個可能是雙極症」,應該可以避免一些治療的困境,也能讓病人早日回復生活的常軌。   

  • 關於第二型躁鬱症

    2018-10-27
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 「我長期和太太處不好…,工作上又得要與客戶周旋,主管又不告訴我怎麼做…我真不知該如何是好。」吳先生看起來挺沮喪的。 「所以你說的是,長期夫妻的問題,加上近來工作上的壓力,而且得不到適當的支援,你才這麼難過?」 「是啊,」他繼續說:「做了那麼久了,誰知道這幾個月前公司走了一堆人,我看是沒有人受得了我們的頭頭…」 隨後評估了目前吳先生的精神狀態,尚未達到嚴重的憂鬱,或許只是很常見的環境適應障礙型憂鬱。 精神科的病史,應該要稍微追溯一下,因為即使現場看到的是憂鬱的症狀,但卻可能是別的病,譬如是躁鬱症,而非憂鬱症。這兩種病的藥物治療有差異,若是沒有適當的鑑別,可能讓病患陷於治療的困境。 「之前有類似心情這麼差的狀況嗎?」我問。 「喔,有喔,那個時候比現在還嚴重。」吳先生的回答讓我不得不再澄清一些東西。原來吳先生在十年前,就曾有過嚴重的憂鬱症狀,讓他丟了工作,整個憂鬱狀況花了快一年左右才慢慢恢復,聽起來是典型重鬱發作的病程。這次,雖然沒有像之前那麼嚴重,但預防重度憂鬱的出現,會是目前很重要的治療方向。接著,還確認到本次憂鬱之前,有兩個月的時間呈現過度的開心、自大、多話、睡眠需求減少的輕躁症狀,這時才知道眼前的這個病人是躁鬱症,而且是臨床上容易被忽略的第二型躁鬱症。 第二型躁鬱症與常見的第一型躁鬱症不同,兩者同樣會出現「重鬱期」,然而第二型躁鬱症只會出現「輕躁期」,而非「躁期」;而第二型躁鬱症中躁與鬱約有60-70%的比例會緊接在一起,而且有比較多的夫妻問題,此外,自殺率也較高。除了沒有立即自殺危險外,吳先生符合大部分第二型躁鬱症的臨床狀況。 經過了詳細的確診、治療計畫的解釋說明後,吳先生接受了妥善的治療,幾週後就穩定多了,也沒有出現因治療所導致的其他併發症。 以往對躁鬱症的關注,大多是放在躁期較嚴重的第一型躁鬱症。而第二型躁鬱症,在診斷上常被誤為憂鬱症,因此在治療上不是療效欠佳,就是容易造成情緒翻轉之併發症。目前對於第二型躁鬱症的研究仍不夠多,企盼未來可以發展更有效的診療方式,以造福更多的躁鬱症患者。

  • 老人情緒障礙 忘憂藥來幫忙

    2018-10-20
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 從基本病史的澄清,到使用藥物的狀況及生理心理及認知功能檢查,傾向目前屬於焦慮症,合併憂鬱與認知功能障礙。從生理心理社會層面來解釋,可能是在本身焦慮性人格特質上,伴隨長期與糖尿病及動脈硬化疾病相關的腦血管障礙,或治療藥物過多產生的交互作用,加上長期家人無法提供讓其滿意的支持,以及近來失去丈夫的哀痛反應所致,最終呈現了目前的情緒與認知障礙。 「為什麼憂愁煩惱總是找上我?醫生,你告訴我,我會不會好?」朱老太太無奈地看著我。 「我希望妳真的可以趕快好起來。人生總有些事情要去面對,雖然辛苦,但常常可以在身旁找到很多能夠幫忙妳的人。」我說。 「可是,你沒有辦法讓孩子們都陪在我身邊…」她的負向思考又再度企圖擊垮任何想要幫助她的人。 「我或許沒有辦法叫得動他們,因為他們也有他們自己的事情要做。但我相信他們已經盡其所能的抽時間陪您了;他們現在很忙,不過這不也是因為妳辛辛苦苦拉拔他們,他們才能有今天的成就嗎?」 「是沒錯…但是…」 「今天我能做的有限,但應該可以幫點忙。妳希望我幫妳嗎?」我趁她猶豫之際又說,「如果我開個藥幫忙您,讓您不要這麼煩惱,您不反對吧?」 雖然朱老太太不置可否,但我仍建議在這個時候可以使用一些調整大腦情緒中樞的藥物。 每次門診,除了藥物以外,仍持續花時間關心她的生活、關心她的家人、關心她所關心的任何事情。漸漸地,病情一次比一次進步,藥物到最後只需要少少的一顆就夠,愁雲慘霧於是慢慢消散,家人也慢慢見到她久違的笑容。 朱老太太總是說:「謝謝鐘醫師開的忘憂藥!」而她的媳婦也都由衷地表達感謝,說我讓她心情能像陽光般的開朗。其實,真正讓她痊癒的「忘憂藥」是什麼呢?我認為,不只是經過仔細評估與說明後開立的藥丸,更是在良好醫病互動中所給予的溫暖關懷。 治療老人情緒障礙有其複雜度,在診治上必須花許多工夫耐心地謹慎處理。如此,就有機會出現一些治療的曙光,也能讓每位長者都感受到滿滿的暖意。  

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