• 無聲癌症悄然奪人命,細小警訊不輕忽(下)

    2019-01-02
    作者:KingNet編輯部 身體的任何一個地方都有可能因為細胞錯誤異常生長,而演變成癌症,導致這些癌症的原因包括:飲食習慣不佳、接觸化學或毒性物質、抽菸喝酒、基因遺傳、病毒感染、輻射線……等,恐怖的是有些癌症靜悄悄或是容易和其他病症混淆,等到發現時都已是晚期,究竟這些無聲癌症的細小警訊有那些呢? 無聲癌症-淋巴癌 淋巴系統是由淋巴、淋巴管與淋巴結所組成,淋巴系統與體液的回收有關,而淋巴結就像是一個把關站,可以過濾和破壞細菌、病毒,以防止感染擴散,當淋巴細胞異常增生時,即為淋巴癌。 無聲癌症-大腸癌 大腸癌依據癌症發病位置的不同,又可稱為結腸癌或直腸癌,台灣的大腸癌發生率為世界第一,原因與飲食西化、層出不窮的食安問題有著密切關聯,所幸早期大腸癌若妥善治療,存活率可高達90%以上,因此定期篩檢與注意微小警訊是非常重要的。 無聲癌症-腎臟癌 人體共有二枚腎臟位於下背側,呈現豆形,約拳頭大小的器官,具有過濾血液中廢物、製造尿液、控制血壓、製造紅血球等功能,由於腎臟位於後腹腔,該處空間大,因此腫瘤早期不容易被發現。 無聲癌症-胰臟癌  胰臟是位於胃後方的器官,可釋出胰液-幫助食物消化、胰島素-幫助穩定血糖,胰臟所在位置,即使按壓腹部外側,也無法感覺到腫塊,並常常與其他疾病的症狀類似,如潰瘍或胰腺炎而造成延誤就醫。 無聲癌症-肺癌 由於空污(PM2.5)、油煙、二手三手菸的關係,讓許多不吸菸的人,也成為肺癌的危險群,肺癌已成為國人癌症死亡之冠,由於肺癌早期症狀跟感冒、肺炎或其他常見病症相似,因此大多數人不會立即就醫,這也是為什麼肺癌通常不會在早期被診斷出來的原因之一。 這些無聲癌症的細小警訊是要提醒身體的主人,身體有狀況生病了,千萬別認為忍一忍就會好,或因害羞而不想做檢查,諱疾忌醫只會讓疾病的癒後更差,每年的健康檢查是非常重要的,若有家族病史的癌症,更是需要半年追蹤檢查一次,以確保身體健康,長壽延綿。

  • 晚期胰臟癌治療有突破 二線新藥現生機

    2018-08-14
    報導/黃慧玫 諮詢專家/台灣胰臟醫學會理事長 李嘉龍、成大醫院外科部教授 沈延盛、國家衛生研究院癌症研究所所長暨成大血液腫瘤科醫師 陳立宗 體重原有78公斤的孫女士,但毫無任何不適的狀況下,在3個月內暴瘦35公斤。檢查後才發現胰臟長了乒乓球大小的腫瘤,為胰臟癌第2期。經由開刀切除,不到一年就復發,並轉移至周邊淋巴結;因癌細胞頑強,第一線化療不到半年即失效。直至主治醫師沈延盛替她爭取參與胰臟癌新藥治療計畫,接受治療2個月後,腫瘤明顯獲得控制而縮小,至今已持續治療超過8個月。 台灣胰臟醫學會理事長李嘉龍醫師指出,根據2015年癌症登記,胰臟癌新發人數約2,237人,而死亡人數卻高達1,948人,近9成患者無法存活超過1年以上,5年存活率也僅7%,其發生率雖未列入十大癌症,但死亡率排名卻位於男性第8名、女性第5名,為公認的「癌中之王」。 難發現易轉移 致死率極高 國家衛生研究院癌症研究所所長陳立宗教授表示,從過去的癌登統計資料可發現,新診斷的胰臟癌患者中,每五個人就有一個選擇「放棄治療」。因為胰臟深藏在後腹腔,不容易檢查而忽略異狀,使胰臟癌發現時常超過4公分,已屬晚期。 加上胰臟是後腹腔之器官,鄰近肝臟、十二指腸、胃和橫結腸,所以容易發生器官轉移;而胰臟尾部腫瘤則會轉移至腹膜腔和脾臟;由於胰臟附近血管、淋巴管、神經分布密集,所以也容易遠端器官轉移。 陳立宗提及,轉移性胰臟癌是一種高度惡性的疾病,致死率高。過去第一線化療藥物以fluorouracil為主,但治療反應不佳;後續發展出gemcitabine,無論是單獨治療或合併標靶藥物,均顯示出一定的療效;口服S-1,雖陸續被證實其療效,但仍無法有效改善胰臟癌病患整體存活率,而且,當第一線藥物治療失效,則必須面臨後繼無藥可醫、束手無策的困境。 二線新藥現生機 提升整體存活期 而胰臟癌新藥ONIVYDE「安能得」為全球第一個經臨床實驗證實,能在晚期胰腺癌第一線化療失效後,作為二線治療的藥物,能成功延長患者整體存活期達6.1個月。特別是對於亞洲患者效果尤佳,新藥合併治療能提升患者整體存活期達8.87個月(傳統化療的對照組僅3.7個月),延長超過2倍的存活時間。 此研究結果不僅刊載於世界頂尖的醫學期刊Lancet,也取得美國食品藥品管理署的許可證,堪稱是台灣癌症新藥開發史上重要里程碑;健保署自2018年8月1日起,也核准胰腺癌新藥納入健保給付,提供胰臟癌患者一線希望。 陳立宗指出,由於胰臟癌的特殊性,腫瘤會局部纖維化而阻礙化療藥物進入,影響治療效果。而胰臟癌新藥採用奈米微脂體包裹藥物,微脂體劑型獨特的滲透和滯留作用,可有效攜帶藥物進入胰臟癌細胞組織,達到治療效果;微脂體也能讓藥物不會在其他組織或循環中釋出,有效減少副作用。 治療一不二要 重獲新生的機會 成大醫院外科部教授沈延盛分享,過去民眾對於胰臟癌多半存有存活期短且治療痛苦的刻板印象,讓不少患者如同傅達仁一樣,一旦知道罹患胰臟癌,就選擇放棄治療。 從治療團隊的經驗顯示,第四期的胰臟癌患者,若放棄治療,中位存活期確實不到2個月;單進行傳統化學治療為8.5至11.5個月;若合併化學治療及手術,可延長至22個月。而第三期患者,藉由適當整合化放療,中位存活期可延長到13至15個月,若能進一步接受手術,中位存活期更可到33.6個月。 由此可見,有治療有希望,沈延盛呼籲,罹患胰臟癌不要害怕就醫,或自行宣布放棄治療,只要能不放棄希望,積極與主治醫師密切溝通,配合藥物治療;注意營養攝取,維持良好作息,提升自體免疫力,增加治療機會,就有機會獲得良好控制,延長存活機會。  

  • 抽菸30年 胰臟癌找上門

    2014-12-18
    一名63歲的宋姓男病患,有長達30年抽菸習慣,2個月前開始出現黃疸現象,不僅皮膚越來越黃,眼睛也因為黃疸狀況而勢力越來越差,並且上廁所時發現排出油便(脂肪便),體重也明顯減輕,家人察覺有異,帶至童綜合醫院胃腸肝膽胰外科求診,經由余積琨醫師進行腹部超音波、電腦斷層掃描等檢查後,確診患者罹患了胰臟頭部癌第二期。      余積琨醫師使用達文西腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(Whipple resection),以及進行膽管、胰管與腸胃道重建,手術10小時順利完成,住院休養1個多月才返家休養,目前復原情況良好。      余積琨醫師表示,胰臟是一個細長形的消化腺體,位於上腹部的後腹膜腔內,上方被胃所覆蓋,右側被十二指腸包圍的部份稱為頭部,中央的是體部,左側末端和脾臟相接處稱為尾部。胰臟主要功能為分泌胰島素來調控血糖,以及分泌消化性酵素,進行脂肪、蛋白質、和醣類的消化作用。由於胰臟所處的位置很隱密,是一個容易被忽略的器官,因此早期的胰臟癌通常因為沒有明顯症狀而常被忽視,通常如個案因為腫瘤阻塞膽汁流通出現黃疸症狀,或消化機能受到影響而直接排出脂肪便等明顯病癥時,才會被發現。      余積琨醫師指出,胰十二指腸切除,並進行膽管、胰管與腸胃道重建手術是一個重大的手術,且手術的困難度高,需要花較長時間,相關併發症約45%,手術相關死亡率5%以下;現今有達文西機械手臂的仿真手腕輔助進行手術,並以可旋轉360度的功能與影像可放大10倍的3D視覺系統協助下,能夠精細且快速地重建膽管、胰管與腸胃道,大大降低出血與感染等併發症的發生,因此更安全。      余積琨醫師呼籲,胰臟癌是一個沉默的殺手,通常早期發生時無聲無息,很難自我察覺;因此若40歲以上、有家族史、罹患糖尿病、罹患慢性胰臟炎、胃曾切除者等,都要定期進行健康檢查。並且胰臟癌也與吸煙、喝酒、攝取高量動物脂肪、長期處於有害化學物質(殺蟲劑、除草劑等)環境中有關;所以高危險群者除了要固定到醫院進行篩檢外,也要改變生活與飲食型態,才能夠預防並早期發現病癥。 本文作者:童綜合醫院腸肝膽胰外科 余積琨醫師

  • 淺談胰臟癌

    2009-08-03
    日前有位68歲女性因上腹痛至背後已一段時間,入院治療時已有黃疸及食慾不振情形,腹部超音波檢查發現擴張的膽管及懷疑有胰臟腫瘤,經內視鏡逆行性膽道胰臟顯影術證實有胰臟腫瘤後,轉至外科手術目前仍在門診追蹤治療中。 大里仁愛醫院消化器科何尉旗醫師指出,胰臟是長形扁平的腺體,位於左上腹部的後腹膜腔內,功能為分泌消化性酵素幫助消化及胰島素的分泌,調節血糖。 近年來,胰臟癌的發病率在許多國家均呈現穩定增加的情況。台灣每年因此癌死亡人數達800人。男性較女性好發,約為1.5倍,在十大死因中是男性的第八名,女性的第十名。有80%的胰臟癌患者年齡是界於60-80歲之間。 常見的胰臟癌典型病徵為上腹疼痛、黃疸、體重銳減及糞便呈灰白色,次為鬱悶身體不適、食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦及發燒等。 胰臟癌是人類罹患的惡性腫瘤當中,最嚴重、最具侵襲性且預後不佳的一種。通常末期才有較顯著的臨床症狀,大多數的病人當發病時,只能接受緩和治療。對於診斷出胰臟癌的患者來說,手術是治療的選擇之一。唯有手術切除腫瘤,才能提供較好的長期存活機會。但是可以接受手術切除的病例,往往只佔了10%。未治療者的壽命平均為三、四個月,接受切除治療者可達十二個月以上,五年存活率不到3%以上。 血液檢查並無法明確的診斷胰臟癌,目前診斷工具以超音波及電腦斷層掃描為主,尤其以動態電腦斷層掃描的準確度更超過90%。其他如上腸胃道X光檢查、內視鏡逆行性膽道胰臟顯影術、經皮穿肝膽道攝影或核磁共振檢查均能輔助診斷。 胰臟癌早期症狀不明顯,診斷很困難,故提醒40歲以上的人,若身體出現不明原因的上腹疼痛、消化障礙、體重減輕、腹瀉或進行性、阻塞性的黃疸時,即應警覺是否胰臟癌變,並儘速至醫療院所,接受醫師建議及進一步檢查,盼能早作診斷。胰臟癌的預後非常差,預防之道仍不外戒菸、少喝酒、低脂飲及多吃蔬菜水果,養成規律的生活習慣。 本文作者【仁愛醫院消化器內科 何尉旗主治醫師】

  • 癌症免疫系統重大發現:誘餌受體可抑制免疫系統

    2008-05-29
    台北榮總內科部血液腫瘤科研究員、陽明大學微生物及免疫學研究所教授暨免疫學中心主任謝世良教授率領的研究團隊,日前已發現第三號誘餌受體﹝decoy receptor 3, DcR3﹞可促進腫瘤周圍巨噬細胞的形成。並於癌症病人臨床分析數據也顯示出第三號誘餌受體於癌細胞上的增加與胰臟癌病人的存活時間形成反比。 此一創新發現已連續兩篇刊登在世界著名的腫瘤暨免疫學期刊--血液﹝BLOOD﹞中發表。本團隊關於第三號誘餌受體的相關研究發現將有助於醫療界暸解癌症免疫抑制的形成機轉,並及時提供發展癌症標靶治療的新策略。例如使用組蛋白去乙醯化抑制劑﹝histone deacetylase inhibitor﹞以降低第三號誘餌受體所造成的免疫抑制來增加治療的療效,將來癌症的病人也可透過偵測DcR3的血中濃度而選擇更合適的抗癌藥物以提高療效。 癌症為台灣人十大死因之首。找出腫瘤形成的原因,已是今日癌症研究刻不容緩之主要課題。巨噬細胞為免疫系統的第一道防線,巨噬細胞在偵測到敵人出現後,會將信息傳給T細胞,由T細胞發動攻擊以殲滅敵軍。 目前許多國內外研究團隊都發現腫瘤細胞附近往往都有大量的白血球聚集,理論上這些白血球應該要辨識出敵我後殺死變異的癌細胞,然而這些聚集的白血球﹝大多數為腫瘤附近聚集巨噬細胞﹞卻不能殺死癌細胞,反而促進腫瘤的增生或轉移。因此了解腫瘤伴隨巨噬細胞的特性及其分化的機制,對於發展治療癌症藥物,將會有極大幫助。 第三號誘餌受體是腫瘤壞死因子受體﹝tumor necrosis factor receptor﹞的一員,並大量表現於腫瘤細胞中。過去本研究團隊已發現第三號誘餌受體可促進血管新生並調控巨噬細胞的分化。這一次,團隊利用微陣列技術﹝microarray﹞發現第三號誘餌受體對腫瘤伴隨巨噬細胞的生物特性有顯著影響。 目前研究團隊已成功於活體基因轉殖鼠上証實第三號誘餌受體可促進腫瘤周圍巨噬細胞的形成。並於癌症病人臨床分析數據也顯示出第三號誘餌受體於癌細胞上的增加與胰臟癌病人的存活時間形成反比。 研究團隊不但發現第三號誘餌受體於血中濃度與癌症惡化及病程息息相關,第三號誘餌受體在血液濃度越高則癌症惡化程度越高,並進一步發現第三號誘餌受體作用機轉。腫瘤細胞所釋出的第三號誘餌受體扮演著教育巨噬細胞進行細胞分化的角色,進而可促進腫瘤細胞的生長及轉移,同時造成腫瘤細胞對於某些抗癌藥物﹝如5FU及VP-16﹞及化療的效果降低。此創新重大發現將有助於發展新的治療策略。例如使用組蛋白去乙醯化抑制劑﹝histone deacetylase inhibitor﹞以降低第三號誘餌受體所造成的免疫抑制來增加治療的療效,將來癌症的病人也可透過偵測第三號誘餌受體於血中濃度而選擇更合適的抗癌藥物以提高治療療效。 目前抗癌藥物的測試大多以老鼠模式為主,但由於老鼠體內並無第三號誘餌受體基因的存在,因此過去許多藥物測試應用相關研究報告研究對於第三號誘餌受體所造成的免疫抑制影響上並未著墨。本研究團隊將繼續深入探討第三號誘餌受體所造成的免疫抑制並利用技術創造擁有第三號誘餌受體的「第三號誘餌受體基因轉殖鼠」做為實驗模式,以探討抗癌藥物的有效性。 新聞資料來源:台北榮總、陽明大學 本文作者:台北榮總、陽明大學

  • 無緣無故腹痛半年,原來是「胰臟癌」惹的禍!

    2008-04-08
    現代人生活忙碌,不但沒有運動習慣,更沒有為自己的健康把脈,定期做全身健康檢查,往往等到身體出現病痛,才就醫,檢查出來往往錯失機會了。一名40歲范先生,半年來腹部疼痛,服藥都無效,後來做全身高級健康檢查,才發現罹患「胰臟癌」。 40歲的范先生平時交際應酬多,喝酒也就避免不了,但近半年來,腹部疼痛讓他滴酒不沾,看過不少醫生也找不出病因,加上胰臟器官結構特殊,一般的儀器不一定檢查出來,須藉由精密醫療儀器比較能查出。童綜合醫院高檢中心主治醫師梁家驊說,胰臟是長條形的消化器官,位於胃部後方,主要分泌消化酶與製造胰島素來調節血糖。由於它整個深藏於腹腔後,被胃與大小腸等器官遮住,故這方面的疾病或癌變不易被發現。 范先生自從腹痛後,連酒都不敢再喝了,為找出病因也看過不少醫師,但仍無法找出病因,後來至童綜合醫院體檢,超音波檢查有胰管擴大現象,但由於腸內空氣充填,胰臟未能完全檢視,經安排64切上腹部電腦斷層掃瞄才發現胰臟部份有腫瘤,終於找出這半年來折騰他的元凶。 梁家驊醫師指出,胰臟部位深藏,腫瘤不易被發現,須等到很大了才會出現症狀,一般常見的症狀,多為上腹疼痛、黃疸、噁心、食慾不振與發燒等。發生胰臟癌原因,根據研究指出家族性的胰臟炎、家族性腸道多發性息肉與抽煙者等為高危險群,而抽煙者得到胰臟癌的風險是不抽煙者的3.2倍。罹患胰臟癌的治療,不外為外科手術治療、化學治療及放射治療三種。梁家驊醫師表示,任何疾病的最佳處理方法就是早期預防、早期治療,因此,建議民眾定期做全身健康檢查,掌握治療契機。

  • 如何避免『胰臟癌』的延誤醫治

    2007-12-20
    根據流行病學的探討,胰臟癌發病率佔所有惡性腫瘤的1∼2%,而僅佔消化道腫瘤的8∼10%。近年來,胰臟癌發病率有逐年上升的趨勢。胰臟癌多發生在40∼50歲以上的男性病患(約佔80%),早期並不具有典型臨床表徵,但其病程進展快速,存活期又較短;此外,胰臟癌與任何伴隨上腹疼痛的疾病不易鑑別診斷,因此亦易發生延誤醫治的機會。根據文獻報導,在臨床上胰臟癌誤診率在40∼80%之間不等(平均誤診率約為45%),而有百分之八十的病人在確診時,病情己在中期甚至晚期,其手術根除率也僅在30%左右,五年存活率則在5~10%之間,治癒效果也遠差於胃癌、大腸癌等消化道腫瘤。因此,胰臟癌的早期診斷也就更顯得重要了。 「小胰臟癌」的今日觀 目前而言,「早期胰臟癌」在臨床上仍屬少見,在臨床上也很不易診斷。在l981年時,有些臨床醫學家將「早期胰臟癌」定義為胰臟腫瘤直徑小於兩公分者,而其病理組織學上尚未見癌細胞侵犯至胰管,在術中亦未見淋巴結轉移或遠端器官的轉移而謂之。在1996年,日本則將胰臟腫瘤直徑小於兩公分,無淋巴結轉移,無胰臟被膜浸潤或胰臟後方浸潤,也沒有血管或鄰近器官侵犯者,定義為「第一期胰臟癌」。爾後,在1998年更首先提出「早期胰臟癌」的觀念,即胰臟癌瘤直徑小於一公分的「微小胰臟癌」(minute carcinoma of the pancreas),或胰臟原位癌,或胰管內癌(胰臟實質顯微鏡下僅有癌浸潤),而後兩者則不論其腫瘤大小如何,這些所謂的「早期胰臟癌」是在接受手術治療後是可以完全治癒的。事實上,根據日本臨床經歷統計,直徑小於一公分的胰臟癌、胰臟原位癌或胰管內癌,其術後五年存活率亦可達百分之百。 基本上,腫瘤體積越小,越有可能是在早期,能及時治療其預後亦較好。因此,胰臟癌大小也是預後的一個重要決定因素之一。在臨床上,胰臟癌直徑小於兩公分,其術後五年存活率在百分之五十上下。目前來說,由於近些年來臨床影像診斷學以及內鏡技術的進步,在臨床上已能偵測到兩公分上下的胰臟腫瘤。基本上,「小胰臟癌」與「早期胰臟癌」兩者是具有不同的臨床定義,其中「小胰臟癌」僅由腫瘤的直徑大小來論,只要腫瘤直徑小於兩公分,無論有無淋巴結轉移,即稱為「小胰臟癌」。 根據文獻報道,「小胰臟癌」在可切除的胰臟癌病例中約在3∼5%之間,其中有百分之八十的胰臟癌位於「胰臟頭部」,也由於胰頭部腫瘤比胰體尾部症狀出現得較早,也就較易能被早期發現。再者,根據病理組織學研究,「小胰臟癌」主要是起源於胰臟導管上皮的導管腺癌,而其他類型的胰臟惡性腫瘤,常見如惡性胰島細胞瘤、非囊性黏液腺癌、腺鱗癌、未分化癌、導管內乳頭狀黏液腫瘤,由於其不同於「導管腺癌」的病理特點,即使直徑小於兩公分,也不列入「小胰臟癌」。 臨床症狀及表徵 胰臟癌的臨床表現取決於癌腫部位、膽道與胰管阻塞情況以及有無遠端器官轉移。在臨床上,腹痛、體重減輕以及黃疸是最常見的症狀,其次則為全身倦怠、食慾不振、腹瀉、腹脹甚至低度高燒。 在臨床上,有50∼80%的胰臟癌病患是以腹痛為主要症狀,而腹痛不僅是病患最早出現的主訴,其在病程中也較為特殊。基本上,腹痛的性質有三種狀況:一是上腹部正中隱痛,有時向背部放散;二是肚臍周邊陣發性疼痛,可向後背、前胸、腹部廣泛輻射開來;三是右上腹劇烈絞痛,向右肩輻射,也類似「膽絞痛」的症狀。胰頭癌疼痛多在上腹部偏右,而胰體胰尾癌疼痛則較偏左。疼痛在早期比較經,但會逐漸加重,胰體癌及胰尾癌幾乎都有腹痛,疼痛主要位於中上腹及左季肋部;可向中背部、前胸輻射開來,夜間仰躺時疼痛更加劇,改換睡姿可減緩疼痛(在胰體及胰尾癌者尤其明顯)。隨著病情的進展,胰臟癌本身疼痛部位、性質以及程度亦可以轉變。 在臨床上,有50∼90%的胰臟癌病患在其不同病期中會出現進行性茶色尿即黃疸表徵,而黃疸為僅次於腹痛的另一個重要症狀。10∼30%的病患以黃疸為其早期初發症狀。在整個病程中,胰頭癌病人有百分之八十會先出現黃疸,胰體、胰尾癌病患則在病程後期才會出現阻塞性黃疸;此乃由於胰頭癌或胰體尾浸潤或轉移至總膽管、肝門淋巴結而引起,因此「黃疸」並非胰臟癌的早期症狀。此外,胰頭癌或許較早出現黃疸伴隨搔癢,甚至可能觸及腫大的膽囊。在臨床上,有百分之八十的病患在黃疸出現之前,雖然已有上腹部不適悶脹,但由於掉以輕心而未加以注意,直至黃疸出現時已為時已晚了。事實上,隨著黃疸出現,同時亦伴隨皮膚搔癢、茶色尿甚至陶土樣糞便。大部分病患在出現黃疸時會伴隨上腹部疼痛,而疼痛較黃疸早些出現。此外,在病情進展過程中,黃疸也有可能降低甚至消失,主要是由於癌瘤發生中心部位壞死,而使得阻塞部位暫時通暢罷了,但並非是癌瘤本身的緩解。 在臨床上,約有90%胰臟癌病患會呈現快速明顯體重下降,有些病患體重下降是胰臟癌的唯一主訴,有些罹病者會在2∼3個月內體重下降高達20∼30公斤。體重下降主要導源於食慾不振,再加上胰液分泌不足而導致消化吸收不良所引起的。體重減輕與腫瘤的部位或侵犯範圍並無明顯的正向關係。此外,約有百分之八、九十病患在症狀出現後很快表現出消瘦、全身倦怠、衰弱而進入惡性體質階段;其他症狀如非特異性消化道症狀(食慾不振、噁心、嘔吐、便祕、腹瀉)、不明原因的低度高燒(約有10%)、肝脾腫大(由於膽汁阻滯或胰癌肝轉移)、膽囊腫大(絕大部份是胰頭癌的特徵)、腹部腫塊(大多為轉移的腫大淋巴結所致)、腹水(腹膜轉移或低蛋白血症)。 反之,大部份「小胰臟癌」罹患者是不具任何臨床症狀的,而僅在所謂的健康檢查或在其他疾病就診時(如糖尿病),才被疑及罹患胰臟癌的可能性。在臨床上,某些「小胰臟癌」的症狀及表徵或許可能包括黃疸及腹痛(胰頭部小胰臟癌易引起主胰管以及總膽管阻塞,倘若兩則同時阻塞更導致黃疸以及上腹痛的早期出現,其中黃疸先於腹痛是小胰臟癌的臨床特徵)、食慾不振或消化不良或是突發性糖尿病。 轉移及擴散 基本上,胰臟本身被膜較薄,但其相關淋巴及血液循環較為豐富,因此亦易發生早期的轉移或擴散。胰臟癌轉移的方式有直接局部侵潤、淋巴轉移、血行轉移以及沿著神經走向轉移等四種形式。 胰臟癌最常直接侵襲鄰近器官,如胰頭癌易侵及總膽管下端(衍生阻塞性黃疸)、門靜脈(衍生食道靜脈曲張破裂出血)、十二指腸以及橫結腸,而胰頭癌早期較易轉移至肝臟;胰體尾癌則可侵犯脾靜脈,並導致門靜脈栓塞而發生門靜脈高壓症,並易於向腹腔內器官播散;此外,一旦胰臟被膜被侵襲後,其疼痛會逐漸加劇,有時癌細胞亦會脫落而導致腹腔內種植轉移。 胰臟癌細胞會先轉移至腹腔膜後以及本身周圍的淋巴結,有時由於癌瘤位置不同其所轉移的區域亦不一樣。胰頭癌常轉移至幽門下以及腸系膜上動脈周圍淋巴結,胰體或胰尾則會轉移至脾門淋巴結,而轉移至肝門淋巴結者亦非少見;最後則廣泛轉移至腹腔動脈周圍、胃大彎、胃小彎以及腹主動脈周圍淋巴結,甚至遠端的縱隔腔以及鎖骨上淋巴結。 血行轉移則多經門靜脈至肝臟再轉移至肺臟,最後則轉移至骨、腎臟、腦、腎上腺。此外,由於胰臟癌(以胰體癌較為常見)會侵及腹腔神經叢,並沿腹膜後神經周圍淋巴管轉移,在臨床上會衍生頑固的後背部疼痛。 實驗室血清及生化檢查 當胰臟癌導致阻塞性黃疸時,血清總膽紅素會明顯升高(以間接膽紅素為主)。胰臟癌阻塞胰管或併發胰臟炎時,血清澱粉酶或脂肪酶亦會增高,而當其破壞胰島細胞時,則會衍生高血糖或糖耐量試驗異常;此外,小胰臟癌罹患者的彈性蛋白酶會升高4∼5%,澱粉酶升高 45∼50%,鹼性磷酸酶則升高30∼40%。 在胰臟癌的血清腫瘤標記篩檢中,就以血清癌胚抗原(CEA)的測定最常為臨床醫師所採用,百分之七十的胰臟癌其CEA會異常升高,但在某些慢性胰臟炎或其他消化道腫瘤的個案中,CEA也會呈現陽性反應。基本上,CEA主要還是用於胰臟癌手術前、後的追蹤檢查,可定期測定CEA來偵測胰臟癌是否有復發現象。目前,認為CAl9-9是最可依據的胰臟癌血清標記,其診斷率可高達百分之九十。根據臨床經驗,CA19-9的敏感性達80%,特異性為75%,而「小胰臟癌」的CAl9-9及CEA異常升高的比率則分別為65%及45%。 影像學檢查 一、腹部超音波掃描檢查 影像學檢查中的腹部超音波掃描檢查主要優點是方便、迅速、便宜、而及不具侵襲性,是目前典型成形胰臟癌首選篩檢工具,其陽性率由30~80%不等,而準確率可達85%上下。胰臟癌的超音波掃描檢查可以發現胰臟是否有腫大、不規則、邊緣不整齊或腫瘤內部回聲異常;此外,亦可由某些間接的影像如胰頭癌壓迫膽管引起膽管擴大、膽囊腫大、胰管擴張、肝門靜脈與下腔靜脈受壓迫等現象來診斷胰臟癌的存在。 二、電腦斷層掃描檢查 電腦斷層掃描檢查對胰臟癌的確診率亦可達80%,但此項檢查價格較為昂貴,因此無法做為常規的篩檢工具。在臨床上,由於胰臟癌血管不豐富,故在增強掃描時大多數腫瘤呈低度音波迴音,而周圍正常胰臟細胞在強化後明顯且密度均勻,使腫瘤輪廓形態在顯影劑對比之下較為清楚;因此,電腦斷層掃描檢查亦是偵測胰臟腫瘤最佳的檢查工具,尤其對發現早期胰臟癌的肝內是否有轉移病灶更是有所裨益。事實上,電腦斷層掃描可偵測出直徑1∼2公分的胰臟腫瘤,而65∼70%的「小胰臟癌」在電腦斷層掃描檢查中能發現異常結果;此外,電腦斷層掃描檢查也是「小胰臟癌」術前切除評估的重要考量依據。 三、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查(ERCP) ERCP在檢查過程中對病患而言較為痛苦,也不能做早期診斷;事實上,在施行ERCP檢查時,是以胃十二指腸纖維內視鏡檢查先直接觀察胃內部或十二指腸是否有受壓迫以及十二指腸乳頭部位是否有病灶,然後注入顯影劑後,倘若有胰臟癌病灶時,則會顯現胰管及其分支出現狹窄、阻塞、變形甚至或阻斷的表徵。 此外,由於百分之九十以上的胰臟癌來自於胰導管,而小胰臟癌最早的徵象可能就是胰管的異常,如出現主胰管狹窄、中斷、擴張或顯影劑排泄延遲;一旦發現分支胰管擴張以及囊腫形成時,亦必須要排除「胰臟癌」存在的可能性,其中ERCP診斷小胰臟癌的敏感性亦高達80~90%。 四、內視鏡超音波掃描 內視鏡超音波可以經由胃腸道緊貼胃後壁來探查胰臟,診斷胰臟癌的敏感度亦較腹部超音波掃描檢查為高,胰臟癌術前診斷率可達80~90%,而其診斷小胰臟癌的敏感性高達60~70%。此外,某些醫學中心亦設置有某些特殊胰臟檢查如胰管內視鏡檢查(peroral pancreatoscopy,PPS)以及胰管內視鏡超音波掃描檢查(intraductal ultrasonography,IDUS),可以利用ERCP導管直接進入主胰管,來偵測是否有小胰臟癌的存在。此外,在臨床上胰液細胞學檢查(在ERCP檢查時並進行胰液細胞學檢查)的胰臟癌陽性率在40∼90%之間。 五、選擇性動脈X光攝影檢查 動脈X光攝影檢查是一種侵襲性檢查,亦做為早期診斷胰臟癌的工具,其在顯現胰體或胰尾癌時,或許比腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查更為靈敏。 六、細針穿刺切片組織病理檢查 在腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查引導下經皮直接穿刺胰臟腫塊,以吸取活細胞做抹片檢查其中是否有胰臟癌細胞的存在。 病理學診斷 在病理學上,胰臟癌以胰管癌以及腺癌最為常見。基本上,根據胰臟癌發生部位可分為胰頭癌、胰體癌以及胰尾癌,胰頭癌與胰體尾癌在臨床上的表現也略有所不同,其中胰頭癌易壓迫肝外膽管而衍生「黃疸」病徵。事實上,胰臟癌本身與周圍正常的胰臟組織分界較不明顯,常被正常胰臟組織包裹起來,因此在早期外觀常無異常。此外,胰臟癌生長亦較快,亦常發生早期轉移(尤以胰體、胰尾部常見),並局部直接轉移至附近淋巴結、左腎上腺以及脾臟。癌腫大小與病期有關,胰體尾癌在確診時直徑大多數大於五公分,而胰頭癌在確診時直徑大於五公分者只佔百分之五十。 胰臟癌常見的鑑別診斷 事實上,胰臟深臟於後腹膜腔,在早期腫大時也不易觸及,而一旦出現症狀時,已處於晚期,甚至已存有周邊臟器轉移;此外,「胰臟癌」本身更需要與眾多疾病做一番鑑別診斷,尤其是某些上腹部鄰近器官的病變。 一、慢性胰臟炎 根據臨床經驗,「胰臟癌」在疾病初期常被誤診為「慢性胰臟炎」,約佔15%。事實上,胰臟癌罹患者在早期或許有不等程度食慾不振、油脂性糞便,甚至少部分病患血清或尿液中的「澱粉酶」會異常增高,在加上呈現上述病症由來已久,因此亦常被診斷以為「慢性胰臟炎」來治療。 二、胃、十二指腸疾病 在臨床上,「胰臟癌」被誤診為胃、十二指腸疾病者佔15∼20%之間。事實上,病患主訴持續性上腹部隱痛並伴隨消化道症狀,在觸摸不到硬塊時,較易被當做胃、十二指腸疾病(如胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍甚至十二指腸結核)來治療。 三、膽囊及膽道疾病 在臨床上,膽結石的腹痛多呈陣發性絞痛,在急性發作時絕大部份有高燒以及白血球上升的表徵,而一旦出現黃疸多會在短時期內消退,但罹患者並無體重減輕現象;反之,「胰臟癌」所呈現腹痛的部位在右上腹部,且呈劇烈性絞痛,有時疼痛會放射至左肩部;此外,胰臟癌本身疼痛位置及性質較為固定及持續。在臨床上,腹痛伴隨有黃疸、膽囊腫大,易被誤診為「膽囊炎」、「膽結石」,其誤診率亦高達35%。 四、黃疸性肝炎 胰臟癌亦會在初期時呈現黃疸,而被誤診為黃疸性肝炎者高達25%。或許有少部分醫師的臨床經歷認為病毒性肝炎才會有黃疸的病徵;但一旦肝外膽道被逐漸腫大的胰頭壓迫時,甚至膽道阻塞時間長達半個月以上,而使得肝臟內發生嚴重膽汁滯留,久而久之導致肝細胞功能及肝組織結構發生病變,在臨床上反而出現黃疸(類似肝細胞性黃疸);事實上,當腹痛症狀不明顯,即無腹痛性黃疸時,必然也會先考慮黃疸性肝炎,而忽略胰臟癌的診斷。因此,對於某些輕度或中度升高但緩慢進行黃疸,也不要掉以輕心,而忽略胰臟癌存在的可能性。 五、結核性腹膜炎 在以往二十世紀五十年代中,結核性腹膜炎亦常被列入上腹部疼痛的鑑別診斷之中,而「胰臟癌」在出現黃疸之前,或許已存在有3∼20個月,而胰臟癌除了表現出消化道症狀之外,亦伴隨上腹部鈍痛或隱痛、體重下降、機能性胃腸障礙(即激燥性腸道症候群)、全身倦怠乏力等表徵;此時又再加上紅血球沉降率增加以及不明熱,常易被誤診為「結核性腹膜炎」。 治療 基本上,胰臟癌的首選治療方法亦為「手術切除」,但因多數不能早期發現而根除率亦較低(約為5∼15%),其根治術後五年存活率亦僅在2∼15%。根治術後輔助化療,以術後三周左右(無手術併發症為首選個案),一般每隔三至四個月進行一次療程,視臨床病況以及病患本身耐受性,可接受完成三至四個療程。此外,胰臟癌本身屬放射不敏感腫瘤,但由於局限晚期病例約佔百分之四十,其局部放療後有30∼50%可緩解臨床疼痛。因此,對於局限病灶,經檢查可以手術治療者,以剖腹探查術為主(包括膽管減壓引流或胃空腸吻合術),以緩解黃疸阻塞等症狀:而其他姑息治療則僅有放療以及化療。 再者,根據臨床經驗,「小胰臟癌」接受手術的效果亦較佳,位於胰頭部的小胰臟癌採取「胰十二指腸切除術」為主,而體尾部則採取胰體尾及脾臟全切除為主,術中亦進行胰臟周遭全部淋巴結的切除。此外,根據現有文獻的報導,「小胰臟癌」的手術切除預後(術後五年存活率在55∼75%之間)明顯優於兩公分以上的胰臟癌,而小於一公分的小胰臟癌術後五年生存率亦可達百分之百。 胰臟癌延誤醫治常見原因的分析及其探討 由於一般人都誤以為胰臟癌早期症狀是不具特異性,因而忽略其存在。事實上,由回顧式的探討得知,不論是胰頭、胰體或胰尾癌腫在早期還是有些蛛絲馬跡可循的症狀,並非完全沒有症狀,其中包括有腹痛、腹脹、食慾減退、全身倦怠甚至體重下降(總佔85%);由於這些症狀缺少特異性,與常見一般消化道疾病症狀相類似,因此常易被延誤診治。從解剖學觀點而言,胰臟癌不論引起上腹隱痛不適或是黃疸,其肝外膽道(尤其是總管下端)一定會有不等程度的被壓迫,而使總膽管以及胰管內壓力逐漸異常增加,此時臨床上才會產生症狀;但或許在早期只是因膽汁及胰液引流不暢,表現出消化不良的症狀,也就被誤診為消化道疾病了。 此外,「胰臟癌」在其發展過程中,或許會有膽囊增大的表徵,往往亦易被誤診為「膽結石」。因此,一旦在腹部超音波掃描檢查中發現膽囊腫大、膽總管擴張,或許亦應先排除「胰臟癌」存在的可能性,主要是由於胰臟癌(尤其胰頭癌)常會壓迫肝外膽道,而在觸及腫大膽囊時常被誤診為「膽結石」;有時亦會誤診為「肝癌」,主要的症狀及表徵包括有上腹疼痛、厭食及黃疸(或伴隨肝腫大),此時必要考慮有胰頭癌合併肝轉移,而胰體胰尾癌呈現黃疸者僅15∼30%之間。 雖然,「無痛性黃疸」伴隨有「膽腫大」是胰頭癌的特異性表徵;因此臨床上診斷胰臟癌時,往往強調有無阻塞性黃疸:如無阻塞性黃疸出現,則就被排除胰臟癌的診斷,如此不僅不能早期發現胰臟癌,就連中、晚期胰臟癌亦被誤診為「黃疸性肝炎」。基本上,胰臟癌並非都會出現黃疸;反之,胰體癌與胰尾癌本身的黃疸表徵並不常見,而以黃疸為早發症狀的僅佔胰頭癌的百分之15∼20%之間,更何況某些胰頭癌始終未出現黃疸;而胰臟癌是否出現黃疸,主要是取決於癌腫位置、膽管以及胰管阻塞狀況,而在胰臟癌未期則與胰臟細胞本身破壞情況及有無肝轉移有關。因此,黃疸並非胰臟癌的早期先兆,而在臨床診治上過度強調黃疸的有無,是胰臟癌被誤診的主要另一個原因。 在臨床經驗上,腹部超音波掃描檢查發現胰臟癌的陽性率在75∼90%之間。早期腹部超音波掃描檢查對胰臟癌早期非典型的表徵若能提高警惕,大多能及時發現某些相關的異常徵兆。雖然如此,初步腹部超音波掃描檢查檢查末發現病變者也不能掉以輕心,也應囑咐病患要定期追蹤檢查。事實上,腹部器官重疊較多,胰臟位置又深在後腹腔,再加上腹部脂肪也較厚,因此對某些較小的腫瘤不易偵測出來,會有假陽性和假陰性結果出現,故對腹部超音波掃描檢查既不能忽視其重要作用,也不能僅相信一次檢查的結果。 此外,為防止腹部超音波掃描檢查所導致的誤診,不僅要依據病患的臨床表現,對上腹部器官做詳細篩檢,一旦發現異常陰影時,亦要進一步區別腫塊與胰臟的關係;對發現胰臟鄰近臟器有轉移病灶,亦應排除其原發病灶是否來自於胰臟;而對於某些高危險群亦要其定期追蹤檢查,以避免誤診或漏診。 再者,血清免疫學檢查如CA199及CEA被認為是目前最有價值的血清腫瘤標記,但兩者都存在不同程度的假陰性,如CA19-9假陰性率亦在5∼30%之間。 在臨床上,胰臟癌發病年齡在40∼50歲之間,此年齡也是其他慢性消化道疾病好發年齡。胰臟癌在早期病變尚不明顯時,常與某些上述消化道良性疾病症狀互相混淆,也因而將胰臟癌輕易當做一般性消化道疾病來治療;因此,倘若在臨床上存有持續性上腹痛但無明顯黃疸時,也千萬不要只考慮膽道感染或胃十二指腸疾病,而錯過早期篩檢出胰臟癌的機會。 由於胰臟癌本身惡性程度高、腫瘤本身侵襲性高、病情又進展快速,再加上缺乏早期診斷的有效方法;此外,由於胰臟本身解剖位置特殊,較易直接侵潤腹腔後壁的重要血管,甚至在癌症的早期時已發生遠端器官轉移,因此胰臟癌一旦被確診時,絕大多數已無法手術根除;即使能行手術切除,其完全根除率也甚低,甭談術後五年存活率了。雖然,胰臟癌主要治療亦以外科手術切除為主(尤其是早期小胰臟癌),但早期胰臟癌手術根治後的五年存活率也較低,而晚期胰臟癌的外科手術切除率僅在15%左右,其五年存活率不到10%,因此說胰臟癌是消化系統惡性腫瘤中預後最差者也不為過。因此,在臨床上對於小胰臟癌的早期診斷也就顯得更重要了。 此外,在臨床上對某些罹患胰臟癌的高危險群應定期追蹤檢查,其中包括某些影像學檢查如腹部超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查、核磁共振掃描檢查、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查及經皮穿肝膽道X光攝影檢查,一旦發現有腫瘤陰影可行「細針穿刺細胞學」檢查;而對某些高度臆斷為胰臟癌而未能確診的個案,或許應建議病患進一步接受剖腹探測檢查;因為在剖腹探查術中,可以用肉眼詳細觀看胰臟以及其鄰近器官的異常解剖部位。 事實上,在四、五十歲以上的人口群中,倘若出現不明原因的食慾減退、體重下降、慢性持續性上腹部不適或疼痛甚至腹部腫塊,應仔細觀察腹痛部位、時間、性質,以及在臨床上是否出現某些伴隨症狀如黃疸、或突發性糖尿病罹患者。事實上,就胰臟癌而言,一旦呈現明顯的上腹痛以及腰背痛,其癌瘤已累及腹腔神經叢,此時病變已進入晚期了,其存活期約在四至六個月之間。此外,某些胰臟癌罹患者在出現初發症狀時(如上腹痛或不適),而病急亂投醫或服用某些所謂的偏方,使症狀有所緩解,但卻因而使得誤診率增加了。 基本上,胰臟癌罹患者的臨床症狀及表徵是相當複雜的,但在仔細的病情探討分析以及理學檢查中亦可發現一些蛛絲馬跡的線索;對某些被初次診斷為消化性潰瘍甚至胃炎者,在一段時間臨床追蹤檢查中,倘若發現有體重下降、腹瀉現象,此時更應排除「胰臟癌」的可能性;因此,醫護人員本身對胰臟癌的警惕性以及早期某些非特異性症狀的認知是很重要的。 參考文獻 1.Wanebo HJ, Vezeridis MP: Pancreatic carcinoma in perspective: a continuing challenge. 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  • GNX-8 年底進入臨床前試驗,對抗癌症露曙光

    2007-05-29
    免疫療法大突破!台灣醣聯(28)日宣布,成功開發標靶式藥物GNX-8,可同時發展成可治療大腸�直腸癌、肺癌、胰臟癌等等的癌症藥物,這將有助於將腫瘤分類更具體化,且可提高治癌成功率及減少治癌上無用之費用及時間。 說明會由台灣醣聯董事長張東玄博士親自主持,出席與會的包括中研院王惠鈞副院長及經濟部生物技術與醫藥工業發展推動小組主任陳啟祥博士等人。 中研院副院長王惠鈞博士談到,過去10年,歐、美、日等先進國家對醣質科技研究中發現,許多癌細胞的細胞膜表面的醣結構會發生變化,而台灣在結構生物技術上可說是第一把交椅,醣蛋白結構的研究技術,已為我國在醣質生物科技抗癌藥品開發上奠定基礎;簡單的說,醣質科學研究可解開細胞膜的秘密,大部分細胞膜的免疫反應、細胞壞死、細胞活性,都與細胞外膜醣質有密切關係,因此,繼基因工程科學後,台灣醣聯的研發成果,可說是革命性的突破。 張博士表示,國內大腸�直腸癌患者,其男、女發生率各為第3、第2名,每年新增病例超過8000名,其中20%∼25%發生在移轉性大腸�直腸癌,且晚期患者,若化學藥物治療無效時,存活率是很不理想的,直到「標靶藥物」陸續問世,才出現轉機; GNX-8是一種人源抗體,其相較於市面上其他標靶抗體﹝只有20%∼30%的療效﹞,GNX-8之成效更為顯著。 這是全世界第一個成功利用基因轉殖技術,製造出抗醣抗原人源IgG單株抗體的個案,IgG是屬容易量產及品管的一種抗體類型,目前所有的抗體藥物的開發都以IgG為目標。 只是醣抗原屬不易誘發產生抗體IgG的物質,台灣醣聯卻能打破傳統技術,有效製造醣抗原單株抗體IgG,外界預估目前這項成果市值三億美元,若能完成臨床前試驗﹝Pre-clinical trial﹞,市值應可達35億美元以上。 他說,治療用單株抗體由於專一性高、副作用低,因此已成為癌症治療藥物開發的主流,目前以全人類單株抗體做成的藥物,通過人體臨床的成功機率可達47%,遠高於小分子藥物的0•4%,且未來更不排除繼續發展抗胃癌及胰臟癌的藥物。 在首戰成功後,台灣醣聯除透過智慧財產權的保護,以維持技術上的獨佔性外,其今年營運計畫,還包括:積極與國際藥廠洽談策略聯盟、並陸續公布試驗成果及引進國外知名投資機構的資金。 本文作者:台灣醣聯

  • 「小胰臟癌」在臨床胰臟癌早期診治上所扮演的角色!

    2005-10-03
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 根據流行病學的探討,「胰臟癌」的盛行率在世界各地逐年都有升高的趨勢,由於胰臟本身解剖位置以及在臨床檢驗上缺乏特異的「血清腫瘤標記」,使得胰臟癌的早期偵測比其他消化道癌瘤較為不易;事實上,「胰臟癌」在確診時亦都已處於中、晚期,而其手術切除率也僅在30%左右,五年存活率則在5~10%之間,治癒效果也遠差於胃癌、大腸癌等消化道腫瘤。 目前而言,「早期胰臟癌」在臨床上仍屬少見,在臨床上也很不容易遇到「早期」胰臟癌。在l981年時,有些臨床醫學家將「早期胰臟癌」定義為胰臟腫瘤直徑小於兩公分者,而其病理組織學上尚未見癌細胞侵犯至胰管,在術中亦未見遠處轉移或淋巴結轉移。而在1996年,日本將胰臟腫瘤直徑小於兩公分,無淋巴結轉移,無胰臟被膜浸潤或胰臟後方浸潤,也沒有血管或鄰近器官侵犯,定位為「第一期胰臟癌」。爾後,在1998年並提出「早期胰臟癌」的觀念,即胰臟癌瘤直徑小於一公分的「微小胰臟癌」,或胰臟原位癌,或胰臟導管內癌(胰臟實質顯微鏡下僅有癌浸潤),而後兩者無論其腫瘤大小如何,這些所謂的「早期胰臟癌」是在接受手術治療後是可以完全治癒的。事實上,根據日本臨床經歷統計,直徑小於一公分的胰臟癌、胰臟原位癌或胰臟導管內癌,其術後五年存活率亦為百分之百。 基本上,腫瘤體積越小,越有可能是在早期,能及時治療其預後亦較好。因此,胰臟癌大小也是決定預後的一個重要因素之一。在臨床上,胰臟癌直徑小於兩公分,其術後五年存活率在百分之五十上下。目前來說,由於臨床影像診斷學以及內鏡鏡技術的進步,在臨床上已能偵測到兩公分上下的胰臟腫瘤。基本上,「小胰臟癌」與「早期胰臟癌」兩者是具有不同的臨床定義,其中「小胰臟癌」僅由腫瘤的直徑大小來論,只要腫瘤直徑小於兩公分,無論有無淋巴結轉移,即稱為「小胰臟癌」。 根據文獻報道,「小胰臟癌」在可切除的胰臟癌病例中佔3∼5%之間,其中有百分之八十的胰臟癌位於「胰頭部」,也可能由於胰頭部腫瘤比胰體尾部症狀出現得較早,也就較易被早期發現。再者,根據病理組織學研究,「小胰臟癌」主要是起源於胰臟導管上皮的導管腺癌,而其他類型的胰臟惡性腫瘤,常見如惡性胰島細胞瘤、非囊性黏液腺癌、腺鱗癌、未分化癌、導管內乳頭狀黏液腫瘤,由於其不同於「導管腺癌」的病理特點,即使直瘤徑小於兩公分,也不列入「小胰臟癌」。 在臨床上,百分之四十五的「小胰臟癌」罹患者是不具任何臨床症狀的,而僅在所謂的健康檢查或在其他疾病就診時(如糖尿病),才被疑及罹患胰臟癌的可能性。 在臨床上,「小胰臟癌」的主要症狀及表徵可能包括有下述數項: 一、黃疸及腹痛:上腹部疼痛以及黃疸也是「小胰臟癌」常見的主要症狀,胰頭部小胰臟癌易引起主胰管以及總膽管阻塞,倘若兩則同時阻塞更導致黃疸及上腹痛的早期出現,其中黃疸先於腹痛是小胰臟癌的臨床特徵,小胰臟癌出現黃疸合併腹痛者佔60~90%之間。 二、食慾不振或消化不良:主要是由於胰管受到阻塞導致消化酵素引流不通暢,而出現因消化?的缺乏而衍生消化功能障礙的併發症。 三、突發性糖尿病:少部份小胰臟癌早期會出現不明原因的突發性糖尿病病症。 因此,對於在罹患胰臟癌的高危險群中,能建議其接受定期篩檢亦有可能發現一些早期胰臟癌的蛛絲馬跡。常見胰臟癌的篩檢工具包括有: ▲血清胰脢:一旦發生胰臟癌時,由於胰臟本身發生炎症反應(衍生阻塞性胰臟炎),罹患者血清中某些胰臟脢會呈現一過性異常上升,在小胰臟癌罹患者而言,其彈性蛋白脢升高4∼5%,澱粉脢升高 45∼50%,鹼性磷酸脢升高30∼40%。 ▲血清CA19-9及CEA:在已知胰臟的特異性血清腫瘤標記中,CA19-9的敏感性達80%,特異性為75%,而「小胰臟癌」的CAl9-9及CEA異常升高的比率則分別為65%以及45%。 ▲腹部超音波掃描檢查:在腹部超音波掃描中,在胰臟部位可呈現異常佔據性陰影、胰管或膽道擴張,根據資料顯示有百分之六十以上的「小胰臟癌」會呈現異常的超音波掃描影像。 ▲電腦斷層掃描檢查:電腦斷層掃描可偵測出直徑1∼2公分的胰臟腫瘤,而65∼70%的「小胰臟癌」在電腦斷層掃描檢查中能發現異常結果;此外,電腦斷層掃描檢查也是「小胰臟癌」術前切除評估的重要考量依據。 ▲逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查(ERCP)以及核磁共振檢查(MRI):百分之九十以上的胰臟癌來自於胰導管,小胰臟癌最早的徵象可能就是胰管的異常。小胰臟癌的ERCP表現主要是主胰管狹窄、中斷、擴張或顯影劑排洩延遲;此外,一旦發現分支胰管擴張以及囊腫形成時,亦必須要排除「胰臟癌」的可能性,其中ERCP診斷小胰臟癌的敏感性亦高達95~100%。 ▲內視鏡超音波掃描:內視鏡超音波可以經由胃腸道來探查胰臟,診斷胰臟癌的價值亦較腹部超音波掃描檢查為高,其診斷小胰臟癌的敏感性高達百分之七十五。此外,某些醫學中心亦設置有某些特殊胰臟檢查如胰管內視鏡檢查(peroral pancreatoscopy,PPS)以及胰管內視鏡超音波掃描檢查(intraductal ultrasonography,IDUS),可以利用ERCP導管直接進入主胰管,來偵測是否有小胰臟癌的存在。此外,在臨床上胰液細胞學檢查(在ERCP檢查時併取胰液行細胞學檢查)的胰臟癌陽性率在40∼90%之間。 根據臨床經驗,「小胰臟癌」接受手術的效果亦較佳,位於胰頭部的小胰臟癌採取「胰十二指腸切除術」為主,而體尾部則採取胰體尾及脾臟全切除為主,術中亦進行胰臟周遭全部淋巴結的切除。由此可知,「小胰臟癌」的預後明顯優於兩公分以上的胰臟癌,根據現有文獻的報導,小胰臟癌術後五年存活率在55∼75%之間,而小於一公分的小胰臟癌術後五年生存率更可達百分之百。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 不可忽視的急性胰臟炎誘因─淺談「膽泥」或「膽沙」

    2005-09-14
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 急性胰臟炎是最常見的消化系統死亡率極高的急症疾病之一。在臨床上,導致引起急性胰臟炎的病因很多,常見的包括有膽囊或膽道結石、高三酸甘油脂血症、酗酒,腹部外傷,十二指腸乳頭周圍疾病如憩室、炎症、潰瘍,胰管阻塞,全身嚴重感染症甚至單純的暴飲暴食或藥物服用。有少數急性胰臟炎是難以找到病因,這些胰臟炎被稱為特發性或不明原因胰臟炎。根據文獻報導,某些不明病因的急性胰臟炎與膽泥有關,膽泥還可引起胰臟炎的反復發作。事實上,急性胰臟炎罹患者出現典型劇烈腹痛、腹脹、嘔吐、高燒,血清澱粉脢升高的急性胰臟炎的症狀及表徵時,而又找不到上述各種引起胰臟炎的病因,此時最要考慮的是「膽泥」的存在了。 在臨床上,「膽泥」又稱為微小結石,微小結晶、假性結石或是「膽沙」。事實上,「膽泥」是一種存在於膽汁中的顆粒狀物質,其主要的成分是由膽固醇、鈣膽紅素、鈣鹽、黏液、細胞碎片以及其他蛋白類物質所組成的。一旦膽囊發生蠕動或收縮功能障礙(如妊娠、腹部手術時),使得膽囊收縮力降低,而導致膽泥沉聚下來,也使得膽泥無法順利由總膽管排入十二指腸內,不僅進一步導致總膽管內壓升高,或許更使得「膽泥」逆流入胰管內,進而促動胰臟消化脢的「自身消化作用」而衍生急性胰臟炎的發作。 基本上,膽囊內存有的「膽泥」可以經由腹部超音波掃描檢查,來偵察出其特有的超音波影像,事實上亦有為數不少的民眾在接受腹部超音波掃描檢查時,被告知其膽囊內存有「膽泥」或「膽沙」的現象,此時定期追蹤檢查也是很重要的。 無症狀的膽泥一般是不需要藥物治療的。在日常生活中,規律三餐進食是預防膽泥或膽結石最好的不二法門,因為在禁食時膽囊充滿膽汁,膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃,此時膽固醇或卵磷脂容易使得膽汁粘稠度增加,在腹部超音波掃描下呈現「膽泥」的影像。此外,當食物進入十二指腸時,會分泌「膽囊收縮激素」使膽囊收縮,此時粘稠的膽泥亦會被排出膽囊外而到達腸腔內。適當食用富含纖維素的疏果飲食,亦可促進膽固醇的排泄,並防止膽泥的形成。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 《每日醫學指南》你要如何避免「胰臟癌」被延誤醫治!

    2005-09-07
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 前言 胰臟癌發病率佔惡性腫瘤的1∼2%,佔消化道腫瘤的8∼10%。近年來胰臟癌發病率有逐漸在上升的趨勢。胰臟癌多發生在40∼50歲以上的男性病人(約佔80%),早期不具典型臨床表現,且病程進展快速,存活期又較短;此外,胰臟癌與任何伴隨上腹疼痛的疾病不易進行鑑別診斷,因此亦易發生延誤醫治的機會。根據流行病學的探討,在臨床上胰臟癌的誤診率在40∼80%之間不等(平均誤診率為45%),而約有百分之八十的病人在確診時,病情己在中期甚至晚期,因此胰臟癌的早期診斷更顯得重要了。 胰臟癌的臨床症狀及表徵 胰臟癌的臨床表現取決於癌腫部位、膽道與胰管阻塞情況,以及有無遠端器官轉移。在臨床上,腹痛、體重減輕以及黃疸是最常見的症狀,其次則為全身倦怠、食慾不振、腹瀉、腹脹甚至低度高燒。 在臨床上50∼80%的胰臟癌病患是以腹痛為主要症狀,而腹痛不僅是病患最早出現的主訴,其在病程中也較為特殊。基本上,腹痛的性質有三種狀況:一是上腹部正中隱痛,有時向背部放散;二是肚臍周邊陣發性疼痛,可向後背、前胸、腹部廣泛輻射開來;三是右上腹劇烈絞痛,向右肩輻射,也類似「膽絞痛」。胰頭癌疼痛多在上腹部偏右,而胰體、胰尾癌疼痛則較偏左。疼痛在早期比較經,但會逐漸加重,胰體癌及胰尾癌幾乎都有腹痛,疼痛主要位於中上腹及左季肋部;可向中背部、前胸輻射開來,夜間仰躺時疼痛更加劇,改換睡姿可減緩疼痛(在胰體及胰尾癌時尤其明顯)。隨著病情的進展,胰臟癌本身疼痛部位、性質以及程度亦可以轉變。 在臨床上,有50∼90%的胰臟癌病患在其不同病期中會出現進行性茶色尿即黃疸的表徵,黃疸為僅次於腹痛的另一個重要症狀。10∼30%的病患以黃疸為其初發症狀。在整個病程中,胰頭癌病人有百分之八十會先出現黃疸,胰體、胰尾癌病患則在病程後期才會出現阻塞性黃疸;此乃由於胰頭癌或胰體尾浸潤或轉移至總膽管、肝門淋巴結而引起,因此「黃疸」並非胰臟癌的早期症狀。此外,胰頭癌或許較早出現黃疸伴隨搔癢,甚至可能觸及腫大的膽囊。在臨床上,有百分之八十的病患在黃疸出現之前,雖然已有上腹部不適悶脹,但由於掉以輕心而未加以注意,直至黃疸出現時已為時已晚了。事實上,隨著黃疸出現,同時亦伴隨皮膚搔癢、茶色尿甚至陶土樣糞便。大部分病患在出現黃疸時會伴隨上腹部疼痛,而疼痛較黃疸早些出現。此外,在病情進展過程中,黃疸也有可能降低甚至消失,主要是由於癌瘤發生中心部位壞死,而使得阻塞部位能暫時通暢。 在臨床上,約有百分之九十的胰臟癌病患會呈現快速明顯的體重下降,有些病患體重下降是胰臟癌的唯一主訴,有些罹病者會在2∼3個月內體重下降高達20∼30公斤。體重下降主要導源於食慾不振,再加上胰液分泌不足致消化吸收不良而引起。體重減輕與腫瘤的部位或侵犯範圍並無明顯正向關係。此外,約有百分之八、九十病患在症狀出現後很快表現出消瘦、全身倦怠衰弱而進入惡性體質。其他的症狀如下所示: 一、非特異性的消化道症狀:食慾不振、噁心、嘔吐、便祕、腹瀉也是   胰臟癌常見的症狀。 二、低度高燒:在發病過程中,約有百分之十的病患會出現不明原因的   高燒。 三、肝脾腫大:腫大的肝脾質地較硬,但無壓痛,主要由於膽汁阻滯或   胰癌肝轉移所致。 四、膽囊腫大:絕大部份是胰頭癌的特徵,在存有黃疸的胰臟癌病患中   約有半數左右可發現膽囊腫大。 五、腹部硬塊:大多為已轉移的腫大淋巴結。 六、腹水:由於腹膜轉移以及低蛋白血症所引起的。 胰臟癌的實驗室血清及生化檢查 當癌瘤導致阻塞性黃疸時,血清總膽紅素會明顯升高(以間接膽紅素為主)。癌瘤阻塞胰管或併發胰臟炎時,血清澱粉脢或脂肪脢亦會增高,而癌瘤破壞胰島細胞則會衍生高血糖或糖耐量試驗異常。 在胰臟癌的血清腫瘤標記篩檢中,就以血清癌胚抗原(CEA)的測定最常為臨床醫師所採用,百分之七十的胰臟癌其CEA會異常升高,但在某些慢性胰臟炎或其他消化道腫瘤的個案中,CEA也會呈現陽性反應。基本上,CEA主要還是用於胰臟癌手術前、後的追蹤檢查,可定期測定CEA來偵測胰臟癌是否有復發的現象。目前,認為CAl9-9是最可依據的胰臟癌血清標記,其診斷率可高達百分之九十。 胰臟癌的影像學檢查 一、腹部超音波掃描檢查: 影像學檢查中最有意義的是腹部超音波掃描檢查,其主要優點是方便、迅速、準確、便宜、而及不具侵襲性性,是目前較為理想的篩檢工具,其陽性率高達百分之九十,而準確率亦可達百分之八十。胰臟癌的超音波掃描檢查可以發現胰臟是否有腫大、不規則、邊緣不整齊或腫瘤內部回聲異常;此外,亦可由某些間接的影像如胰頭癌壓迫膽管引起膽管擴大、膽囊腫大、胰管擴張、肝門靜脈與下腔靜脈受壓迫等現象來診斷胰臟癌的存在。而經纖維胃內鏡的超音波掃描更可緊貼胃後壁對胰臟掃描檢查,其對胰臟癌術前診斷率可達百分之九十。 二、電腦斷層掃描檢查: 電腦斷層掃描檢查對胰臟癌的確診率亦可達80%,但此項檢查價格較貴不便宜而不能做為常規的篩檢。在臨床上,由於胰臟癌血管不豐富,故在增強掃描時大多數腫瘤呈低度音波迴音,而周圍正常胰臟細胞在強化後明顯且密度均勻,使腫瘤輪廓形態在對比之下顯示較為清楚,因此電腦斷層掃描檢查是偵測胰臟腫瘤最佳的檢查工具,尤其對發現早期胰臟癌的肝內是否有轉移病灶更是有所裨益。 三、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查﹝ERCP﹞: ERCP在檢查過程中對病患而言較為痛苦,也不能做早期診斷;事實上,在施行ERCP檢查時,是以胃十二指腸纖維內視鏡檢查先直接觀察胃內部或十二指腸是否有受壓迫以及十二指腸乳頭部位是否有病灶,然後注入顯影劑後,倘若有胰臟癌病灶時,則會顯現胰管及其分支出現狹窄、阻塞、變形甚至或阻斷的表徵。 四、選擇性動脈X光攝影檢查: 是一種侵襲性檢查,但亦做為早期診斷工具,其在顯現胰體或胰尾癌時,可能比腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查更為靈敏。 五、細針穿刺切片組織病理檢查: 在腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查引導下經皮直接穿刺胰臟腫癌,吸取活細胞塗片檢查是否有胰臟癌細胞。 胰臟癌的病理學診斷 在病理學上,胰臟癌以胰管癌以及腺癌最為常見。基本上,根據胰臟癌發生部位可分為胰頭癌、胰體癌以及胰尾癌,胰頭癌與胰體尾癌在臨床上的表現也略有所不同,其中胰頭癌易壓迫肝外膽管而衍生「黃疸」病徵。事實上,胰臟癌本身與周圍正常的胰臟組織分界較不明顯,常被正常胰臟組織包裹起來,因此在早期外觀常無異常。此外,胰臟癌生長亦較快,亦常發生早期轉移(尤以胰體、胰尾部常見),並局部直接轉移至附近淋巴結、左腎上腺以及脾臟。癌腫大小與病期有關,胰體尾癌在確診時直徑大多數大於五公分,而胰頭癌在確診時直徑大於五公分者只佔百分之五十。 胰臟癌常見的鑑別診斷 事實上,胰臟深臟於腹膜腔後,在早期腫大時也不易觸及,而一旦出現症狀時,已處於晚期,甚至已存有周邊臟器轉移;此外,「胰臟癌」本身更需要與眾多疾病做一番鑑別診斷,尤其是某些上腹部鄰近器官。 一、慢性胰臟炎 根據臨床經驗,「胰臟癌」在疾病初期常被誤診為「慢性胰臟炎」,佔15%。事實上,胰臟癌罹患者在早期或許有不等程度食慾不振、脂糞,甚至少部分病患血清或尿液中的「澱粉脢」會異常增高,在加上呈現上述病症由來已久,因此亦常被診斷為「慢性胰臟炎」來治療。 二、胃、十二指腸疾病 在臨床上,「胰臟癌」被誤診為胃、十二指腸疾病者佔15∼20%之間。事實上,病患主訴持續性上腹部隱痛並伴隨消化道症狀,在觸摸不到硬塊時,較易被當做胃、十二指腸疾病(如胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍甚至十二指腸結核)來治療。 三、膽囊及膽道疾病 在臨床上,膽結石的腹痛多呈陣發性絞痛,在急性發作時絕大部份有高熱以及白血球上升的表徵,而一旦出現黃疸多會在短時期內消退,但罹患者並無體重減輕的現象;反之,「胰臟癌」所呈現腹痛的部位在右上腹部,且呈劇烈絞痛,有時疼痛放射至左肩部;此外,胰臟癌本身疼痛位置及性質較為固定及持續。在臨床上,腹痛伴隨有黃疸、膽囊腫大,易被誤診為「膽囊炎」、「膽結石」,其誤診率亦高達35%。 四、黃疸性肝炎 胰臟癌亦會在初期時呈現黃疸,而被誤診為黃疸性肝炎者高達25%。或許有少部分醫師的臨床經歷認為病毒性肝炎才會有黃疸的病徵;但一旦肝外膽道被逐漸腫大的胰頭壓迫時,甚至膽道阻塞時間長達半個月以上,而使得肝臟內發生嚴重膽汁滯留,久而久之導致肝細胞功能及肝組織結構發生病變,在臨床上反而出現黃疸(類似肝細胞性);事實上,當腹痛症狀不明顯,即無腹痛性黃疸時,必然也會先考慮黃疸性肝炎,而忽略胰臟癌的診斷。因此,對於某些輕度或中度升高但緩慢進行黃疸,也不要掉以輕心而忽略胰臟癌存在的可能性。 五、結核性腹膜炎 在臨床上,「胰臟癌」在出現黃疸之前,或許已存在有3∼20個月,而胰臟癌除了表現出消化道症狀之外,亦伴隨上腹部鈍痛或隱痛、體重下降、機能性胃腸障礙(即激燥性腸道症候群)、全身倦怠乏力等表徵;此時又再加上血球沉降率增加以及不明熱,常易被誤診為「結核性腹膜炎」。 胰臟癌常被延誤醫治常見原因的分析及探討 (一)在臨床上,一般都誤認為胰臟癌早期症狀是不具特異性的而忽略其存在 事實上,由回顧式的探討得知,不論是胰頭、胰體或胰尾癌腫在早期還是有些蛛絲馬跡可循的症狀,並非完全沒有症狀,其中包括有腹痛、腹脹、食慾減退、全身倦怠甚至體重下降(總佔85%);由於這些症狀缺少特異性,與常見一般消化道疾病症狀類似,因此常易被延誤診治。從解剖學觀點而言,胰臟癌不論引起上腹隱痛不適或是黃疸,其肝外膽道(尤其是膽總管下端)一定會有不等程度的被壓迫,而使膽管以及胰管內壓力逐漸異常增加,此時臨床上才會產生症狀;或許在早期只是因膽汁及胰液引流不暢,表現出消化不良的症狀,也就被誤診為消化道疾病。 此外,「胰臟癌」在其發展過程中,或許會有膽囊增大的表徵,往往亦易被誤診為「膽結石」。因此,一旦在腹部超音波掃描檢查中發現膽囊腫大、膽總管擴張或許亦應先考慮「胰臟癌」存在的可能性,主要是由於胰臟癌(尤其胰頭癌)常會壓迫肝外膽道,而在觸及腫大膽囊時常被誤診為「膽結石」;有時亦會誤診為「肝癌」,主要的症狀及表徵包括有上腹疼痛、厭食及黃疸(或伴隨肝腫大),此時必要考慮有胰頭癌合併肝轉移,而胰體胰尾癌呈現黃疸者僅15∼30%之間。 (二)胰臟癌被認定一定要有黃疸之存在 雖然,「無痛性黃疸」伴隨有「膽腫大」是胰頭癌的特異性表徵;因此臨床上診斷胰臟癌時,往往強調有無阻塞性黃疸:如無阻塞性黃疸出現,則就被排除胰臟癌的診斷,如此不僅不能早期發現胰臟癌,就連中、晚期胰臟癌亦被誤診為「黃疸性肝炎」。基本上,胰臟癌並非都會出現黃疸;反之,胰體癌與胰尾癌中黃疸並不常見,而以黃疸為早發症狀的僅佔胰頭癌的百分之15∼20%之間,某些胰頭癌始終未能出現黃疸,而胰臟癌是否出現黃疸,主要是取決於癌腫位置、膽管以及胰管阻塞狀況,而在胰臟癌未期則與胰臟細胞本身破壞情況及有無肝轉移有關。因此,黃疸並非胰臟癌的早期先兆,而在臨床診治上過度強調黃疸的有無,是胰臟癌被誤診的主要原因之一。 (三)過於依賴某些特異性不高的檢查結果 在臨床經驗上,腹部超音波掃描檢查發現胰臟癌的陽性率在75∼90%之間。早期腹部超音波掃描檢查對胰臟癌早期非典型的症狀提高警惕,大多能及時發現某些相關於異常徵兆。雖然如此,初步腹部超音波掃描檢查檢查末發現病變者也不能掉以輕心,應及時囑咐病患也要定期追蹤檢查。事實上,腹部器官重疊較多,胰臟位置深在後腹腔,腹部脂肪也較厚,因此對某些較小的腫瘤不易偵測出來,會有假陽性和假陰性結果出現,故對腹部超音波掃描檢查既不能忽視其重要作用,也不能僅相信一次檢查結果。 為防止腹部超音波掃描檢查所導致的誤診,不僅要依據病患的臨床表現,對上腹部器官做詳細篩檢,一旦發現異常陰影時,亦要進一步區別腫塊與胰臟的關係;對發現胰臟鄰近臟器有轉移病灶,亦應排除其原發病灶是否來自於胰臟;對於某些高危險群亦要其定期追蹤檢查,以避免誤診或漏診。 此外,血清免疫學檢查如CA199及CEA被認為是目前最有價值的血清腫瘤標記,但這些方法都存在不同程度的假陰性,如CA19-9假陰性率亦在5∼30%之間。 (四)胰臟癌過於輕易診斷為一般性消化道疾病 在臨床上,胰臟癌發病年齡在40∼50歲之間,此年齡也是其他慢性消化道疾病好發年齡。胰臟癌在早期病變尚不明顯時,與上述消化道的良性疾病症狀極為類似,如臨床上上腹痛而無黃疸,往往只考慮膽道感染或胃十二指腸疾病,而忽視上腹部其他器官的檢查。 結語 在四、五十歲以上的人口群中,倘若出現不明原因的食慾減退、體重下降、上腹部不適(尤其慢性上腹痛),應仔細觀察腹痛部位、時間、性質,以及在臨床上是否出現某些伴隨症狀如黃疸、血糖異常增高甚至腹部腫塊。事實上,就胰臟癌而言,一旦呈現明顯的上腹痛以及腰背痛,其癌瘤已累及腹腔神經叢,此時病變已進入晚期了,其存活期約在四至六個月之間。此外,某些胰臟癌罹患者在出現初發症狀時(如上腹痛或不適),而病急亂投醫或服用某些所謂的偏方,因而使症狀有所緩解,更增加誤診機率。基本上,胰臟癌罹患者的臨床症狀及表徵是相當複雜的,但在仔細的病情探討分析以及理學檢查中亦可發現一些蛛絲馬跡的線索;對某些被初次診斷為消化性潰瘍甚至胃炎者,在一段時間臨床追蹤檢查中,倘若發現有體重下降、腹瀉現象,此時更應排除「胰臟癌」的可能性;因此,提高對胰臟癌的警惕性以及早期某些非特異性症狀的認知是很重要的。 此外,對某些罹患胰臟癌的高危險群應定期追蹤檢查,其中包括某些影像學檢查如腹部超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查、核磁共振造影檢查、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查及經皮穿肝膽道造影檢查,一旦發現有腫瘤陰影可行「細針穿刺細胞學」檢查;而對某些高度臆斷為胰臟癌而未能確診的個案,或許應建議病患進一步接受剖腹探測檢查;因為在剖腹探查術中,可以用肉眼觀看胰臟以及其鄰近器官的異常解剖部位。 基本上,胰臟癌的首選治療方法為「手術切除」,但因多數不能早期發現而切除率亦低(約為5∼15%),其根治術後五年存活率在2∼15%(平均不到35%)。根治術後輔助化療,以術後三周左右(無手術併發症為首選個案),一般每隔三至四個月進行一次療程,視臨床病況以及病患本身的耐受性,可接受三至四個療程。此外,胰臟癌本身屬放射不敏感腫瘤,但由於局限晚期病例約佔百分之四十,其局部放療後有30∼50%可緩解臨床疼痛。因此,對於局限病灶,經檢查可以手術治療者,以剖腹探查術為主(包括膽管減壓引流或胃空腸吻合術),以緩解黃疸阻塞等症狀:而其他姑息治療則為放療以及化療。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 胰臟癌診治的今昔與展望,一個被遺忘的器官【腰尺】!

    2005-07-29
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 前言 基本上,「胰臟癌」本身在臨床上是預後很差的消化道癌瘤。雖然,近年來針對胰臟癌的影像學診斷技術以及分子生物學檢測已有長足的進步,但對胰臟癌的早期診斷目標尚有一大差距。根據流行病學探討,85%胰臟癌罹患者在就診時,已處於中晚期階段,而在過去的三十年中,胰臟癌的手術切除率(30%左右)及五年存活率(5∼10%)並無很大顯著的改善。因此,中晚期胰臟癌的診治是非常重要的,而如何提升胰臟癌的早期診斷,並加強治療以及改善預後更是重要的公共衛生課題。 胰臟癌早期診斷的盲點 無可厚非,任何「癌瘤」能在早期發現是獲得最好治療效果的主因,在臨床上早期胰臟癌手術切除率為90∼100%,其五年存活率亦可達70∼100%;反之,進行期胰臟癌治療效果卻有很大的差距。近年來,雖然各種影像檢查技術突飛猛進,但對胰臟癌而言,早期診斷率卻仍處於很低的比率;除了胰臟癌本身早期轉移的特點之外,一般民眾本身缺乏應有的醫學常識以及警惕,也是導致胰臟癌高死亡率的原因。根據流行病學探討,約有半數以上的胰臟癌罹患者被誤診為「胃腸」或「肝膽」疾病,其誤診時間約在3∼6個月之間;而當其在確診時,絕大多數的罹患者已失去根治的機會。此外,對於初診疑似胰臟癌的病患而言,醫師亦應意識到需排除「胰臟癌」存在的可能性,以便能給與再進一步相關檢查,由此降低胰臟癌的誤診率也是很重要的。 因此,「胰臟癌」難以在早期被發現主要是來自於「醫師」及「罹患者」兩者的因素。首先,醫師應努力使已到醫院就診的罹患者不被誤診,甚至能及早確診胰臟癌的可能性診斷;其中對40歲以上,因腹痛、黃疸、上腹部不適、消化不良、體重下降、噁心、嘔吐以及突發糖尿病的個體,在排除其他疾病後,就應高度懷疑「胰臟癌」的診斷。在臨床上,「胰臟癌」最常見被誤診為「慢性胃炎」的疾病。因此,對年齡40歲以上者,而主訴有長期間歇性「上腹部非特異性症狀」者,亦應進一步仔細篩檢,以便早期診斷及時治療。此外,某些病患更不要以為症狀輕微而不讓醫師診治,如此也就失去早期發現胰臟癌的黃金時機了。 罹患胰臟癌高危險人口群的認知 根據流行病學的統計,胰臟癌存在於某些高危險人口群中,因此在臨床上若能對這些高危險群個體定期施行篩檢,必然能夠早期發現「胰臟癌」的蛛絲馬跡。在臨床上,胰臟癌高危險人口群包括有下述幾個情況:一、胰臟癌家族史者;二、年齡大於40歲,而經常主訴上腹部有非特異性上腹部不適感者;三、突發性糖尿病罹患(年齡60歲以上),並缺乏家族史者(40%胰臟癌罹患者伴隨有糖尿病);四、慢性胰臟炎罹患者(慢性胰臟炎也是一種癌前病變);五、長期慢性家族性胰臟炎或慢性鈣化性胰臟炎罹患者;六、罹患導管內乳頭狀黏液瘤(也是一種癌前病變)者;七、罹患家族性腺瘤息肉罹患者;八、曾接受過胃全切除者(尤其術後15年以上者);九、吸菸及酗酒;十、長期處於有害化學物質環境中的工作人員。 胰臟癌的早期篩檢 在臨床上被懷疑胰臟癌的個體以及罹患胰臟癌的高危險人口群,應給與定期的影像篩檢,其中包括有腹部超音波掃描檢查(缺點為常被腸腔內的氣體或腹腔內脂肪組織干擾胰臟影像)、電腦斷層掃描檢查(較優於腹部超音波掃描檢查,其胰臟癌的發現率為80%)、核磁共振造影檢查以及血清癌瘤標記檢查,倘若能配合上述多重篩檢也必然會提高胰臟癌確診的陽性率,更有助於胰臟癌的早期診斷。此外,某些較具侵襲性的檢查如逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查(ERCP,其對於胰臟癌診斷的敏惑性及特異性在90%上下),不僅可以明顯觀看出膽囊及膽道系統以及胰臟本身及胰管的病變之外,更可利用在ERCP檢查中,收集胰液、刷取脫落細胞進行細胞學檢查(但敏惑性僅有30∼40%)、癌基因突變以及癌瘤標記檢查,這也是近年來胰臟癌能在早期診斷的一項重大突破。再者,某些醫學研究中心更能進行血清「K-ras基因突變」的檢測,由於其具有快速、準確、可重復性等優點,可用於胰臟癌高危險人口群的篩選,希望藉由此種檢測能為胰臟癌的早期診斷開闢一個新的願景。另外,許多新的影像學檢查已逐漸開始應用於胰臟癌的早期診斷,其中包括有胰管鏡、胰管內視鏡超音波掃描(敏惑性大於90%,可偵測直徑小於二公分的胰臟腫瘤)、螺旋電腦斷層掃描檢查(較優於一般電腦斷層掃描檢查,可在顯影劑注射後更加顯現出異常陰影)以及PET等,希望由此能夠發現更小的早期胰臟癌。 手術治療現況 雖然,目前在臨床上胰臟癌的手術切除率僅為20∼30%,術後五年存活率則為5∼10%,但能長期存活著者都是那些曾接受手術切除的個案。近十年來,在某些醫療研究中心,使用whipple手術來醫治胰臟癌,其死亡率已小於3∼5%以下;因此胰臟癌在能接受手術治療的情況下,亦不要放棄爭取手術切除的機會。 關於手術方式的選擇,多數臨床經歷顯示無論縮小的胰十二指腸切除術﹝如保留幽門的whipple手術﹞或擴大的胰十二指腸切除術﹝合併血管切除重建、廣泛腹膜後淋巴結切除以及軟組織切除或全胰切除﹞,並未能改善胰臟癌罹患者的長期存活率,因此目前主張合理的胰臟癌根治術,即選擇良好手術適應個案,才能擁有良好手術後生存品質。至於其他姑息性胰十二指腸切除術而言,其術後一年存活率高於姑息性雙旁路手術,其手術後併發症及死亡率並未增加,反而住院時間增長,因此姑息性手術切除並不建議成為常規的手術治療步驟。 此外,有為數不少的外科醫師主張採用膽管空腸RouxY吻合術來解除胰臟癌所併生的膽道阻塞合併症,同時給與胃空腸吻合,以解除或預防十二指腸阻塞的後遺症。事實上,過去對胰管阻塞所造成的腹痛以及胰臟內外分泌功能障礙常束手無策甚至被忽視,但近年來,有些外科醫師對部分合併胰管阻塞的胰臟癌罹患者,給與施行膽腸、胃腸吻合,再進一步施行胰管空腸吻合,便可以解除胰管高壓所衍生的疼痛,胰臟外分泌功能不足也能有所改善。 隨著內視鏡技術以及微創外科的發達,有些外科醫師利用內視鏡來安置膽道內支架、胰管內支架或腸道內支架再加上腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手術方法,來解決胰臟癌罹患者的持續不退的黃疸以及十二指腸阻塞的合併症,其優點是創傷小、病情恢復快、住院時間短,也可作為剖腹姑息手術的替代療法。 化學療法現況 事實上,化學療法在胰臟癌的治療上並不十分令人滿意,根據資料顯示罹患者在接受化學療法後,其平均存活期僅在兩年左右。在臨床上,常用於消化道腫瘤的藥物亦可使用於胰臟癌,其中包括有5-Fu、mitomycine及ADM。 在臨床上,以5-Fu為基礎的聯合化學療法雖然在臨床上得到廣泛應用,但對胰臟癌的療效仍有爭論。此外,給藥途徑則以局部動脈灌注優於全身化學療法,不僅可以提高藥物在癌瘤組織中的濃度,而且可減少化學藥物的副作用,在臨床上可緩解疼痛,並降低肝臟轉移的發生率。 放射療法現況 基本上,放射療法在胰臟癌治療上也不十分令人滿意的,其合併化學療法亦僅能使存活期平均延長2∼4個月,但由於兩者所衍生的副作用反而影響罹患者的生活品質。理論上,單純放射治療可以改善病患的臨床症狀,特別是腹痛以及後背痛,但對延長晚期胰臟癌病患的生存期是有限的。目前,多主張放射療法、化學療法以及手術切除聯合進行來提高療效。化學療法中的藥物如5-Fu具有放射增敏作用,而放射療法本身又能改變「血胰屏障」,則對化學療法藥物的通透力有加強作用,由此來增加化學療效。 此外,手術前給放射治療可縮小癌瘤體積,有利於手術的切除;而也有某些醫院採取「術中放射療法」做為胰臟癌治療常規步驟,即在術中給與放射輻射治療,不但癌瘤照射劑量以及照射範圍易於控制,更有利於保護鄰近器官。因此,術中放射療法可降低癌瘤局部復發率以及延長病患的存活期。根據臨床經驗,若將術中放射療法與術後放射療法互相搭配,更能延長病患存活期。 此外,亦可採用「三維適體放射治療」,此種療法比常規平面放射治療先進,也是放射治療的主流方法。首先會以電腦斷層掃描得到斷層影像來進行分析,而特殊的程式會將腫瘤的形狀以三維空間的形態表現出來,如此便可更準確地評估電療範圍,使高劑量區分布的形狀在三維方向上與靶區的形狀一致,可以增加癌瘤照射劑量,縮短療程,減少或避免周圍正常組織接受不必要的輻射照射。 物理治療現況 『物理治療」能提供日後癌瘤手術切除後的復健工作,但要特別小心的是,由於胰臟在解剖及生理上的特殊,一些物理療法如冷凍、射頻、微波或許有可能會併發出血、胰臟炎、腸道?們的後遺症。近年來,由於設備以及技術的進步,上述物理治療已有所改進,對某些中晚期胰臟癌的術後康復亦有所裨益。 生物治療現況 由於現有治療胰臟癌的方法對胰臟癌的預後沒有很大的助力,因此有些醫療學者希望能使用「生物治療」方法來改善胰臟癌罹患者的存活率。但由於胰臟癌發生本身是多重基因及多重因素的參與,再加上罹患者免疫功能有所缺陷,使得生物療法出現很多的阻力;事實上,在臨床上所施行的基因治療、免疫治療以及內分泌治療都處於實驗研究階段,僅有少部分進入人體臨床試驗,但無論如何或許生物療法在將來亦有其不可抹滅的價值存在。 結語及未來展望 雖然近年來,「胰臟癌」的治療成效有所進步,但與其他癌瘤相較之下,胰臟癌仍然是最難早期發現、惡性最高以及預後最差的癌瘤。目前來說,手術輔以放射療法、化學療法等綜合療法是胰臟癌的常規治療步驟;對於那些可行根除性的病患而言,則要考慮手術後生活品質,以減少術後復發以及癌細胞的轉移;對於無法切除以及復發的罹患者而言,亦不要放棄姑息性的治療,因其亦可增加罹患者的存活期以及提高生活品質;但最重要的是,對於胰臟癌高危險群人口群能給與早期篩檢,而能早期發現並及時治療。因此,提高胰臟癌的警惕性更是當務之急,其中合理選擇輔助檢查,加強臨床作業、影像檢查以及病理診斷,能進一步提升胰臟癌的早期診斷率。最後,我們期望隨著影像學技術的發展以及分子生物學的進步,在不久的將來胰臟癌的早期診斷或中晚期胰臟癌治療的預後必然會有所斬獲。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 胰臟癌擠入十大癌症死因排名的第十位!

    2004-08-30
    胰臟癌的死亡率已達到每十萬人口中有4.07人死於胰臟癌,也已擠入十大癌症死因排名的第十位。 胰臟的構造與功能── 胰臟為一扁平長形的腺體,長約20公分,寬約2公分,重約80公克。位於左上腹部的後腹膜腔,在胃的後面,與十二指腸連接。可分三部份:頭部、體部及尾部。頭部指的是靠近十二指腸的部份;中央的位置是體部;尾部為尖細形的末端部份。胰臟同時具有外分泌腺体及內分泌組織。主要的功能為:外分泌腺体可分泌消化性酵素,幫助進行醣類、蛋白質、脂肪的消化作用;內分泌組織又叫胰島,可分泌胰島素,胰島素的分泌,而胰島素則與血糖的調節代謝有關。 胰臟癌型態及成因── 約90%的胰臟癌為腺癌,源自胰臟的外分泌腺體,這種腺體會分泌胰消化酵素來幫助消化。胰臟癌主要長在胰臟頭部,佔60%,體部約15%,5%在尾部,其餘的20%則可能侵犯整個胰臟。在胰臟的癌細胞可以直接侵犯(或經由淋巴轉移到)周圍的組織如:胃、小腸、十二指腸、膽管、脾臟、大腸、等,也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。 據流行病學研究,在歐美胰臟癌發生率甚高,每十萬人口,約有十人的發病率。台灣每年因此癌死亡人數亦達800人。性別方面,男性較女性好發,約為1.5倍。發生的年齡通常介於60∼65歲之間。吸菸、喝酒、飲食太油膩與胰臟癌關係至鉅,癮君子罹患此癌的高於常人2∼3倍。 曾經受部份胃切除、慢性胰臟炎及糖尿病的患者,較易罹患,而胰臟癌本身也可能造成慢性胰臟炎及糖尿病,三者關係密切。相反的,有過敏性疾病病史的人,包括氣喘病等似乎具有保護作用,比較不易罹患胰臟癌。扁桃腺切除者,罹患胰臟癌的機會也較少。這些可能表示免疫在胰臟癌的發生具有關連。 胰臟部位深藏,腫瘤勢必到相當大程度才會出現症狀。常見的症狀為上腹疼痛、黃疸、體重銳減及糞便呈灰白色為胰臟癌典型病徵,次為食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦及發燒等。腹痛比背痛更常見,持續數月。其痛的特點與姿勢有關,平躺或伸直脊柱時會加劇,因此患者痛時常使脊柱彎曲,整個身體呈屈縮狀。 黃疸是因胰臟頭部的癌症壓迫總瞻管所造成。體部或尾部祇有少數會有黃疸,這也可能要懷疑已轉移到肝臟所致。 高危險群的病人── 胰臟癌發生的年齡通常較大,通常在60歲以上。男性居多。吸菸者比不吸菸者有2至3倍的機會罹患胰臟癌。喝酒與胰臟癌的發生有關。飲食中攝取肉類或脂肪比例偏高者。糖尿病的病人,長年接觸化學藥品(石油產品或各種化學溶劑者),容易發生胰臟癌。 胰臟癌的診斷── 胰臟癌之半數患者會出現黃疸,利用超音波可判定是否阻塞所引起的。但超音波的缺點是無法與其他腫塊像慢性胰臟炎作鑑別診斷。其穿透常受患者本身之肥胖、腸氣或腹水等影響,無法獲得高品質影像。胰臟癌每當診斷出來,多已無法切除治療。因此吾人努力重點希望能發現血清指標,期能早期偵測到這些病患,以利治療。 胰臟癌的症狀── 胰臟癌的症狀,最常見的症狀是上腹疼痛,右上腹疼痛表示病變可能在胰臟頭部,左上腹疼痛表示病變可能在胰臟尾部。一半以上的病人會發生嚴重的黃疸,食慾不好與急速的體重減輕,皮膚變黃,茶色尿液,皮膚癢,這是因為腫瘤壓迫總膽管亦或癌細胞侵犯到肝臟所造成,當胰臟癌逐漸變大,會阻塞膽管,阻塞膽汁的流出,因此大便沒有黃的顏色,而變成灰白色。其他常見的還包括噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、疲倦等。 預後及追蹤── 胰臟癌是一個高度惡性的疾病,約90%的病人無法以手術根除治療,整體而言,五年的存活率低於5%。胰臟癌的病人經過手術治療後,仍須持續做追蹤檢查,檢查的項目包括:抽血、腫瘤指標、胸部X光、超音波或電腦斷層檢查。病人如有黃疸出現或是腹水產生,通常代表了胰臟癌的復發。 研究及展望── 胰臟癌的預後非常差。未治療者的壽命平均為三、四個月,接受切除治療者可達十二個月以上,五年存活率不到3%以上。欲改善其預後及早日發現,須從兩方面著手,首先應積極發展更可靠的血清指標。同時對高危險群的患者包括年達60歲以上、吸菸及新近發生糖尿病者,均應進行篩檢,期能早作診斷。預防之道,仍不外不吸菸、少喝酒、輕油膩及多吃蔬菜水果。 胰臟癌在目前病因尚不清楚的情況下,預防工作並不容易做到。但所有的癌症都是越早發現,越早治療,效果越好。對於包括抽菸者、酒精使用者、飲食中攝取肉類或脂肪比例偏高者、糖尿病的病人等高危險群的病人,最好能做定期的檢查,以期早期發現、早期診斷、早期治療。 治療── 胰臟癌的治療,不外為外科手術治療、化學治療及放射治療三種。療效以外科切除較佳,五年存活率可達30%以上。不幸的是,可切除的病例不到20%。無法切除的病人,則視症狀有時需作緩解手術。除了手術儘量切除病變外,也可施以放射及化學合併輔助治療,以提高治療率。 診斷── 除了上述的症狀可以提供診斷的參考外,還需做身體檢查及了解病人的詳細病史。其相關的檢查包括: 抽血檢驗: 有些病人會有貧血的現象,血清澱粉脢(Amylase)及鹼性磷酸脢(ALK-P)也會上升。 腫瘤標記: 偵測胰臟癌的腫瘤標記有二:CEA及CA19-9。但此兩項檢查的特異性不高,目前多用於追蹤檢查的參考。 腹部超音波檢查: 以超音波觀察腹部器官有無異常情形。 內視鏡逆行性膽囊膽管胰臟攝影(ERCP): 這種檢查是把十二指腸內視鏡放到十二指腸的胰膽管共同開口處後,再經由一條導管,將照影劑打入膽胰管中,然後再做X光照影,以了解胰臟有無異常情形。 電腦斷層攝影(CT)、正子放射斷層攝影(PET)或核磁共振(MRI)檢查: 檢查及觀察腫瘤本身及腫瘤與鄰近器官有無異常情形及相關的訊息。 分期── 依美國癌症醫學會﹝AJCC﹞ 所提出的分期如下: 第 I 期 :癌細胞尚局限在胰臟 第 II 期 :癌細胞已侵犯鄰近的器官,但無淋巴結的轉移 第 III 期 :已有淋巴結的轉移,但尚無遠處的轉移 第 IV 期 :已有遠處的轉移 治療── 手術 胰臟癌,以手術切除為最優先考量。胰臟頭部的胰臟癌通常是部分胰臟及十二指腸切除術。胰臟體部及末部的癌症,多作部分的尾端切除。胰臟全切除術會造成內分泌和外分泌功能喪失,嚴重影響營養及代謝方面的問題,很少進行。原則上若能保留20%的胰臟,並不會造成內分泌或外分泌失調。開刀治癒疾病的機率不大,只有約20-25%的病人有可能做根治性的切除,但對於延長生命,手術仍有其必要。 放射線治療 當胰臟癌腫瘤無法完全切除或是已有淋巴腺的轉移時,可加作放射線治療,一般照射劑量約在5500~6000cGY,目前可合併化學治療。但此治療對整體的存活並無太大的幫助。 化學治療 傳統的化學治療對於胰臟癌的控制並無太大的幫助。常用的藥物5-Fluorouracil(5-FU),但其反應率很少超過25%。新藥Gemcitabine,為一個新的治療胰臟癌的藥品,但它並不能根治胰臟癌,但可於減輕疼痛、稍稍延長存活期。 疼痛控制 約有70%的胰臟癌病人會有疼痛問題發生,而疼痛控制是一個相當大的問題,常須要使用嗎啡才能控制疼痛。有時醫師可做神經叢阻斷治療來減輕疼痛。

  • 消化系疾病的隱形殺手---胰臟癌的認知

    2004-03-02
    膽結石疾病系列報導之二十二 文:宏恩醫院家庭醫學科主任、中心診所醫院家醫科主任、中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問譚健民醫師 在臨床上,「胰臟癌」是老年人常見的癌症之一。近二、三十年來,胰臟腫瘤有逐年增加的趨勢,其主要因素是由於民眾預防保健的觀念以及醫學儀器診斷工具的進步所致。 根據流行病學的探討,在臺灣地區的胰臟癌約佔全部癌症的1~2%之間,而因胰臟癌而死亡的人數則約佔全部惡性腫瘤死亡人數的3%。在臨床上,胰臟癌發生率佔男性癌症的第十一位,而在女性則為第十四位;其中男性每十萬人口的發生率為4~5,女性則為3~4,其五年存活率在1~4%之間。 根據文獻報導,百分之七十的胰臟癌發生在胰臟頭部,由於胰臟癌進行極為緩慢,通常其在被臆斷時,也已擴散至鄰近淋巴結、肝臟、骨頭甚至遠端的肺臟。基本上,導致胰臟癌的發生原因尚未很明暸,罹患胰臟癌的高危險群括有長期抽菸酗酒、硝胺類(喜食加工醃製食物)、高脂血症(或嗜食高脂肪食物)、糖尿病、胃切除後、慢性胰臟炎甚至從事某些特定職業的工作人員如石油、煤氣以及礦工(尤其是含有鋁金屬的工作環境)。 胰臟腫瘤好發於五十歲以上的年齡層中,而在被發現確定診斷時,有將近90%的罹患者平均存活期僅在一年左右。在臨床上,典型胰臟腫瘤的臨床症狀包括有明顯急驟體重減輕、不明原因的血糖異常、全身倦怠、不明熱、上腹部疼痛及腹脹、阻塞性黃疸、全身搔癢、噁心、嘔吐甚至腹水;而某些個案則是因呈現脂肪便、急性胰臟炎、上消化道出血、腸阻塞最後才被確認是導源於「胰臟癌」。由病理解剖學的研究,百分之九十五的惡性胰臟腫瘤是屬於外分泌腺,而約三分之二的胰臟腫瘤是發生於胰臟頭部,因此在臨床上容易呈現「阻塞性黃疸」以及上腹部疼痛的症狀,也因為如此比其他位置的胰臟腫瘤較易被早期發現而能早期治療。 在實驗室診斷上,診斷胰臟腫瘤的方法包括有 1、生化檢驗:血清膽紅素及鹼性磷酸脢上升,甚至高血糖 2、超音波掃描檢查 3、經皮穿肝穿刺膽道X光攝影檢查 4、收集胰臟分泌液作為細胞學檢查 4、腹部電腦斷層掃描或核磁共振造影檢查 5、電腦斷層或超音波導引的組織切片撿查 6、特殊血清胰臟腫瘤標記:在臨床上有70~90%的胰臟癌罹患者的血清CAI9-9會異常上升,但由於其特異性較低,因此大多數只用於腫瘤手術切除後的追蹤檢查項目(即是否復發的評估之用)。 在臨床上,胰臟腫瘤的治療方法有兩種,一種是手術切除根除治療,另一種為症狀緩和治療。少數個案在接受特定手術方法切除(如Whipple's手術切除法)後亦能有痊癒的機會,而在術後再給與化學治療則可以增加存活期;此外,某些個案在切除前先給與化學藥物治療,先使得腫瘤縮小,則比較容易切除乾淨。倘若病患有持續不退的「阻塞性黃疸」症狀時,則可經由使用內視鏡檢查方式來放置支架,增加總膽管的通暢而能將膽汁引流出來,使得黃疸消退;此外,腫瘤壓迫十二指腸也會衍生腸阻塞,此時或許必需考慮胃造口術才能改善症狀;胰臟癌本身的疼痛是相當劇烈的,而僅能使用嗎啡類藥物甚至神經阻斷方式才能緩解症狀。 事實上,胰臟癌本身的預後不佳,倘若病人無法接受手術切除治療,將僅有不到3%的病人可以活過五年,其手術切除的成功率則視腫瘤發生的部位而定,如胰臟頭部腫瘤之病人,其5年存活率可達20~25%;若腫瘤發生於胰臟體部及尾部,其1年存活率也僅不到10%。因此,對於某些胰臟癌高危險群或特定症狀的個體的胰臟癌偵測與預防,唯有接受週期性健康檢查,才能達到早期發現、早期治療的目的。 (本文著作權歸 譚健民醫師所有) 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍、、、) 保險醫學科(協同壽險從業員來提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念)

  • 【醫學謎】誰在胃部背面,坊間戲稱腰尺?

    2003-08-25
    淺談胰臟癌病 胰臟是一個長條形的消化道器官,它的主要功能是分泌消化脢,及製 造胰島素以調節血糖。由於整個胰臟深藏在腹腔之後,前有胃、大小 腸等臟器遮蔽,因此有關胰臟方面的疾病或癌變,很難早期發現。 近年來醫學研究指出,胰臟癌占國人十大癌症死因的第八位,且胰臟 癌的死亡率非常高,就算還能手術切除,存活時間也可能僅有一年左 右,存活五年以上者,不超過3%,因此醫界呼籲,定期健康檢查時 ,別忘了胰臟的相關檢查。 壹、胰臟在那裡? 胰臟細細長長,好像一把尺,坊間戲稱腰尺,因為它橫躺在上腹部, 胰臟頭部和十二指腸的第二部份相接,接著的處所叫做乏特氏壺腹, 這個壺腹,也是總膽管匯入十二指腸裏去的所在,胰臟的前方是胃, 理學檢查很難觸摸到胰臟,就不難理解的啦! 貳、胰臟裏有許多不同的細胞,真的嗎? 胰臟裏的細胞,有專門產製消化酵素的細胞,經由微小胰管,匯入小 胰管,總胰管,排泄到十二指腸裏去,協助消化食物,這一套系統叫 做外分泌,這一些腺體細胞一旦癌變,就叫做胰臟癌病,胰臟裏還有 許多功能不一樣的細胞如管調節血糖的胰島素細胞發生了癌變,患者 的血糖就會下降,降得太低的時候,患者就會昏倒,這種瘤子叫胰島 素瘤,除此之外,還有叫患者拉稀拉個沒有完的瘤子,叫患者的胃臟 裏長潰瘍的瘤子,幸好這一些怪裡怪氣的瘤子非常的不容易見著。 參、那些人容易罹患胰臟癌病是高險群? A•年紀已過耳順,肚子漲漲,腰酸背痛,查來查去查不出什麼毛病   ,得要好好把胰臟檢查一下。 B•慢性胰臟炎,是不是會癌變有兩個不同的說法,有的說慢性胰臟   炎會變為胰臟癌,大多數的臨床醫師目前認為不會。 C•糖尿病患,以往認為容易誘發胰臟癌病,目前的研究,認為胰臟   發生了癌病之後,影響到血糖代謝,要是沒有糖尿病的患友,新   近的血糖竄高,就得要注意胰臟是不是出了問題。 D•多年前認為愛吃咖啡的人,容易罹患胰臟癌病,後來才知道,那   是某個品牌的脫咖啡因咖啡在製作過程中滲進了致癌物之故,目   前已加強脫咖啡因咖啡的製作監控,已無新的病例出現。 肆、胰臟癌有些什麼症狀和徵兆? 體積細小的早期胰臟癌,沒有明顯的症狀,要是癌灶阻塞胰臟外分泌 ,影響到食物的消化,食後可能有飽漲的感覺,不是所有的食後飽漲 都肇因于胰臟癌病,要是加上新近血糖代謝失調,可得要對胰臟加以 好好的檢查一下。 體積較為碩大的胰臟頭癌灶,會引致黃疸症,血液檢查顯示阻塞性黃 疸,要是癌灶長在胰體胰尾或胰舌部,就很可能沒有症狀,除非癌灶 擠壓到了脊椎神經,那個時候,背部就痛的不得了,由于消化食物的 功能受到了損害,患者日益消瘦,這一些症狀,都沒有特異性,不能 作為確診的依據。 伍、胰臟病要做些什麼檢查? A•要是胰頭有癌灶,擠壓著總膽管,抽血檢驗可見阻塞性黃疸。 B•癌病標記,到底有多少用處,能不能作為早期胰臟癌的指標,   尚待檢討。   二三十年前有若干日本國的內視鏡醫師,醉心于抽取胰液作癌病   標記,目前這一般熱流已經冷卻,臨床的實用性不大。 C•腹部超音波,是目前被認為最理想最便捷的檢診工具,筆者的親   家公,數年前感覺到食後飽漲,在美國聖荷西州的一家醫院裏接   受腹部超音波檢查,發現到胰臟裏有異常的影像, 全家震驚,   決定返國就醫,在台中榮總院接受外科手術,那個時候,我的寶   貝女兒和我的快婿還未相識,如今已經過了五個年頭,仍然健在   ,閒來還打四圈衛生麻將,喝喝小酒,生活愜意。 D•腹部超音波怕腸氣,腸氣一多就看不見胰臟身在何方,聰明的醫   工工程師們把超音波安裝到胃視鏡裏,叫做超音波內視鏡,也有   叫做內視鏡超音波,共計有三種之多,有直線型超音波,有扇形   超音波,也有細長如絲,由內視鏡的切片管道置入的超音波,叫   做迷你探頭,各有其優點,也各有其缺點,視患者的需要,選擇   適當的鏡體,比較容易奏功。 E•細針抽吸細胞診是一項嶄新的技術,靠著內視鏡超音波的指引直   視,抽取癌灶細胞作顯微鏡觀察,對胰臟癌病的確診有很大的幫   助,而且較不容易引致癌細胞的擴散。 F•內視鏡逆向膽胰管造影術,對胰癌的診斷很有舉足輕重的效果,   古早時期有臨床醫師順手抽取一些胰管裏的外分泌,分析其內之   成份作為檢診早期胰臟癌病的依據,後果因為技術上不是那麼的   方便,效果也沒有預期的良好,目已經很少有臨床醫師採用。 G•電腦斷層造影和磁振膽胰造影,相得益彰,對胰癌的早期發現是   不是有很好的效果,尚須審慎地評估,臨床醫師也得努力地去鼓   勵患者早早受檢,患友們也要有覺醒,千萬別因省幾個小錢誤了   能手術的黃金檔期,由于小小的胰臟癌病沒有明顯的症狀,常被   忽視,以為只是小病等到癌灶長得大大的時候,已經病入膏肓,   群醫束手。 H•核子醫學在發現早期胰癌,沒有功效。 I•血管造影,異常多半表示外科手術不易清除。換句話說,血管造   影正常,能以手術清除胰臟癌灶的機會大增,所以血管造影不是   用作診斷胰癌,而是用作評估手術的可能性。 陸、胰臟癌病的治療? A•早日發現,早日治療,是治療癌病的原則,能像筆者的那一位親   家公那麼幸運的患友到底不多,患友一旦違和,早早上醫院,早   早接受檢查,一旦有異常,立刻進一步的檢診,是長壽的最大祕   訣,定期體檢很好,但必須要找個合格的醫師,三腳貓有誤事的   可能。 B•患友的胰頭癌灶,和周遭的器官粘連得很厲害,擠壓到經過胰頭   的血管,外科手術難以清除的時候,目前一致公認以內視鏡引導   放置支架,因應,支架有兩種,塑膠質的支架用不了幾個月就得   換個新的,很煩人,合金製的價格又貴的嚇人,此舉可讓患友黃   疸快速消退,人也變得比較清爽。 C•癌病病灶,外科手術無法清除,癌細胞肯定慢慢地彌散,擠壓到   某些器官,讓患友們不很舒服,甚至疼痛,止痛藥物就很重要,   目前有種止痛藥膏,貼在胸口上就能達到止痛的目的,滿神奇的   。

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