• 名醫話真相 過敏吃益生菌,真有效?

    2019-12-25
    報導/黃慧玫 圖片設計/Anita 諮詢專家/馬偕兒童醫院兒童過敏免疫科資深主治醫師 徐世達 過去,過敏的發生與遺傳基因息息相關,但隨著環境污染日益嚴重,越來越多人在完全沒有家族史的狀況下,突然開始過敏也不再少數。因此,門診常遇到父母問說:「醫師,我的孩子一直過敏,是不是該給他吃益生菌啊」、「聽說天天喝功能性優酪乳就能改善過」...... 馬偕兒童醫院兒童過敏免疫科資深主治醫師徐世達表示,環境中的誘發過敏因子除了過敏原塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗有毛寵物等之外,還包括室內外刺激物,包括PM2.5 、空氣污染物、化學刺激物和香煙等,而PM2.5懸浮微粒的劇增是造成台灣過敏病人數和病情嚴重度激增的主要原因之一。 因此,就算本身非過敏兒,卻老是皮膚發癢、噴嚏打不停、眼睛搔癢等狀況層出不窮。除了外在致敏物質變多外,也可能是腸道菌叢生態失衡,導致免疫調控機制出問題。 過敏發生與人體免疫調控機制有關 徐世達指出,健康人體內每個人皆有同時存在兩套免疫系統有一套由第一型幫助型T細胞(Th1)所負責的正常免疫反應負責對抗感染的微生物,另一套由第二型幫助型T細胞(Th2)所負責的過敏免疫反應負責對抗環境中寄生蟲、叮咬蟲類、過敏原與刺激物接觸障壁層器官(包括皮膚與黏膜器官)的防治反應。 這兩套免疫系統都可由調節型T細胞(Treg)和其所分泌的細胞激素(TGFβ和IL 10 )來作調節維持正常免疫反應。兩者的作用互為拮抗,猶如蹺蹺板的兩端,一邊高另一邊就低。如果Th2太活躍會使Th1低弱,人就容易產生臨床過敏疾病,同時容易受到環境中各種微生物感染。相反的若能讓Treg 或Th1上升就會讓Th2能力下降,便能使過敏病人不容易產生臨床過敏疾病。 益生菌抗過敏之原理 徐世達進一步說明,而益生菌對抗過敏的原理,便是使Treg 或Th1上升,抑制Th2,以降低臨床過敏疾病的發病率和嚴重度。許多歐美研究證實,長期補充益生菌確實有助於舒緩過敏,但僅適用於過敏性鼻炎和異位性皮膚炎。 世界過敏組織(WAO)於2015年的新建議也明確指出,在已經有一個或以上過敏病患的高敏感家庭,懷孕婦女可於懷孕的妊娠第35週開始每天攝取益生菌;寶寶出生後,媽媽在哺乳期間持續攝取,將益生菌經由母乳給予嬰兒;或從孩子出生後持續直接餵食益生菌,也能幫助調節體質,預防過敏兒的產生。 他提醒,不同菌株的益生菌具有不同功能,選錯益生菌有時反而可能會加重臨床過敏症狀,還有補充的益生菌數也非越多越好,吃到適當建議菌數量即可,過量攝取反而會造成免疫力下降。 市售益生菌眾多,該怎麼選? 徐世達建議,挑選益生菌補充劑時,建議選擇安全性高,且有研究證實功效的產品。此外,適量補充優格、優酪乳等含有乳酸菌的飲食也有幫助,不過,記得選擇含有活菌的產品,提高好菌在腸道的繁殖力,有助預防過敏。 提醒家長,千萬不能依賴保健品來改善過敏,這是本末倒置的做法。而是應該讓孩子維持均衡飲食、正常作息、規律運動等良好生活習慣,才是遠離過敏、健康成長的關鍵!

  • 名醫話真相 過敏吃益生菌,真有效?

    2019-11-18
    許多父母常問到,「醫師,我的孩子一直過敏,是不是該給他吃益生菌啊」?「聽說天天喝功能性優酪乳就能改善過敏」?這次,請馬偕兒童醫院兒童過敏免疫科資深主治醫師徐世達跟大家聊聊,補充益生菌到底能不能改善過敏? 想要了解更多養生保健知識的朋友,快來分享出去吧!

  • 腸躁症與腸胃炎傻傻分不清?!遠離大腸激躁症有奇招

    2019-10-28
    報導/黃慧玫 諮詢專家/臺大醫院胃腸肝膽科專任主治醫師 曾屏輝、董氏基金會食品營養中心主任 許惠玉、董氏基金會食品營養中心副主任 陳醒荷 圖片設計/Darren 出現腹痛、腹瀉時,通常會直覺認為得了腸胃炎,但其實,也可能是大腸激躁症惹禍。台灣腸躁症普遍盛行,全球排名名列前茅。根據《營養藥理學與治療學》期刊指出,依據羅馬第二型診斷標準,台灣大腸激躁症盛行率約22.1%。 董氏基金會食品營養中心副主任陳醒荷表示,患者長期反覆或交替出現腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等症狀,對工作效益和生活品質都造成莫大的影響;研究發現,腸躁症患者與無腸躁症者相比,發生睡眠障礙的情況高出2倍;罹患腸躁症的患者(55.4%)比沒有罹患腸躁症的人(34%)更常諮詢醫師。 臺大醫院胃腸肝膽科專任主治醫師曾屏輝指出,大腸激躁症是一種腸胃功能性障礙,其確切成因不明,一般認為與壓力、情緒、睡眠、腸道菌叢異常、腸道發炎或感染、飲食習慣不佳等有關,導致胃腸動力異常、腸道敏感性增高等,而出現腸躁症。 目前臨床上並無確切根治大腸激躁症的治療方式,曾屏輝建議,可透過藥物治療,如服用止瀉止痛、抗痙攣、精神科藥物等;並試著利用心理治療、規律運動來排解壓力;除此之外,利用飲食改善幫助緩解腸躁症症狀也是必須的。 腸躁症知多少?診斷標準看這邊! ★主要條件  √ 症狀至少在6個月前開始 √ 在過去3個月內平均每周 至少1天的復發性腹痛 ★ 合併條件 □ 腹痛、脹氣與排便有關,排便後會暫時紓解 □ 排便次數改變,如便秘或腹瀉 □ 大便形態改變(硬塊、稀軟便或水便) 症狀符合上述「主要條件」且於「合併症狀」中3項符合2項以上者,即可診斷為腸躁症問題! 提供/曾屏輝 依據/羅馬準則第四版(Rome IV Criteria, 2016)判斷標準 奇招1 低腹敏三階段飲食(Low FODMAP diet) 曾屏輝表示,根據澳洲蒙納許大學發表最新低腹敏飲食的研究,證實相較於標準飲食,86%腸躁症患者採行低腹敏飲食後症狀獲得改善;2017年英國研究指出,至少有10項隨機對照試驗顯示,50~80%的腸躁症患者在實施低腹敏飲食後,不適獲得緩解;另一項針對運動員的研究顯示,半數運動員排除至少一種FODMAP食物,可改善80%腸道不適症狀。 什麼是「低腹敏飲食」?董氏基金會食品營養中心主任許惠玉解釋,FODMAP(Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols),是指存在於食物中的一群短鏈碳水化合物及糖醇。經研究證實,FODMAP攝取過多可能造成腸胃道敏感,因此取之諧音「腹敏」。 腸躁症患者攝取過多時,易發生FODMAP無法在小腸被完全吸收而直接進入大腸,帶入水分造成腹瀉,經過腸道細菌發酵後產生氣體引起腹脹、腹痛。但並非所有FODMAP都是腸躁症誘發因子,情況因人而異,取決於個體對該食物的腸道敏感度。 許惠玉表示,「低腹敏飲食」並非只是避免攝取特定食物,而是必須在醫師、營養師建議之下分三階段進行,以找出患者對個別食物腹敏狀況,提出相應之飲食建議。 低腹敏三階段飲食 第一階段:完全執行期(Restriction) 患者必須完全避免高腹敏食物,通常要1週以上才會見效。 第二階段:重新適應期(Reintroduction) 將FODMAP重新逐一加入患者餐食中,測試病發原因,目的是找出患者對個別食物腹敏狀況,為期約6-8週。 第三階段:個別化時期(Personalization) 重新整合第一、二階段結果 ,找出患者對個別食物腹敏狀況,提出相應飲食建議。 許惠玉提醒,採取低腹敏飲食,可能會減少蔬果雜糧類的攝取,長期使用可能會造成營養失衡,故不建議長期執行;健康人在無腸道症狀時也不建議採取低腹敏飲食,而特殊對象如幼兒、老人、飲食不正常者也不適用。 哪些食物含有FODMAP? O-Oligosaccharides(寡糖,如果聚糖及半乳糖寡糖):小麥、裸麥、大麥、韭蔥、紅蔥頭、蔥白、大蒜、豆類等。 D-Disaccharides(雙糖,如乳糖):含有乳糖之製品,如牛奶、奶粉、優酪乳、卡士達、冰淇淋等。 M-Monosaccharides(單糖,如果糖):大部分含糖飲料,以及果糖含量較高的水果,如芒果、西瓜、蘋果、梨等。 P-Polyols(多元醇,如山梨糖醇和木糖醇等):蘋果、梨、油桃、李子、白花椰菜、無糖口香糖等。 奇招2 攝取足量蔬果維持腸道好菌相 遠離腸躁超有感 曾屏輝指出,當飲食不均,或者面臨壓力時,可能會改變免疫系統功能及腸道生理,進而影響腸道環境的不穩定,致使腸道菌叢生態失衡,進而導致慢性腸道功能障礙,不可不慎! 2017年發表於《Nutrients》期刊的研究指出,腸躁症發生與西方飲食(Western Diet)有正相關,吃越多高油脂、高精緻糖分食物,越容易發生;另一項2018年伊朗的研究則指出,當膳食纖維攝取較高,腸躁症發生率較低,因膳食纖維能有效增加腸菌多樣性,提升好菌比例,促進腦-腸軸功能健康。 董氏基金會調查發現,有腸胃道問題困擾者,其蔬菜與水果攝取均較無困擾者少,顯示蔬菜、水果攝取份數與腸胃道困擾之發生成負相關。但根據最新營養健康變遷調查結果,19~44歲成人每日攝取蔬果份量,攝取量僅達衛生福利部公告「每日飲食指南」建議攝取量的1/3,嚴重不足。 許惠玉強調,攝取足量蔬果能建立腸道好菌相,打好腦-腸軸功能根基,以遠離腸躁症威脅。建議多攝取選擇富含水溶性纖維、維生素C、維生素E、酵素、多酚類的水果,如柑橘類、番茄、木瓜、奇異果等,有助於建立腸道好菌相。 水果內的水溶性膳食纖維,有助於腸道黏膜形成,阻隔有害物質,並幫助排便;維生素C、E,具有抗氧化、抗發炎之能力,能強化消化道免疫力;水果酵素則有助於蛋白質消化等。 多酚類則可抑制腸道內病原體滋長並促進益生菌生長,更可能進一步與維生素C交互作用,協同抑制病原體,如金黃色葡萄球菌、變形鏈球菌、沙門氏菌等。 未經腸道消化反應的醣類,可作為益生元,刺激腸道後段益生菌生長或活化,或是經過共生菌群發酵作用後,選擇性促進益菌生長,提升腸道好菌比例與多樣性,好處多多。

  • 腸保好菌身體健康?關於益生菌の12大好處

    2019-09-27
    作者/潘懷宗 整輯/黃慧玫 本文出處/摘錄自出色文化出版《一輩子都受用的健康寶典,潘懷宗的養生6件事,掌握健康A 》 腸道有別於其他器官,神經叢密集,就像大腦一樣可以分泌各種激素並產生神經傳導物質, 早在一九○七年美國拜倫.羅賓遜(Byron Robinson)醫師就提出「腹腦」的理論,而一九九八年哥倫比亞大學解剖學暨細胞生物學邁克•傑松(Michael D. Gershon)教授也提出「第二大腦」的理論。 美國斯克里普斯紀念醫院(Scripps Memorial Hospital)神經學家庫利特•查德里(Kulreet Chaudhary)醫師亦指出,腸道神經系統就像大腦一樣,也會發出訊息和接收訊息、記錄平常經驗、同時影響情緒起伏。查德里醫師認為大腦實際上大多是聽令,而腸道神經系統則負責發出九○%的指令。因此,腸道的健康與否,影響將會遍及全身,其重要性實不容小覷。由於益生菌對人體具有抗過敏、提升免疫力、緩解便祕等好處,因此近年來益生菌已成為保健所不可或缺的要角。根據二○一七年四月七日《每日郵報》,益生菌有許多不為人知的特性。 ● 益生菌影響身體健康 人體內有大約一○○兆個外來微生物細胞存在體內,數量是人體正常細胞的十倍。而腸道益生菌(probiotics),就是指像乳酸桿菌、雙叉桿菌或雙歧桿菌等這些有益於腸道健康的菌種, 它們能夠抑制有害菌在腸道生長,並能增進腸道內的消化與特殊營養素的吸收與代謝等。二○ 一四年十月份,由紐約大學馬丁•布雷瑟(Martin J. Blaser)博士發表在臨床研究期刊(Journal of Clinical Investigation )的研究報告指出,人體腸道內微生物菌群(Microbiome)的平衡對健康至關重要,腸道菌叢的失衡與免疫力、皮膚健康、大腸激躁症(IBS),甚至自閉症都有關聯。 ● 胖瘦和腸道菌有關 現代人腸道中的有益菌正在銳減當中,高糖、精緻碳水化合物(蛋糕)、加工食品、使用人工甘味劑及抗生素,都會削減腸道益菌的數量。對體重會有什麼影響呢?如果腸道益菌不足,會促使腸道從食物中吸取更多熱量,導致體重增加。此外,腸道益菌還會跟腸道中的荷爾蒙相互作用,像是瘦體素(leptin)和類生長激素(ghrelin)。瘦體素有抑制食欲及增加產熱(thermogenesis)的作用,類生長激素主要由胃部產生,是一種調節食欲相關的胜肽(peptide)。 此外,二○一三年九月由美國華盛頓大學醫學院高登博士(Jeffrey I. Gordon)發表在《科學》 期刊(Science ) 的研究指出, 腸道菌與胖瘦確有相關。高登博士邀集了四對二十一至三十二歲的女性雙胞胎參與研究,每對雙胞胎其中一位的身體質量指數(BMI)都超過三十(符合肥胖的標準),和另一位雙胞胎姐妹的BMI值至少高出五.五以上數年之久,研究人員收集她們的糞便,並從中培養出各自的腸道菌。 之後研究人員將無菌小鼠分成兩組,分在兩籠中飼養,然後將胖雙胞胎及瘦雙胞胎的腸道菌分別移種到這兩籠小鼠身上,在低脂高纖的食物飼養下,有胖雙胞胎腸道菌的小鼠變胖了, 而有瘦雙胞胎腸道菌的小鼠則是維持標準體型。研究人員發現,瘦鼠體內的腸道菌較能促進膳食纖維食物發酵,並將其分解為短鍊脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs),先前研究指出短鍊脂肪酸會抑制脂肪累積,提高人體能量,並增加飽足感的激素濃度,這可能是瘦鼠腸道菌能夠讓胖鼠瘦身並維持身材的原因之一。但研究也指出影響肥胖最重要因素,仍是飲食習慣 ! ● 腸道菌會影響情緒 腸道菌叢的平衡也是腸神經系統(Enteric nervous system, ENS)(也稱為第二大腦)功能的基礎。腸胃除了負責消化功能還和我們的情緒息息相關,因為九五%的血清素都是由腸道所產生,而血清素的濃度和憂鬱症、自閉症及帕金森氏症等疾病皆有相關。所以未來在治療心理疾病時,必須考慮腸道菌叢。二○一五年四月加州理工學院(Caltech)生物學和生物工程系臺裔助理教授蕭夷年之研究團隊,發表在《細胞》(Cell )期刊的研究報告指出,腸道菌叢對於血清素的產生影響至巨,而血清素也是大腦內重要的神經傳導物質,血清素的濃度變化和許多像是腸躁症、心血管疾病、骨質疏鬆症、憂鬱症及自閉症等精神疾病皆有相關。 ● 益生菌也應用在皮膚疾病 腸道益生菌現已被應用在治療像是濕疹和痤瘡等皮膚疾病,皮膚健康者其表皮保護性的細菌,如表皮葡萄球菌(S.epidermidis)及人葡萄球菌(S.hominis)等菌數較高,而濕疹患者皮膚表面則是金黃色葡萄球菌(S.aureus)占多數。研究發現,將益生菌及表皮保護性的細菌混和製成膏藥,塗抹在皮膚上,可顯著降低致病性金黃色葡萄球菌的菌數。 ● 高糖食品破壞腸道好菌 腸道菌的理想比例為八五%的益菌及一五%的壞菌。但是咖啡因、加工食品、壓力、抗生素及長期使用類固醇藥物都可能會破壞腸道菌叢的平衡。然而,真正讓壞菌占優勢最主要的罪魁禍首卻是吃太多糖。一旦腸道壞菌占優勢成了多數, 會出現包括食物不耐受(Food Intolerances)、慢性疲勞、自體免疫疾病,甚至像是濕疹和乾癬(psoriasis)等疾病。 ● 益生菌在天然發酵食物中含量豐富 發酵食品中就含有天然的益生菌,像是韓國泡菜、日本的納豆、味噌、純發酵醬油,及北歐的酸菜。另外像印度酸辣醬(chutneys)是用水果或蔬菜加上辣椒及其他辛香料,再加上醋組合而成的一種特殊醬料。還有丹貝(tempeh),是一種源於印尼的發酵食品,克菲爾(Kefir)則是一種發酵乳飲品,以上食品皆含有豐富的益生菌及酵母菌。 ● 慎選優格(優酪乳)產品,避免無效又發胖 根據國家標準CNS規定,宣稱具有活菌的優酪乳必須每毫升含一千萬個以上的活性乳酸菌,市面上常見含有A、B、C菌的優酪乳,是取不同乳酸菌種名稱的字首為名,而龍根菌(Bifido longum)也是B菌(雙叉乳桿菌)的一種,如果添加寡糖則是提供養分給益生菌,讓益生菌更適合在腸道中生存。 ● 攝取益生源(prebiotics)來餵飽腸道好菌 平常可以多吃些促進益生菌生長的食物,也就是所謂的益生源(像上面所提及的寡糖),這樣益生菌才得以在腸道中延長存活的時間,常見的益生源包括香蕉、蘆筍、大蒜、蘋果、小白菜、韭菜和洋蔥等富含膳食纖維的蔬果。 ● 想要健康,不能單靠腸道益生菌 益生菌來源有食物與保健食品,常見的益生菌包括乳酸桿菌屬(lactobacilli)和雙歧桿菌屬(bifidobacterium)。若想增強免疫力,不能單靠補充益生菌類保健食品,除了攝取上述對腸道健康有助益的益生菌之外,飲食需均衡,還要配合規律作息和運動,才能獲得全方位的健康體格。 ● 聰明選用菌數量高的益生菌保健食品 如果是乳酸菌類保健食品,每一份中至少要提供一千萬以上不同菌株的菌數量,數量愈多愈好,如此才足以維持腸道菌叢的平衡。隨著年齡增加,腸道內的乳酸桿菌和雙歧桿菌數量都會遞減,可以適時補充。 ● 乳酸菌保健食品在早餐時服用最佳 早餐時喝優酪乳或吃些優格,在腸道酸性的環境下,是最有利於益生菌的生存條件,因為酸性的環境,可以抑制腸道害菌的生長,維持腸道菌叢的平衡。並避免與過酸的飲品,如碳酸飲料、果汁與酒精性飲料一起服用。 ● 使用抗生素治病時,務必補充益生菌 根據統計,病患使用抗生素後有二○%會有腹瀉症狀。美國蘭德公司(RAND Corporation)的韓培爾(Susanne Hempel)博士二○一二年五月發表在《美國醫學會期刊》(JAMA )的報告指出,若服用抗生素時也搭配使用益生菌,腹瀉機率將減少四二%。因為腸道益菌也會被抗生素殺死,使得害菌在腸道內過度繁殖,引發偽膜性腸炎所致。最好在開始抗生素療程就使用益生菌,並在療程結束後持續使用兩週。

  • 上班族過敏大爆發 可能與這兩因素有關!

    2019-09-12
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中山醫院家醫科醫師 陳欣湄 28歲王小姐,最近飽受鼻子癢、打噴嚏、鼻塞、流鼻涕等過敏症狀困擾,不但降低專注力,更影響工作表現。就曾經在會議上提案到一半,被客戶委婉地請她先擤個鼻涕再繼續,讓她困窘不已。 許多人以為,夏季非過敏旺季,卻忽略高溫潮濕的天氣,反而致使過敏原-「黴菌」、「塵蟎」於室內快速滋生繁衍,加上反覆進出冷氣房的溫差刺激,中山醫院家醫科醫師陳欣湄表示,因此,入夏以來因過敏就診人數也上升1〜2成。 陳欣湄指出,「過敏原」和「外在刺激物」是誘發過敏性鼻炎發作最重要的因子,其中,「黴菌」和「冷熱溫差」更是造成夏季過敏好發的主要原因,統計發現,成人每天被誘發過敏高達8次以上! 因素1 上班族易對黴菌過敏 邊工作邊吸黴菌恐致敏 根據調查,塵蟎、灰塵是過敏族群最常對抗的過敏原。陳欣湄提醒,但連日36度高溫、80%濕度的炙熱環境下,黴菌更成為夏季上班族過敏的主要原因。尤其是,近八成的成人過敏族至少對一種黴菌過敏。 上班族更需要特別留心,因黴菌喜歡生長於陰暗處,包含廁所角落、陰暗儲藏空間、茶水間等,辦公室每個座位區一立方公尺可能就有近1,000隻黴菌飛散,無時無刻誘發過敏發生! 因素2 長時間待冷氣房 冷熱刺激讓體內處於發炎狀態 陳欣湄表示,研究表示,室內外溫差只要超過7度,就容易引發過敏性鼻炎。然而,上班族每天長時間待在26°C以下的冷氣房,當出門跑業務、中午外出用餐、甚至如廁等,頻繁進出冷氣房。 而每次冷熱刺激都會啟動體內過敏反應,引發發炎現象,久而久之,就會出現最令人困擾的外觀改變、工作表現變差和人際關係疏遠三大影響;另外,過敏症狀也易造成工作時心情煩躁降、專注力不佳、降低工作效率。 對抗過敏好困難?陳欣湄提醒,相較於孩童,成人對於過敏較少採取積極的抗敏對策,為了讓上班族有更簡單、便利的解決方式,她提出了從「內在調整體質」、「外在清潔保暖」作為盛夏抗敏二大方法。 方法1 內在調體質 維持腸道菌叢生態平衡 過敏主要是體內免疫細胞Th2反應過於激烈導致。陳欣湄說,腸道是人體最大的免疫器官,維持腸道內菌叢生態平衡,是預防過敏的關鍵之一。而夏天飲食易造成腸道菌相失衡,建議多攝取蔬果等含益生質的食物,並搭配一瓶含LP菌、LGG菌、NCFM菌等的功能性優酪乳將腸道菌相趨向好菌多於壞菌、又能緩解過度反應的免疫細胞。 方法2 外在重清潔 在冷氣房中適時保暖 陳欣湄呼籲,上班族若必須長時間待在冷氣房、或無法避免進出冷熱溫差劇烈的地方,建議要多加注意保暖。帶件薄外套避免冷氣房中溫度太低,進出室內戶外多加利用口罩加強防護避免冷空氣或過敏原刺激,室內空調可設定舒適、不流汗的冷氣溫度就好,避免與戶外溫差過大,降低過敏造成的刺激。 每周建議可以透過洗車或是打掃等家事工作讓身體可以多活動,既能運動增加免疫力,又可以清潔環境、避免過敏原,一舉兩得。  

  • 使用抗生素後,念珠菌也跟著滋長?!專家建議,吃這個可幫助體內除壞菌

    2019-08-07
    作者/ Donna Gates唐娜.蓋茲、Linda Schatz琳達.夏茲 整輯/黃慧玫 本文出處/本文摘錄自柿子文化《90%女人都會忽略的恐怖疾病:擺脫壞菌感染、再造免疫力的人體平衡飲食法》 大約40年前,抗生素成為治病的「神奇子彈」,它們被譽為奇蹟藥物,就連感冒和青春痘等小病,醫師也開抗生素給病患服用,但抗生素不只會殺死致病的細菌,也會殺死益菌,進而干擾體內生態,致使壞菌佔據體內。 其中最常見的壞菌是念珠菌,屬於酵母型或真菌型(fungus)的病原菌,通常存在於人體內或體表,至於消化道和女性陰道,也會有少量的念珠菌跟好菌共存。 高糖、產酸或缺乏礦物質的飲食,都會助長念珠菌。念珠菌很投機,常會趁虛而入,只要飲食不正確,服用抗生素,或者因服用避孕藥而改變體內化學組成,就會成為讓念珠菌佔上風的溫床。 念珠菌最容易侵襲陰道和腸道,而且很快就會蔓延到血液,開始在每個器官建立菌落,引發所謂的全身性感染。高危險族群(念珠菌感染症常見高危險族群包括免疫不全、臟器器官移植及癌症接受化療後身體虛弱的病人)就算只使用抗生素短短2天,也會加速念珠菌增生。念珠菌菌落增生後,就會產生有毒廢物循環全身,毒害並弱化免疫力和內分泌系統。 念珠菌症的症狀 念珠菌增生,一般稱為念珠菌症或念珠菌感染症候群(CRC,Candida Related Complex),一直跟許多症狀有關,包括食物過敏、消化不良、經前症候群、皮膚起疹子、慢性便祕、反覆頭痛、慢性陰道炎、化學物質和環境過敏性反應、健忘、心智不清(mental fuzziness)、性慾減退等。念珠菌感染症候群會跟其他疾病一起發作,例如慢性疲勞、癌症、愛滋病、EB病毒、支氣管炎、肺炎和免疫不全症。 專家估計,每3個美國人就有一個罹患念珠菌症(臺灣地區的婦女約80%都曾罹患念珠菌症),尤其好發於年輕族群,但大多數人都沒想到是念珠菌在作怪。 為了逆轉念珠菌增生的情勢,必須修復體內環境,以免念珠菌稱霸。這有賴兩個行動:一是把血液導向鹼性且富含礦物質,進而殺光壞菌和投機的寄生生物;二是讓好菌收復失土,恢復正常消化。為了重建免疫系統,這兩項行動缺一不可,除非改善體內環境,促進好菌生長,否則無助於好菌收復失土。 修復體內生態所面臨的阻礙 初次使用抗生素時,幾乎可以殺光所有引發感染的菌株,但細菌終究會改變基因組成,開始產生抗藥性,一旦隨著有抗藥性的細菌開枝散葉,勢力逐漸壯大,就會有驚人的環境適應力,這時候就很難消滅了。 但其實,只要改變體內環境,這些細菌就無法生存,人體平衡飲食正是會改善體內細菌的棲息地,以免壞菌稱霸。 人體濫用抗生素,就如同環境濫用農藥,以致害蟲對許多農藥產生抗藥性,農藥廠商只好不斷調整配方。然而,農藥通常也會殺死無害的生物,例如其他昆蟲、鳥類和動植物,這就相當於抗生素破壞了體內的好菌一樣。 重視益生菌 友善的細菌(又稱益生菌,「益生」),包括乳桿菌(胚芽乳酸桿菌Lactobacillus plantarum和雙叉乳酸桿菌Lactobacillus bifidus)以及有益的酵母菌(克菲爾酵母菌Saccharomyces kefir和克菲爾串珠酵母菌Tourla kefir),對許多身體功能來說均不可或缺,可以幫助白血球對抗疾病,控制腸道裡面的腐臭細菌,提供造血所需的重要營養,幫助消化,保護腸黏膜,防止腹瀉和便祕,促進排便。益生菌也會製造重要的維生素B,也是維生素B12最主要的來源。 有很多健康食品店會販售整瓶的益生菌,通常是放在冰箱裡保存,以免效果打折。 另外,除非有絕對的必要,否則不要隨便服用抗生素。如果你必須服用抗生素,那就要嚴格照著「人體平衡飲食」去做,等「抗生」素療法結束後,就必須馬上展開「益生」菌療法。    

  • 益生菌的迷思∼兼論益生菌給與途徑的探討與分享

    2019-05-25
    作者/1宏恩綜合醫院胃腸肝膽科 2麻醉科 譚健民1 陳臺森2柯雅欽2張婉芬2 文章出處/本文摘錄自《台北市醫師公會會刊》第63卷第5期 前言 基本上,腸道菌群在人類健康上的效益已受到為數不少的臨床醫師的關注,由眾多的臨床研究文獻報導也已証明腸道菌群對於維護人體健康有著深遠的影響。2001年聯合國糧農組織及世界衛生組織特別將「益生菌」定義為:『所謂「益生菌」是指在一定適量菌株之下,能夠對人體產生有益健康效應的「活生生的微生物」而謂之』。換言之,益生菌不僅是一種活生生的微生物,但必需要在擁有一定足夠適量的菌數之下,才會對人體腸道健康產生健康效應的1。 理論上,正常人類腸道有三大類腸道菌群,其中包括有益菌(即益生菌)、有害菌(即病原菌)以及伺機性病原菌(即條件性致病原菌)。在臨床實務經驗上,某些特定益生菌菌株已被証實對人類生理功能擁有某些程度健康的益處,而一旦腸道菌群發生生態失調(dysbiosis)時,也唯有益生菌的攝取,才能扮演好矯正腸道菌群生態失調的重要角色。 事實上,不只好菌與壞菌都會為了自身能夠在腸道中生存而互相競爭,亦即好菌不僅只是為了要抑制壞菌附著在腸管黏膜上,而不同好菌之間也會為了生存而互相排斥;換言之,在益生菌的攝取上不是攝取越多菌株屬種,才會對宿主健康影響更有所禆益的。此外,益生菌本身還具有某些不可或缺的代謝功能,如作為必需營養素及維他命的來源、幫助從食物中萃取能量與營養如短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs) 以及氨基酸2。 益生菌、病原菌與伺機性菌的互動關係 平時一般伺機性菌對人體宿主健康是無害的菌種,但一旦個體本身出現嚴重營養不良、或免疫抵抗力降低,甚至體內腸道菌群生態環境出現失衡現象時,這些伺機性菌就會因而轉換成為有害的病原菌,並進一步危及宿主的健康。 根據細菌生理學的研究,大約有100萬億(100 trillions)細菌生活在人類的身體內部尤其是腸道內,而益生菌中的乳酸桿菌屬及雙歧桿菌屬就佔據了人類腸道菌群的90%之間,而其他病原菌如沙門氏桿菌、葡萄球菌、病原性大腸桿菌以及腸球菌等的總比率則不到10%。理論上,健康人的腸道不同菌群是按著一定比例存在的,也由於如此才能維持菌群固有的動態平衡。換言之,腸道內益生菌菌株數必需要佔有絕對大多數的優勢,才能使有害菌處於被壓制的狀態。因此,為了讓身體能處於最佳的健康狀態,則腸道菌群中的好菌與壞菌的黃金比率,應為好菌佔有85%,而壞菌則僅佔15%(或約6:1),而唯有在此比例之下,益生菌才能有足夠數量來抵制病原菌,而進一步保護人類腸道健康。此外,由於益生菌必需要全數黏附著在大腸黏膜表面上,才能夠發揮其特有的生理功能,不僅能與病原菌相互競爭腸內的養分,並抑制病原菌在大腸黏膜上著床接受體的黏附力;此外,益生菌本身亦會產生抗菌素(bacteriocin)來殺滅病原菌,甚至益生菌可刺激黏膜上一系列細胞因子的下調影響,來達到激發局部黏膜的免疫功能作用,以至於增強及促進宿主固有的免疫力功效3。 近些年來,由於DNA 測序技術(DNA sequencing techniques) 的介入發展,如最被常用的腸道菌群16S rRNA 的測序(Sequencing of 16S rRNA) 試驗,也明確的顯現出腸道菌群本身的複雜性及多樣性功能。由此得知,腸道菌群組成的變異所導致腸道菌群的失調,不僅與某些常見胃腸疾病有關,而腸道菌群生態失調在多種胃腸道外器官的致病機制中更扮演著極為重要的角色,如今最常被涉及到的議題包括有腸-肝軸、腸-腦軸、腸-腎軸、腸-皮膚軸甚至腸-代謝軸等的致病機制有所關聯。 益生菌的基本特徵 一、益生菌必須是完全明確的被鑒定其安全性以及可以分門別類的菌株,並與人類胃腸道菌群存有同源性的屬種。二、益生菌必須是安全而可食用,不具致病性及無毒性,其亦是無致病性或攜帶耐藥基因者,以及不被腸黏膜液所分解,或不會與膽汁酸發生接合反應的。三、能夠安然順利黏附在腸道上皮細胞上,並能夠在大腸(盲腸)及小腸(廻腸)內腔內定居、繁殖、生長與發育。四、益生菌必須被證明對人類健康有所禆益的;比方說,能產生抗菌性的活性物質以及有對抗病原菌的能力,最重要的是該益生菌已通過動物研究試驗,能與宿主保持良好的互動、互利及互惠關係。五、能夠利用宿主營養,而得以生存下來。六、在製作加工、儲存以及運輸過程中,益生菌不僅能保持其良好的活力,也能維持所需的生理穩定性。七、益生菌本身有抗炎反應、抗癌誘變以及對宿主免疫系統有刺激及調節的功能4。 益生菌作用的可能機制 目前來說,益生菌本身真正的作用機制尚未十分清楚,其可能的作用機制包括有:一、經由刺激免疫球蛋白A(IgA)的產生、促進抗炎細胞因子及其下調以及誘導調節性T細胞的作用,來促進宿主固有免疫反應的發育與進展;二、經由移動某些產氣及膽鹽分解菌株的位置,來抑制病原菌黏附在大腸黏膜上的細菌群落組成;四、強化大腸上皮細胞固有的屏障功能,而腸道管壁本身固有的完整性是由潘氏细胞(Paneth cell)的分泌型上皮細胞,其主要是分泌高濃度的防禦素(defensins)以及產生某些有抗微生物與抗生素功效的胜肽(peptides)。五、誘導大腸上皮細胞μ-opioid與大麻素接受器(cannabinoid receptors)的作用功能,並經由降低內臟感覺過敏反應,來促進脊髓傳入神經交流以及應激反應;六、促進宿主代謝作用的熱量回收,即產生短鏈脂肪酸如lactate(乳酸鹽)、acetate(乙酸鹽)、propionate(丙酸鹽)及butyrate(丁酸鹽) ,並產生精氨酸(arginine)與谷氨酰胺(glutamine)、合成維他命K與葉酸、參與藥物代謝如磺胺藥(sulfasalazine)來激活氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid) 、促進膽汁酸的分解作用以及縮短食物在胃腸道的停留時間(transit time)。 總而言之,益生菌本身的主要作用機制包括鞏固及維護腸壁上皮固有屏障功能,以增加益生菌對腸黏膜的黏附性以及抑制病原菌腸黏膜黏附的作用,同時亦會產生抗微生物物質,以阻礙並排除病原菌的生存,同時牽動並操縱基因與啟動基因的調控,經由操縱與啟動基因調控,來調節免疫系統的運作,可以促進宿主體內免疫調節作用的平衡功能,而由此達到預防細胞凋亡的最終目的。 外源性益生菌製劑知多少 在服用益生菌之前,應該對其所選擇的益生菌,必需要考量的幾個常被大家所忽略的指標,其中包括益生菌菌株的選擇(益生菌菌株的種類及數量) 、添加物(或賦形劑)的成份內容以及益生菌在製造過程中的殘餘率(存活率)。基本上,腸道菌群菌數目是數以億萬計的,而益生菌在口服之前,或許其中益生菌本身的存活率已經很低了,因此口服有效益生菌的活菌率可能僅在5-20%之間不等5。 由於在實際益生菌的培育過程、包裝過程、上架期限、運輸過程,或是遭遇到生存環境中某些無法抗拒的逆境,使得益生菌在量與質的考量之下(益生菌與病原菌兩者有效的黃金比例為6:1),不僅無法使得益生菌能夠順利安然黏附在大腸黏膜上,更甭談益生菌可以駕馭及抑制伺機性菌甚至病源菌的生存6。 基本上,個體所攝取益生菌的存活菌數量太小,則對健康益處並無法起得上作用的。目前在坊間所販售含有益生菌的商品中,絕大部份被衛生單位歸類於食品類來販售,但商品內容的添加物更是琳琅滿目不勝枚舉的。食品益生菌不會就以其中的益生菌含量來做一個確認說明,因為衛生食品主管單就食品益生菌而言,也就僅止於設定其為健康食品來販售,因此不需要就其中益生菌數量做一個確認的要求說明,更何況製造商也不能過度強調其所含的益生菌能提供某些特殊疾病的療效7。 基本上,在細菌生理學研究探討中,指出益生菌在pH 1.5-3.0的胃酸環境中,其存活期不到三小時,而在pH 1.0的胃酸環境中逗留不到一個小時即會完全被殲滅。再者,益生菌在濃度1.5%的膽汁中,其存活時間亦不到三小時。事實上,益生菌在經由口服途徑進入胃腸道後,亦只僅有20-40%的益生菌能夠安然移植到大腸黏膜上,而得以成功定植在大腸黏膜上的或然率也只僅於5-10%之間不等。 一般人都是以口服的方式來攝取益生菌的,而一旦益生菌進入胃腸道時,其首先必然會先接觸胃臟所分泌的低pH酸鹼度(強酸)的胃酸以及總膽管所分泌出來的膽汁酸以及胰臟所分泌的胰液,而經過十二指腸後又可能會再遭遇到小腸液(弱鹼性pH7.6-8.0,小腸液每日分泌量在1-3公升不等)的衝擊與破壞,這些也是影響益生菌生長與繁殖穩定的眾多因素8,9。 此外,雖然益生菌是行簡單的無性分裂生殖,其本身繁殖能力很強,但一旦益生菌能夠順利進入迴腸及盲腸後,其所面臨的又是如何能長期存活及逗留在腸管內相關適宜的「養菌」環境,此時就要考慮宿主腸管內氧氣濃度、溼度、溫度、養份甚至酸鹼值等客觀條件,也唯有如此益生菌才能生生不息的存活在宿主腸道內。 基本上,獲得臨床效果所需的益生菌的菌株濃度通常在小腸中為106菌落形成單位/毫升(CFU/ml),在大腸中則為108 菌落形成單位/公克(CFU/g)。近些年來,生物科技產業製作中,已發展出微囊化方法(process of microencapsulation)用於提升以益生菌做為發酵食品與飲料中益生菌的存活率,但可惜的是口服益生菌畢竟還是要先面對它的天敵如胃酸與膽汁酸的攻擊。某些益生菌產品中有加添抗氧化劑,其可用於對抗因氧氣過多,而傷害益生菌生存的機會。此外,亦有些製造業者以噴霧乾燥或凍晶乾燥(live freeze-dried),再加上輕度熱處理,無非是為了降低益生菌的受損率,並由此增加益生菌在儲存過程中的存活率10,11。 攝取外源性益生菌的時機 目前而言,在臨床上有兩種攝取益生菌的方式,一是單純的經由口服途徑吞食攝取;二是經由在胃或大腸纖維內視鏡檢查途徑中,來順勢給與胃腸內益生菌灌注。 大多數民眾都會有一致性的問題:「口服益生菌在什麼時機服用比較適宜?」。基本上,由實證醫學的研究指出,不論益生菌本身製劑方式如何嚴謹並宣稱其較為抗酸或耐酸者,但其到達大腸盲腸的成功率僅在10-20%之間,而能達成着床黏附著在腸壁管黏膜上的或然率也僅不到5%。理論上,益生菌最好不要在「飯前或睡前空腹服用」(空腹時胃酸pH在0.8-2.0),最佳服用的時機則為「隨餐服用」(把益生菌當做一種餐間佳肴)、「餐中服用」(吃飯進行中服用)或是「飯後立即服用」(此時胃酸pH在4-6之間),因為此時此刻口服益生菌受到胃酸的傷害最少。反之,胃腸內灌注益生菌則可在定點定處,全數將益生菌安然移植到小腸/空腸與迴腸/盲腸的主要繁殖生長地方。因此,唯有胃腸內灌注益生菌的給與途徑方式,才能在一時間攝取人體所需要的足量益生菌。 胃腸內灌注治療的理論基礎 近年來,有些胃腸科專科醫師經由在大腸纖維內視鏡檢查過程中,將健康者的糞水直接灌注入結腸近端如盲腸或升結腸處,使得糞水中生存的腸道菌株能安然穩定的移植在大腸黏膜上,而謂之糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)治療,其最常被利用於困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)感染個案的治療12。 此外,在臨床實務經驗上可以經由身體人工造口處或鼻胃空腸管來灌食或灌注藥物,其中包括有鼻胃管餵食(nasogastric feeding tube)、鼻空腸管餵食(nasojejunal feeding tube)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric feeding tube)、胃空腸管餵食 (gastrojejunal feeding tube)、空腸管餵食(jejunal feeding tube) 。根據以上實務醫學的作業經驗,此時此刻「大腸內灌注益生菌」的理論基礎儼然而生。 胃腸內順勢灌注益生菌的適應症 在臨床上,所謂「順勢」是指醫師在實施胃腸內視鏡檢查的過程中,端視當時胃腸内腔的實際情況,以及受檢者原有的胃腸道疾病,來決定適時在十二指腸、空腸以及大腸盲腸內給與益生菌灌注的步驟。在過去五年多的臨床實務經驗中,「宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡早期胃腸癌瘤篩檢團隊」已克服一些技術上的問題,並秉持實證醫學的臨床實驗佐證,建置出一個完整操作「胃腸內灌注益生菌」輔助治療技術與步驟的標準作業流程,並成為國內首度將醫藥級益生菌順勢灌注進入胃腸道的醫療團隊。 在過去五年多以來,我們團隊總共收集了約1,213個相關胃腸道疾病的個案,這些臨床情況的適應症包括有: 1.頑固性腸躁症(尤其是以腹瀉、腹嗚、嚴重放屁為其主訴者); 2.一天中有三次或以上擾人的自覺性響屁出現者; 3.旅遊者腹瀉症的具體預防腹瀉者; 4.腹腔手術開刀後衍生腸沾黏,並伴隨著部份假性腸阻塞病症者(由於腸道蠕動不良,常是導致病原菌在腸阻塞前端過度滋長的病症); 5.胃幽門螺旋桿菌感染者在接受特定強效抗生素根除治療後衍生腹瀉,而需要補充特定益生菌者; 6.抗藥性胃幽門螺旋桿菌感染者; 7.結腸息肉或癌瘤在切除術後,益生菌灌注可以改善原有大腸內腸道菌群平衡的失調; 8.嚴重度脂肪肝伴隨肝功能異常者; 9.每天需要服用益生菌後,才能改善其所困擾的胃腸道症狀者; 10.頑固性胃食道逆流症候群罹患者; 11.某些無法以口服途徑攝取益生菌者; 12.高度懷疑存有小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者; 13.以益生菌做為肥胖者體重的管理者; 14.此外,為了其他因素而欲接受大腸內益生菌灌注的輔助治療的其他疾病人口群,則必先在專科醫師詳細的評估之下,才來決定其胃腸內灌注益生菌的需要性及其可行性; 15.五十歲以後,希望自身大腸腔內能再擁有一個全新健康穩定的「微生物生態環境」者13-16。 一種新興『胃腸內灌注益生菌』的臨床輔助治療經驗分享17-19 由實證醫學的研究與探討,顯示在以益生菌灌注做為臨床診治的實際效益上,胃腸內灌注益生菌的效應,顯然優勝於口服益生菌途徑的效果。由近些年來的眾多臨床實驗證實,益生菌在胃腸道疾病的臨床診治上,所扮演的角色已受到大多數臨床醫師的認同及其實踐,而胃腸內灌注益生菌的給與途徑才是首選方式。 基本上,本團隊首先採取經由大腸纖維內視鏡檢查途徑中,將益生菌直接灌注入大腸管腔內後,其中使得存在於懸浮液中含有益生菌的微粒,會立即黏附在大腸黏膜上。因為益生菌經由口服方式途徑給與,難免會遭受到胃臟內強酸以及小腸內膽汁鹽及胰液的破壞,以致使其無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 此外,由臨床實況圖片亦可知懸浮液的上清液在被吸走後,其中含有益生菌的微粒仍然固定置留在原位,由此亦顯示益生菌能安然定植在大腸上表皮層的佐証。 理論上,益生菌只有經由胃腸內灌注益生菌的給與途徑,才達到「足夠數量」來抗衡病原菌,亦即胃腸內益生菌灌注可以提升腸道內腸道菌群中益生菌的適當比例,並能在一時間使得益生菌/病原菌達到固有85:15(6:1)的壓倒性黃金比例。況且,由口服途徑益生菌服用劑量,更不可能跟灌注益生菌相提並論,灌注量/口服量之比可在30-60:1不等,但也因人因病況不同而異(圖1-5) 胃內視鏡灌注益生與大腸內視鏡灌注益生菌成效的比較 在本院過去所有曾經接受過胃腸灌注益生菌的1,213個個案中,進行一項前瞻性的世代研究(cohort study)臨床研究觀察。將其中資料完整的869個個案分為不同途徑來進行胃腸內灌注益生菌的三組。A組(122人)同時先後進行胃鏡十二指腸/空腸內與大腸鏡盲腸內灌注益生菌組。B組(355人)單獨進行胃鏡十二指腸/空腸內灌注益生菌組。C組(392人)單獨進行大腸鏡盲腸/升結腸內灌注益生菌組。並以治療者在接受灌注益生菌前後的主觀與客觀症狀與表徵,來做為分析比較其胃腸內灌注益生菌的效益。 結果: 一、三組個案在接受胃腸灌注益生菌後,都沒有發現有任何不良反應。 二、在這三組中,B組胃鏡灌注益生菌者的經濟成效較高於A組及C組(症狀緩解率80-90%)。 結論: 胃鏡內灌注益生菌並不亞於甚或更優於大腸內視鏡灌注益生菌的經濟效益(初報)。 討論與分析: 本團隊在近三年以來,開始經由胃十二指腸纖維內視鏡檢查途徑中,伸入空腸(十二指腸下端的小腸部分)腔內,進行灌注益生菌的臨床實務操作,並藉由小腸本身可較為快速的分節收縮及腸蠕動,再加上在灌注益生菌的步驟中,會更刺激小腸快速分泌大量pH偏鹼性(pH6-7.8)的小腸液(1-3公升/天),使得被灌注入的益生菌約在30-180分鐘(平均1-2小時)之內,可以快速輕易的到達迴腸末端20;但由於迴腸在與大腸盲腸交界處還有一道門閥即迴盲瓣(ileocecal valve),其主要功能是阻止小腸內容物過快地流入大腸內,而含有益生菌微粒的懸浮液在此廻腸與盲腸交界處也會被暫時緩慢下來,逗留些時候才再緩緩流出迴盲瓣出口並逐步流入盲腸內,而可安然到達其主要的繁殖場所的盲腸與升結腸黏膜上,而一旦益生菌流入盲腸內,其中所存留的糞便中不能被小腸液所消化的食物殘渣(粗纖維),也順勢被益生菌當做其食物來源,使得益生菌在腸道中順利進行分裂繁殖、生長、發育的主要任務(表1)。 基本上,大腸內視鏡檢查較胃內視鏡檢查有較高的風險及併發症,因此在醫師評估後,某些個體可以不一定需要經由大腸纖維內視鏡檢查途徑,來達到胃腸道內灌注益生菌介入性的給與。此外,在接受大腸纖維內視鏡檢查之前,接受益生菌灌注者都必須要先接受起碼兩天的低渣飲食,以及清腸劑的服用等複雜的術前準備工作,而這些都是受檢者都很不樂於接受的必要過程。因此,在近三年以來,團隊在進行直接經由胃、十二指腸纖維内視鏡檢查的途徑中,直接由胃內視鏡方式在小腸空腸內腔來灌注益生菌,不僅可由此繞道胃、十二指腸,使得益生菌完全不受胃酸及膽汁酸的侵襲與破壞,並可將益生菌順勢全數灌注入空腸內,如此一來更使得被檢查者樂於接受。 因此,由臨床實務經驗中亦可得知以胃內鏡操作來灌注益生菌進入空腸腔內,其成效並不亞於大腸鏡灌注益生菌的實際意義。換言之,胃鏡內灌注益生菌更是一項快速、簡易、方便、安全、省時、省事、省力更省錢,風險性較低的首選益生菌胃腸道灌注的新興方法(表1)。 結語與未來展望 腸道菌群是多樣化的,不同益生菌菌株的特異性及其生理功能也不一樣,單一益生菌的攝取是不足以扮演好益生菌應有的角色,不同屬種的益生菌則有相輔相成的成效,過多的益生菌則會互相競爭及互相排斥,如何才稱之為「適度足量」益生菌的口服攝取量或胃腸內益生菌灌注量?在初期口服益生菌攝取是否亦需要先給與足夠劑量的負荷劑量(loading dose) ,才能盡快達到或持續體內益生菌應有的治療效果濃度?胃腸內灌注益生菌何時需要再次追加?如何「養菌」?益生元(probiotics)的重要性?,以上種種都是臨床醫師所急欲了解的問題。由臨床實證醫學實務經驗探討,顯示外源性醫療用的益生菌可以經由胃腸內益生菌的灌注,可使『適當足夠』的益生菌,在迴避胃酸、膽汁酸及胰液,而繞道胃十二指腸而達到空腸的上端,以及含有益生菌顆粒可黏附在大腸黏膜上。 在不久的將來,期盼經由生物科技的進步,能夠在體外環境培養出對腸道更有特異性的益生菌菌株,使得益生菌更能展現出其對人類健康固有的益處,並進一步由此解開益生菌的神祕面紗。  參考文獻 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. 2001, posting date. 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  • 減肥瘦身新途徑 益生菌攝取與體重管理

    2019-05-10
    作者/宏恩醫院家庭醫學科胃腸肝膽科主任 譚健民 在臨床上,所謂的「健康減重」是指每個星期體重能減少半公斤,或每個月減重2-3公斤,最恰當不過了。 由最近2003-1018年之間,在ncbi pubmed所收集到的16篇針對益生菌在動物(鼠類)以及人類減重效應的研究文獻中,對其研究報告結果做一番分析與探討。 在這些研究中,發現通過適量及適宜所謂「減肥益生菌」的攝取,可以藉此調節腸道菌群的種類的失調與數量,來達到宿主體重的控制,並進一步實現減肥的目的。 在這些實證醫學的研究中發現,某些屬性於乳酸桿菌以及雙歧桿菌的所謂減肥益生菌,可促進膽鹽水解酵素的分泌,使膽鹽失去水溶性成為低水溶性膽鹽,並與膽固醇結合形成沈澱排出體外,阻斷脂肪的形成,並由此降低血清膽固醇濃度。 此外,在動物研究中亦發現動物在攝取益生菌後,會呈現有抑制食慾的現象,並伴隨飽食感的增加。由分子生物學的角度來看,益生菌可以通過刺激胰高血糖素樣肽((glucagon-like peptide-1, GLP-1)的分泌,不僅由此調整胃腸道的蠕動機能,更可進一步通過中樞神經系統的運作,來抑制食慾以及減少胃促生長激素的分泌,從而減少食物的攝取量,以降低體重與脂肪的蓄積,並由此達到「減肥瘦身」的目的。 文獻導讀: 1. Million M, et al. The Role of the Manipulation of the Gut Microbiota in Obesity. Current Infectious Disease Reports 2013; 15, 25–30. 2. Arora T, et al. Probiotics: Interaction with gut microbiome and antiobesity potential. Nutrition 2013; 29:591-596. 3. Dahiya DK, et al. Conjugated linoleic acid enriched skim milk prepared with Lactobacillus fermentum DDHI27 endorsed antiobesity in mice. Future Microbiol 2018 Apr 10. 4. Chen LH, et al. Antiobesity effect of Lactobacillus reuteri 263 associated with energy metabolism remodeling of white adipose tissue in high-energy-diet-fed rats. J Nutr Biochem 2018. 5. 譚健民:不同益生菌給與途徑的分析與探討∼著重於一個醫師的順勢胃腸內 灌注益生菌的前瞻式研究經驗的分享(初報),台北市醫師公會會刊, 2017;61:40-46. http://www.tma.org.tw/ftproot/2017/20170424_14_41_56.pdf  

  • 大腸直腸癌的確診延誤率及其追蹤檢查的時間〜兼論經胃鏡小腸內灌注益生菌在預防大腸直腸癌瘤衍生與復發的臨床啟示

    2019-04-04
    作者/宏恩綜合醫院 胃腸肝膽科醫師 譚健民 在此所謂的「確診延誤率」並非是指臨床醫師在其專業操作中,所衍生的醫療失疏事故,而是指疾病本身在其早期自然史疾病衍生的過程中,因某些因素而 無法明確呈現疾病本身的形態,而導致錯失早期發現的時機之謂之,而並非一般人所謂的「醫療失誤」。 在臨床上,大腸直腸癌的平均確診延誤率為41.5%,青年人的大腸直腸癌確診延誤率竟亦達72.8%。由於大腸直腸癌在出現症狀後,1個月內被確診者僅有8.8-10%,3個月內被確診者佔25%,6個月內被確診者則佔64.3%。因此,緊密積極的追蹤檢查,在降低大腸直腸癌的確診延誤率以及影響大腸直腸癌預後上,扮演著極為重要的角色。 大腸直腸癌確診延誤率的原因 早期大腸直腸癌病變僅為黏膜層小結節時,臨床上多無症狀,只有少數病人在體檢時接受大腸內視鏡檢查才被發現。但一旦病變已引起黏膜破潰時,則可能 出現便血、大便習慣改變,但此時常易被誤診為庤瘡出血、息肉病變出血。不幸病變已侵犯到肌內層,而致使癌瘤表面破潰,範圍擴大加深,並併發感染甚至膿血便或黏液血便,而在臨床上出現裡急後重的症狀時,已存有遠端器官轉移的併發症了。 大腸直腸癌罹患者在發生腹痛時,常被誤診為激躁性腸道症候群(腸躁症),甚或一般胃腸炎。40歲以下的患者被誤診的特別多,這與病人、醫生大多認為大腸癌不會發生在40歲以下的人口群有關。對警覺性不高的青壯年患者出現症狀時,有時更不會考慮大腸癌的病症。 此外,大腸內視鏡檢查前的清腸程度也會衍生大腸直腸癌確診延誤率的增加。右半側大腸癌較多見於老年人口群中。老年人大腸直腸癌的急診手術亦較多見,老年人大腸直腸癌的病期相對較早,其合併症亦較多見,建議對無症狀的老年人採用積極檢查方法,來及時發現隱蔽性的大腸直腸癌。 大腸息肉切除後的大腸內視鏡追蹤檢查的時機 從正常大腸直腸黏膜變成大腸直腸腺性息肉,平均所需時間約10年,從腺性息肉變成大腸直腸癌則約需5~10年時間,在診斷腺瘤同時其他部位發現腺瘤 的比率約50%,在大腸已切除所有息肉後的檢查中,其他不同部位的再發率高達30%,其中最主要的原因是因為大腸息肉切除後,腸道菌群環境並未徹底改變,而胃腸內灌注益生菌可以改變腸道菌群的生態環境。因此,一旦大腸息肉切除後,應要給與胃腸內灌注益生菌,以改善原有腸道菌群不協調的惡劣生態環境(烏煙瘴氣),即所謂的腸道菌群生態失調現象(dysbiosis)。 曾罹患大腸息肉(增生性息肉)者建議其每3年內接受一次大腸內視鏡檢查,如果第一等親(如父母、兄弟姊妹或子女)曾罹患過大腸癌,則建議其從40歲時,就應接受一次大腸內視鏡檢查,以後每年接受一次大腸內視鏡檢查。有第一等血親年輕時就罹患大腸癌者,更應比其診斷年齡提前5年開始大腸內視鏡檢查,以後每5年更應接受一次大腸內視鏡檢查。第一等親罹患有結腸直腸癌者或其<60歲發現有進行期腺瘤(即直徑≧1公分、有绒毛成分、高度不典型增生現象者),在40歲時或比第一等親罹患大腸癌年齡早10年,即需要開始篩檢大腸癌;正常者則每隔5年做一次大腸內視鏡檢查,沒有息肉或正常病理組織檢結果者,則可 10年追蹤一次大腸內視鏡檢查。直腸或乙狀結腸增生性息肉中,小型增生性息肉(直徑<1公分),10年追蹤一次大腸內視鏡檢查。低風險性息肉即1~2個小型(直徑<1公分)的管狀腺瘤(tubular adenoma),可5~10年追蹤一次大腸內視鏡檢查;<1公分的無柄鋸齒狀息肉(serrated polyp),而無細胞發育不良者,可5年追蹤一次大腸內視鏡檢查。 「糞菌移植」給與胃腸內益生菌灌注的臨床啟示糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)又稱之為糞菌治療(fecal bacteriotherapy),或腸菌移植(intestinal microbiota transplantation),其觀念起源於四世紀的中國,主要理論基礎是將糞便中所存在的細菌再度置回腸道管內。 根據文獻報導指出,在臨床上糞菌移植方式包括有下列不同的移植方法,肛門灌注法(1958年)、十二指腸管灌注法(1991年)、直腸鏡灌注法(1994年)以及大腸鏡灌注法(1998年)。早在中國數千年前,已有利用糞便來治療疾病的概念。 在四世紀時,中國醫學文獻已提到利用糞便來治療食物中毒及嚴重腹瀉的「生物療法」。1,200年後,中國醫學家李時珍曾囑咐病人喝下黃湯(又稱之為金漿,含有新鮮、乾躁甚至發酵的糞便)來治療胃腸病。第二次世界大戰期間,德國非洲軍團中曾籍用阿拉伯貝都因人(Bedouins)的方法,藉用新鮮溫暖的駱駝糞便來治療『細菌性痢疾』,其療效主要是歸功於枯草芽孢桿菌(Bacillus subtilis)所產生具有抗菌性枯草桿菌蛋白酶(antimicrobial subtilisin)。1958年,外科醫生Eiseman等人更利用糞便灌腸(fecal enemas)來治療4位因困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)所導致暴發性偽膜性腸炎(pseudomembranous enterocolitis)的重症病患。 「糞菌移植」的主要理論基礎是先將適量健康正常人的新鮮糞便與生理食鹽水一起攪拌,混合均勻形成懸浮液後,並將其所過濾的糞水,再度灌注於腸道疾病罹患者的腸管內,其主要是藉由糞便中,所存在含有正常隨機性具有生理功能的腸道益生菌群,來抑制病患腸道中的病原菌群,以作為腸道疾病的輔助治療,由此達到改善及調整患者腸道菌群的生態平衡的完整性為目的,此亦謂之「糞菌移植療法」的宗旨與目的所在。 胃腸內灌注益生菌治療的理論基礎 在臨床上,胃腸內灌注益生菌的臨床使用理論,就是建立在由胃腸道外管灌注治療的理論基礎上,如經由造口處或鼻胃空腸管來灌食甚至灌注藥物,其中包 括有鼻胃管餵食(nasogastric tube feeding)、鼻空腸管餵食(nasojejunal tube feeding)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric tube  feeding)、胃空腸管餵食(gastrojejunal tube feeding)、鼻空腸管餵食 (nasojejunal tube feeding),來進行胃腸內灌注益生菌的臨床輔助治療。 基本上,益生菌在自然環境之下保存不易,上架期間不長,製造過程嚴謹(培養不易),再加上多種菌株的干擾(理論上不是益生菌菌株攝取越多越好)。此外,口服益生菌在胃內僅有20~40%能活著通過小腸,十二指腸、空腸以及迴腸,能夠安然移植並黏附在盲腸(大腸啟端)的僅在不到5%左右。 新興「胃腸內灌注益 生菌」的治療主的理論基礎,就是希望能夠在胃腸內直接灌注益生菌,使益生菌能快速立即在很短的時間內,能夠達到益生菌/病原菌的黃金比例85:15(6:1)的壓倒性勝利為目的。反之,口服益生菌的攝取途徑,則無法即時達成此黃金比例。益生菌由胃纖維內視鏡內管釋出,可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃臟內強酸以及小腸內鹼性膽汁及胰液的破壞殆盡,唯有如此才可以在一時間內適當足量給與益生菌灌注,使得益生菌與病原菌的數量比在其黃金比例6:1之間。 再者,在經由大腸纖維內視鏡檢查途徑中,可快速將益生菌直接順利灌注入大腸盲腸腔內後,而其中存在於懸浮液中含有益生菌的微粒,會立即黏附在大腸黏膜上,懸浮液的上清液在被吸走後,其中所含有益生菌的微粒,仍然固定置留在黏膜上,由此亦顯示益生菌能安然定植在大腸壁上表皮層的佐證現象。 經胃鏡小腸內灌注益生菌的適應症 哪些人口群適合接受胃鏡小腸內灌注益生菌?首先要先排除無大腸內病變之虞(尤其是50歲以上的灌注者):1.被確診為「激躁性腸道症候群」(腸躁症)者。2.一天中有三次自覺性擾人響屁而擾人者。3.旅遊者腹瀉症的具體預防腹瀉。4.曾因腹部手術後,而導致腸沾黏合併輕微部分腸阻塞者。5.胃幽門螺旋桿菌感染在接受特定強效抗生素根除治療後,需要伴隨或補充特定益生菌補充者。6.抗藥性胃幽門螺旋桿菌感染者。7. 結腸息肉或癌瘤在切除術後的罹患者。8.嚴重性脂肪肝伴隨肝功能異常者。9.胃黏膜腸上皮化生(腸化生)罹患者。10.高度懷疑存有小腸細菌過度生長(small interstinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者。11.以益生菌做為肥胖的體重管理者。12.某些頑固性胃食道逆流罹患者。13.在專科醫師建議下,某些系統器官慢性疾病如類風濕性關節炎、自閉症、焦慮症、巴金森氏病(Parkinson's disease)、過敏症疾病、異位性皮膚炎,尋麻疹、慢性肝疾病、慢性骨盆腔炎、慢性攝護腺炎、控制不良糖尿病甚至病態性肥胖症,都可以益生菌灌注做為輔助協同治療者。14.五十歲以後,希望自身大腸腔內能再擁有一個全新健康穩定的「微生物生態環境」者。 筆者自 2012年底起,開始嘗試首次經由胃腸內給與灌注益生菌,在所實施進行的胃腸內灌注益生經驗中,選取醫療級益生菌主要是乳酸桿菌 (Lactobacillus acidophilus)及雙歧桿菌(Bifidobacterium bifidum)。這些益生菌群主要是以蒸餾水或0.9%的生理食鹽水或加上寡糖類物質混合形成懸浮液,經由胃大腸纖維內視鏡中的內管,給與灌注入特定部位的小腸空腸或大腸盲腸腔內。 胃腸內灌注益生的實證醫學 在大腸內灌注益生菌的實際作業中,無非是希望益生菌可以不要直接接觸到胃酸、膽汁酸及胰液,而能夠安然全數移植到大腸盲腸及升結腸黏膜上,使得益 生菌能從事其定居、繁殖、生長以及發育的生命歷程,並進一步發揮益生菌能促進人體健康有所裨益的目的。 在臨床上,個案在決定接受全大腸纖維內視鏡檢查之前,受檢者必須要預先食用兩天低渣飲食,以及進行服用清腸藥物的步驟;因此,除非在不得已之下,個案是不輕易接受全大腸纖維內視鏡檢查的。因此,胃十二指腸內視鏡灌注益生菌的想法因應而生。自2012年底起,在本院所有曾經接受過胃腸內視鏡灌注益生菌的1,259個個案中,進行一項前瞻性的臨床研究觀察,將其中資料完整的915個個案分為不同途徑來進行胃腸內視鏡灌注益生菌的三組:A組(122人)同時先後進行胃內視鏡十二指腸/空腸內與大腸內視鏡盲腸內灌注益生菌組。B組(401人)單獨進行胃內視鏡十二指腸/空腸內灌注益生菌組。C組(392人)單獨進行大腸內視鏡盲腸/升結腸內灌注益生菌組。並以治療者在接受灌注益生菌前後的主觀與客觀症狀與表徵,來做為分析比較其灌注益生菌的效益。 結果:(一)、三組個案在接受胃腸內視鏡灌注益生菌後,都未曾發現有任何不良反應。(二)、在這三組個案中的胃腸內視鏡灌注益生菌後的成效比較,無統計學上的差異(早期症狀緩解率可在80~90%之間)。(三)、在三組個案中,則以B組(胃內視鏡灌注益生菌)的經濟效益較高於 A 組及 C。結論:胃內視鏡灌注益生菌的經濟效益並不亞於甚或更優於大腸內,視鏡灌注益生菌的經濟效益。因此,在臨床上胃腸內灌注益生菌的首選方式,就是經由胃內視鏡途徑來灌注益生菌(初報) 。 討論與分析:在經由胃十二指腸纖維內視鏡檢查途徑中,伸入空腸(十二指腸下端的小腸部分)腔內,進行灌注益生菌的臨床實務操作中,可藉由小腸本身快速的分節收縮及蠕動,再加上在灌注益生菌的步驟中,會更刺激小腸快速分泌大量 pH 偏鹼性(pH6~7.8)的小腸液(1~3公升/天),使得被灌注入的益生菌約在30~180分鐘之內,可以快速輕易的到達迴腸末端,由於迴腸在與大腸盲腸交界 處還有一道門閥即迴盲瓣,其主要功能是阻止小腸內容物過快地流入大腸內,而含有益生菌微粒的懸浮液在此廻腸與盲腸交界處,也會被暫時緩慢下來,逗留些時候才再緩緩流出迴盲瓣出口,並流入盲腸內,而可安然到達其主要的繁殖場所的盲腸與升結腸黏膜上。 換言之,大腸內視鏡順勢灌注益生菌並非是唯一的選擇,而胃內視鏡小腸空腸內灌注益生菌更是一項快速、簡易、方便、安全、省時、省 事、省力更省錢的首選益生菌胃腸道内灌注的新興方法。 益生菌的迷思及其未來展望 一、腸道菌群本身是多樣化的。不同益生菌菌株的特異性及其生理功能也不一樣。二、單一益生菌的攝取是不足以扮演好益生菌應有的角色。三、不同屬種 的益生菌則有相輔相成的功效。過多的益生菌則會互相競爭及互相排斥。四、如 何才稱之為「適當足量」益生菌的口服攝取量或胃腸內益生菌灌注量?五、口服 益生菌攝取是否亦需要考慮先給與足夠額外劑量的負荷劑量(loading dose)?才 能盡快達到或持續體內益生菌應有的治療效果濃度?六、胃腸內灌注益生菌何時 需要再次追加?七、胃腸內灌注益生菌後,如何『養菌』?又何再時『補菌』?八、後續益生元(prebiotics)補充的重要性也就顯得更重要了。 受檢者在空腹8小時後,胃鏡在伸放到胃內,即發現胃賁門處仍然囤積著大量胃酸;在胃內視鏡逆向探視之下,亦可見胃賁門有大量胃酸存在。受檢者在灌注益生菌之前,要先將殘存在胃內的強酸液體抽吸乾浄。由圖二依序可見,在無胃酸殘留之下,經由胃內視鏡檢查的途徑,將益生菌灌注入十二指腸空腸交界處,益生菌緩緩灌注在十二指腸黏膜上,使得益生菌可全數安然黏附在十二指腸及空腸絨毛黏膜上,不僅因而避免受到胃酸及小腸膽汁酸的侵襲與破壞之虞,並可達到快速流注入小腸迴腸甚至大腸盲腸腔內的目的。

  • 激躁性腸道症候群致病機制的今日觀〜著重於「內臟高敏感性」與「益生菌」相互關係的探討

    2019-03-28
    文、圖/宏恩綜合醫院肝膽胃腸科 譚健民、宏恩綜合醫院神經內科 黃增文 前言 激躁性腸道症候群(irritable bowel syndrome, IBS)是臨床上常見的一種胃腸道功能紊亂性疾病,主要以腹部不適、排便習慣改變、糞便型狀異常為主要特徵,其症狀及表徵則會持續存在或間歇發作。在臨床上,激躁性腸道症候群大致上可以分為腹瀉型、便祕型、腹瀉與便祕交替型以及僅是腹痛型。根據流行病學的研究顯示,全球有10~20%的成人及青少年有激躁性腸道症候群症狀,女性稍多於男性,男女性比在1∶1~2之間1,2。 基本上,激躁性腸道症候群是一種以腹部不適及排便習慣改變為特徵的常見功能紊亂性胃腸道疾病,目前其病因及致病機制尚不太完全明確;但因其在臨床上缺乏「形態學」以及「生物化學」的客觀性異常指標的評定,再加上其本身致病機制的多樣化及複雜性,因此目前在臨床上尚未能有一個很明確而充分認定的結論。激躁性腸道症候群最常涉及的致病因素包括有精神因素、遺傳因素、腸道感染後、腸道菌群生態失衡(gut microbial dysbiosis)、腸道黏膜屏障礙、腸道荷爾蒙分泌異常的腦-腸軸 (brain-gut axis)失調與胃腸動力異常,再加上由中樞神經、周圍神經及腸神經系統所導致的內臟超敏反應(visceral hypersensitivity)現象,因此激躁性腸道症候群病人比一般人口群有更多常見的消化不良、呼吸急促、全身酸痛、焦慮、憂鬱以及失眠的多樣化症狀與表徵3。 基本上,造成激躁性腸道症候群的病因仍然不明。有鑑於此,激躁性腸道症候群是用一些症狀組合來診斷,目前常用為羅馬準則(Rome IV Criteria, 2016),但是這些症狀的背後可能至少包含了數種致病機轉,其中包括有一、腸道蠕動功能障礙:部分病人的腸道蠕動緩慢,部分則較快,另有一部分病人為快慢交替出現;二、感覺異常:由許多研究發現,當在直腸或乙狀結腸中置入氣球打氣時,激躁性腸道症候群病人會比一般人在較小的打氣量或氧壓下,即產生不適感甚至嚴重腹痛,其所以導致腸道過度敏感的現象,主要可能是由於臟器接受器敏感度的改變、脊髓神經刺激的增強、中樞感覺神經調節機制的異常等等所致;目前則著重於訊息交流異常研究,其中被稱之為腸腦(gut-brain)的腸間神經系統(enteric nervous system, ENS)最為受到重視。由於腸間神經叢位於腸壁內,其大部份的神經傳導物質不受中樞神經系統影響而獨立運作,而進一步由此調節腸道肌肉的收縮,並可傳遞腸道訊息至自主及中樞神經系統中,並再進一步接受其所下傳的神經傳遞指令。雖然,目前醫學家認為內臟敏感性增高是導致激躁性腸道症候群較具有意義的病理生理機制之一,但激躁性腸道症候群本身的內臟高敏感性確切的神經生物學機制尚不太很清楚,多數的研究亦指出腦-腸軸上存有多種機制單獨或共同作用,來導致內臟感覺異常現象。因此,本文就近年來有關激躁性腸道症候群病人的腸道局部機械性受體、神經末梢超敏感性、神經通路與腸神經系統的互相協調以及益生菌促進內臟敏感性增高的相互關係做一文獻上的綜述及其探討4,5。 胃腸道的傳入與傳出神經通路4 在胃腸道運動的調控中,神經系統扮演著極為重要的角色,其主要經由三個層次相互協調。第一層次是由腸道神經叢內肌源性的自律性活動對其運動及分泌進行局部調控;第二層次是調控位於椎前神經節,其中含有周圍交感神經的節後神經元,主要支配整個胃腸道器官,並接受來自腸道神經叢及中樞神經系統兩方面的訊息;第三層次的調控在中樞神經系統,主要接收腦部各級中樞及脊髓接受體內外環境變化時傳入的各種訊息;經過整合後,經由自主神經系統及神經內分泌系統,將其調控訊息傳送到胃腸道的腸神經叢或直接作用到平滑肌,由此進一步調整整個胃腸道蠕動及分泌功能。 由內臟感受器所傳入衝動而產生的感覺稱之為「內臟感覺」,內臟感受器在感受體內環境變化後,會按其刺激性質的不同而可分為化學性、機械性、溫覺性、痛覺性等多種類型的表現。內臟感覺神經纖維主要分佈在交感神經及副交感神經中,傳入衝動則沿著這些神經從背根進入脊髓,或沿腦神經進入腦幹,並引起各種相對應的反射作用。內臟傳入衝動還可以進一步經下視丘上行至大腦皮層及邊緣系統(limbic system),再通過下視丘相關的神經元來調節各式各樣的內臟活動。 基本上,消化道同一部位的感覺可由多個部位神經元所調控,而一個神經節又可參與消化道多個部位神經的調控。在臨床上,所謂「內臟高敏感性」是指內臟組織對各種內在或外在環境因素的刺激感受性增強的現象,在一般研究上其主要是經由各種感覺所導致的腹痛容量閾值(abdominal pain volume thresholds, APVT)及腹痛壓力閾值(abdominal pain pressure thresholds, APPT)的變化,來進行對內臟敏感性變異客觀的評估,其中最常被應用的就是直腸擴張試驗(rectal distention test, RDT)6,7,8。 腸神經系統與內臟高敏感性的相互關係9,10 由神經生理學的研究中,得知其「內臟高敏感性」主要受制於周圍神經及中樞神經的調控。胃腸道主要受腸神經系統(enteric nervous system, ENS)、迷走神經(vagal afferents)、脊髓神經(spinal afferents)、交感神經(sympathetic efferents)及副交感神經(parasympathetic efferents)的控制。 基本上,腸神經系統由肌間神經叢及黏膜下神經叢所組成,內含感覺神經元、中間神經元及運動神經元,按一定規律組成局部反射迴路,主要是支配及調節消化道的胃腸各種功能性的活動。1921年,英國Langley將自主神經系統分為交感神經系統、副交感神經系統及腸神經系統。 由神經生理學的研究證明,ENS在胃腸壁內存有一個完整的神經反射網絡構造,其中包括有位在背根神經節內的一級感覺神經元(primary sensory neurons)、中間神經元(interneurons)以及支配胃腸效應器的運動神經元。基本上,ENS獨立於中樞神經系統的大腦之外,並非是一個神經系統的中繼站(relay station ),而是一個獨立並具有獨特調節胃腸道運動、分泌、吸收以及血液循環等功能的獨立神經系統,但仍屬於自主神經系統的一個組成部分,故又稱之為腸腦。 腸神經系統是由存在於胃腸壁內神經節及其神經纖維所組成,在胃腸道壁中形成不同層次的神經叢,位於胃腸縱行肌(longitudinal muscle)及環行肌(circular muscle)間的神經叢為肌間神經叢(myenteric plexus),位於環行肌及黏膜層下的黏膜下神經叢(submucous plexus),又稱之為麥氏神經叢(Meisser's plexus),其位於腸系膜及腸肌層外面稀疏的漿膜下神經叢(subserous plexus),位於胃黏膜層的黏膜神經叢(mucosal plexus)以及環行肌層的厚外層與薄內層間的深肌神經叢;而神經叢由神經節細胞及無數神經纖維所組成,包括傳入壁內的外來神經纖維及內在纖維,共同將神經節細胞聯系在一起,組成一個完整的調節系統(圖1)。此外,即使肌間神經叢主要是控制肌肉收縮,而黏膜下神經叢則主要是控制分泌,而其間的關聯是十分密切的9。 在ENS中,內在初級感覺神經元(intrinsic primary afferent neurons, IPANs)主要參與內在感覺的調節,而內臟感覺的上傳,亦會通過外在初級感覺神經元(extrinsic primary afferent neurons, EPANs)來傳遞。IPANs對低閾值的非傷害性刺激即可產生反應,並激發腸神經反射,但這種反應比較弱,有時不會向上傳導;然而IPANs亦可對傷害性刺激產生反應,此亦是做為保護胃腸道反應的機制之一。一旦當胃腸道內環境發生改變時,IPANs的功能可被調適為可產生較為強烈的感覺訊息,並能向上傳導,使得個體產生相對應的不適感。由研究實驗得知,激躁性腸道症候群病人對機械性刺激較具有高敏感性,由此顯示腸壁存有引發高敏感性的初級反應機械性受體,在臨床上則可經由檢測直腸本身的壓力,來作為診斷激躁性腸道症候群的參考依據及指標11,12。 腸神經系統的神經傳遞物質 目前在腸神經系統中已被發現的神經傳遞物質包括有5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)以及多種神經肽如血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、P物質(substance P, SP)、生長抑素(somatostatin)、蛙皮素(bombesin)、腦啡肽(enkephalin)、膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)、胰多肽(pancreatic polypeptide, PP)及神經降壓素(neurotensin, NT)等等4,13,14。 在如此眾多的神經傳遞物質中,被研究最多的是5-HT,其主要是由5-HT神經元(5-hydroxytryptamine neurons)所釋放出的神經傳遞物質,該神經元在肌間神經叢中發出的神經突起(neurite)有的進入黏膜下神經叢。5-HT主要作用於平滑肌及神經節,並作用於膽鹼神經元(cholinergic neuron)而引起胃腸道縱行肌及環行肌的興奮。 激躁性腸道症候群與腸神經系統神經傳遞物質的相互關係 基本上,激躁性腸道症候群病人本身的自主神經系統中的交感神經活動亦較一般人為強,相對來說副交感神經活動則較弱,自主神經系統可促使肥大細胞(mast cell)釋放活性物質如5-HT及組織胺(histamine),導致內臟感覺閾值下降;此外,可經由ENS引起平滑肌緊張度的改變,使腸壁壓力與容積比的順應性發生改變,並由此導致內臟傳入纖維的傳入衝動增加。此外,胃腸黏膜本身亦可感受內臟機械性及化學性刺激,並由此分泌感覺神經傳遞物質(如5-HT),由此傳遞物質來調節胃腸道蠕動、分泌以及協調胃腸道感知的功能,其在腦-腸軸上亦扮演著重要的神經介質的角色。由分子醫學的研究亦證實,激躁性腸道症候群病人本身的腸蠕動反應過強、感覺閾值降低以及心理或精神異常的臨床表現,與血清5-HT的升高有不等程度的關係。此外,由生理學研究亦得知5-HT作用於不同的受體則會有不同的表現,其中與激躁性腸道症候群致病機制最為密切的5-HT受體是5-HT3受體及5-HT4受體13。 臨床上,腹瀉型激躁性腸道症候群(diarrhea-IBS, D-IBS)與便祕型激躁性腸道症候群(constipation-IBS, C-IBS)病人有著完全不一樣的腸道蠕動形式,可能與個體內各種5-HT受體相互不協調,以及受體分佈比例不同有關。雖然,5-HT主要來自於肥大細胞的分泌,但腸道腸嗜鉻細胞(enterochromaffin cell, EC)亦是製造及儲存5-HT的場所,而激躁性腸道症候群病人本身結腸黏膜內的肥大細胞及腸嗜鉻細胞明顯亦較一般人增高,因而導致血清中5-HT濃度的增加。 由近年來的研究,亦發現在激躁性腸道症候群病人血清中,除了5-HT分泌增高之外,其他胃腸激素亦發生某些程度的變化,其中包括有P物質及降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP),其等對肥大細胞的活化具有反向調節作用,而VIP及一氧化氮(nitric oxide)則對肥大細胞的活化具有正向調節作用。 此外,根據分子醫學的研究,亦發現D-IBS的結腸黏膜中P物質含量明顯升高,由於P物質陽性的神經末梢與肥大細胞緊密相鄰,P物質與平滑肌上神經肽2(tachykinin neurokinin 2, NK2)受體結合後,可啟動膽鹼性神經元及5-HT神經元,甚至促使肥大細胞分泌組織胺,進而增加結腸推進運動的強度,不僅使得排便次數增加,並因而導致腹瀉的症狀,同時P物質還可刺激黏膜下分泌神經元,促進腸黏膜水份及電解質的分泌。 因此,P物質及NK2受體在激躁性腸道症候群腸道內臟高敏感性致病的機制中,著實扮演極為重要的角色,由此機制而發展出一種具有tachykinin NK2受體拮抗作用的標靶藥物(如otilonium bromide, Catilon®) 激躁性腸道症候群的益生菌之腦-腸軸理論 激躁性腸道症候群是一種功能性的腸道疾病,其特徵在於通過排便而能緩解腹部疼痛或不適感,並伴隨著排便習慣的改變如腹瀉或便祕交替出現的改變,其不能完全以個體在結構上、生化上或代謝異常上來解釋其作用機制。由上文已知激躁性腸道症候群的病理生理學與內臟超敏反應、腸通透性的改變、遺傳或環境因素、心理因素或腦-腸軸的失調有關。雖然,已知內臟超敏反應對激躁性腸道症候群症狀的作用機制有著重要的作用,但有些臨床醫學家則認為內臟超敏反應異常增加僅僅是反映個體不等程度的心理反應如焦慮或憂鬱。而內臟超敏反應似乎是只是區分激躁性腸道症候群與功能性腹痛症候群(functional abdominal pain syndrome)的重要指標,但由研究中顯示激躁性腸道症候群對生理性擴張有較低的敏感度,儘管激躁性腸道症候群與功能性腹痛症候群具有相類似的臨床特徵。Posserud等人由109例的激躁性腸道症候群病人的直腸感覺與胃腸道及其心理症狀間的關係中,亦顯示直腸感覺的改變在激躁性腸道症候群病人中是很常見,並且與胃腸道症狀的嚴重程度(特別是腹痛與腹脹)有著密切的關係。在激躁性腸道症候群病人中,直腸本身的順應性與疼痛閾值會下降,對直腸球囊擴張的超敏反應則佔33%,並且與其症狀的嚴重性有關。 由於益生菌的治療機制擁有對腸微生物動態平衡的調節、干擾病原體定植、感染黏膜的能力、調節局部及全身性免疫反應以及穩定或維持胃腸道保護屏障功能的功效;因此,近些年來有為數不少的臨床醫師認為腸道菌群本身的生態環境失調,亦會導致體內多種生理功能障礙,如腦-腸軸的互相衝突對立、神經內分泌系統的失調以及免疫系統的失衡,而由此衍生一連串的激躁性腸道症候群的出現,使得益生菌在激躁性腸道症候群的診治上也扮演著一種極為微妙的角色。 在以往眾多益生菌對激躁性腸道症候群輔助治療的研究上,也得知益生菌的服用有著不等程度的效應,但其最主要的還是取決於所服用益生本身的所屬類型、服用的時刻、給與的途徑、最適宜的劑量、服用益生菌的喘息時間以及選擇哪類亞型的激躁性腸道症候群病患,因此不同的硏究設計也呈現不同程度的效應。近些年來,在益生菌給與的研究中,與以前用以評估益生菌對激躁性腸道症候群症狀的影響,已經有了一個不一樣的結果。在最近的研究中,顯示使用益生菌4周治療,可以改善激躁性腸道症候群症狀與改變其中腸道菌群的組合,並且在激躁性腸道症候群病人中的益生菌治療將類桿菌屬(genus Bacteroides)減少到如健康對照組的組合,並且改善激躁性腸道症候群症狀。事實上,近年來在Cochrane Library中,已有多篇統合分析(meta-analysis)的研究,已証實益生菌對激躁性腸道症候群病患的治療的確有著不等程度的效應16,17。 此外,亦要考慮個體由口服途徑來攝取益生菌時,其中益生菌難免會遇到胃酸及小腸膽鹽酸的侵襲與破壞,因此益生菌要如何避開高胃酸的時段是很重要的。根據臨床醫學試驗結果,顯示口服益生菌不論其是以發酵乳型態存在或是特殊單獨醫療型菌株口服的攝取,其最終能存活在盲腸(大腸啓端)的存活機會約在20~40%之間不等。如此,經由胃大腸內視鏡灌注的途徑,在個體益生菌的給與方式中,扮演著舉足輕重的角色。2011年,學者Tompkins等人在其所研究的各類種益生菌中,在不同進食時段服用情況下,比較各類益生菌在大腸黏膜上黏附度以及存活率的狀況,結果顯示益生菌在隨餐服用、餐間服用或是飯後小於30分鐘內立即服用,才是最佳的時機。近些年來,臨床胃腸科醫師將益生菌直接經由大腸纖維內視鏡的檢查過程中,灌注到某個特定部位的大腸管腔,並使其即時移植在大腸黏膜上的一種臨床治療方式,已成為目前臨床作業上益生菌給與的必要考慮的輔助療法(圖2)18,19,20。由此步驟可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃臟內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液消化液的破壞,而無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 激躁性腸道症候群的治療 基本上,激躁性腸道症候群本身並不一定就需要服用藥物治療來治療,其最主要的治療方針還是遵守「健康飲食」的規範,即避免攝取會加重本身症狀的食物以及迴避生活壓力的影響;其中富含纖維類食物可能對便祕型激躁性腸道症候群有效,因纖維可以改善及促進腸道的蠕動功能;此外,激躁性腸道症候群病人在飲食方面更需要避免生冷食物。一旦衍生腹痛症狀時,可以服用抗膽鹼藥(anticholinergic drugs)如atropine、propantheline bromide或scopolamine butylbromide類藥物,但應注意這些抗膽鹼藥所會帶來的不良副作用;此外,亦可使用某些較具有特異性的腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑(calcium channel antagonists)如otilonium bromide。 腹瀉可選用loperamide(藉由與腸壁opiate接受體的接合,來阻止乙醯膽鹼及前列腺素的釋放,進而緩和腹瀉) 及diphenoxylate(一種中樞神經抑制劑) 。便祕可使用作用溫和的輕瀉藥,以減少不良反應及藥物依賴性,其中包括如容積形成藥如psyllium preparation或methyl cellulose;滲透性輕瀉劑如polyethylene glycol、lactulose、lactitol(一種糖醇)或sorbitol。在臨床上,有些臨床醫師使用5-HT4 partial receptor agonist如tegaserod maleate來改善便祕型激躁性腸道症候群病人的便祕、腹痛及腹脹的症狀。對存有嚴重性腹痛症狀而對上述藥物治療無效時,特別是伴隨較明顯精神症狀的病人可以嘗試使用抗抑鬱藥藥物,或者考慮給與心理治療、認知治療、催眠療法以及生物回饋療法1,18 。 結語及未來展望 基本上,激躁性腸道症候群是一種常見的現代消化系症候群,其主要是指一群呈現腹痛、腹脹、排便習慣及糞便型狀異常,症狀持續存在或間歇發作,但缺乏形態學及生化異常變化來做為解釋的症候群。在臨床實務上,則需須經過一系列的檢查,以排除可能引起相類似症狀的器質性疾病,方可給與激躁性腸道症候群的這個診斷。 事實上,由近些年來的研究報告,亦顯示激躁性腸道症候群的致病機制主要是導源於胃腸動力學的異常,而其中又受內臟感覺異常及神經傳遞物質的影響。理論上,激躁性腸道症候群的致病因素很多,其中常見的包括有精神因素、生活壓力、職場工作壓力以及不良生活習性等;而症狀發作或加重均與情緒緊張,焦慮憂鬱、激動及恐懼等情緒不穩定的因素有關,而由此進一步影響植物神經功能,從而引起結腸及小腸運動功能改變以及其腸道分泌功能的失調。約有四分之一激躁性腸道症候群病人的症狀併發自原先的胃腸炎、痢疾或其他直接影響胃腸功能的疾病。因此,亦有研究認為細菌或病毒感染因素可能亦會引起腸黏膜下肥大細胞或者其他炎性細胞所釋放的細胞因子的作用,進而引起腸道功能紊亂,而導致進一步激躁性腸道症候群的衍生。 根據流行病學的探討,激躁性腸道症候群具有明顯的家族集聚傾向。由國外調查研究亦顯示,約有三分之一病人有家族史,而且同一家族中相互間臨床表現亦雷同。此外,激躁性腸道症候群病人可因乳糖酶缺乏發生乳糖類消化不良的病症,而有為數不少的病人可會在進食刺激性食物而發作,此可能對某種或多種食物耐受不良,致使腸腔擴張及腸蠕動正常功能發生紊亂而致病。因此,病人一旦出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便祕、裡急後重及排便困難等症狀時,首先要到醫院檢查,先排除是否存有某些感染性疾病或腫瘤等器質性病變1,19,20,但千萬不要自行服用成藥,以免因而掩蓋某些致命的潛在疾病。   附註:激躁性腸道症候群的大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)輔助治療的實況影片說明18,19,20。  參考文獻 1.El-Salhy M, Hatlebakk JG, Gilja OH, et al.: Irritable bowel syndrome: recent developments in diagnosis, pathophysiology, and treatment. 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  • 激躁性腸道症候群的致病機制〜著重於益生菌介入治療的實證醫學探討

    2019-03-21
    作者/宏恩綜合醫院 胃腸肝膽科 譚健民 文章出處/摘錄自《台北市醫師公會會刊,2017年 第61卷 第9期》 前言 基本上,激躁性腸道症候群(irritable bowel syndrome, IBS) 俗稱為腸躁症,是一種常見的功能性胃腸道疾病,在臨床上其主要表現為腹痛與排便習慣的改變。IBS是一種非器質性的胃腸功能紊亂性疾病,基本上是以腹痛與排便習慣改變為其主要症狀的一組臨床症候群。根據最新的羅馬IV標準將其分為腹瀉型、便祕型、混合型以及不定型IBS等四大類型。IBS的診斷需在有反覆腹痛(腹痛發作至少每個星期出現1天)的基礎上,再加上以下兩項以上的臨床症狀即可成立明確的診斷,其中包括有:1. 腹痛與排便有其相關性,即排便後腹部症狀得以緩解;2.伴隨排便頻率的改變;3. 伴隨糞便形狀的改變。每個典型IBS症狀持續的時間需至少3個月,其中首發症狀需持續至少6個月以上1。 IBS的流行病學2 IBS全世界盛行率為5-20%,在已開發的歐美國家中其盛行率為9-22%,亞洲地區國家為4-10%,約佔胃腸專科門診的20-50%。青年人口群、女性、高學歷、高收入人口群為IBS的好發人口群,其高峰集中在40-50年齡層中。西方人以便祕型為主,而東方人則主要以腹瀉型為主。 由於IBS對患者本身的生活品質以及社會經濟會造成重大的影響,因此在臨床上一直都受到醫病的重視。截至目前為止,IBS真正的致病機制尚未十分完全明確,但已知是IBS是由多種不同因素共同協力導致的結果,其中最為大家認同的有內臟感覺過敏、腸道動力異常、腸道感染後、小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群、精神心理因素、社會因素、遺傳因素、腦-腸軸(brain-gut axis)失調以及近些年來的腸道菌群改變理論的影響。因此,本文就IBS可能的致病機制的研究文獻做回顧性的探討。 IBS的致病機制3,4 由過去的多個研究結果中,顯示生活習性、多態性遺傳基因、食物過敏、心理因素、腦-腸軸異常以及腸道菌群失調可能是IBS的主要致病因素,而其中腸道菌群的失調在IBS發生的過程中更扮演著極為重要的角色5, 6, 7。 有研究指出,IBS與某些生活習性有關,其中包括有長期飲食不規律或節食、喜食甜食、咖啡、濃茶,長期大量飲酒及吸菸,都可因而導致胃腸道運動功能失調而衍生IBS的誘發因素4。 基本上,食物過敏可以導致細胞組織發生炎症反應,使個體產生分泌型免疫球蛋白A(Secretory Immunoglobulin A, SIgA),並進一步與食物顆粒形成免疫複合物,而促發腹痛及腹瀉等症狀。此外,根據食物的特異性IgG抗體可以避免接觸過敏食物而減輕IBS症狀的發生。 伴隨生物-心理-社會的新型醫學模式的確立,IBS的心理因素亦逐漸受到大家的重視。由多項研究顯示憂鬱、焦慮、壓力、緊張、睡眠障礙等皆是IBS的危險因子。由於情感中樞與支配消化道運動以及內分泌調節中樞共處於同一解剖部位,一旦個體情感心理發生變化時,則會對胃腸道產生一定影響,而導致腹瀉、便祕以及腹痛等IBS的臨床症狀。 腦-腸軸是維持中樞神經系統、腸道神經系統(enteric nervous system) 、自主神經系統、下丘腦-體-腎上腺軸(hypothalami-pituitary-adrenal axis) 、腦腸肽如P物質、降鈣素基因相關肽(calcitonin generelated peptide)、神經肽、血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide)、生長抑素等眾多交互作用通路的穩定性。CNS 收集來自於胃腸道的訊息,將其整合後經腸道神經系統及神經-內分泌系統傳遞給胃腸道的神經叢或平滑肌細胞,更經由腦-腸軸上的其他通路如內臟刺激神經傳導通路、神經-內分泌-免疫調節通路以及應激作用通路,來維持個體一旦其中一個通路出現障礙時,則可分泌相關神經化學傳導物質作用於胃腸道而引起IBS症狀的衍生3, 5,因此IBS患者必然存在腦-腸軸功能的失調。 之前理論上認為IBS病因中的飲食、心理創傷、焦慮以及遺傳扮演著重要的角色,但近些年來已有多項研究顯示基因多態性與IBS相關,其主要包括有5-羥色胺轉運體多態性(serotonin transporter polymorphism) 、腎上腺素受體類基因多態性、細胞因子介白素-10(cytokine interleukin IL-10) 及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、腸道屏障基因多態性以及心理因素基因多態性都與IBS的衍生有關。一旦這些基因某個亞型位點發生突變或缺失,便會出現基因表達異常,從而引起IBS的相關症狀8-10。 此外,Moayed P等人11亦指出有2% IBS患者的SCN5A發生基因突變,其中大多數是功能喪失的突變,因而破壞NaV1.5通道功能,這是胃腸道平滑肌與心臟節律點間的主要鈉離子通道,因此會進一步影響腸道功能,而衍生IBS。這些發現為IBS及其可能治療的選擇提供了新的致病機制。 感染後IBS(post-infectious irritable bowel syndrome, PI-IBS)是指急性腸道感染恢復後出現符合IBS的臨床症狀,而之前個體並無IBS相關的臨床表現。大部分人群的胃腸道感染可在數天內恢復,但約有10%的病患其胃腸道症狀仍持續存在,從而發展為IBS。在IBS罹患者中約有3.7-36%的既往歷中曾有胃腸道病毒、細菌及寄生蟲的感染史。因此,PI-IBS患者的糞便菌群與黏膜菌群的多樣性均低於健康對照者,而PI-IBS患者的腸道菌群與IBS-D患者相類似,由此顯示兩者可能具有共同的病理生理學的致病機制。 由研究中亦指出,曾患急性胃腸炎患者發生IBS的概率較未罹患急性胃腸炎的患者高出6-7倍。由於感染後腸道黏膜屏障破壞,黏膜肥大細胞增多並通過釋放組胺、5-羥色胺等物質使腸道收縮異常,腸道通透性及敏感性也因而增加,並從而導致IBS。此外,腸道感染亦可通過作用於菌群-腦-腸軸,而促使抗炎、抑炎細胞因子表達異常而引起IBS。 再者,個體過度不當使用抗生素不僅會破壞腸道黏膜屏障,且可使腸道菌群數量以及屬種發生改變,不僅導致耐藥菌株異常大量繁殖,更會進一步造成多重感染,因為抗生素通過作用於細菌生物合成所需物質如核糖體、DNA與RNA聚合酶、細胞膜、細胞壁來干擾細菌的生長。 腸道菌群失調(gut dysbiosis)12-15, 17 基本上,腸道是宿主與細菌之間重要的互動聚點。細菌在出生後立即定植在胃腸道中,人體腸道內微生物中細菌佔了99% 以上,總數多達100萬億,種類超過1,000種,總重量約1公斤,大約是人體自身細胞數量的10倍,其編碼基因是人體基因數目的100倍。 腸道菌群主要分為四大門類,即厚壁菌門(Firmicutes)、擬桿菌門(Bacteroidetes)、放線菌門(Actinobacteria) 以及形菌門(Proteobacteria)。不同胃腸道部位菌群的構成與濃度亦不相同,胃及小腸細菌較少,其主要為需氧菌如乳酸菌屬、鏈球菌屬;結腸細菌濃度高達1011-1012 /公克結腸內容物,其主要為厭氧菌如擬桿菌屬、梭菌屬、雙歧桿菌屬、腸桿菌屬;而大腸盲腸則以兼性厭氧菌為主,其佔總菌數量的四分之一,其優勢菌群為厭氧菌,以雙歧桿菌、類桿菌為主。體內菌群按一定比例及數量處於動態平衡狀態之中,相互依存,相互約束,並與宿主共生共存。一旦動態平衡被打破,腸道菌群因而失調,則可破壞黏膜屏障,使腸道功能紊亂,增加內臟敏感性,啟動腸道免疫反應,從而引起IBS臨床症狀18。 由近40年來的研究顯示,腸道菌群與免疫系統緊密相連,某些細菌對於人類正常生理功能而言,是具有其存在的必需性,因其有助於維持人類體內生態平衡,這些細菌也已被證實有助於維持人類腸道上皮細胞(intestinal epithelial cells, IECs)固有結構與功能的完整性,以及關係到血管生成以及IECs的形成與發育。此外,細菌本身會在人類先天以及後天免疫系統作業中,扮演著保護人類腸道上皮,以免其發生炎症反應。基本上,上皮細胞在調節腸道免疫中具有其核心的地位,因其可通過保持穩定溫度以及提供足夠營養,使細菌能擁有一個良好的作業及生存的微小環境。再者,益生菌本身更可促進消化、吸收以及熱量的儲存,這些或許是哺乳動物無法自行進行給與的。因此,腸道菌群不僅是一個龐大而又複雜的微生態系統,其生理意義尚有促進免疫器官的免疫反應、啟動免疫因子、增強免疫功能以及提高宿主的抗病能力2,12-14。因此,腸道菌群失調及腸道微生態環境發生變化,均可能會引起一系列的臨床症狀如腹瀉、腹脹、糞便形狀異常以及排便習慣改變。 近年來,有不少臨床研究發現「腸道菌群」的紊亂是IBS的重要致病原因之一。某些個案在胃腸道細菌感染後而衍生小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群,或是在大腸內腸道菌群本身固有組成比例改變,及在經口服腸道不吸收抗生素而能夠減輕IBS的症狀。因此,有人提出腸道菌群調節以及益生菌給與治療可能是一個合理的IBS治療方式2。 SIBO是由於某種原因引起小腸內細菌種類與數量異常所導致的一組臨床症候群,其主要表現為吸收不良、腹脹及腹瀉等與IBS 相似的症狀。由研究顯示,SIBO在IBS患者腸道菌群失調中發揮著重要的作用。在正常情況之下,小腸比其他胃腸道具有較強的蠕動能力,在胃液、胰液以及膽汁混合液的環境下,細菌是難以定植於小腸內的。一旦發生小腸動力障礙、結構異常(輕者如腸沾黏所衍生的部份腸阻塞)、胃酸缺乏(低胃酸甚至無酸症或由藥物導致)以及個體免疫功能下降時,結腸內細菌菌群即有可能易位至小腸內定植生長,因而發生SIBO。SIBO一旦存在其可影響小腸動力、增加內臟敏感性、產生過量氣體、啟動腸道黏膜免疫反應以及增加腸道滲透性,從而加重IBS腸道症狀的發生。在臨床上,某些IBS個案使用抗生素治療,而使得部分IBS患者的症狀得以緩解,由此亦可間接証明IBS與SIBO兩者相關性的存在8。 近些年來,由於分子醫學的進步,在臨床上已被大家確認的益生菌基本生理功能機制包括有:一、益生菌與病原菌共同競爭所需要的生長營養素。益生菌與致病菌爭奪營養,從而促使致病菌得不到營養,而不能在腸內繼續繁殖與生長。二、阻斷病原菌在腸黏膜上結合的部位,使得病原菌不再著床在腸黏膜上皮細胞上,來達到繁殖生長的目的。大多數益生菌屬於厭氧菌,厭氧菌與黏膜上皮結合較為緊密,並形成一層特殊的生物膜,而可由此阻擋病原菌的侵入,使得外來菌沒有可吸附的空間及位置,並由此維持良好的微生物生態環境的動態平衡。三、使得益生菌/病原菌在腸道菌群中呈現最佳壓倒性數量黃金比例(6:1) 。因此,益生菌在防止小腸細菌過度生長及增強腸道屏障方面扮演著極為重要的角色。四、益生菌會局部刺激黏膜上表皮的免疫作用機制。益生菌可以通過直接改變腸道定植菌群的種類,或間接增強腸道屏障功能來修飾腸道菌群失調,並進一步激活宿主的免疫功能,從而抑制異常腸道炎症反應的發生。五、直接在對抗病原時會分泌出細菌素(bacteriocin)來對抗特定的病原菌。益生菌可在腸道產生氧化氫、有機酸、殺菌素以及抗生素等,其不利於需氧菌及外來致病菌在大腸管腔的生長與定植的過程。 因此,IBS罹患者中的腸道微生態變化的主要表現包括有:1. 腸道優勢菌群數量減少;2. 腸道微生物群多樣性及穩定性被破壞;3. 益生菌如乳酸桿菌與雙歧桿菌數量減少,而有害菌屬如大腸菌群與擬桿菌屬數量的增加;4. 腹瀉型IBS較便祕型 IBS患者的腸道微生態結構與數量的變化更為顯著。 此外,在IBS腸道菌群失調中,腸道微生物定植抗力可反映腸道菌群的改變。雙歧桿菌/大腸桿菌數量比值(B/E值)可作為腸道微生物定植抗力的指標,B/E值<1表示定植抗力減弱。不同臨床症狀的IBS患者,其菌群變化與B/E值亦不相同,腹瀉型IBS以大腸桿菌數量增加為主,雙歧桿菌及乳桿菌數量與B/E值均明顯降低;便祕型IBS以擬桿菌數量增加為主,其餘菌群變化不太顯著;混合型IBS大腸桿菌數量增加為主,使得乳桿菌數量與B/E值明顯降低14。 益生菌是一種定植在宿主體內,用以調節體內菌群生態平衡,從而促進宿主健康生活的良好腸道菌群。益生菌主要成員是各種雙歧桿菌及乳酸桿菌,約佔腸道菌群的百分之八十。益生菌是人體健康不可或缺的,其可以合成各種維生素,參與食物消化,促進腸道蠕動,抑制病原菌的生長以及分解有毒害的代謝物質。因此,益生菌經由調節個體免疫、增強腸道屏障、競爭性黏附黏膜等作用機制來改善腸道功能。由研究中亦顯示,補充益生菌能夠改變腸道菌群的結構與數量,並可明顯緩解IBS症狀19, 20。 近些年來,「宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡早期胃腸道癌症篩檢醫療團隊」由臨床實務經驗得知,在經由胃腸內視鏡檢查過程中(圖一),順勢給與益生菌的胃腸內灌注,其效益確實比口服益生菌途徑來得更為顯著,因胃腸內益生菌灌注可將益生菌數量在一個很短時間內,即時達到其與病原菌的黃金比例(6:1),如此更能即時展現其對人體的利益18-20。   結語及未來展望 目前 IBS致病機制尚未很明確,上述諸多研究亦顯示 IBS患者普遍存在著腸道菌群紊亂的現象,而以益生菌為主的腸道菌群做為標靶來調整腸道菌群結構及重建腸道微生態的確能夠緩解IBS的症狀。隨著內視鏡技術以及分子生物學技術的發展,未來研究應著手於瞭解IBS患者腸道菌群的具體改變以及其致病機制所在。 雖然,由近幾十年的研究中尚未發現與IBS致病有關的特異性腸道菌群甚至某種特異性細菌。但已明確發現IBS患者除了優勢菌定植能力降低、腸上皮屏障功能減弱外,細菌抗原、細菌DNA亦可能經特定途徑,導致免疫反應參與IBS的發生。目前,儘管對於IBS患者的腸道菌群的常規培養困難與菌群複雜性等問題的存在,但隨著實驗方法與新技術的發展應用,期盼在不久的將來可以腸道菌群作為標靶的IBS治療能明確的提供一個新興的治療方針。 參考文獻 1.König J, Brummer RJ: Alteration of the intestinal microbiota as a cause of and a potential therapeutic option in irritable bowel syndrome. 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  • 不同益生菌給與途徑的分析與探討∼著重於一個醫師的順勢胃腸內灌注益生菌的前瞻式研究經驗的分享(初報)

    2019-03-07
    作者/1宏恩醫院綜合胃腸肝膽科 2麻醉科 譚健民1 陳臺森2 張婉芬2 柯雅欽2  文章出處/本文摘錄自《台北市醫師公會會刊,2017年 第61卷 第4期》 前言 1907年,俄國學者Élie Metchnikoff首先在保加利亞居民中,觀察並發現在其所攝取的發酵牛乳中含有「乳酸菌」,並得知這種乳酸菌可以抑制消化道內的有害細菌,且其與該居民普遍存有長壽的現象有關,而由此宣稱乳酸菌具有益於人類健康及促進壽命延長的功效。直到1965年才由DM Lilly與RH Stillwe二位學者提出益生菌(probiotics)名稱的概念。 根據國際衛生組織WHO及聯合國糧食農業組織FAO對益生菌的定義,指出益生菌是指某些活生生的微生物,而臨床上個體「適度足量」的給與益生菌,則可對宿主產生健康效應(The term “probiotic” as originally defined by FAO/WHO refers to “live microorganisms that, when administered in adequate amounts, confer a health benefit on the host”)1。 益生菌服用的適宜時機 在空腹施行胃內視鏡檢查時,即可在賁門(胃的上部位置)遇見到胃酸,並可見胃賁門處存有大量胃酸(圖一)。因此,在市面上的各式各樣所謂含有益生菌的健康食品,或是口服益生菌的醫療用製劑中,一旦經由口服在胃腸道行進當中,其本身必然會先受到胃酸及膽鹽等不等程度的所當其衝的侵襲與破壞2。 以一般人想法而言,個體本身在空腹時其胃酸殘餘量必然比較少,或許此刻服用益生菌亦比較不容易會受到胃酸的破壞,但事實上並不然。比方說某些「胃食道逆流疾病」罹患者其絕大部份處於「高胃酸」狀態,此類人口群在空腹時所殘留的胃酸亦比較多,可想而知益生菌在此刻空腹時服用亦較易被胃酸及膽鹽所破壞。再者,個體在空腹時其胃液pH值約在0.8-2.0之間,而在如此低pH值的高酸環境中,不難想像益生菌可能就會全數被殲滅了。反之,在個體進食時,雖然胃壁細胞亦會被刺激分泌大量胃酸出來,但由於食物本身即扮演著緩衝及稀釋胃酸的角色,其中真正胃酸含量並不會太高(大約在pH 4.0-7.0之間),因此在餐間或隨餐服用(along with foods)時對益生菌較不會有礙事。此外,約有半數的人並不習慣在空腹時服用某些藥物,服用益生菌亦會容易產生胃腸不適的症狀3,4。  「糞菌移植」給與大腸內益生菌灌注的臨床啟示5 基本上,糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)又稱之為糞菌治療(fecal bacteriotherapy)或腸菌移植(intestinal microbiota transplantation),其觀念起源於公元3,000多年前的中國,而其主要的理論基礎是將糞便中所存在的細菌再度重新放置回腸道管內6。事實上,「糞菌移植」的主要理論基礎是先將適量健康正常人的新鮮糞便與生理食鹽水一起攪拌混合均勻形成懸浮液後,並將其過濾的糞水再度灌注於存有腸道疾病罹患者的腸管內,其主要是藉由糞便中所存在含有正常隨機性並具有功能的腸道益生菌群,來抑制病患腸道中的有害菌群,以作為其腸道疾病的輔助治療,而由此達到改善及調整患者腸道內微生物生態環境的完整性為目的,此亦謂之糞便移植療法的宗旨與目的所在。 近年來,更可經由大腸纖維內視鏡檢查過程中,將糞水直接灌注入結腸的近端如盲腸或升結腸處,使得糞水中生存的益生益更能安然穩定的移植在大腸黏膜上。此時此刻,「大腸內灌注益生菌」的理論基礎儼然而生,其在臨床上的成效以及其所扮演的角色的立基點,也就顯而易見了,而「大腸內灌注益生菌」的臨床經驗的成效,則使得益生菌的給與途徑扮演著重要的角色了7。 本院自2012年底起,開始首次嘗試經由大腸內灌注益生菌來給與被診斷為激燥性腸道症侯群(Rome III Diagnostic Criteria )病人中,在初期階段都獲不等程度的症狀緩解,現時已收集近1,259例各式各樣具有胃腸道症狀的胃腸疾病個案,其中包括有典型激燥性腸道症侯群(58例)、術後腸沾黏併發部分腸阻塞並伴隨便祕或腹瀉者、非特異性嚴重腹脹者(腹部x光攝影呈現異常過多的腸氣者)以及頑固性胃食道逆流疾病者。 附註:激躁性腸道症候群的大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)輔助治療的實況影片說明8-10。 經胃內視鏡途徑灌注益生菌的臨床意義7,8 基本上,個體由口服途徑來攝取益生菌時,其中益生菌難免會遇到胃酸及小腸膽鹽酸的侵襲與破壞,因此益生菌要如何避開高胃酸的時段是很重要的。根據臨床醫學試驗結果,顯示口服益生菌不論其是以發酵乳型態存在或是特殊單獨醫療型菌株口服的攝取,其最終能存活在盲腸(大腸啓端)的存活機會約在20-40%之間不等。如此,經由胃大腸內視鏡灌注的途徑,在個體益生菌的給與方式中,扮演著舉足輕重的角色。 近年來,亦有臨床醫師在經由胃纖維內視鏡檢查的過程中,首先將胃內胃酸盡量抽取出來,然後將內視鏡管深插入到十二指腸第二部份以下,並遠離總膽管及胰管共同出口處即十二指腸乳頭(ampulla of Vater),再順勢將相關的益生菌灌注入十二指腸管腔內,如此益生菌更可以因而避免受到胃酸、膽鹽酸的破壞,而能得以存活下來並抵達大腸管腔內。有鑒於此,經胃內視鏡途徑灌注益生菌亦具有其實際臨床實用的意義了(圖二、三)。 大腸內灌注益生菌的優勢9 大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)的好處在哪裡呢?由臨床實務經驗得知,在經由胃腸內視鏡檢查過程中,給與益生菌的灌注其效益確實比口服益生菌途徑來得更為顯著,胃腸內益生菌灌注可將益生菌數量在一個很短的時間內,即時達到其與病原菌的黃金比例(6:1),如此更能即時展現其對人體的利益,由於上消化道(胃及小腸)及下消化道(大腸)存有不同的菌種,胃腸內灌注可以選擇明確需求的菌種,雖然目前對所灌注入內的益生菌的數量尚未得到一致性的共識,但個體化的考量才是最重要的決定,亦即因人因病而有所差異。 大腸內灌注益生菌的臨床使用意義10 由於益生菌本身在胃中容易受到高度胃酸以及小腸中膽鹽甚至胰液等各種消化液的共同侵襲與破壞,最終其能夠到達大腸腸管內,並因而得以成功移植在大腸黏膜上的或然率也僅於5~10%之間。換言之,將益生菌直接經由大腸纖維內視鏡的檢查過程中,灌注到某個特定部位的大腸管腔,並使其即時移植在大腸黏膜上的一種臨床治療方式,已成為目前臨床作業上益生菌給與的必要考慮輔助療法(圖四、五)。由此步驟可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液消化液的破壞,而無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 因此,倘若個體本身就被醫師建議可嘗試口服益生菌使用做為一種輔助治療方式,而能使益生菌攝取者在長期持續服用中得到很好的療效,此時建議其不妨接受一次「大腸內灌注益生菌」的治療;由於益生菌可直接黏著在大腸黏膜上,益生菌成功移植率則幾達百分之百,不僅因而提升益生菌的使用效益,更可降低往後需經常口服益生菌所衍生龐大的經濟負擔。根據個體的主觀症狀,服用者本身亦可以知道何時需要再補充口服益生菌之不足,此外亦可由其主治醫師在考量病患的客觀表徵來決定何時再服用益生菌。 不同益生菌給與途徑及其效益之比較 基本上,益生菌一旦移植在大腸黏膜上後,即以二分裂法的無性繁殖方式來進行快速繁殖,其會呈指數級增生,並形成肉眼可見的集合體(即菌落, colony),其本身並無所謂的壽命而言,菌落在腸道生存與否,則決定於生存環境的溫度、酸鹼值、氧氣成分以及營養,只要有良好適當的生存環境,而不受到外界的破壞因素如抗生素、胃酸、膽鹽的侵襲,則益生菌可以在胃腸道中持續衍繁下去。因此,個體何時再需要服用益生菌,更沒有一個明確的時間表,比方說有些人只要2~3天就有明顯腸道症狀的改善,有些人則需要好幾個星期或以上才有緩解的現象,因此腸道內灌注益生菌後,個體更應有良好持續的養菌習性,如此宿主才能營造對益生菌良好的生存環境,才能灌注入的益生菌在腸道內生生不息衍繁下去。因此,個體在服用益生菌後,倘若需要時亦可間歇性自行追加某些補充劑量,如在服用抗生素治療以及腸道症狀再次出現時。總之,益生菌服用的持續時間以及何時需要服用益生菌是因人而異的。 表一 不同益生菌給與途徑及其效益之比較表8-11 結語及未來展望 由本院前瞻式研究已顯示,在激燥性腸道症候群病患的使用中,大腸內灌注益生菌已有初步的成效,期待在未來進一步的隨機雙盲對照試驗(randomized clinical trial, RCT)的臨床研究中,更能再進一步了解此種新興大腸內灌注益生菌臨床步驟,更有其實質上意義及效應。無可厚非的,益生菌的給與已成為近代醫學的新興治療趨勢12,13。理論上,倘若要展現益生菌本身固有的功效,是在有機會接受大腸纖維內視鏡檢查過程中,並順勢給與大腸內灌注益生菌,如此才能達到百分百的將益生菌安置在小腸(即迴腸)及大腸起端的盲腸交界部位,使得益生菌能夠安然的移植在大腸上表皮層,才能確實發揮益生菌固有的效應。因此,在以益生菌(而非所謂的養生保健食品級益生菌)為臨床疾病防治的項目選擇中,「大腸內灌注益生菌」或許是目前最佳的首選給途徑(表一)。 此外,人們在口服益生菌當中,其不僅要先面對胃酸、膽鹽及消化液的侵襲破壞後,才能夠安然移植到大腸黏膜表面上,在此過程中必然需要個體在一時間能大量食用益生菌,也由於如此難以克服的困境,使得口服益生菌很難在一時間,能達到益生菌數量上壓倒性的理想比例,更甭談所謂的益生菌對健康的成效了;反之,「大腸內灌注益生菌」則沒有如此疑慮,因其會全數灌注入大腸管腔內而得以移植成功的。總之,在原有實證醫學基礎上,經由大腸纖維內視鏡檢查的途徑,將益生菌順勢灌注進入大腸管腔內,也就成了一種新興並可行的治療方式了。 誌謝 特別感謝宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡胃腸道癌症篩檢醫療團隊的每一位成員:消化系外科(沈國樑醫師、朱紀洪醫師、朱志純醫師、糠榮誠醫師)、消化系統內科(譚健民醫師、黃雪蓮醫師)、麻醉科(陳臺森醫師、張婉芬醫師、柯雅欽醫師、陳怡樺專科麻醉護理師)、開刀房(吳嘉珍護理長)、急診室(許瑞珊護理長)、內視鏡室(簡如鈴護理師、黃維君護理師、高敏馥護理師),不僅由此提升全大腸纖維內鏡的完全檢查率,也使得可經由大腸纖維內視鏡檢查的途徑,將益生菌順勢灌注進入大腸管腔內的理論得以如願呈現出來,筆者特此附文表達內心十二萬分的謝意。也特別感謝台大醫院翁昭旼教授在百忙之中給與本研究中寶貴的意見,在此也一併表達感謝之情。 參考文獻 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. 2001, posting date. 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  • 非酒精性脂肪肝疾病致病機制的探討〜著重於腸道菌群所扮演的角色

    2019-02-28
    作者&圖片提供/財團法人宏恩綜合醫院肝膽胃腸科 譚健民 前言 非酒精性脂肪肝疾病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 如今是全球最常見導致肝功能異常的原因。NAFLD本身包含著一系列的慢性肝疾病的病程,其中有屬於良性而可逆的脂肪性變性(simple steatosis),以及在多種觸發因素及壓力下,進展到嚴重病變的非酒精性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH) ,其特徵在於肝細胞不僅已呈現脂肪變性、壞死以及炎症的病理變化,其最終亦會有可能衍生纖維化及肝硬化。 在臨床上,NAFLD盛行率與某些特殊風險因子有關,其中最重要的包括有遺傳易感性以及不適當的生活方式如營養過度或不良,以及個體運動量不足。事實上,在肥胖或代謝症候群的某些特徵中如胰島素阻抗及血脂異常,也與NAFLD衍生的因素有關。根據流行病學的研究探討,以年齡、性別、種族因素分類比較時,其中顯示 NAFLD盛行率為3~10%,但有趣的是倘若僅限於肥胖孩童及成年人口群中,其NAFLD盛行率可提高至20~80%之間。由最近的研究顯示,約有40%的NAFLD病人會進展為纖維化,而大於50%在4~13年內會進一步發展成NASH。因此,有效的臨床干預措施應即時給與NAFLD病人,以免其將來可能發展為NASH及肝細胞癌的併發症。 目前而言,NAFLD的真正致病機制仍不太清楚,但最為被廣泛接受的觀念除了遺傳因素之外,obesogenic (肥胖基因)食品的消費量增加,或許亦是導致NAFLD致病的重要原因之一,尤其是膳食中富含脂肪及果糖的攝取,亦會導致過量的脂肪生成,因其主要經過兩種途徑:一、衍生全身性胰島素阻抗增加,使得游離脂肪酸屯積在肝細胞內; 二、導致內臟脂肪屯積,再加上伴隨而來的胰島素阻抗,使得肝細胞發生脂肪變性。理論上,脂肪肝很容易受到再次的傷害,而使原有的脂肪變性程度更加劇烈,並促使NASH衍生,而NASH本身的激發因子亦包括有來自脂肪組織的脂肪細胞因子的產生與釋放的不平衡,再加上進一步引發細胞壞死的炎症反應、氧化應激、激活特定核受體以及纖維化不平衡的衍生。由於全身性胰島素阻抗刺激的增加,而促使胰島β細胞分泌過量的胰島素,也因而加速肝脂肪異常屯積在肝細胞內,因而導致NAFLD的衍生1。 雖然NAFLD本身的三酸甘油脂過度屯積的現象普遍存在於個體過重以及肥胖人口群中,但由動物實驗以及臨床經歷,亦顯示腸道菌群(gut microbiota)在NAFLD的致病機制中也扮演著極為重要的角色,其本身不僅可加強腸壁的完整性,並由此降低腸壁通透性,再加上阻止細菌移位(bacterial translocation)以及內毒血症(endotoxemia)的形成,並進一步減少氧化反應及肝細胞炎性反應的損傷,以達到提高NAFLD組織學狀態的改善。本文主要是將目前有關益生菌在NAFLD臨床治療上的新治療策略選擇,做一番文獻回顧性的探討2。 腸道菌群中的益生菌3 1907年,俄國學者Élie Metchnikoff首先在保加利亞居民中,發現在其所攝取的發酵牛乳中含有「乳酸菌」,並得知這種乳酸菌可以抑制消化道內的有害細菌,且與該居民普遍存有長壽的現象有關,而由此宣稱乳酸菌具有益於人類健康及促進壽命延長的功效。直到1965年才被 DM Lilly 與RH Stillwe二位學者提出「益生菌」(probiotics)的名稱4。 基本上,腸道菌群本身會形成一個複雜的微生態環境。人類胃腸道內存有約1014 CFU(colony-forming unit, 菌落形成單位)的細菌,重量約為1.3公斤,其數量亦超過人體細胞10倍,其中包括有大於104的細菌物種,而大部分尚未被培養出來,更有許多尚未被確認的。大部分細菌屬於厭氧性,不同部位的腸道其細菌數量及組合亦不一樣。菌數由胃臟開始存在,並逐步在空腸、迴腸及結腸中增加。腸道菌群本身的組合亦隨著年齡的增長以及飲食的不同而有所改變。理論上,腸道菌群已被証實在腸道免疫系統的形成中,發揮關鍵作用的角色,其亦可影響全身性免疫系統的功能。 腸道菌群包含有腸道內土生土長的細菌(autochthonous microbes)以及僅是短暫在腸道中移置的細菌(transient allochthonous),其中以雙歧桿菌、類桿菌以及消化道鏈球菌等專性厭氧菌(obligate anerobes)約佔腸道總菌量的99%,而大腸桿菌(Escherichia coli)、腸球菌(Enterococcus)、乳酸桿菌(Lactobacillus)等兼性厭氧菌約佔總菌量的1%;其中最主要的菌種包括有Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Enterococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Ruminococcus, Lactobacillus以及 Escherichia,並由此構成複雜的腸道微生態環境(intestinal microenvironment),而致病菌與腐生菌共同存在於動平衡的多樣化環境中,其中益生菌相對的被認為是扮演著潛伏在其間,並以互相抵制的調節者自居。腸腔內最合適的酸鹼度在pH 5~6之間,而腸道菌群亦主要依賴短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFA)以為生存的來源,抑制壞菌的腐敗發酵以減少腸氣產生,並促進個體免疫反應甚至具抗癌瘤衍生的激活作用。此外,大多數細菌在腸道中形成厭氧生物反應器(anaerobic bioreactor)中,有助於消化難以消化的多醣類,以及合成含有維生素如維他命B群(維他命B1、B2、B6、B12)、維他命K以及短鏈脂肪酸等微量營養素。這些細菌的發酵產物可以提供個體高達每日能量的10%。腸道微生物群落具有多種重要的生理功能,其可以產生維生素、分解膽汁酸以及消化營養物質,並可通過產生局部性及全身性免疫屏障的形成以對抗病原體(5)。 益生菌在最初的定義是指「某些微生物會協助其他微生物的生長」,後來又發現「在適量食用益生菌後,其會產生促進宿主健康的益處」。微生物必需要滿足某些條件才能被稱之為「益生菌」,其中包括有其來自於人體宿主本身,而必需不具致病性,具有高度抵抗性及耐受性而能存活在腸道內,並能夠附著在腸道黏膜上以為繁殖生長,同時具有阻擋其他致病微生物附著在腸道黏膜上的能力,以進一步促進人體的免疫系統的健全。因此,益生菌本身具有防止細菌易位以及黏膜上皮浸潤的功能,並且還可抑制其他壞菌的黏膜附著,並產生抗微生物肽(antimicrobial peptide)以減少腸壁炎症反應及刺激宿主免疫。近些年來,益生菌亦被建議作為用於預防及治療NAFLD所導致的慢性肝損傷的治療新選擇。 再者,根據國際衛生組織WHO及聯合國糧食農業組織FAO對益生菌的定義,指出益生菌是指具有活性的微生物,在臨床上適量的給與益生菌,可對宿主健康產生效應;因此,根據定義益生菌應符合以下數種條件如1、益生菌對胃酸及膽鹼必需具有耐受力。由於益生菌經由口服入胃及小腸而在到達大腸之前,會先受到胃酸及膽鹼的侵襲;換言之,益生菌對胃酸及膽鹽的耐受力,決定益生本身在體內的存活率。2、益生菌在腸道黏膜的附著力。益生菌在腸道黏膜的附著力,亦決定益生菌能否在腸道黏膜上成功定殖及繁殖生長。3、不同菌株的益生菌功效之差異。益生菌因菌株的種類不同,而對宿主具有不同的生理效應,因此益生菌在其製造過程中,亦應考慮其是否經過明確的科學實驗的證實,並具有促進身體健康的功效。4、多菌株的腸道菌群並不一定比單菌株好。益生菌產品的效果不是從菌株數目的多寡,來判定其優劣,不同的益生菌菌株,其功效亦不盡相同,也並非所含的菌株種類越多其效果越好,因此選定經由科學驗證有效的益生菌才是最重要的。因此,益生菌本身的安定性相當重要,較優等的益生菌基本上必需要具備有以上的基本條件,其中包括有在服用時為活生生的細菌、對人體無致病性、無毒性、耐酸、耐膽鹼、耐高溫熱而本身穩定性及安定性良好,對人體健康有所裨益更是重要的。然而,目前亦未有任何臨床指引明確指出益生菌服用的適當劑量,但一般臨床上建議的益生菌口服劑量為1010 CFU/天之間。 益生菌的腸-肝軸(gut-liver axis)作用機制6 最近有些研究報導,指出腸-肝軸在NAFLD本身多重相互複雜作用的網絡中,亦發揮其致病機制的重要關鍵。根據生理學的研究,肝臟及腸道中存在著所謂的肝-腸軸的密切關係,即腸道血液經由肝門脈系統供應含有激活肝臟功能的成份,而肝臟本身會分泌膽汁到腸管中來發揮其生理功能。在肝硬化病人中,存有小腸與大腸細菌定植異常的現象,而其中至少有50%個案比健康人存有小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)的現象,其主要原因被認為是低胃酸(hypochlorhydria),而導致IgA分泌的減少,並減少腸道蠕動,以進一步導致個體營養不良。因此,由於肝臟及腸道菌群間的這種緊密的關係,而得知腸屏障(gut barrier)在肝臟疾病及其併發症致病中扮演的某種重要的角色。由於腸屏障是病原體及食物過敏原進入腸道的第一道防禦,因此益生菌在腸屏障障礙的維護上更扮演著極為重要的角色。益生菌可以促進結腸上皮黏蛋白的分泌,並由此提升結腸自我保護腸道上皮完整性的功能。此外,益生菌亦可增強一種緊連接蛋白(tight junctional proteins, TJP)對上皮細胞層的物理密封性的功能,而免得其受到病原體的侵襲破壞。 基本上,腸黏膜本身具有固有的屏障防禦功能,以抑制主要由革蘭氏陰性細菌細胞壁所分泌的脂多醣(lipopolysaccharide, LPS)以及細菌內毒素的擴散進入體內循環中。NAFLD的衍生與腸滲透性的異常增加以及SIBO有關,而這些因素都與肝細胞脂肪變性的嚴重程度有密切關聯。在NAFLD病人中,由於腸壁的緊密連接發生中斷,而導致黏膜出現「洩漏」的現象,再加上腸道中的細菌及其產物經由腸-肝軸直接到達肝臟內,必然會進一步促使肝病變的衍生。由最近的一些研究證明,在導致孩童NAFLD的衍生中,其中腸道菌群的不一致的組成扮演極為重要的角色,而腸腔中增加單糖的吸收以及相關肝毒性產物,亦可導致低度慢性炎症反應的產生。 在某些情況下,由於腸屏障發生障礙,從而導致細菌及內毒素侵入胃腸道,而使得病原體侵襲至全身器官及組織,這個過程被稱之為「細菌移位」,會導致細菌由腸腔遷移至其他腸外部位的腸系膜淋巴結。最常見的細菌轉位到腸系膜淋巴結的細菌是腸桿菌科(Enterobacteriaceae)革蘭氏陰性成員如大腸桿菌、克雷伯菌屬(Klebsiella species)、腸球菌(enterococci)以及鏈球菌屬(streptococci species)。在動物實驗組研究中,腸系膜淋巴結細菌易位發生率在肝硬化腹水大鼠中約佔40%及自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)中約佔80%。總歸而言,導致細菌易位的主要機制是細菌過度生長、黏膜局部免疫反應缺陷、巨噬細胞及嗜中性粒細胞吞噬活性的減少以及腸屏障滲透性的增加7。 理論上,腸道菌群及其產物是導致肝毒性的重要來源。腸道菌群會受到飲食種類、生活方式、遺傳以及抗生素的使用等動態變數的影響而有所改變。腸道菌群本身會發揮其多種核心功能,其中包括有逃避膳食成分發酵的消化以及防範可能入侵病原體的攻擊。因此,腸壁屏障完整性的維持,對於個體擁有一個健康的腸-肝軸的作用環境是很重要的。事實上,由於細菌與宿主及其他腸道菌群的定性及定量的改變,會使得腸內環境的穩定性發生不平衡現象,並進一步導致腸滲透性的紊亂。 由研究指出,細菌易位及其所衍生的促炎分子及細胞因子代謝所產生的紊亂現象,再加上腸道菌群中SIBO的現象,可以改變許多慢性肝臟疾病的病程。可想而知,NAFLD病人本身存有腸滲透性增加以及SIBO障礙的兩大異象,亦即顯示NAFLD可以受到不同腸道菌群作用的影響而有所變化,而腸道菌群能夠直接影響腸管內容物熱量的回收,而導致個體在肥胖發生前的體重增加;此外,腸道菌群及其相關內毒血症亦可通過各種不同的致病機制,在NAFLD致病中參與胰島素阻抗的發生。此外,腸道黏膜完整性的改變,亦可以經由其通透性的增加,而導致細菌易位以及細菌產物進入循環中,而進一步促使NAFLD的衍生。 在正常情況下,內毒血症會迅速被肝臟網狀內皮系統所清除,但腸道菌群組成及數量的改變會影響宿主的能量代謝、免疫反應以及炎症反應。NAFLD本身常伴隨有SIBO的現象,以及某些菌群種類及數量的改變,由此使得腸道黏膜通透性異常的增加。此外,腸道菌群會通過增強肝臟的脂肪合成,並誘導胰島素阻抗以及啟動相關免疫系統分子模式的啟動機制,而進一步誘發肝臟炎症反應的啟動,甚至肝纖維化的進展;因此,腸道菌群本身的修飾可以用來預防及治療NAFLD。 腸道菌群的NAFLD分子致病機制探討8,9 在幾個動物模型實驗組中,其結果已顯示益生菌可以抑制脂肪肝的進展。在ob/ob小鼠腸道菌群的一項動物實驗研究中,給與餵食含有三種類型益生菌(鏈球菌、雙歧桿菌及乳桿菌) 的混合益生菌VSL#3共4週,顯示其在肝總脂肪酸含量以及肝細胞炎症反應有減少的現象,並且肝胰島素阻抗亦有改進。另一項研究表明,通過使用益生菌治療,來下調NF-κB的活性,可以直接減少前炎症細胞因子。在一個以VSL#3補充物餵食高脂肪飲食所衍生的NAFLD動物模型實驗中,與對照組比較時,發現其可以減少脂質過氧化標誌物如TNF-α、iNOS(inducible nitric oxide synthase, iNOS)及環氧合酶2(cyclooxygenase 2)的指數。 基本上,益生菌在NAFLD致病機制上,只要是通過產生抗微生物因子如短鏈脂肪酸(short chain fatty acids, SCFAs)的作用,來排除或抑制入侵細菌對肝臟衍生NAFLD的影響。此外,益生菌產生有益健康的副產品如SCFAs具有降低腸道pH(大腸道內ph值介5.5~6.8之間)的功效,不僅製造有利益生菌存活的腸道環境,更由此抑制革蘭氏陰性細菌的生長。此外,益生菌可以修補腸道上皮黏膜的通透性及其完整性固有的功能,並且能夠通過刺激緊連接蛋白黏蛋白的生成,以提升非特異性腸道屏障的防禦功能,並由此降低SIBO及細菌易位的不利影響;另一方面,腸道益生菌亦會降低內毒血症。一旦革蘭氏陰性細菌在死亡後,其中的LPS會被釋放到腸道並滲透到微細血管中,更經由toll樣受體4(TLRS4)作用進而激起TNF-α的分泌;因此,益生菌會進而抑制炎症。腸道炎症導致增加的黏膜滲透性及細菌易位,其中某些細胞因子如TNF-α會增加腸道滲透性,並經由改變緊密連接的形態及其分佈,來呈現一個持續性惡性循環狀態。某些研究亦指出益生菌的抗炎作用,會通過抑制IL-8的分泌,來顯現其抗炎作用,IL-8本身是一種強效的嗜中性粒細胞活化趨化因子(neutrophil-activating chemokine),其亦主要是經由某些病原細菌,來刺激腸上皮細胞而釋放出來的,IL-8本身亦是由NF-κB的轉錄調控的。 基本上,益生菌好處的機制尚未十分完全瞭解,其四大益處包括有:(1)抑制致病菌的侵入,以避免其在腸腔中生長繁殖以及與上皮細胞結合;(2)改善腸屏障功能;(3)調節免疫系統各種功能,其中包括有誘導保護性細胞因子(protective cytokines )如白介素-10(Interleukin-10, IL-10)及轉化生長因子-β(transforming growth factor β, TGF-β)、抑制促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors)以及抑制T輔助1細胞( T-Helper 1)的遷移;(4)通過誘導微阿片類(micro opioid) 及大麻素受體(cannabinoid)的表達,來調節腸痛覺感受器的功能。 圖1 腸道微生態失衡(dysbiosisi)產生的衍生物對肝細胞衍生NAFLD過程的影響10。 平常膳食中攝取過多富含脂肪及果糖的食物亦可能會擾亂腸屏障,並增加腸源性產品對腸道的滲透性,其中PAMPs(pathogen-associated molecular patterns)與DAMPs(damage associated molecular pattern)會被釋放進入全身循環,而PAMPs與DAMPs進入肝細胞內,並首先促進脂肪囤積在肝細胞,其次導致肝細胞損傷,甚至肝纖維化。 理論上,腸-肝軸的存在是使得潛在細菌的肝毒性產物如LPS很容易經由腸-肝軸途徑到達肝臟。這些細菌性化合物通常可以歸類為病原體相關分子模式(pathogen-associated molecular patterns, PAMPs)以及損傷相關分子模式(damage associated molecular pattern, DAMPs),這些細菌性化合物在導致NASH壞死性炎症及肝損傷途徑中則扮演著上調的功能,並經由信號傳導級聯 (signaling cascade)的方式,來觸發特異性免疫受體的作用,以及活化促炎細胞因子基因(proinflammatory cytokine genes)如腫瘤壞死因子-α及白介素的表現,由此再進一步加劇肝細胞損傷的惡化。 腸道菌群一旦成功定殖在腸道中,則已建立好一個既有的動態生存模式,而可經由幾個途徑產生不同的炎性反應,來導致NAFLD進一步的進展下去。雖然何種腸道菌群對於人類健康有益與否,目前倘無法十分明確評估,但由近些年來越來越多的宿主動物模型試驗的研究,証實某些代謝紊亂疾病的控制,可以因腸道益生菌菌群的存在而得以改善。 眾所周知,NAFLD的進展亦取決於遺傳及環境因素,後者包括通過腸壁的細菌易位及SIBO現象。在動物實驗研究證據中,顯示SIBO在NAFLD的致病機制中扮演著重要的角色。在肥胖病人接受空腸迴腸旁路手術(jejunoileal bypass surgery)後,細菌過度生長亦會加速NAFLD的惡化,其中內毒血症則通過刺激肝臟Kupffer cell來產生TNF-α,並進一步激發NAFLD肝纖維化的惡化。腸道菌群產物如脂多醣是革蘭氏陰性細菌細胞壁的成份,會通過肝門靜脈轉送到肝臟內。腸道菌群所生產的內毒素可導致肥胖、糖尿病、代謝症候群、NAFLD甚至NASH的炎症反應。在NAFLD的小鼠模型研究試驗中,細菌過度生長可引起腸道菌群組成的變化,並通過減少緊密連接蛋白的表達來增加腸黏膜的通透性。在大多數飲食誘導的NAFLD及NASH的動物模型試驗中,會有內毒素濃度升高的現象。此外,血漿內毒素濃度顯著與NAFLD病人的病理組織嚴重性、SIBO及腸黏膜通透性增加有關。因此,NAFLD的複雜致病機制廣泛涉及脂質屯積、炎症反應、氧化應激以及胰島素阻抗的參與,並因而導致肝細胞毒性的作用,以及進一步加劇原有肝病的嚴重性。因此,益生菌的服用可以修飾腸道菌群,而進一步阻止NAFLD的進展。 理論上,益生菌會改變腸道菌群,從而抑制脂多醣的產生。由於益生菌與結腸黏膜表層蛋白質的相互競爭,就可排除黏膜表面的微生物,而其中緊密結合蛋白(zonula occludens-1, ZO-1occludens-1)則保持不變,並由此防止微生物易位至腸系膜淋巴結,而不易到達肝臟。此外,通過信號轉導級聯反應的進行,益生菌本身可以促進抗炎細胞因子的分泌,其中包括有白介素-10及轉化生長因子β,並由免疫細胞的T調節細胞來主導。益生菌的先天免疫反應包括有杯狀細胞所增加黏蛋白,及具有保護修復腸道黏膜功能的小腸三葉因子(intestinal trefoil factor, TIF)生產,並由潘氏細胞(Paneth cell)及腸上皮細胞主導腸黏膜的抗菌防禦作用。 基本上,免疫系統具有一系列特定的模式識別受體(pattern recognition receptors, PRRs)如TLRs,是一種屬於保守進化的I型跨膜糖蛋白(transmembrane glycoproteins);該TLRs屬於PAMPs或DAMPs免疫感受器,可引發信號級聯並導致促炎性基因活化,而每一個TLRs有選擇性特定的PAMPs 或DAMPs。在肝臟中,TLRs表達為許多不同細胞類型如Kupffer細胞以及肝星狀細胞(hepatic stellate cells, HSC),以作為TLRs對細菌內毒素脂多醣特異性的受體,也是促炎性細胞因子的關鍵誘導物如TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-12等等,以活化肝臟中的過轉錄激活因子如核因子κB (nuclear factor kappa B, NF-kB) 、激活蛋白 (activating protein 1, AP-1) 以及LPS誘導TNF-α (LPS-induced TNF-α factor, LITAF)。 此外,胰島素阻抗在NAFLD及NASH的致病機制中亦扮演著極為重要的關鍵角色11。肝胰島素阻抗可以促進肝細胞損傷及炎症反應。腸道菌群及其腸源性內毒血症會參與胰島素阻抗的進行,特別是通過LPS-TLRS4-單核細胞分化抗原CD14系統。此外,抑制或修正SIBO現象,可以減少致炎細胞因子的產生、降低空腹胰島素濃度以及胰島素阻抗。由糖尿病大鼠實驗模型中,發現益生菌的給與,可以經由胰島素非依賴的機制來降低血糖的濃度。再者,在慢性肝損傷過程中,由於不斷的重複對肝細胞的損害,而進一步激活HSC纖維化的進展,而肝門靜脈中的腸道菌群及毒血症的存在亦復如此,其不僅激活Kupffer細胞以及誘導TGF-β的生產,更隨後激活HSC。 益生菌在NAFLD治療上的臨床使用成效 目前來說,NAFLD的治療仍然存在不少的爭議。益生菌可以控制腸道菌群,並調節腸道中微生物的生長,同時眾多研究結果亦顯示其可以促進肝功能的恢復。隨著越來越多的證據表明,某些有益的腸道菌群有助於 NAFLD的抑制,而益生菌亦已被考慮用於NAFLD病人的治療。在NAFLD動物模型研究中,亦指出益生菌會降低肝組織炎症反應的活動,並改善腸道上皮屏障的完整性。 腸道菌群的比例依賴飲食的種類而異,但存在於肥胖個體或小鼠中的的門類擬桿菌(phyla Bacteroid)與厚壁菌門( Firmicutes)中的90%以上的腸道菌群,在人體前10~20歲時就已被改變了。 Kalliomäki等人12由實驗得知在正常體重的孩童與其將來會衍生肥胖的孩童人口群中,其腸道菌群中的雙歧桿菌屬(Bifidobacterium bifidum)與糞便金黃色葡萄球菌(Faeces staphyloccocus aureus)存在著不同比率的分佈,由此可以預期在將來歲月中可能會會有肥胖的發生。 Vreugdenhil等人13亦認為脂肪的消耗可以產生多種脂蛋白乳糜微粒(lipoprotein- containing chylomicrons),其可以引導LPS在肝臟的移位。 Spencer等人14在人類無膽鹼飲食研究中,指出γ-變形菌/厭氧產芽胞菌 Erysipelotrichi的平衡關係,亦可以關乎到脂肪肝的發生。 Cani15等人在一個小鼠飼與高脂飲食的實驗模型中,給與雙歧桿菌(Bifidobacterium),發現其代謝障礙得以改善,同時炎性細胞因子亦為之減少;反之,細胞因子增加與LPS的給與量成正比,而由此發現腸道菌群的改變與飲食成份息息相關,並指出高脂飲食的攝取會增加LPS的濃度,表示其釋放LPS亦會抑制直腸真桿菌(Eubacterium rectale)、梭狀芽孢桿菌(Clostridium coccoides)以及雙歧桿菌(Bifidobacterium)的繁殖。 在各種不同的試驗研究中,許多益生菌都曾被測試其是否其可以藉由改變腸道菌群比例,來恢復微生態環境平衡,而其中尤以乳桿(Lactobacillus)及雙歧桿菌(Bifidobacterium)是最常被用以研究評估的益生菌,而發現其可以調整某些代謝性功能紊亂疾病如血脂異常,用以降低LDL-C及VLDL-C及降低三酸甘油脂,但不同的菌群則有不同的效應。 由各種實驗研究及臨床試驗結果中,顯示在改善NAFLD病變的益生菌效果基礎上,適當飲食以及運動本身就可以改善單純性脂肪肝病變。但在過去的NAFLD治療藥物中,亦要配合生活方式的改變,再結合對特定觸發因子的多靶點治療方法,可能會比單一治療方法來得好,尤其對孩童的NAFLD病變更為有效。目前而言,在各種考驗的藥物療法中16,除了胰島素增敏劑(insulin-sensitizers)、抗氧化劑(antioxidants)以及肝細胞保護劑(cytoprotective agents),也已發展出另一個針對NAFLD致病機制主要因素治療的嘗試,而腸道菌群的修飾可能是一個有效而多靶向治療的目標之一。此研究已由幾個動物模型研究中,顯示腸道菌群中的益生菌有減少腸道炎症以及改善上皮屏障功能存在。 此外, Loguercio等人17在幾種類型的慢性肝疾病包括NAFLD接受長期益生菌VSL#3(VSL#3是一種具有八種益生菌菌株的組合,其中包有Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. bulgaricus, B. longum, Bifidobacterium breve, B. infantis, 及Streptococcus thermophilus)治療中,得知益生菌可減少肝細胞損傷及促炎細胞因子( proinflammatory cytokin),以及改善肝轉氨的異常。 在Vajro等人18的研究中,也指出20個存有肝轉氨酶異常的肥胖孩童脂肪肝病人,在其接受益生菌(Lactobacillus Rhamnosus strain GG, 12 billion CFU/day)治療後8個星期,被發現有肝轉氨酶及抗肽多醣抗體(antipeptidoglycan-polysaccharide antibodies)降低結果的出現。 在一個更大的研究計劃中,益生菌及低聚果糖(fructooligosaccharide)在NAFLD生活方式的變化,與益生菌介入治療後,其有顯著降低TNF-α、CRP、AST、胰島素阻抗、血清內毒素、脂肪變性以及NASH activity指數的結果。在臨床上,長期使用益生菌可以改善脂肪肝病變及其血清肝轉氨酶的恢復。由最近的統合分析(meta-analysis)結論中,亦得知益生菌可以改善NAFLD病人的肝轉氨酶、總膽固醇、TNF-α以及胰島素阻抗19。 再者,在某個丁酸梭菌(Clostridium butyricum)的益生菌動物實驗中20指出,丁酸梭菌可以預防NAFLD的進展。丁酸梭本身即為製造丁酸(butyric acid)的革蘭氏陽性厭氧菌,其可發現在土壤及動物與人類的腸道中。梭狀芽胞桿菌miyairi 588菌株的丁酸梭菌被做為益生菌,以治療及預防非抗細菌性腹瀉、抗生素相關性腹瀉以及便祕的治療。丁酸是一種短鏈脂肪酸,可由微生物在大腸及迴腸遠端中,所存在的抗性澱粉或難以消化的多醣發酵後所生產出來的短鏈脂肪酸。由臨床試驗顯示,丁酸經由腸腔內灌輸後,可成功的治療潰瘍性結腸炎及其相關炎症性腸疾病。富含丁酸飲食補充物會誘導的腺苷5'-單磷酸活化蛋白激酶激活(AMPK),從而預防及治療高脂飲食所誘導的肥胖及胰島素阻抗的小鼠。AMPK可調節能量平衡,通過其對葡萄糖及脂質代謝的影響,通過調節線粒體生物合成控制脂肪酸氧化,並且通過減少的轉錄因子固醇調節元件結合蛋白1c(sterol regulatory element binding protein-1c, SREBP-1c)的活性抑制生脂基因的表達。AMPK也降低肝脂肪生成,AMPK的活性可以抑制反應性的反應性氧化物(reactive oxidative species, ROS) 以及炎症反應。由體外實驗表明,丁酸鈉(sodium butyrate, NaB) 的治療可以提升AMPK活性以及加速在結腸上皮細胞的緊密連接蛋白的完整組裝。 由以上研究可知,益生菌中的梭狀芽胞桿菌miyairi 588經由腸-肝軸以及活化系統性信號傳導途徑的機制,來防止NAFLD的進展。梭狀芽胞桿菌miyairi 588亦開啟了AMPK的活化,並調節不同的病理生理事件如脂質及能量代謝、胰島素敏感性以及氧化應激反應(oxidative stress response),再加上緊密連接蛋白的修飾,由此抑制NAFLD的進展。 此外,Yadav H等人也證明增加腸道菌群丁酸能增強表達GLP-1的活性。GLP-1早已被稱為是由小腸與近端結腸的腸嗜鉻細胞(enterochromaffin cells)分泌的腸促胰島素(incretin),當食物攝取後,GLP-1由這些細胞釋放出來,並刺激胰腺β細胞,從而促進胰島素的敏感性,並因此有助於葡萄糖與脂肪的代謝作用。 結語與未來展望 雖然益生菌耐受性良好,即使在肝硬化病人也可使用,但這也不是說益生菌沒有任何風險的,尤其是重症疾病病人,或那些免疫功能低下者,在臨床上亦有發現急性重症胰臟炎病人給與益生菌治療,其死亡率風險增加的報告。 總之,由臨床研究觀察顯示,腸道菌群在NAFLD進展的潛力,由此亦可得知腸道菌群的益生菌效應,是一種具有前景的治療劑,並可因而恢復NAFLD及NASH相關的肝細胞損傷現象。理論上,健康微生物群的改變僅是複雜腸-肝軸相互作用的一部份,而微生態環境失調(dysbiosis)是導致代謝與胃腸道功能紊亂的原因之一。近世紀以來,已有許多的研究嘗試找出細菌、病毒、真核生物中與宿主的反向關係,而探討其與宿主的免疫系統通信的關係,並由此了解宿主-微生物與眾多疾病間的相互關係,以期試圖找出新的尖端治療策略。 近些年來,在臨床上的試驗已有較大的樣本量及長期的追蹤成果。相信在不久的將來,再加上環境的污染,NAFLD的盛行率將會快速的上升;因此,尋找安全及適當的治療模式是必要的,而益生菌可被認為是有前途的NAFLD的療法之一。在幾篇研究綜述中,亦支持益生菌在治療NAFLD及NASH中可能扮演著重要的角色;雖然,參與試驗者人數有限,但由研究顯示益生菌可減少脂質過氧化的兩個重要標誌物如4-羥基壬烯酸(4-hydroxy azelaic acid, HNE)、丙二醛(malondialdehyde, MDA)與炎症細胞因子如TNF-α的濃度。 益生菌的補充亦可影響血脂的降低。其致病機制可以通過益生菌的發酵產物來抑制膽固醇合成酶的作用,從而降低膽固醇的產生。因此,由以上研究結果,亦顯示有希望利用益生菌來作為治療NAFLD方法。此外,更要注意益生菌的各種不同菌株、服用期間,益生菌與伴隨益生元的相互關係,益生菌在給藥後其在腸道中存活的時間,因為以上眾多因素的任何變化,亦可能影響使用益生菌的效果。益生菌在NAFLD的治療是很有希望的,但目前來說尚需要更多的臨床使用實證,以及更多的試驗樣本與長時間的追蹤監測,以評估益生菌的所有可能效果及其副作用。 總之,以上這些令人鼓舞的結果,雖然強烈表明在使用益生菌治療NAFLD上有很大的成效,但要達到實証醫學的cochrane meta-analysis條件,仍需要更大更多的隨機雙盲的臨床研究19。 參考文獻 1.Brunt EM: Pathology of nonalcoholic fatty liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 195–203. 2.譚健民:非酒精性脂肪肝疾病的現代觀:著重於其衍生「肝纖維化」的致病機轉之探討,台灣醫界,2008;51:274-279. 3. Cani PD, Delzenne NM: The role of the gut microbiota in energy metabolism and metabolic disease. Curr Pharm Des 2009; 15: 1546–1458. 4. Clemente JC, Ursell LK, Parfrey LW, et al.: The impact of the gut microbiota on human health: an integrative view. Cell 2012; 148: 1258–1270. 5. Eslamparast T, Eghtesad S, Hekmatdoost A, et al.: Probiotics and Nonalcoholic fatty liver disease. Middle East J Dig Dis 2013; 5: 129-136. 6. Compare D, Coccoli P, Rocco A, et al.: Gut–liver axis: the impact of gut microbiota on non alcoholic fatty liver disease. Nut Metab Cardiovasc Di 2012: 22: 471–476. 7. De Gottardi A, McCoy KD: Evaluation of the gut barrier to intestinal bacteria in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2011; 55:  1391–1399. 8. 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World J Gastroenterol. 2013; 19: 6911-6918. 20. Endo H, Niioka M, Kobayashi N, et al.: Butyrate-producing probiotics reduce nonalcoholic fatty liver disease progression in rats: new insight into the probiotics for the gut-liver axis. PLoS One 2013; 16; (5):e63388. doi: 10.1371/journal.pone.0063388.  

  • 益生菌在消化系統疾病診治上所扮演角色的今日觀〜著重於益生菌作用機制的探討

    2019-02-21
    作者/宏恩綜合醫院肝膽胃腸科 譚健民 引言 益生菌是由世界衛生組織定義為「在適量給與個體後,能具有促進人體健康益處的微生物」之謂也,亦即益生菌不會令人致病,並對人類有益的細菌。益生菌並不是一個新的名詞,早在一個多世紀之前,1907年由諾貝爾經濟學獎得主俄國微生物學家與免疫學家埃黎耶·埃黎赫·梅契尼可夫(Élie Metchnikoff)首先在保加利亞居民中,發現在其居民所攝取的發酵牛乳中含有「乳酸菌」,並得知這種乳酸菌可以抑制消化道內有害細菌,且與該居民普遍存有長壽現象有關,而由此宣稱乳酸菌具有裨益於人類健康及促進壽命延長的功效。事實上,益生菌在過去幾千年的日常生活健康食品中早已存在,即使在古希臘與羅馬帝國時代的乳酪及其相關發酵產品也已被極力推薦用於食用了。 此類細菌直到1965年才被DM Lilly 與RH Stillwe二位學者冠以「益生菌」(probiotics)的名稱,而益生菌的現代術語及其基本定義則由Parker於1974年所衍創出來的,並明確指出益生菌本身是一種具有產生有益物質的微生物,其可以調節並促進腸道中不同種微生物群的動態平衡,而由此來影響宿主各種生理活動。由於Élie Metchnikoff發現乳酸菌對人體的益處,而被人們尊稱為「乳酸菌之父」1。 近數十年以來,益生菌在正確名稱出現後,其在消費市場已逐漸盛行並由此源遠流長了。早在1930年,日本代田(Shirota) 已開始繁殖乾酪乳桿菌代田株(Lactobacillus casei strain Shirota),隨後並在1935年以養樂多(Yakult)的名稱引入市場,如今養樂多在全球33個國家及每天有30萬瓶的養樂多銷售在市場上。 腸道菌群(Gut Microflora)2 基本上,正常人體內的微生物群與宿主本身的組織、細胞及其代謝產物,在長期進化過程中形成一個獨立的環境,並建立一個生物系統(biosystem)以進行彼此相互交換物質、能量及基因的目的。人體微生態系統主要存在於口腔、呼吸道、胃腸道、泌尿道及皮膚等5大生態系統,而胃腸道系統又是其中人體微生態環境(ecosystem)中最重要的組成,而腸道菌群本身亦形成一個最大最複雜的微生態系統。胃腸道微生態環境分佈於食道、胃、小腸、大腸等中空器官,人類胃腸道內存有約萬億個(trillions)微生物,即約1014 個細菌及古細菌(archaea),其總重量約在1~2公斤之間(平均為1.3公斤),總數量亦超過人體細胞的10倍,可類別分為約104餘物種。 由於腸道蠕動較慢以及具有極低的氧化還原電位,使得大腸成為人類微生物定植的原發地帶,大腸也因而窩藏極大數目的細菌種類,其細菌可達50屬400~500種,其中99.9%皆屬於專性厭氧菌(obligate anaerobes),但大部分腸道菌群尚未被培養出來,更有許多菌群尚未被確認出來,其大部份是由擬桿菌(Bacteroidetes)與厚壁菌門(Firmicutes)兩大菌種所組成的。此外,不同部位的腸道其細菌數量及組合亦不一樣。菌數由胃臟開始存在,並逐步在空腸、迴腸及大腸中增加。腸道菌群本身的組合亦隨著年齡的增長,以及飲食結構的不同而有所改變。理論上,腸道菌群已被證實在腸道免疫系統形成中發揮其關鍵作用的角色,其亦可影響全身性免疫系統功能。細菌數量在小腸中比在大腸較低,而逐漸朝向胃腸道的上部而減小。胃腸微生物組合物是由宿主遺傳因素與環境因素來確定。環境因素包括出生時的分娩方式、個體的逐漸老化、抗生素治療與個人衛生狀況。腸道菌群本身具有促進胃腸蠕動、腸道免疫防禦、消化與代謝以及炎症與細胞增殖的作用。 事實上,腸道菌群包含有腸內土生土長及常駐的細菌,以及短暫外來逗留腸道的細菌。大部分細菌在腸道內會形成厭氧生物反應器(anaerobic bioreactor),以幫助難以消化的多醣類分解,同時亦會合成微量營養素,其中包括有維他命B群與短鏈脂肪酸,這些細菌的發酵產物又可提供個體每日所需能量的10%。 益生菌的特點3 基本上,益生菌所賦予對健康的好處是取決於細菌不同菌株的特異性,因此任何一種菌株亦無法提供所有對人體健康的好處,甚至是同一種物種的菌株也不盡相同。 有益於人體健康的益生菌,具有哪些特點呢?一、益生菌必須是完全明確的被鑒定其安全性以及可以分門別類的。二、益生菌必須是可以安全食用的,其亦是無致病性或不會攜帶耐藥基因的,以及不被腸黏膜所分解,或不會與膽汁酸發生接合作用(conjugation reaction)的。三、益生菌必須在通過胃腸道後亦依舊能活存在大腸內,其必須要能對胃酸與膽汁有足夠的耐受性。四、益生菌必須能安穩定植並依附著在大腸黏膜表面上(至少能短暫存活在大腸內)。五、益生菌必須被證明對人類健康有所禆益的;比方說,能產生抗菌性的活性物質以及有對抗致病菌的能力,甚至有對抗癌細胞的能力。六、最重要的是該益生菌已通過某一種動物研究的試驗。七、此外,益生菌在其加工過程以及儲存期間必須要處於很穩定的狀態4[m1] 。再者,腸道菌群具有多種重要的生理功能,其可產生維他命、分解膽汁酸、消化營養物質,並藉此發揮局部性與全身性免疫功能,並形成對抗病原體的固有重要的腸道屏障。 益生菌可能的作用機制5 益生菌對於個體所呈現作用的機制,大致上可歸類三大方面即微生物學、上皮細胞組織學以及免疫學來陳述。目前截止,益生菌本身真正的作用機制尚未不太十分清楚,但其可能的作用機制包括有:一、通過改變炎性細胞因子(inflammatory cytokine)以及下調促多種炎性細胞級聯反應(proinflammatory cascades),或誘發菌株本身特異性的免疫調節機制,來調節胃腸道特有的免疫反應。二、經由移動某些產氣及膽鹽分解菌株的位置,來抑制病原細菌黏附在大腸黏膜上的作用。三、正常人體腸道的環境需呈現酸性,才能刺激大腸蠕動以進行其排泄功能,益生菌經由大腸內養分的發酵酸化作用,以降低並維持腸道的酸性pH值,並由此改變細菌群落的組成。四、強化大腸上皮細胞固有的屏障功能,而腸道管壁本身固有的完整性是由潘氏細胞(Paneth cells)來維護,這是一種棲息在腸道黏膜表面上的分泌型上皮細胞,其主要是分泌高數量的防禦素(defensins),以及產生某些有抗微生物與抗生素功效的胜肽(peptides),由此抗菌物質來增強宿主的免疫力。五、誘導大腸上皮細胞的μ-opioid與大麻素(cannabinoid receptors)的作用,以降低內臟感覺過敏反應,來促進脊髓傳入神經交流以及應激反應6。六、促進營養作用,提供短鏈脂肪酸。 一、益生菌調節腸道菌群組成 首先,益生菌能夠調節腸道菌群的組成。由最近的研究中,得知益生菌如鼠李糖乳桿菌(Lactobacillus rhamnosus GG, LGG)或乾酪乳桿菌(Lactobacillus casei)可以通過減少致病細菌如梭菌(clostridium) 來調節過敏體質嬰兒的腸道菌群組合,同時在糞便中更證明這些益生菌可以增強或維持雙歧桿菌(bifidobacteria)在腸道內的濃度。這是通過腸腔的低pH環境以及與致病細菌相互競爭營養物質所致的結果。 由雙歧桿菌在腸道定植的研究中,亦指出益生菌也可與其他微生物在宿主上皮細胞的特異性受體來競爭並結合,從而防止潛在病原體對上皮細胞的入侵。另外,在人體與動物的臨床觀察中,雙歧桿菌與乳桿菌的服用治療可以在嬰兒期,來調節微生物群的組合,以及激發其他外來益生菌種類的生長。 調節益生菌定植可以防止有害病原體持續在腸道黏膜上生長,因而進一步促進免疫系統的作用。此外,某些益生菌可以產生抑制致病細菌生長的細菌素(bacteriocins),如通過嗜酸乳桿菌的La-14(Lactobacillus acidophilus La-14) 所產生的細菌素,可以抑制李斯特菌(Listeria monocytogenes)的生長,此與以抗分枝桿菌(mycobacterium)或其他益生菌物種以前的研究結果是一致的1。 再者,在肝硬化罹患者中亦發現其小腸內存有細菌異常定植的現象,其中至少有50%的存有小腸細菌過度生長(small intestinal bacteria overgrow,SIBO)現象,其主要的原因是低胃酸狀態(hypochlorhydria)、IgA分泌降低、腸道蠕動減少以及營養不良。在臨床上,藥物使用在肝硬化罹患者中,因增加小腸蠕動後,則亦會減少細菌過度生長。因此,得知肝臟與腸道菌群間的緊密關係,更加顯示腸道屏障作用在肝疾病及其併發症的致病機制中,亦扮演極為重要的角色。 二、腸道菌群與細菌移位(bacterial translocation) 細菌移位被定義為腸腔細菌遷移至腸系膜及其他腸外部位的淋巴結而謂之。最常見的細菌易位至腸系膜淋巴結有革蘭氏陰性的大腸桿菌(Escherichia coli)及克雷伯菌屬(Klebsiella spp)、腸球菌(Enterococci)以及其他鏈球菌屬(Streptococci species)。在動物研究中,細菌易位至腸系膜淋巴結發生率在肝硬化大鼠併發腹水者約為40%,而在自發性細菌性腹膜炎者中則可高達80%左右。 在肝硬化併發門脈高壓及腹水細菌培養為陰性者中,約有三分之一個案的腹水可以培養出細菌DNA來,而大腸桿菌是其中最常見被確認的細菌種類。在臨床上,細菌DNA陽性者中可以發現炎性細胞因子濃度有明顯增加現象;此外,其中內毒素血症(endotoxemia) 可導致門靜脈壓力及血液凝固的障礙,甚至誘導出食道靜脈曲張破裂出血的危象。 基本上,肝硬化的細菌移位的致病機制是十分複雜的。除了小腸細菌過度生長之外,肝硬化也會呈現出腸黏膜與腸道免疫功能的變化。一氧化氮(nitric oxide)有助於腸壁形態的變化,在培養腸上皮細胞的觀察中,其可擴張腸上皮細胞的緊密連接。這表示對抗細胞旁黏膜第一線裂口防衛損傷,而使得潛在細菌易位現象的增加。緊密連接下面細胞間隙的擴張,這是肝硬化罹患者對細胞旁黏膜吸收的第二道防禦。此外,在肝硬化罹患者中,亦發現毛細血管擴張壁增厚、固有層的水腫、纖維肌性增生、絨毛/隱窩比率減少以及小腸黏膜肌層增厚現象存在,這些都是在細菌易位作用中所扮演的角色,也因而導致腸道屏障固有功能的受損5。 三、腸道菌群與免疫系統7 理論上,人體胃腸道始終與其寄居共生菌或膳食中的種種抗原有著很緊密的接觸。免疫系統必須在各種不同正常共生菌與膳食抗原中,鑑識出那些特定而需要保護性免疫機制對抗的病原體,使機體與微生物能維持在一個動態平衡狀態中。基本上,胃腸道中寄居著幾個類型的腸道菌群,其中包括細菌、病毒、酵母菌以及原蟲等。共生細菌是腸道環境中最常見的微生物,有利於人類宿主;反之,致病菌的侵襲則會引起腸道病變如腸炎等8。 共生菌與病原菌之間有時候會呈現一種平衡狀況,即所謂的「共生」(symbiosis)。在其共生過程中,腸道菌群、腸上皮組織以及黏膜免疫系統之間的互動,使得所處局部甚至全身都在一個動態平衡之中。反之,共生菌與致病菌相互作用的改變,便會導致體內動態平衡的破壞;而者之間的動態失調也會引起腸道局部感染與炎症反應的合併症。此外,亦可導致其他系統如中樞神經系統及內分泌系統的病變9。 再者,由動物研究中亦顯示上皮內淋巴細胞數量的增加,會使得干擾素γ的增殖活性與能力明顯的受損,此與其細菌易位的現象增加有關。總之,導致細菌易位衍生的主要機制是由於細菌過度生長;而局部免疫反應在黏膜上的缺失,則取決於巨噬細胞本身的吞噬活性以及嗜中性粒細胞的減少,再加上腸道屏障滲透性的增加5。 四、腸道菌群與腸道屏障10 基本上,腸道菌群與腸道免疫系統之間的相互作用可以大致上分為三層。在第一層,面向腸腔的主要是黏液層,其可再分為兩個子層:外層子層密度比較小,由密集的腸道菌群所定殖,而內面的黏膜層則由對共同菌具有特異性高濃度殺菌性抗菌胜肽(bactericidal antimicrobial peptides, AMPs)以及分泌型IgA(secretory IgA, SIgA)所組成。也由於AMPs及SIgA的組合構造存在於內緻密層內,使得細菌無法滲透入腸壁內。因此,益生菌可在腸道上皮細胞附著以及形成屏壁作用,來與致病菌相互競爭。 總之,益生菌可以促進腸道上皮細胞間的緊密接合,以形成功能性腸道保護屏障,同時提高分泌防禦分子如黏蛋白,以降低被病源菌感染後炎性反應後果。 益生菌與消化系統疾病11,12 由近40-50年來的臨床實務經驗的探討及研究中,已很明確顯示「腸道菌群」在個體健康與疾病的成因中,亦會扮演著某些重要的角色。而益生菌本身在腸道內的微生物動態生態平衡中,亦會參與導致肝臟病變與其合併症的持續的進展。 基本上,在許多腸道的自體免疫疾病如潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)及克羅恩病(Crohn's disease)甚至其他疾病,其在開始所呈現的是以腸道症狀為主的腸道疾病表徴,而其他與腸道菌群有關的疾病亦包括有糖尿病、肥胖、多發性硬化症、憂鬱症與焦慮症。同時,腸道菌群與腸道的動態平衡,以及腸道益生菌本身的耐受性及與其他病原體發生的對抗,亦存有息息相關的相互關係5,6。 益生菌本身的效應具有其菌株依賴性,亦即不同的物種及菌株則有不一樣的生物效應。基本上,益生菌產品的臨床療效是由某些因素來決定的,其中包括有如劑量(即菌落形成單位數)、劑型種類、製劑方式、服用途徑(經口服用益生菌或是大腸內灌注益生菌)、生存能力(腸道外或腸道內),更重要的是益生菌的物種、菌株類別以及其本身的不同基因組合成分。此外,益生菌本身的生物效應範圍、持續生存穩定性以及貯存環境的條件也是很重要的考量依據。 目前,在臨床上已被推薦可使用益生菌的肝臟、胃腸疾病包括有急性感染性腹瀉、旅行者腹瀉、抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea)、習慣性便祕、壞死性小腸炎、腸道發炎性疾病(inflammatory bowel disease)、激燥性腸道症候群(irritable bowel syndrome)、復發性艱難梭菌大腸炎(relapsing Clostridium difficile colitis)、急性胰臟炎、非酒精性脂肪性肝疾病(nonalcoholic fatty liver disease)甚至肝硬化,但並非所有這些適應症都具有令人信服的臨床數據來支持其成效。 小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)給與「經胃鏡小腸內灌注益生菌」的輔助治療。 事實上,在臨床實務上可以經由「大腸內灌注益生菌」的步驟以避免益生菌因經由口服方式的途徑,而受到胃臟內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液等消化液的破壞,而無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的(圖1,2)。  胃幽門螺旋桿菌本身屬於耐酸乳酸桿菌屬(acid tolerant lactobacilli),而由最近的研究亦指出,在胃幽門螺旋桿菌根除的標準三合一療法中,若再添加益生菌的補助給與,發現可以顯著提升治療功效、明顯降低治療的不良反應以及緩解潛在疾病的症狀與表現13。 基本上,個體腸道屏障的受損、腸黏膜通透性的增加、微生物生態環境的失調(dysbiosis)以及小腸細菌過度生長,在非酒精性脂肪性肝疾病的致病機制與發展上,皆扮演著舉足輕重的角色。基本上,肝臟與腸道之間有很強烈所謂的腸-肝軸(gut-liver axis)的關係。腸道血液供應到門靜脈系統,而腸道血液中所含的特殊物質會進一步啟動肝臟細胞的生理功能。此外,肝臟所分泌的膽汁亦會影響腸道功能。因此,在腸道內的微生物本身的生態環境中,腸道菌群或其代謝產物亦會經由門靜脈進入肝臟,並進一步影響肝臟本身固有的生理功能,即所謂的腸-肝軸理論15。 腸道菌群本身微生物生態環境的失調,亦間接受到腸道菌群本身定性及定量,與其代謝活性的異常變化的影響,亦受到菌群在腸道內分佈的部位的不同而有所變動。此時益生菌在腸道菌群數量上所佔的優勢,也就扮演著更重要的角色了14。 由目前研究證據顯示,益生菌對於降低抗生素引起腹瀉的發生率及降低感染性腹瀉的嚴重度,及其罹病期間具有明顯的臨床上的療效,其證據等級亦最佳;而益生菌對於降低激燥性腸道症候群病患腹部疼痛的嚴重度、腹脹感及降低高危險群嬰兒(risk-infants) 的異位性皮膚炎發生率及治療症狀,其證據等級則次之。此外,某些研究發現對於陰道念珠菌感染(vaginal candidiasis)、胃幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori)、腸道發炎性疾病(inflammatory bowel disease)及上呼吸道感染等,益生菌也呈現其其治療上的實質意義,但是實證分析則顯得證據有點不足16。此外,在某些研究中亦證實在激燥性腸道症候群罹患者中,其腸道內的乳桿菌與雙歧桿菌數量會減少,而厭氧菌如鏈球菌與大腸桿菌則增加,甚至厚壁菌門或類桿菌與梭菌的比值會增加,如此在在都告訴我們益生菌正扮演著極為重要的角色。 由近20~30年來的臨床研究顯示,腸道菌群與各種相關人類疾病如代謝症候群、過敏性疾病以及胃腸道與肝疾病亦有著密切的因果關係。 最近,經由基因組分析(genomic analyses)方法來分析腸道菌群種類,已全面鑑定出正常人口群與胃腸道疾病中的腸道菌群的各別種群分類,更進一步得知菌群本身或其不同組合在不同胃腸道疾病的形成中,的確扮演著其病理生理機制的角色。 人體為何需要再額外補充益生菌? 因為,下列因素會改變正常腸道菌群的功能與動態平衡:一、改變飲食結構會導致腸道內出現過多的發酵現象。二、減少益生元(prebiotics)在腸道中的儲存量,會導致雙歧桿菌數量的減少。三、不當抗生素的服用會改變腸道菌群的生態環境平衡。四、感染困難梭狀芽孢桿菌或大腸桿菌,會改變乳酸菌與雙歧桿菌的總數量。五、由於個體本身的老化,腸道內會逐漸降低固有厭氧細菌的數量,尤其是雙歧桿菌(Bifidobacteria),並因而增加其他腸桿菌科(Enterobacteriaceae)細菌與梭狀芽胞桿菌的數量。 此外,益生菌能促進維他命B群、維他命K以及某些消化酵素的產生,並產生抗菌物質,以增強宿主免疫力,這些都是益生菌最為實際的固有功能。大腸細菌菌群的組成似乎會因老化(年齡>60歲) 而改變,目前尚不太清楚老年人或許應比年輕人有不同劑量的益生菌來對待。 益生菌食品的迷思17,18 市面上,所販賣含有益生菌的食品或飲料,並沒有名文規定要其明示其中所含益生菌數量,或者應不能少於多少量才是適當的;此外,人體臨床使用劑量是根據動物研究實驗的結果,因此用於遞送各種菌株菌落形成單位(colony-forming unit,菌落形成單位,CFUs)的最佳數目仍然不很明確,而市售益生菌製劑通常具有至少在106-1012 CFUs/毫克之間。此外,業者亦不會也不能強調其中益生菌對某些疾病上有任何療效的因果關係,免得消費者把「益生菌」當作是一種藥物治療,而忽略本身潛在未經確診的疾病。一般個體在初期服用益生菌或大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)時,也要特別注意其中益生菌保存的有限日期。某些個體如免疫力低下者、癌症病患正接受化療藥物者、因某些疾病大腸被切除過多者以及有心臟瓣膜心臟疾病或正接受心瓣膜移植手術者,這些個體在服用益生菌後,或許會衍生不可預期的不良反應,這些個體最好不要貿然服用益生菌;此外,民眾在服用各類益生菌前,亦應先諮詢你的主治醫師,先一番討論才來決定。 益生菌應在何時服用比較適宜? 以一般人想法而言,個體本身在空腹時其胃酸存量必然比較少,或許此刻服用益生菌亦比較不會被胃酸破壞,但某些「胃食道逆流疾病」罹患者其絕大部份處於「高胃酸」狀態,此類人口群在空腹時其所殘留的胃酸亦比較多,可想而知益生菌在此刻空腹時服用亦較易被破壞。 再者,個體在空腹時其胃液pH值約在0.8-2之間,而在如此高酸環境中,不難可以將益生菌全數殺滅的。反之,在個體進食時胃壁細胞亦會被刺激而大量分泌胃酸出來,但由於食物本身即扮演著緩衝稀釋胃酸的角色,其中真正胃酸含量並不會太高(大約在pH 4-7之間),因此在餐間或隨餐服用(along with foods)益生菌亦不會有礙事。 反之,在個體進食時胃壁細胞亦會被刺激而大量分泌胃酸,但由於食物本身即扮演著緩衝稀釋胃酸的角色,其中真正的胃酸含量並不會太高,因此在餐間或隨餐服用(along with foods)益生菌亦不會有礙事。此外,約有半數的人並不習慣在空腹時服用某些藥物,因其易產生腸胃不適。 此外,約有半數的人並不習慣在空腹時服用某些藥物,因其易產生胃腸不適。由生理學的研究,益生菌在pH 1.5~3.0的胃酸環境中,其存活期不到三小時,而在pH 1.0的胃酸環境中逗留一個小時,則會完全被殲滅。再者,益生菌在濃度1.5% 的膽汁中,其存活時間亦不到三小時19。 由此看來,最適合吃益生菌的時間應是在餐間服用、隨餐服用,或餐後立即服用,此段時刻既沒有胃酸分泌導致太多的問題,也不會有空腹服用時的不適感,而益生菌更不易被胃酸破壞;此外,益生菌亦儘量避免與熱食混合服用。 事實上,益生菌在經由口服途徑進入胃腸道後,其難免亦會受到胃內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液消化液的破壞,而僅有20~40%的益生菌能夠安然移植到大腸黏膜上,因此近些年來亦有些胃腸專科醫師會在施行大腸纖維內視鏡之便,將益生菌順便灌注入大腸內之舉,以達成益生菌全數移植到大腸黏膜上的目的。 結語及未來展望20 雖然在臨床上益生菌本身的效益機制並不十分完全瞭解。然而,以下則有四大主要被臨床醫師所認同的臨床效益:一、抑制病原菌的生長,使其無法進一步與上皮細胞接合,由此降低其侵入腸黏膜的機會。二、改善大腸黏膜屏障的固有功能。三、促進免疫系統的調適如保護性細胞因子(白細胞介素[interleukin], IL-10)的誘導及TGF-β與抑制促炎細胞因子如TNF,甚至抑制輔助T細胞(helper T cell) 的遷移。四、通過誘導微類鴉片及大麻素受體的表達,來調製腸道痛知覺的閥值增益(threshold gain) 。 基本上,如今民眾樂於服用益生菌,已成為已開發國家飲食中,越來越重要的食物組成部分之一。在臨床實務經驗上,益生菌對於胃腸道本身固有生理功能維護的影響,也受到大部分臨床醫師的認同。關於使用在胃腸道疾病中,益生菌仍有許多問題有待今後研究的釐清,其中包括有益生菌最理想的劑量及治療持續的時間;而特定益生菌在特定疾病狀態的明確的生理及免疫效應以及體弱者服用益生菌的安全性,亦有待將來更多的臨床實務經驗的進一步探討。 因此,益生菌有必要在市場上得到一個營銷制度的協調、規範功能性食品對人體健康的聲明、評估益生菌的功效以及益生菌的再定義;此外,嚴格規範哪些是或不是益生菌?益生菌基本療效的劑量是如何?何種是最佳的個別物種或品系?是否應單獨使用或組合使用?其劑量為何?以及益生菌本身的存活期?益生菌是否是絕對安全無害的?仍然不甚明確,畢竟「安全使用」益生菌絕對是一個臨床實務關鍵問題所在。 參考文獻: 1.Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, et al: Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev 2010; 90: 859–904. 2.Doré J, Corthier G: The human intestinal microbiota. Gastroentérol Clin Biol 2010: 34: S7–S15. 3.Lankaputhra WEV: Survival of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium ssp. in the presence of acid and bile salts. Cult Dairy Prod J 1995; 30: 2–7. 4.Shanahan F, Collins SM: Pharmabiotic manipulation of the microbiota in gastrointestinal disorders, from rationale to reality. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 721–26. 5.Ng SC, Hart AL, Kamm MA, et al: Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:300–10. 6.Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al: Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces opioid and cannabinoid receptors. Nat Med 2007; 13: 35–7. 7.Kau AL, Ahern PP, Griffin NW, et al: Human nutrition, the gut microbiome and the immune system. Nature 2011; 474:327–36. 8.Hwang EN, Kang SM, Kim MJ, Lee JW: Screening of Immune-Active Lactic Acid Bacteria. Korean J Food Sci Anim Resour 2015; 35(4): 541-50. 9.Macpherson AJ, Harris NL: Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nat Rev Immunol 2004; 4: 478–485. 10.Madsen KL: Interactions between microbes and the gut epithelium. J Clin Gastroenterol 2011; 45(Suppl): S111–114. 11.Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al: Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2008; 371: 651–659. 12.Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang ML: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256–1264. 13.Goran H, Nermin S, Karina V, et al: Probiotics for Standard Triple Helicobacter pylori Eradication A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Medicine (Baltimore) 2015; 94(17): e685. 14.Clarke G, Cryan JF, Dinan TG, ei al: Review article: probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome - focus on lactic acid bacteria. 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  • 孩童自閉症吃益生菌有效?

    2018-12-10
    作者/傑克•紀伯特博士Jack Gilbert, Ph.D.、羅布•奈特博士Rob Knight, Ph.D.、珊卓拉•布萊克斯里 Sandra Blakeslee 文章出處/本文摘錄自遠流出版《髒養:美國頂尖科學家談細菌對寶寶免疫力的益處,從孕前起的105個育兒Q&A》 身為自閉症兒子的父親,傑克對此問題有獨特的見解。他的兒子狄倫是高功能自閉症者,雖然他對日常情境的認識、人際關係的掌握比較吃力,他還是個快樂(也能交朋友)的孩子。他熱愛與人相處,有時候不喜歡。從很多方面來看是正常的,但有時他掙扎著想要融入我們已經建立的社會樣版。 自閉症譜系障礙(Autism spectrum disorder)是一種發展型疾病,每68個美國孩子之中就有一個。兒童和成人都表現出多種的行為和生理病徵。因為一些我們還不能解釋的原因,自閉症的患病率逐漸升高。50年前,每一萬人之中只有1個。我們知道這是高度遺傳性的,可經由家族世代繼承而來。有許多候選基因,可能在某些神經和生理上起了作用,也有許多證據指向環境因素。 在繼續討論之前,我們想要先討論「障礙」這個名詞。許多泛自閉症孩子比你想的還要更「正常」。他們在學校表現很好,長大到可以談戀愛、組織家庭、好好工作,並且在社會裡是個高度生產力的成員。在較低、較嚴重的光譜尾端,孩子可能用頭撞牆,不停地搖晃、揮動雙臂好像在證明他們的存在,不輕易開口也避免目光接觸,並且突然會有暴力情緒爆發。許多有嚴重的腸胃道問題,包括腹瀉、結腸炎和滲透性腸道,腸壁完整性被破壞,讓細菌和細菌的化學物質流出腸道。 當科學家進行人體實驗時,要研究像自閉症這類光譜型障礙相當困難 。你想想,人類具有非常多樣性,並且生活習慣、個人歷史也非常地不同。這些都能影響病症的變異性。我們試著要了解影響這些變項的因素,例如,比較有自閉症譜系障礙和沒有的人,事實上自閉症本身的差異已經相當大,分析起來有根本上的困難。把自閉症當做一個個別事件來治療,而不是當作很多不同型態的集合,造成檢測基因、生活型態因子,或是微生物群系都相當困難,甚至根本沒有被當作是重要的事情來研究。然而,基因與自閉症的相關性只能解釋大約4成,其它6成在病人光譜的病徵差異,包含環境因子、微生物群系有關。 最近涉及腸道微生物、益生菌和小鼠疾病模型等,對自閉症譜系疾患深具潛力的治療方式成為新聞。這些動物具有與自閉症兒童相似的典型行為和生理症狀,包括腸道滲漏和血液、尿液中細菌產生的某些代謝物(化學物質)水平升高。當研究人員將益生菌脆弱擬桿菌(Bacteroides fragilis)給小鼠時,他們有些關鍵行為和生理病徵就被減緩了。這益生菌對小鼠有效,不代表對小孩也有效,但不排除可能性。這些結果使研究人員思考,如果自閉症譜系上的孩子可能是缺少了某種細菌,可以以益生菌的方式添加回去身體裡。初步研究建議,被診斷有自閉症的孩子,有較多含量的梭菌屬(genus Clostridium)細菌在體內,有較少的雙歧桿菌(Bifidobacterium)和普雷沃菌(Prevotella)。因此,我們也許可以發展出一種新型療法,增加小孩微生物群系裡的雙歧桿菌和普雷沃菌的量。再進一步確認小鼠模型找到的結果,加回雙歧桿菌和普雷沃菌的量,對減緩自閉症病症有幫助。 在找到解決之道以前,我們還有很長的一段路要走,但是用益生菌來改變腸道益菌的量,像是雙歧桿菌和普雷沃菌,是一個開始。這些是主要的發酵劑,可以藉由多吃纖維,來提供這些細菌所需的碳水化合物。替代的方法是食用做為益生菌的雙歧桿菌,可能也有幫助,雖然目前沒有臨床實驗可以提出證據。雙歧桿菌已經被當作益生菌超過100年了,沒有發現不良的副作用。益生菌比起調整飲食容易許多,自閉症童的父母會告訴你的:和許多孩子一樣,他們挑食。 但是在生命初期(三歲以下)可能可以藉由提升飲食品質來改善症狀。當然我們需要更瞭解飲食與微生物群系的關係,和大腦與行為干擾的相關性。有些孩子對麩質、蛋奶/酪蛋白和含組織胺的食物,或其他食物過敏原較敏感。你應該要尋求信譽良好的過敏專家和營養專家來討論,找出解決辦法。有消化道炎症反應問題的孩子,低碳水化合物飲食或生酮飲食可能會有幫助(生酮飲食尤其是對有癲癇的共伴疾病孩子有幫助)。 你很難單靠網路上父母張貼的個人經驗應用在孩子身上,因為每一個個案都相當不同。然而,一旦我們對這病症的背後原因、微生物群系關係和飲食的重要性更了解時,就能找到有幫助的建議。傑克不曾嚴格限制狄倫的飲食。不過,傑克和太太用了很多方法確認他吃得很健康,很多的新鮮蔬菜、水果,並且避免精製過的糖。雖說如此,狄倫還是吃著他最喜歡的穀片,而且有時候還吃了太多的糖。他畢竟是個孩子,這樣地任性,到某種程度也會弄得大家都很難過。 傑克也讀過一些「糞便微生物群系移植」能治療自閉症譜系疾患的說法。但這些程序通常是在大一點的孩子身上進行,而且施測範圍較小,因此對這解讀還須存疑。不要自己在家嘗試,除非有更多明確的訊息,像是瞭解其中的風險和效益,目前這些都還未能釐清。    

  • 揭密孩童5大過敏危機

    2018-10-19
    報導/黃慧玫 諮詢專家/禾馨新生婦幼診所小兒科主治醫師 陳映庄 過往換季時節才是過敏的好發時機點,但根據最新調查發現,有9成過敏兒家長表示孩子曾於開學期間出現敏感症狀。而禾馨新生婦幼診所小兒科主治醫師陳映庄也表示,依據過往門診經驗,收假後一至兩周,為孩童過敏的高峰期,就診人數上升3至5成。 其原因與暑假作息不正常、課業壓力和頻感冒等原因有關,陳映庄提醒,面對「開學季潛在5大過敏危機」,使過敏不適症狀加劇,家長一定要特別注意防範。 過敏危機1 暑假熬夜不睡 體質失調遺毒 開學過敏與暑假生活作息不正常造成的體質失調息息相關。長期熬夜對於健康危害大,除了使人容易疲倦、注意力不集中等,身體的免疫力會下降,不但易感染疾病,本身即是過敏體質者,過敏發作的機率也會提高。 根據調查,近5成5的學童暑假經常晚睡或熬夜。陳映庄強調,生活作息不正常、睡眠不足造成的體質問題並不會立即顯現,而是等到重回校園後,課業壓力纏身後,才會反應而出,並大幅增加過敏強度與不適感。 如果想擺脫過敏糾纏,除了從根源去除致敏原,並改掉熬夜壞習慣,讓睡眠時間回歸正軌,因研究發現,良好睡眠是過敏與壓力的剋星,足夠的休息可以回復身體平衡,有助緩解過敏症狀。 現在兒童及青少年因進行課業學習或休閒活動常壓了縮睡眠時間,這都可能造成免疫系統的混亂。因此不管是休假日或是上學日,都要維持規律的作息時間,同時保持運動的好習慣,才不會誘發過敏體質、讓症狀更加惡化。 過敏危機2 開學壓力大 過敏強度激增 根據調查,80%的爸媽都認為孩子開學時面臨壓力,其中一半的人認為這些壓力會影響日常表現和身體健康。陳映庄表示,臨床上有許多孩子因短期無法調適好開學後的生活,導致過敏症狀頻發生。 研究指出,在人處於壓力與焦慮下時,壓力荷爾蒙會刺激免疫球蛋白E(IgE)生成,一旦IgE在人體血液內的濃度偏高時,容易引起過度免疫反應,誘發氣喘、過敏、異位性皮膚炎等。 因壓力會引發自律神經、荷爾蒙、免疫三系統反應,而過敏之發生與免疫系統有關。壓力會引發免疫系統高度活化,使人體接觸某些物質時產生過度反應,進而釋放出「組織胺」,導致鼻塞、打噴嚏、皮膚出疹和皮膚發癢等不適症狀。 身體會產生過敏,多因壓力的持續累積,直到壓垮最後一根稻草才爆發,因此,在關注孩子課業的同時,也應讓孩童學習釋放壓力,有助減輕開學季的過敏反應。 過敏體質導因於身體免疫細胞活性不平衡,為了抵禦過敏原釋出組織胺造成紅腫、充血的現象,部分益生菌有平衡免疫細胞活性的效果,如 LP、NCFM、LGG等菌種,補充含有這些好菌的優酪乳或益生菌膠囊,有助於回復身體正常免疫走向。 過敏危機3 流感潮爆發 感冒 過敏更不適 陳映庄解釋,每到9月中,學童求診原因就會分成「反覆感冒」和「感冒讓過敏惡化」兩大類。 由於過敏與感冒、流感都會影響人的呼吸系統,不適症狀類似,因而難以區分。感冒和流感是因病毒感染而起,導致發燒、流鼻涕、鼻塞、咳嗽和喉嚨痛;而過敏是由過敏原觸發,導致淌鼻水、流眼淚、發癢等。 陳映庄表示,有過敏體質的孩童,由於呼吸道系統較為脆弱,即使沒感冒,也較容易咳嗽、打噴涕。門診常會看到許多感冒久不癒的孩子都有過敏現象,而在感冒過程中,因反覆流鼻涕、咳嗽的刺激下,很可能誘發過敏現象同時發生,兩者相互影響下,會使疾病痊癒時間拖的更長。 陳映庄提醒,開學容易群聚感染,而感冒又會讓過敏症狀更不舒服,建議可以將口罩、衛生紙、抗菌濕紙巾、乾洗手,集結成一個抗敏包,搭配正確的衛生習慣,降低過敏原的接觸和發作的機率。 過敏危機4 灰塵、黴菌過敏原 於大掃除爆發 除內在體質失調外,開學後環境問題亦是過敏爆發的原因。陳映庄說,許多過敏兒的家長都非常重視家中清潔和空氣品質,但對於校園環境卻無能為力。學校裡容易累積灰塵、滋生大量黴菌,都是潛在的致敏因子。 而開學時的大掃除,導致過敏原隨風飄散,若未做好自身防護,在過度接觸或吸入下,都會增加對於鼻黏膜的刺激,誘發過敏發作。陳映庄建議,開始打掃前,先把對外窗戶打開,讓戶外與室內空氣保持流通,就能避免因打掃揚起的大量粉塵持續存在教室中。 大掃除時別忘了配戴口罩,盡量選擇透氣度較高的不織布式拋棄式口罩,一旦使用過或沾濕了就丟棄,以免降低其對灰塵、黴菌的防護力。打掃後,別忘了勤洗手,降低敏感發作的頻率。 過敏危機5 通勤吸廢氣 提高鼻黏膜刺激 陳映庄指出,上下學通勤時,經過交通要道,即使戴口罩還是難以避免吸入汽機車排放的廢氣。當鼻黏膜受到刺激時,也會加重打噴嚏、流鼻水等過敏性鼻炎症狀。 若不想讓孩子陷入過敏的內憂外患中,平時就要積極地從「外在防護」和「內在飲食」進行調整,隨時做好抗敏準備。

  • 消除隱性過敏 你可以這樣做

    2018-07-25
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中國醫藥大學附設醫院中醫兒科主任 顏宏融 飽受宛如熊貓眼的黑眼圈、衰老徵象的眼下細紋威脅嗎?當心,你可能是患有「隱性過敏」卻不自知! 中國醫藥大學附設醫院中醫兒科主任顏宏融表示,許多人以為過敏多在秋冬發作,其實,夏季的濕熱氣候,是塵蟎、黴菌等過敏原出現的高峰,加上多數人習慣在夏天待在冷氣房中,外出時,冷熱交替刺激下,更容易誘發過敏。 顏宏融解釋,當人體過度活躍的免疫細胞持續接觸過敏原,即使並未發生噴嚏、鼻水等明顯呼吸道過敏問題,但其實體內仍持續「隱性過敏」的發炎反應,恐影響過敏者的外觀!如何知道自己是否患有「隱性過敏」呢? 症狀1 睡在飽,黑眼圈也消不掉 過敏性黑眼圈形成的原因,主因是眼周血液循環不良。由於眼睛和鼻子的血液循環是相通的,當鼻子因過敏腫脹、循環不佳時,間接導致下眼瞼週邊有阻塞情形。根據研究,過敏性鼻炎的兒童,竟有高達7成有黑眼圈的現象,且過敏症狀愈嚴重、時間愈久,色素沉澱也越嚴重,就算是睡再飽也無法消除。 症狀2 人未老,皺紋卻先來報到 過敏造成眼睛周圍長期處於血液循環不良、缺氧的狀態下,皮下組織因積血缺氧,造成皮膚鬆弛,於下眼瞼處產生半月型的皺紋;而長期搓鼻子,也可能在鼻樑上產生不可回復的靜態紋路。顏宏融提醒,皺紋產生後,難靠保養動作恢復,恐成為無法抹滅的痕跡,若不想靠醫美除治,預防發生更為重要。 顏宏融指出,多數人以為過敏是突發性或特定季節才會發生,也只在明顯發作期,才開始積極採取預防或治療動作,這是錯誤的觀念,「隱性過敏」的過敏時間長,且不會間斷,需要用心而不間斷的保養。 改善隱性過敏 這樣做才有效 他建議可把握「盛夏三伏天」,透過一年中最酷熱盛夏期間,使用穴位敷貼溫經通絡、補充元氣,提升抵抗力,減少發炎反應;並於陽氣最盛的時節,補充含有緩解過敏的益生菌種(LP、NCFM、LGG)的優酪乳或益生菌膠囊,平衡免疫細胞活性,降低過敏對身體產生的影響;並勤加打掃居家環境,避免灰塵積聚,床單和絨毛玩具建議溫水洗滌或烘乾,從根本遠離過敏原。  

  • 從「腸」計議 遠離憂鬱壞情緒

    2018-06-29
    報導/黃慧玫 諮詢專家/亞東紀念醫院家庭醫學科主任陳志道、董氏基金會營養師尤宣文 你知道嗎?原來情緒的好壞,居然和蔬果攝取量的多寡直接相關。根據董氏基金會2013至2016年所進行的台灣身體快樂指數調查結果,發現腸道順暢力與愉悅力呈現正相關。調查超過3200餘份問卷中,有近8成民眾表示自己常常容易感到不耐煩!僅不到4成對生活感到滿足或快樂;近6成民眾常有腸胃不適的問題,約4成民眾有腹瀉或便秘的問題。 腸道是人體的第二大腦,如能天天排便、沒有便秘或腹瀉困擾、也無消化不良或脹氣等腸胃不適問題者,則會覺得自己注意力集中、思路清晰、對生活感到快樂滿足、較不容易感到不耐煩;反之,順暢力不足者,快樂感隨之低落。 亞東紀念醫院家庭醫學科主任陳志道表示,多篇國內外研究指出,腸道健康對情緒扮演著舉足輕重的角色。因腸道環境健康有利於益生菌生長,經由「腦腸軸線」(gut-brain axis,也就是腸道-大腦間的交互作用)影響人體神經及內分泌系統,就能提高正能量產生。 研究顯示,腸道菌落改變會影響情緒,包括慢性疲勞症候群(CFS)、心理壓力程度及心理狀態,而這些症狀在菌落改善後明顯好轉。加拿大一項2013年的研究亦指出,腸道菌叢改變會影響類焦慮及憂鬱行為,以益生菌治療改善腸道狀況後會降低類焦慮及憂鬱行為之發生。 如何改善腸道菌落來影響「好心腸」呢?陳志道提醒,維持腸道益菌生環境是重要關鍵,而多攝取富含水溶性纖維的水果,可幫助建立腸道益菌生環境。曾有根據動物實驗發現,冷凍乾燥奇異果與奇異果膳食纖維可改善動物腸道菌落比例,促進益菌生長抑制壞菌。 董氏基金會營養師尤宣文表示,蔬果對於身體健康維護無庸置疑,對於正面情緒提升也漸漸獲得許多實證。如紐西蘭奧塔哥大學發表一篇蔬果可提升正面情緒的研究指出,多吃蔬果的人對生活的滿意度較高、對事物看法較正面。 英國健康心理學期刊研究也發現,當受試者比平日攝取的水果份量多出0.11份、蔬菜份量多出0.15份時,情緒較正面,而且好心情還可延續到隔天。紐西蘭奧塔哥大學對年輕成年男性進行飲食介入,發現攝食奇異果可改善情緒,包含疲勞指數下降、活力指數增加、沮喪指數顯著下降等。 蔬果對健康的好處多多,但根據國民健康署2013至2016年國民營養健康狀況變遷調查發現,國人每日吃不到3份蔬菜或2份水果者竟高達86%。攝取不足的原因,是因為外食族群較不容易主動攝取到水果。 陳志道認為,民眾往往忽視水果在維護腸胃健康的重要,但水果除了膳食纖維、維生素等,水果酵素對於嗜吃肉類者,可說是天然保健品,如奇異果內的奇異酵素、木瓜中的木瓜酵素等,有助分解蛋白質、促進腸胃消化,緩解食用肉類後的飽腹感。 尤宣文提醒,每天至少要攝取3份蔬菜及2份水果,建議可選擇含較多蔬果的餐點,或是自備水果取代零食。多吃富含水溶性膳食纖維的蔬果,如柑橘類、莓果類、芭樂、木瓜、奇異果、香蕉、木耳、波菜、胡蘿蔔、海帶、菇類、花椰菜等,能延緩胃排空、增加飽足感、改善腸道功能,且水溶性膳食纖維也是讓腸道益菌生長的重要關鍵之一,對於降低負面情緒、改善焦慮等有不錯效果,有助於打造正能量體質。  

  • 顧腸道防過敏 益生菌真有效??

    2018-04-04
    報導/黃慧玫  諮詢專家/台北榮民總醫院兒童醫學部主治醫師陳俊仁、馬偕兒童醫院小兒科部副主任楊俊仁 環境污染日趨嚴重,造成過敏兒飆升,常見的「過敏三部曲」,異位性皮膚炎、過敏性鼻炎、氣喘,會隨著年齡增長相繼出現。為了對抗惱人過敏,許多父母會問,是否可讓孩子吃益生菌?益生菌真能改善過敏嗎? 馬偕兒童醫院小兒科部副主任楊俊仁指出,臨床上益生菌應用廣泛,最常見的即是抗過敏、抗發炎,但目前較具有醫學實證的是對付腸胃道疾病,如發炎性腸疾病、急性腹瀉、抗生素所導致的腹瀉、新生兒壞死性腸炎等。 台北榮民總醫院兒童醫學部主治醫師陳俊仁說明,研究發現,食用益生菌,嬰兒可以減少得到腸胃炎的機會,就算得到腸胃炎,病程也會縮短;其他研究指出,得到輪狀病毒腸胃炎時,如果服用益生菌,可縮短病程40小時,減少打點滴的時間18小時;另一研究也獲得相似結論,罹患急性感染性腸胃炎時,早期服用益生菌,可以減少腹瀉的次數,病程也可以縮短一天。 楊俊仁說,幼兒階段常發生感染,若有需要服用抗生素時,建議可以在諮詢醫師後讓寶寶適度補充益生菌,因為抗生素會破壞腸胃道中的好壞菌,甚至造成拉肚子的狀況,此時補充益生菌,降低腹瀉的機率。因此,當寶寶有急性腸胃問題時,除了正規藥物外,有些醫師也會徵詢家長後,再另外開立自費益生菌作為輔助治療。而過敏問題,除了過敏性鼻炎、異位性皮膚炎外,其他如氣喘等,則不會特別推薦食用益生菌來改善。 陳俊仁表示,早期研究發現,有家族過敏史的孕婦在生產前2至4週服用益生菌,寶寶出生後,哺餵母乳者借由母親繼續吃,餵食配方奶者則寶寶自己吃,持續至寶寶6個月大為止,約可降低50%寶寶罹患異位性皮膚炎機會。 但需要注意的是,此研究的追蹤報告顯示,使用益生菌的孩童追蹤至7歲後,得到異位性皮膚炎的比率的確是降低了三分之一,但得到氣喘的機率反而增加3倍,得到過敏性鼻炎機率也增加2倍,是需要令人擔憂的部分。 陳俊仁呼籲,不管是腸胃道、免疫或過敏,益生菌扮演的是輔助治療角色,並不能取代正規醫療,如要使用,通常是添加於醫師的治療處置中,可達到更好治療效果。 而天然蔬果中就含有豐富益菌生,當孩子進入副食品階段時,不妨多多攝取天然食材,如全穀類、豆類、海藻類、蕈類、根莖類、新鮮蔬菜及時令水果等,不但可均衡攝取各類營養素,又可吃進益菌生,一舉數得,何樂不為。

  • 益生菌百百種~你吃的是哪一種!!??

    2017-11-20
    益生菌(原生保健性菌種,Probiotics),包括乳酸菌、部分酵母菌和黴菌,為具有促進宿主(例如:人類、動物)腸道微生物態平衡,並可增加宿主動物健康效益的活性微生物。市面上的益生菌產品種類多的讓人眼花撩亂,常見的功效種類包括:胃腸功能改善、輔助調整過敏體質、免疫調節…等等,下列將介紹常見可改善胃腸功能的益生菌。 改善胃腸功能不可不知的好菌 考古學家發現西元前6000年古代遊牧民族經常食用的食物-酸奶(優酪乳),是人類最早食用益生菌的來源,而酸奶是由乳酸菌與鮮奶(牛奶或羊奶等)發酵而成。乳酸菌(Lactic Acid Bacteria,LAB)能將碳水化合物進行發酵,產生多量的乳酸,乳酸菌的種類繁多,下列介紹三種常見的乳酸菌: I.            雙歧桿菌屬(Bifidobacterium genus): 為革蘭氏陽性G( )細菌,是人體內常見的益生菌之一,在嬰兒腸道比例約占90%,在成人的腸胃道比例則逐漸下降至3%,大多群聚於結腸,小腸。附著在腸道細胞上,保護腸道內層免受毒素或細菌的傷害,具有減少急性腹瀉和大腸桿菌感染的風險,有助於增加腸內益菌、減少腸內害菌、改善腸內細菌菌相。 例如:比菲德氏菌-B菌(Bifidobacterium bifidum)、龍根菌(Bifidobacterium longum)、乳雙歧桿菌(Bifidobacterium lactis) II.            乳桿菌屬(Lactobacillus genus): 為革蘭氏陽性G( )細菌,能夠代謝糖類,將乳糖轉變為乳酸,產生超過85%乳酸的細菌。常存在於人體口腔、迴腸、結腸和陰道中,具有調節結腸微生物群落和免疫反應的作用。在人體內的作用與劑量是有關連的,臨床試驗研究攝取大量益生菌(10 9 ~10 10 CFU),具有下列效益:緩解乳糖不耐症、預防腸道感染、調節腸道蠕動。 例如:嗜酸乳桿菌-A菌(Lactobacillus acidophilus)、胚芽乳酸菌(Lactobacillus plantarum)、鼠李糖乳桿菌-LGG菌(Lactobacillus rhamnosus GG)、乾酪乳桿菌(Lactobacillus casei) 【註:CFU,Colony-Forming Units,菌落形成單位,是計算細菌數量的一種方法,其值越高表示所含的細菌數量越多。】 III.            乳酸球菌屬(Lactococcus genus) 為球形的革蘭氏陽性G( )細菌,可在溫度20-30°C下進行自發性發酵,又被稱為嗜温乳酸鏈球菌(Mesophilic Lactic Streptococci)。常用於生產乳酪,酸奶油和酪乳,在食品加工業中廣泛用作發酵劑、食品保存劑,風味和質地形成劑。部分菌株可分泌細菌素(Bacteriocin)抑制害菌生長,維持腸道菌叢平衡,幫助其他益生菌生長,維護人體腸道健康。 例如:雷特氏乳球菌(Lactococcus Lactis subsp. Lactis) 糞腸球菌&屎腸球菌為什麼被禁用? 2017年10月19日衛生福利部食品藥物管理署(食藥署)公告,基於保護國人健康及食用安全之考量,將限制「糞腸球菌(Enterococcus faecalis)及屎腸球菌(Enterococcus faecium)不得作為食品原料使用」。 糞腸球菌(Enterococcus faecalis)與屎腸球菌(Enterococcus faecium)屬於腸球菌屬(Enterococcus),為革蘭氏陽性G( )細菌,是人體與動物腸道的正常菌群,參與腸道的生理代謝活動。可經由糞便、腸道或環境中分離純化而來,但菌株穩定度不足,並具有能生成抗藥性物質的特性,加之容易因接觸外在細菌,發生基因水平轉移(Horizontal Gene Transfer,HGT)汙染,受到汙染的菌株進入人體,可能造成體內菌叢的不平衡,對於免疫系統較差的人(例如:年長者、小孩、化學治療病患….),甚至可能發生抗藥性的問題。因此在購買益生菌時可先諮詢醫藥專業人員建議的菌種類別,選擇安全性高的菌種,以免花錢又傷身。 另外,民眾在購買益生菌時最常有的疑問,就是益生菌是否需要冷藏,其實益生菌產品是否需要冷藏主要與菌種有關,其次是製造技術,若益生菌菌種屬於穩定性高者,並搭配良好製作生產技術,在室溫下存放亦可有效的保持益生菌高度活性。

  • 「益生菌」知多少?

    2016-04-14
    現在市面上益生菌的產品琳瑯滿目,令人眼花撩亂。益生菌是什麼?「益生菌 (probiotics)」常指有益於腸道健康的「好菌」 並且能夠阻礙致病菌(「壞菌」)在腸道的繁殖生長。常見的「益生菌」包括某些種類的乳酸菌、酵母菌、比菲德氏菌(雙歧桿菌)…等。這些益生菌在腸道中可把醣類(包括:乳糖及一些碳水化合物)轉化成有機酸(例如:乳酸);而這種轉化作用會降低腸道內pH值,保持好壞菌生態的平衡,也會改變腸道中細菌菌叢的生態,可以幫助維持良好的消化道機能。 「益菌生」又是什麼?  「益菌生 (prebiotic)」是促進腸道內益生菌生長的「營養素」,它可以幫助益生菌的繁殖。常見的益菌生包含一些不易為人體消化的碳水化合物,如:膳食纖維、寡糖以及少數非含碳特殊維生素、礦物質等物質。益生菌會利用這些益菌生來產生能量,同時也產生有機酸,可以維持腸道酸性環境。 所以「益菌生」可以促進腸道「益生菌」的生長,抑制壞菌數量,幫助維持良好的消化道機能。母乳當中的益菌生是半乳寡醣(GOS),但如果寶寶是喝配方奶,除非有添加半乳寡醣,否則寶寶是無法獲得半乳寡醣。天然蔬菜及水果當中的益菌生是果寡醣(FOS)。研究證實,孕婦攝取果寡醣可以讓嬰兒出生後腸道的比菲德氏益菌增加69%。嬰兒配方中若有添加半乳寡醣可讓腸道好菌增加到10億個。若是寶寶的腸道健康,營養吸收就會好,有助於寶寶的學習與成長。有些研究指出,含有半乳寡醣益菌生的配方奶粉,能讓寶寶的大便較軟,排便較為順暢。此外,多吃各類天然植物性食品,例如:全穀類、豆類、海藻類、蕈類、根莖類、新鮮蔬菜及時令水果等食物,既可增加纖維攝取,又可獲得「益菌生」,促進腸道「益生菌」的生長。 益生菌的生理作用有哪些? * 縮短食物停留於腸道的時間(transit time)益生菌可以縮短食物停留於腸道的時間達25%,特別對於transit time較長的病人或是婦女,作用更明顯。 * 促進食物的發酵 益生菌可以促進腸道中食物的發酵,而生成大量的短鏈脂肪酸。這些脂肪酸不僅可以提供腸道細胞營養,另外也可以刺激腸道對鹽類及水分的吸收,並抑制腸道不正常細胞的生長。 * 障壁作用(barrier effects) 益生菌會與病原菌競爭黏附於腸道上,並可以產生抗菌物質,減少病原菌的作用。另外,益生菌亦會促進腸壁細胞分泌黏液及黏蛋白,降低腸道上皮細胞與病原菌及有害物質接觸的機會。 * 調節腸道的免疫反應 對於微生物引起之腸道感染,益生菌可以促進腸道之免疫反應;另外也可以減緩食物過敏所產生之免疫反應。 益生菌對嬰幼兒健康的影響 我們已經瞭解益生菌的生理作用後,想要進一步知道益生菌對嬰幼兒的健康到底有什麼益處呢?到目前為止,有研究證實的如下: * 預防使用抗生素後所引起的腹瀉 * 預防與治療嬰幼兒腹瀉 * 治療短腸症嬰兒之小腸細菌過度增生 * 降低齲齒的發生? * 加速牛奶蛋白過敏的復原並減少異位性溼疹的發生 在預防嬰兒腹瀉的研究方面,將含有比菲德氏菌和嗜熱型鏈球菌的嬰兒配方給正常嬰兒餵哺,與餵哺不含乳酸菌配方一組嬰兒分別做比較,發現添加益生菌的這一組比較不會有輪狀病毒感染;就算有感染,其病毒從糞便排出的時間也比較短。另外有人在給予口服輪狀病毒疫苗時,同時給予乳酸桿菌LGG (Lactobacillus Rhamnosus GG),發現給予乳酸菌可以促進腸道分泌型免疫球蛋白的產生,也就是增強了腸道局部的免疫反應。在治療嬰兒腹瀉方面,近來有許多關於應用益生菌治療嬰幼兒腹瀉疾病的研究,例如急性腹瀉的兒童給予乳酸桿菌LGG,可以縮短水瀉的天數,同時也可增加對抗輪狀病毒的抗體。 人類腸道有許多細菌,大致可區分為好、壞兩種,絕大部分時間會互相抗衡,保持腸道不受到壞菌影響。當壞菌影響力增強,腸道就可能發生病變;若好菌的影響力上升,腸道黏膜會形成一個天然屏障,加強腸道抵抗刺激物質的能力並減少過敏。嬰幼兒的過敏症狀,常常會先出現在皮膚,當症狀越來越嚴重,才會逐漸出現在呼吸道。當嬰幼兒的身體接觸到某些刺激物質會引起過敏,常會表現在皮膚上,出現異位性皮膚炎或濕疹。因此嬰幼兒可藉由益生菌保護腸道,減少異位性溼疹的發生;但呼吸道過敏嚴重的青少年或成人,因身體傷害已經造成,無法依賴益生菌改變過敏體質,所以益生菌對於避免鼻塞或氣喘的效用不大。 常常有家長詢問寶寶需要特別補充益生菌嗎?  胎兒在出生前腸道內並沒有菌叢,但在出生的過程中,母親的?道及周圍的菌叢就會傳遞給嬰兒;加上母乳的餵食,寶寶通常可以在一歲前建立腸道菌叢的生態。乳酸菌和比菲德氏菌都屬於腸道益生菌,新生兒可以從母乳中獲得;此外,母乳中也含有許多的「益菌生」,可促進腸道中「益生菌」的生長,抑制壞菌數量,因此,哺餵母乳能夠獲得許多的益生菌並促進幼兒腸道健康。隨著年齡的增長,益生菌常隨著糞便的排泄而流失,因此就像存款一樣,消耗用掉後就必須再補充進來,以維持足夠的益菌數量在腸道中。一般而言,益生菌在腸道中的數量須至少維持十億個,才有保健的作用,因此購買益生菌的產品時,必須注意內含益生菌的總量,以免無法達到預期的效果。 水可載舟,亦可覆舟,雖然益生菌在正常健康的人身上或許會有益處,有助減緩兒童的腹瀉,但是益生菌也是細菌,對於免疫功能不全或低下的患者、極度虛弱的早產兒在使用益生菌時要特別留意感染的風險,因為益生菌也可能會留在血液中,進而引起敗血症、心內膜炎等疾病。因此,孩童若有疾病必須經由醫師診斷,循正規的治療,並在需要時配合使用益生菌才會有幫忙,而非只依賴益生菌就會有效。如何真正不花冤枉錢而能正確利用益生菌來促進嬰幼兒的健康,則有賴於家長正確的認知,並充分和醫師溝通配合。 本文作者:亞東醫院小兒部腸胃科 張碧峰醫師

  • 認識益生菌

    2014-08-29
    益生菌(Probiotics),有人譯為原生物素、生菌素、生菌劑、益生菌或原生保健性菌種。此名詞衍自希臘語,意思是「forlife」,在西元1965年由Lilly及Stillwell兩位學者所提出,意指某一原生動物的產物,可促使另一原生動物的生長。廣義的解釋包括:凡應用至人類或其他動物,有助改善宿主腸內微生物的平衡者皆是。 益生菌與免疫之關係 大腸是我們身體內代謝最旺盛的器官,因為大腸是腸胃道中微生物最多且最複雜的地方,腸黏膜屏障功能的產生,主要決定於腸內之細菌,正常的腸內菌可與致病菌競爭營養素並吸附於腸黏膜上抑制致病菌生長,腸內菌亦可刺激腸胃道淋巴組織(gut-associatedlymphoidtissue,GALT),故對腸胃道淋巴組織的成熟扮演重要的角色。 人體的腸道中棲息了三百種以上、超過一百兆個細菌。其中有對健康有益的好菌,也有會誘發疾病的壞菌。正常環境下,人體腸道內的好菌及壞菌會相互維持一個平衡的關係,不過現代人因為營養不均衡、壓力、疲勞、疾病、抗生素使用等因素,破壞腸道內菌叢的平衡。益生菌可以調整腸道菌落的組成,抑制害菌,進而增強消化道的防禦能力。 益生菌需具備之條件:1.能通過胃酸(PH2.5)、膽汁及腸道消化酵素的考驗並存活,2.能附著於腸道黏膜,干擾致病菌附著,3.即使在抗生素的使用下,也能在小腸內增生,4.有效、安全、不具致病性,才能具以下功效:1.幫助消化2.防治腸癌3.預防胃潰瘍及胃癌4.抑制腸道壞菌生長。在臨床上,最常見的便是用於治療腹瀉,尤其是因輪狀病毒所造成的腹瀉;其他如抗生素引起之腹瀉、乳糖不耐症、食物過敏、異位性皮膚炎、發炎性腸道疾病、改善免疫力等,也可能有療效。 益生菌的種類 益生菌種類繁多,包括:乳酸桿菌(俗稱A菌)、比菲德氏菌(俗稱B菌)、酵母菌、保加利亞乳酸桿菌等皆是。據研究顯示,各種益生菌功能不一,以下一一作簡單之介紹: A菌:LactobacillusAcidophilus 嗜酸乳桿菌,對抗幽門桿菌、沙門桿菌及宋內氏桿菌相當有效。如果將A菌與C菌混合一起作用,更加有效。 B菌:Bifidus 比菲德氏菌,嬰兒出生時即存在於腸道中,具有抑制腸胃道壞菌,提高抵抗力。 C菌:LactobacillusCasei 對兒童輪狀病毒胃腸炎而造成腹瀉症狀的減輕相當具有成效。 F菌:LactobacillusFermentum 屬酵母菌,具有抑制抗藥性細菌「金黃色葡萄球菌」成長的效果,及有效的改善中度至嚴重程度異位性皮膚炎幼童的症狀及病程。 G菌:LactobacillusRhamnosusGG 屬於Lactobacillusrhamnosus(鼠李糖乳酸桿菌)的菌種,具有顯著預防異位性皮膚炎的發生,對預防與治療兒童感染性腹瀉也有相當的成效。 R菌:Lactobacillusrhamnosus(鼠李醣乳酸桿菌) LGG菌就是R菌其中的一隻菌株,R菌能降低人體血液中之膽固醇含量。 P菌:LactobacillusParacasei 主要用途是在抗過敏方面,可有效改善各類型過敏原所引起的過敏症狀。 S菌:Lactobacillussporogenes 能在腸道內繁殖,且乳酸產生能力良好,且有效抑制腸內壞菌的增殖,並能進行整腸作用,對於腸道疾病的治療及預防均有明顯的功效。 如何正確攝取益生菌 益生菌基本上是屬於安全的健康食品,除了重度免疫不全患者不適合服用外,一般人皆適合服用,另一歲以下的寶寶因腸胃消化系統尚未發育完全,除了腸道益菌的合格嬰兒配方牛奶外,餘種類之益生菌亦不適合食用。 市售添加益生菌的產品五花八門,有嬰兒配方奶粉、優酪乳、優格、益菌粉劑、益菌膠囊等,可加入牛奶、果汁中或當成副食品食用,但使用時注意溫度勿超過45℃,以免降低益菌之活菌數。 本文作者:國泰綜合醫院小兒科專科護理師/陳莉君、小兒科病房護理長/李秉儀

  • 益生菌在兒童的應用

    2013-10-15
    所謂的益生菌(Probiotics)泛指一些微生物菌體的製劑或其他細胞組成物質。可在人類腸道內繁殖且不具致病性,反而對人類健康有所助益的細菌。此類細菌通常為乳酸桿菌或分叉桿菌等可發酵乳醣之細菌。而益生菌種主要指的,即是乳酸菌和部分酵母菌,如大家常聽到的LGG(LactobacillusrhamnosusGG)、LP-33(Lactobacillusparacasei)、比菲德氏菌(Bifidobacterium)等。而這些益生菌被廣泛應用於飼料添加劑和保健食品及治療藥物。 益生菌的作用機制並不清楚,但可能與以下幾種有關: 一、藉由產生乳酸、醋酸等有機酸以降低腸pH值,而其有助於更多有益微生物的生長。 二、在腸道中與病菌競爭性抑制其附著於腸黏膜上皮,減少病菌增生。 三、增加腸道免疫功能,提昇宿主對病原體的免疫反應。 母乳哺育的嬰兒,因母乳中的β型乳糖無法完全轉變吸收,易被腸內菌發酵產生酸性環境,所以腸道環境有益於乳酸菌繁殖,其中以比菲德氏菌的量,要比餵哺嬰兒配方的嬰兒高。而這些乳酸菌,可能在對抗病菌入侵腸道扮演重要的角色。這是嬰兒配方無法取代母乳的,也就是說,不需要再添加乳酸菌,就可以幫寶寶在出生後,創造一個自然而較健壯的腸道環境。 比菲德氏菌─新生兒腸胃道中最早進駐的菌種,可產生寡糖,是益生菌。人類腸胃道在出生時是無菌的,但在出生5至6天後,開始由環境中「獲得」一些細菌,其中在小孩一歲前主要的細菌是乳酸菌與比菲德氏菌,一歲以後才慢慢轉變成大人腸胃道的菌種(大腸桿菌最多)。這些細菌在演化的過程中會與人體形成一種「共生」的狀態,除了合成人體所需的維他命K及B群之外,這些細菌的主要功能就是形成一種生態平衡,抑制其他有害菌的生長。 乳酸菌是指能利用醣類(葡萄糖、果醣、蔗糖、乳糖等)生長並進行發酵生成多量乳酸之細菌總稱。其種類非常繁多,也是在人類腸道系統中最主要的有益菌。 乳酸菌種類如下︰ 一、乳酸鏈球菌屬為球型,如嗜熱鏈球菌、乳酸鏈球菌、乳酪鏈球菌。 二、乳酸桿菌屬為細長棒狀,如保加利亞桿菌、嗜酸乳桿菌、酪乳酸桿菌。 三、雙叉桿菌屬稱為比菲德氏菌,如雷特斯菌(Bifidolactis)或龍根菌(Bifidolongum)。 最常被用來測試的乳酸菌為嗜酸乳桿菌(Lactobacillusacidophilus,即俗稱的A菌),其次為酪乳酸桿菌(Lactobacilluscasei,即俗稱的C菌,又稱凱氏乳桿菌),其他較常被測試的菌尚有雙叉桿菌(Bifidobacteriumsp.,即俗稱的B菌,又稱比菲德氏菌)、保加利亞乳桿菌(Lactobacillusbulgaricus)、嗜熱鏈球菌(Streptococcusthermophilus),後兩者即是由鮮乳製造優酪乳過程中,所必須添加的乳酸菌。 益生菌的補充方式,主要可分下列幾種: 一、經由優酪乳等牛乳發酵食品攝取。 二、活菌冷凍乾燥粉末添加於嬰兒配方或牛奶中。 三、以膠囊等藥劑形式給予,通常菌量較多。 一般而言,正常人在日常生活中飲用優酪乳等是一種自然攝取方式,但對於腸胃不好或有乳糖不耐症的人來說,益生菌和低乳糖則不失為補充乳製品中鈣質的好方法。至於一歲以下的嬰兒,還不能喝優酪乳,最好的方式就是餵哺母乳,或者可在合格的嬰兒配方中添加益生菌。 益生菌對嬰幼兒的健康有什麼幫忙呢?研究證實如下: ㄧ、雙醣(如乳糖、蔗糖)不耐症。 二、預防使用抗生素所引起的腹瀉。 三、預防與治療嬰幼兒腹瀉。 四、治療短腸症嬰兒之小腸細菌過度增生。 五、降低齲齒的發生。 六、加速牛奶蛋白過敏的復原並減少異位性溼疹的發生。 雙醣不耐症寶寶大便通常會有酸味且呈水狀,如有懷疑此症,應給小兒腸胃科醫師檢查,作糞便檢驗,如確定診斷,應該將飲食或奶中之雙醣去除,直到雙醣活性恢復為止;此時也可以配合使用益生菌來改善雙醣活性。在預防嬰兒腹瀉方面,添加益生菌(含有比菲德氏菌和嗜熱型鏈球菌)的嬰兒配方,比較不會有輪狀病毒感染,就算有感染,其病毒從糞便排出的時間也比較短。另外也有在給予口服輪狀病毒疫苗時,同時給予LGG,發現給予乳酸菌可促進腸道分泌型免疫球蛋白A的產生,因而增強了腸子的局部免疫反應。在治療嬰兒腹瀉方面,將含LGG之發酵乳或冷凍乾燥粉給予急性腹瀉的兒童,可以縮短水瀉的天數,同時也會增加對抗輪狀病毒的抗體。另外利用酵母菌加入口服電解液中治療急性腹瀉,也可以減少糞便的排出量和腹瀉天數。研究證據顯示,對於嬰幼兒因食物過敏而引起的異位性皮膚炎或是腸胃道症狀,LGG的給予可有效且較快速改善皮膚炎及胃腸發炎的情況,因LGG可以增加腸道免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)的反應。若懷孕期間及寶寶出生後餵哺母奶期間,母親服用LGG,則有預防嬰幼兒發展成異位性皮膚炎的效果,且也可減少嬰幼兒腸道的發炎因子。 目前看來似乎益生菌被用於過敏的防治頗具前景,但是否可防治所有的過敏性疾病,如氣喘、過敏性鼻炎等?或者不同的益生菌也許對不同的過敏疾病有效?這些都需要進一步研究。目前只有LGG被證實與異位性皮膚炎及胃腸道的關係。總之,益生菌在整個過敏性疾病所扮演的角色有待釐清,未來發展的空間是很大的。而益生菌對嬰幼兒健康的影響總體而言是安全的,而如何能正確運用益生菌來促進嬰幼兒的健康,則有賴於家長正確的認知,與充分和醫師溝通配合。 參考資料 1.方旭彬:益生菌對嬰幼兒健康的影響 2.周正俊:微生物、食品、益生菌.科學發展2004,384,12-17 3.王怡仁、杜明勳:益生菌 4.張淑華:益生菌與過敏疾病的關係 本文作者:恩主公醫院藥劑科 吳淑君藥師

  • 吃益生菌會有依賴性嗎?

    2011-11-13
    有此一說: 因為我本身有便祕的情形,有人介紹給我吃GM020益生菌,一天吃一顆真的有效,一天都會上一次廁所,但這會不會產生依賴性?若我停藥會不會又便祕了呢?謝謝 KingNet中醫內科中醫師回答 上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長 葉宗仁中醫師 答: 因為我本身有便祕的情形,有人介紹給我吃GM020益生菌,一天吃一顆真的有效,一天都會上一次廁所,但這會不會產生依賴性?若我停藥會不會又便祕了呢? 《益生菌》益生菌是乳酸菌的統稱,乳酸菌是益生菌的代表。益生菌泛指對人體有益腸道的菌。益生菌是不會令人致病而對人有益的細菌。人類腸道內住著了數以百億計的細菌。當中有一些細菌會使人生病,它們一般被稱為害菌或病原體,而當中有另一些不會使人生病,反而對身體有益處的細菌;例如乳酸菌,雙歧菌等。益生菌能抑壓害菌生長減少患病,有些益生菌更能幫助預防腸道不適。 好的益生菌能抑製人體腸道中有害菌的繁殖,也抑制有害物質素的產生,進而令人健康長壽。 《益生菌》可以治療”便祕”。的人體腸道環境內均呈酸性,才能刺激大腸蠕動進行排泄的功能,但是多數便秘的人體內的腸道卻是呈鹼性的,使得腸道功降低。如果食用優酪乳之後,腸道內的乳酸菌就會增加,便可以使得腸道內的環境成為酸性,刺激大腸蠕動,改善排泄的功能。 《益生菌》對人體有諸多好處,最主要的正面功效有16項: 1.促進維他命B群、維他命K及酵素產生。 2.穩定腸道菌叢,使腸內病菌減少。 3.產生抗菌物質,增強宿主免疫力。 4.降低膽固醇。 5.預防大腸癌。 6.抑制癌症及腫瘤生長。 7.降低腸道酸鹼值。 8.與致病菌競爭,可在腸道上皮細胞附著及形成屏壁作用。 9.維持腸道表面保護層的完整免疫調節作用。 10.對免疫細胞的營養有支持作用。 11.活化免疫細胞。 12.降低過敏反應的程度。 13.促進營養作用,提供短鏈脂肪酸。 14.促進乳糖的消化,改善乳糖不耐。 15.改善抗生素所導致腸道益菌的減少。 16.解除習慣性便秘。 你吃的GM020益生菌主要是針對排便順暢。 益生菌的品牌很多,原則上針對排便順暢的幾乎大部分都有效。 *至於會不會產生依賴性? 醫學研究證明:人體長期使用人工合成的口服益生菌產品,會造成腸道功能逐步喪失自身繁殖有益菌的能力,長此下去人體腸道便會產生依賴性,醫學上稱之為“益生菌依賴症”。而人體一旦患上“益生菌依賴症”,終生都將依靠和使用人工合成的口服益生菌產品來維持生命的健康狀態。 所以決不可長期濫用益生菌,可能會導致依賴症或新感染。 最好還是多吃點蔬菜水果。 *我停藥會不會又便祕了呢? 你可試停藥看看。 若還會便祕的話。 建議你應找合格且有經驗中醫師,為你的《便祕》調理才是。 以上所提供的解答服務是: 上仁達醫 醫學博士 葉 宗 仁醫師 《上仁達醫》:處方藥單、潤筆200元! 【水煎藥】的效果是最齊全了! 醫學博士 葉 宗 仁醫師【開藥單】時間: 每週四、日:下午14:00 ~17:00。 隨到隨看,不用等候。 歡迎大家蒞臨! 《上仁達醫》是 醫學博士 葉 宗 仁醫師 濟世救人之行醫處 主治專長: 男女不孕、內科雜病、體質調理 癌後養生、過敏鼻喘、轉骨益智 其他《時間》請用『簡訊』0981-079096預約。 不要《留言》或《電話》。 行醫處:台中市太平區中山路一段322巷109號 (國軍台中總醫院(原803醫院)勤益科技大學路上ok超商轉進) 葉 宗 仁醫師 小 檔 案 學 經 歴: ‧中國醫藥大學 醫學士、醫學碩士、醫學博士 ‧現任中國醫藥大學 部定副教授 ‧現任中國醫藥大學教授中醫內科學 ‧現任靜宜大學化妝品科學系教授醫學美容 ‧現任靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論 ‧現任靜宜大學海青班教授醫學美容概論 ‧現任中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授 ‧現任上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長 ‧現任台中縣中醫師公會第二十三屆理事 ‧現任台中縣中醫師公會第二十三屆編緝委員會副主任委員 ‧現任台中縣中醫師公會第二十三屆兼證據醫學委員會副主任委員 ‧中華民國中醫小兒科醫學會第一屆顧問 ‧中華民國中醫小兒科醫學會第二屆顧問 ‧台灣省省中醫師公會婦科學研究會主任委員 ‧台中縣中醫師公會中醫婦科學主任委員 ‧中華民國中醫師全國聯合會內醫學主任委員 ‧中華民國氣喘過敏醫學會會員 ‧中華民國中西醫整合醫學會永久會員 ‧中華針灸醫學會永久會員 ‧中華民國中醫小兒科醫學會永久會員 ‧中華民國中醫眼科醫學會第一屆會員 ‧中華民國中醫傷科醫學會前籌備會籌備委員暨第一屆會員 ‧東洋醫學會1995年韓城擧辦第八屆東洋醫學大會臺灣代表 ‧中國醫藥大學學士後中醫系97學年度第二次系主任遴選侯選人 ‧中國醫藥大學八十六學年中醫所博士班智育第一名醫學博士畢業 ‧中山醫學大學臨床醫學研究所醫學碩士校外口試委員 ‧長庚醫學大學博士生升等助理教授校外書面審查評定委員 ‧中華民國衛生署健保局醫審會審查醫師 ‧中華民國中醫師全國聯合會中區健保費審查醫師 ‧中華民國考試院中醫師考試典試委員 ‧中華民國考試院中醫師考試審議委員 ‧中華民國中央健保局醫療服務健保審查醫師 ‧中華民國行政院國科會研究計畫執行委員 ‧中華民國考試院中醫內科學命題典試委員 KingNet兒童營養諮詢藥師回答 義守大學義大醫院中藥科 吳宗修藥師 益生菌並非對每個人都有好處,對於機體免疫功能嚴重低下的病人,即使有必要補充益生菌,也要在醫生的指導下,根據病情的需要嚴格服用益生菌,切莫當成保健品而長期補充 隨著健康意識的增強,眼花繚亂的益生菌和乳酸菌產品成為人們日常生活中的消費熱點。人們對它們的認識也大多來源於廣告語——“優化腸道環境”“提高人體免疫力”……於是,那些食慾不佳或排便不正常的人特別偏愛這些產品,一些媽媽們恨不能讓孩子一天喝上好幾瓶。但很少有人想過,益生菌是否真的“益生”?吃多了益生菌是否對人體無害? 益生菌,不少人認為它是舶來品,是有了優酪乳之後才有的,其實不然。只要是對宿主的健康有益的活菌類,均可稱作益生菌,人體內的乳酸桿菌、雙歧桿菌等皆在此列。事實上,人體的腸道中存在著約一百萬億的細菌,其中既有有益菌也有有害菌,這樣才能維持人體內的微生態平衡。應該一分為二地看待益生菌的作用,它對那些因為濫用抗生素造成的腸道菌群失衡的病人的確有用,而體內菌群平衡的普通人並不需要額外補充它。因腸道病變導致腹瀉、真正需要補充益生菌的病人,最好在醫生指導下服用足夠劑量的藥用益生菌,以免耽誤病情。 健康人對益生菌需求量並不多,很多人購買優酪乳時都會將益生菌數量多少作為一項重要的參考指標,但感覺喝了益生菌類優酪乳後似乎跟普通優酪乳無異。益生菌主要寄生於人體的腸道、胃和口腔內,其中胃和口腔中的菌群數量都較少,而以腸道中的菌群數量最多,因此當人體的腸道病變造成菌群失衡時出現的症狀才會比較明顯。由於腸道中大量存在的益生菌包括雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、嗜酸乳桿菌等,所以一些廠商直接把益生菌定義為“能夠改善腸道菌群平衡的活性微生物”。 人體的腸道是一個能自然產生有益菌的發酵工廠,人每天只需攝入一定量的水果和蔬菜等營養物質,經過腸道消化、分解和發酵,果蔬膳食纖維素便可產生大量的有益菌群,這也是人的腸道與生俱來的生理功能。普通人對益生菌的需求量並不是很多,因此無須借助太多的“外力”,正常的身體會自動產生調節菌群的平衡。時下流行的各種益生菌類優酪乳和飲料是否含有足夠的益生菌?這些益生菌是否能夠成功“逃”過胃酸和膽汁的“侵蝕”?有多少能活著到達腸道並能保持活性在腸道中繼續生長繁殖而“益人”?現在都還沒有科學的考證和依據。 研究表明,當人們服用益生菌產品時,能在糞便中檢測到該種益生菌,一旦停止服用,就檢測不到了,說明益生菌並不能在人體內繁衍,當然更無從改變人體內的菌群狀況了。 濫用益生菌可致依賴症或新感染,隨著益生菌類保健品的走俏,一些迷信益生菌的人群甚至到處打聽更“純粹”的益生菌口服製劑。有專家認為,喝些益生菌類的優酪乳即使對身體產生的作用沒有廣告誇得那麼大,起碼不至於對身體產生負面影響,而濫用益生菌口服製劑的普通人群就面臨危險了。 益生菌口服製劑一般只限在臨床上用於治療腸道功能衰竭或失調的病人,口服益生菌產品雖然能在短時間內使人體腸道獲得有益菌,但長期服用會對人體構成潛在的危害。醫學研究證明:人體長期使用人工合成的口服益生菌產品,會促使腸道功能逐步喪失自身繁殖有益菌的能力,久之人體腸道便會產生依賴性,醫學上稱之為“益生菌依賴症”。而人體一旦患上“益生菌依賴症”,終生都將依靠和使用人工合成的口服益生菌產品來維持生命的健康狀態。 其實,人體內任何菌種都應該保持一定的比例平衡,一旦失衡,即使是益生菌也會帶來危害,除了產生依賴症,嚴重的還可引發新的感染。比如肝硬化患者,由於門脈高壓致使胃腸道黏膜瘀血,降低黏膜的屏障功能,胃腸內的致病菌大量繁殖,通過損傷的黏膜進入血液,造成致命的菌血症、膿毒血症或腹膜炎。類似病變在西班牙就曾出現過。據報道,西班牙曾有3名存在嚴重免疫缺陷的患者因接受益生菌製品用於治療腹瀉而造成死亡。原因是在益生菌治療過程中新的菌群被帶入患者體內,引發新的感染造成了菌血症。 長期服用抗生素才需要補充益生菌,廣效類抗菌藥物對人體菌群的影響很大,它能直接抑制、殺滅敏感細菌,造成菌群的徹底破壞,導致人體菌群失調。若人體菌群因抗生素而嚴重破壞,停藥後甚至在用藥的過程中就會出現一個菌群的替換過程,最終還是可以自行恢復到平衡狀態。除非是長期服用廣效、活性強的抗生素,才會使包括益生菌在內的人體菌群的多樣性降低、總生物量減少。在這種極端情況下,人體內絕大多數細菌均被滅絕、消亡,人體局部甚至可能出現“無菌化”,這時就要考慮補充藥用益生菌來保持體內菌群的平衡。 平日經常消化不良、大便乾燥、便秘或慢性腹瀉的人群,可適當喝些優酪乳,通過溫和的形式補充一點益生菌。但益生菌並非對每個人都有好處,對於機體免疫功能嚴重低下的病人,如癌症晚期患者和患有器官衰竭的病人,一般不提倡他們喝優酪乳、服用益生菌。即使有必要補充益生菌,也要在醫生的指導下,根據病情的需要嚴格服用益生菌,切莫當成保健品而長期補充。 本文由【KingNet國家網路醫院編輯部】提供

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