• 比癌症死亡率更高 新興抗藥性耳念珠菌警報

    2019-06-12
    作者/ KingNet國家網路醫藥編輯部 引起全世界疾病控管單位高度警戒的超級真菌-『耳念珠菌』(Candida auris,C. auris)為什麼讓專家們這麼緊張?耳念珠菌和我們所熟知的念珠菌有什麼不同之處?美國疾病管制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)為什麼特別關注它呢?一般常見的消毒劑可以殺滅耳念珠菌嗎?什麼樣的族群特別容易受到耳念珠菌的侵害並致死呢? 什麼是『耳念珠菌』? 『耳念珠菌』是一種真菌,2009年在日本首次發現,是日本的醫師在一名耳部感染的患者身上分離出來的病原體,漸漸地在全球各地都有相關的病例報告出現,而超過90%的耳念珠菌至少對一種臨床常用的抗真菌藥物,具有抗藥性;另外約有30%的耳念珠菌,會對兩種或多種臨床主要抗真菌藥物,產生抗藥性,而當這些病原體存在於環境中,就很難從設施中根除,一些醫院為此不得不引進特殊的清潔設備,甚至拆掉地板、天花板、瓷磚才得以完全擺脫耳念珠菌的存在。 【註:幾乎全部的耳念珠菌對Fluconazole都具有抗藥性,而Voriconazole、Amphotericin B則對1/3的耳念珠菌菌株的敏感度低,另外有些菌株對Echinocandin(anidulafungin)的敏感度也偏低,由此可知耳念珠菌的菌株對目前三大類主要的抗黴菌藥物皆具抗藥性。】 為什麼美國疾病管制與預防中心(CDC)會特別關注『耳念珠菌』? 耳念珠菌是一種新興的真菌,對全球民眾的健康構成嚴重威脅,CDC關注『耳念珠菌』主要的三個原因如下: (1)      耳念珠菌通常具有多重抗藥性,對於常用來治療念珠菌感染的多種抗真菌藥物的敏感度低 (2)      一般標準實驗室的檢驗方法無法判別,而產生錯誤識別 (3)      耳念珠菌會引起大規模的院內感染,因此醫療機構必須採取特殊預防措施來阻止其蔓延 恐怖的『耳念珠菌』 令防疫專家高度警戒的耳念珠菌所引起侵襲性感染,不僅是因為死亡率高達57%,加上檢測耳念珠菌需要特殊的實驗室方法來準確識別耳念珠菌,而傳統的實驗室技術可能導致識別錯誤,造成耳念珠菌在醫療環境中發生難以控制的傳播,雖然這些病原體幾乎全部是在醫院的環境中被發現,但仍然不可掉以輕心。 免疫機能衰弱或受損的人最容易受到耳念珠菌的侵害,例如:老年人、已經生病的人、後天免疫系統缺損的人、新生兒…..將更難以抵抗耳念珠菌的入侵。若不幸感染耳念珠菌,會出現的症狀包括: (1)      在使用抗微生物藥品治療時,發燒和發冷 (2)      敗血症 (3)      患者的血液中分離念珠菌樣酵母 (4)      患者對於傳統的抗真菌治療,很少或幾乎沒有反應和改善 由於耳念珠菌在住院患者中會引起嚴重的疾病,甚至某些患者,耳念珠菌可以進入血液並擴散到全身,導致嚴重的侵入性感染,造成敗血症,引起死亡,目前以Echinocandins作為治療成人和2個月以上的兒童,耳念珠菌感染的第一線藥物。

  • 蘋果肌夫妻宮凹陷面相差?漸層式全臉補脂新觀念

    2019-06-10
    圖/shutterstock 作者/王子杰醫師 雙頰凹陷總是給人氣色不佳、精神不振的感覺,再加上「蘋果肌」也是現代人對於五官美感的重點追求之一,加上結合面相學的觀點來看,雙頰的紅潤飽滿是福氣與好命的指標,因此,若想不化妝的同時又能夠擁有良好的氣色,臉頰的全面豐潤感是主要的重點,也是許多人向醫美整形醫師求助的原因之一。 在傳統局部填充的觀念裡,多是針對凹陷的部位直接進行填充,如法令紋、蘋果肌、淚溝、太陽穴等,都是相當常見的臉部局部填充熱門項目。但以醫師的觀點而言,直接於凹陷或紋路處進行玻尿酸、自體脂肪等單點式填充,容易因為忽略了交界處的修補,而形成自然度和整體平衡上的失調。王子杰醫師說明,「全臉脂雕」是相較於傳統單點式補脂的一項新型概念,配合醫師技術、手術經驗及美學素養,來尋求全臉的比例協調,除了填補臉部凹陷處之外,可透過醫師專業眼光和經驗進行評估與建議,藉由脂肪填充來進行全臉的整體雕塑。 由於全臉脂雕是以臉部整體比例來進行評估,建議可依專業醫師的美學規劃,針對重點凹陷部位進行漸層式的填充,再為五官比例進行整體雕塑。舉例來說,若是覺得自己的蘋果肌與夫妻宮較凹陷,除了可針對需求部位進行填充外,同時應利用脂肪填充永久存留的特性,針對鼻樑骨、下巴等部位進行線條的修飾,以產生自然的漸層與整體協調感,達到面相和美學上福氣飽滿、好看的視覺效果。 最後醫師補充,雖然全臉脂雕如同傳統臉部補脂一般可永久存留,但醫師經驗和術後照顧等因素皆會影響脂肪存活率和施打後的外觀及狀況,若是醫師經驗不足,很有可能會造成顆粒感、比例不協調等後遺症,因此在醫師的選擇和術後照護都相當重要,術前務必多做功課、實際諮詢並觀看案例照片,選擇經驗豐富的專業醫師,方能透過全臉脂雕尋求符合自身臉部的完美比例。

  • 新式經口內視鏡甲狀腺切除手術 治療甲狀腺不留疤

    2019-06-10
    報導/黃慧玫 諮詢專家/萬芳醫院一般外科主治醫師 蕭炳昆、奇美醫學中心一般及消化系外科主治醫師 陳漢坤 40歲黃小姐,9年前右側喉嚨開始腫脹,經檢查為甲狀腺功能低下的橋本氏甲狀腺炎,追蹤至前年發現右側甲狀腺結節開始略微增大至1.6公分,由於橋本氏甲狀腺炎有17%機會惡化為癌症,且幾次細胞穿刺都發現有賀氏細胞,此細胞有超過20%可能變為甲狀腺濾泡細胞癌。 收治個案的萬芳醫院一般外科主治醫師蕭炳昆建議黃小姐進行「經口腔前庭內視鏡甲狀腺手術」治療,因為該手術外表無傷口不留疤,並能降低術後疼痛感,恢復快,術後2天即可出院。 甲狀腺結節好發於20~ 40歲的年輕女性,女性是男性的4.5倍,盛行率約4%。蕭炳昆說,甲狀腺結節不等於甲狀腺癌,有80%的甲狀腺結節為良性,但仍有10~20%的機率有癌變可能性。 奇美醫學中心一般及消化系外科主治醫師陳漢坤解釋,甲狀腺位於頸部中的氣管前方,於人體內擔任調節新陳代謝、生長速率,以及心跳速率、體溫等的功能,是人體相當重要的內分泌器官。 如同人體各器官一樣,甲狀腺也會出現功能上或腫瘤方面的問題。 功能方面,有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下症;前者病人會有心悸、焦慮、失眠、體重減輕、無力、凸眼等症狀;後者易有畏寒、憂鬱、反應遲鈍、體重增加、心跳變慢、消化不良、貧血等問題。 腫瘤方面,則是會有腫塊、聲音沙啞、頸部壓迫(造成吞嚥問題、呼吸不順暢或睡眠中止等問題)、甚至是甲狀腺癌的可能性。這些問題在初期可考慮用藥物治療,但當治療效果不彰或懷疑有甲狀腺癌的可能時,就必須考慮手術切除。 蕭炳昆指出,過去,傳統甲狀腺手術直接從脖子處動刀,會留下5~7公分如割喉般的刀疤,嚴重影響外在美觀,讓患者對於手術治療望之卻步。然而,新一代的經口內視鏡甲狀腺手術,則可以達到完全無疤痕的效果。 陳漢坤進一步解釋,早期的經口內視鏡甲狀腺手術,傷口位於舌頭下,是真的經過口腔來手術,術後會有較多的不適感及併發症,很快就被醫療界淘汰,不被採用。 蕭炳昆說,新式的經口內視鏡甲狀腺手術,則是在下嘴唇與牙齦之間做三個切口,以內視鏡及超音波協波刀進行甲狀腺切除,使破壞的組織更少,傷口更小,而手術視野相當接近傳統手術。 傷口位於口腔黏膜內,不僅達到完全隱藏的效果,因口腔黏膜癒合能力極佳,恢復後也幾乎無疤痕。病人對傷口的感覺,就像偶爾嘴唇被牙齒咬破一樣,不會有嚴重的疼痛感。 陳漢坤表示,目前國際上也有許多手術後的成果發表,成效都相當良好。對於擔心手術造成傷口美觀問題的病人,亦提供一個很好的選擇。

  • 肋骨骨折只能自癒?你也可以有這選擇!

    2019-05-28
    報導/黃慧玫 諮詢專家/馬偕紀念醫院外傷科胸腔外科主治醫師 楊于慧 身體硬朗的62歲陳伯伯,前些日子卻在浴室不慎跌倒,摔斷6根肋骨,其中2根肋骨分別斷成三截還出現明顯錯位,只要大聲講話或呼吸都會造成劇烈疼痛,自行下床都成難事。 收治個案的馬偕紀念醫院外傷科胸腔外科主治醫師楊于慧表示,陳伯伯在接受肋骨骨折固定手術後,已將嚴重錯位的肋骨重新接回,術後隔天,疼痛感大幅降低,也能自行走動,恢復生活品質。 她說明,三根以上多重肋骨骨折且明顯錯位的患者,解決疼痛向來是很大問題。此類病人在吸氣及吐氣,甚至移動身體皆會造成疼痛,導致不敢深呼吸及用力咳嗽,造成痰液滯留肺部深處,可能引發肺炎甚至呼吸衰竭等併發症。 而發生肋骨骨折若求自行修復,通常需要3到6個月,甚至更久。這段時間病患生活自理困難,亦嚴重影響生活品質。再者,嚴重肋骨錯位或變形可能造成胸廓變形進而導致肺容積縮小,影響預後呼吸品質及週邊連結肌肉。 楊于慧強調,若未積極處理,恐無法恢復正常的呼吸品質及肌肉功能。因此,多重骨折病人在狀況許可下,若能於受傷後72小時內接受肋骨骨折固定手術,可降低疼痛指數、提升活動度,幫助加速恢復正常生活。 肋骨骨折固定手術,是從肋骨骨折處直接進入,將錯位肋骨重新擺位後並清除中間的軟組織,再使用薄且彈性的鈦合金肋骨骨板,手動塑型至符合骨折處的弧度後上釘固定。手術時間視骨板固定數量多寡,耗時2至10小時不等。 一般而言,患者術後5~7天即可出院,並於隔週、一個月、三個月後回診審視,並安排復健治療以幫助病人復原。此外,開胸手術仍有相關傷口感染及麻醉等併發症風險,接受手術前仍須經由醫師充分評估後進行。

  • 益生菌的迷思∼兼論益生菌給與途徑的探討與分享

    2019-05-25
    作者/1宏恩綜合醫院胃腸肝膽科 2麻醉科 譚健民1 陳臺森2柯雅欽2張婉芬2 文章出處/本文摘錄自《台北市醫師公會會刊》第63卷第5期 前言 基本上,腸道菌群在人類健康上的效益已受到為數不少的臨床醫師的關注,由眾多的臨床研究文獻報導也已証明腸道菌群對於維護人體健康有著深遠的影響。2001年聯合國糧農組織及世界衛生組織特別將「益生菌」定義為:『所謂「益生菌」是指在一定適量菌株之下,能夠對人體產生有益健康效應的「活生生的微生物」而謂之』。換言之,益生菌不僅是一種活生生的微生物,但必需要在擁有一定足夠適量的菌數之下,才會對人體腸道健康產生健康效應的1。 理論上,正常人類腸道有三大類腸道菌群,其中包括有益菌(即益生菌)、有害菌(即病原菌)以及伺機性病原菌(即條件性致病原菌)。在臨床實務經驗上,某些特定益生菌菌株已被証實對人類生理功能擁有某些程度健康的益處,而一旦腸道菌群發生生態失調(dysbiosis)時,也唯有益生菌的攝取,才能扮演好矯正腸道菌群生態失調的重要角色。 事實上,不只好菌與壞菌都會為了自身能夠在腸道中生存而互相競爭,亦即好菌不僅只是為了要抑制壞菌附著在腸管黏膜上,而不同好菌之間也會為了生存而互相排斥;換言之,在益生菌的攝取上不是攝取越多菌株屬種,才會對宿主健康影響更有所禆益的。此外,益生菌本身還具有某些不可或缺的代謝功能,如作為必需營養素及維他命的來源、幫助從食物中萃取能量與營養如短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs) 以及氨基酸2。 益生菌、病原菌與伺機性菌的互動關係 平時一般伺機性菌對人體宿主健康是無害的菌種,但一旦個體本身出現嚴重營養不良、或免疫抵抗力降低,甚至體內腸道菌群生態環境出現失衡現象時,這些伺機性菌就會因而轉換成為有害的病原菌,並進一步危及宿主的健康。 根據細菌生理學的研究,大約有100萬億(100 trillions)細菌生活在人類的身體內部尤其是腸道內,而益生菌中的乳酸桿菌屬及雙歧桿菌屬就佔據了人類腸道菌群的90%之間,而其他病原菌如沙門氏桿菌、葡萄球菌、病原性大腸桿菌以及腸球菌等的總比率則不到10%。理論上,健康人的腸道不同菌群是按著一定比例存在的,也由於如此才能維持菌群固有的動態平衡。換言之,腸道內益生菌菌株數必需要佔有絕對大多數的優勢,才能使有害菌處於被壓制的狀態。因此,為了讓身體能處於最佳的健康狀態,則腸道菌群中的好菌與壞菌的黃金比率,應為好菌佔有85%,而壞菌則僅佔15%(或約6:1),而唯有在此比例之下,益生菌才能有足夠數量來抵制病原菌,而進一步保護人類腸道健康。此外,由於益生菌必需要全數黏附著在大腸黏膜表面上,才能夠發揮其特有的生理功能,不僅能與病原菌相互競爭腸內的養分,並抑制病原菌在大腸黏膜上著床接受體的黏附力;此外,益生菌本身亦會產生抗菌素(bacteriocin)來殺滅病原菌,甚至益生菌可刺激黏膜上一系列細胞因子的下調影響,來達到激發局部黏膜的免疫功能作用,以至於增強及促進宿主固有的免疫力功效3。 近些年來,由於DNA 測序技術(DNA sequencing techniques) 的介入發展,如最被常用的腸道菌群16S rRNA 的測序(Sequencing of 16S rRNA) 試驗,也明確的顯現出腸道菌群本身的複雜性及多樣性功能。由此得知,腸道菌群組成的變異所導致腸道菌群的失調,不僅與某些常見胃腸疾病有關,而腸道菌群生態失調在多種胃腸道外器官的致病機制中更扮演著極為重要的角色,如今最常被涉及到的議題包括有腸-肝軸、腸-腦軸、腸-腎軸、腸-皮膚軸甚至腸-代謝軸等的致病機制有所關聯。 益生菌的基本特徵 一、益生菌必須是完全明確的被鑒定其安全性以及可以分門別類的菌株,並與人類胃腸道菌群存有同源性的屬種。二、益生菌必須是安全而可食用,不具致病性及無毒性,其亦是無致病性或攜帶耐藥基因者,以及不被腸黏膜液所分解,或不會與膽汁酸發生接合反應的。三、能夠安然順利黏附在腸道上皮細胞上,並能夠在大腸(盲腸)及小腸(廻腸)內腔內定居、繁殖、生長與發育。四、益生菌必須被證明對人類健康有所禆益的;比方說,能產生抗菌性的活性物質以及有對抗病原菌的能力,最重要的是該益生菌已通過動物研究試驗,能與宿主保持良好的互動、互利及互惠關係。五、能夠利用宿主營養,而得以生存下來。六、在製作加工、儲存以及運輸過程中,益生菌不僅能保持其良好的活力,也能維持所需的生理穩定性。七、益生菌本身有抗炎反應、抗癌誘變以及對宿主免疫系統有刺激及調節的功能4。 益生菌作用的可能機制 目前來說,益生菌本身真正的作用機制尚未十分清楚,其可能的作用機制包括有:一、經由刺激免疫球蛋白A(IgA)的產生、促進抗炎細胞因子及其下調以及誘導調節性T細胞的作用,來促進宿主固有免疫反應的發育與進展;二、經由移動某些產氣及膽鹽分解菌株的位置,來抑制病原菌黏附在大腸黏膜上的細菌群落組成;四、強化大腸上皮細胞固有的屏障功能,而腸道管壁本身固有的完整性是由潘氏细胞(Paneth cell)的分泌型上皮細胞,其主要是分泌高濃度的防禦素(defensins)以及產生某些有抗微生物與抗生素功效的胜肽(peptides)。五、誘導大腸上皮細胞μ-opioid與大麻素接受器(cannabinoid receptors)的作用功能,並經由降低內臟感覺過敏反應,來促進脊髓傳入神經交流以及應激反應;六、促進宿主代謝作用的熱量回收,即產生短鏈脂肪酸如lactate(乳酸鹽)、acetate(乙酸鹽)、propionate(丙酸鹽)及butyrate(丁酸鹽) ,並產生精氨酸(arginine)與谷氨酰胺(glutamine)、合成維他命K與葉酸、參與藥物代謝如磺胺藥(sulfasalazine)來激活氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid) 、促進膽汁酸的分解作用以及縮短食物在胃腸道的停留時間(transit time)。 總而言之,益生菌本身的主要作用機制包括鞏固及維護腸壁上皮固有屏障功能,以增加益生菌對腸黏膜的黏附性以及抑制病原菌腸黏膜黏附的作用,同時亦會產生抗微生物物質,以阻礙並排除病原菌的生存,同時牽動並操縱基因與啟動基因的調控,經由操縱與啟動基因調控,來調節免疫系統的運作,可以促進宿主體內免疫調節作用的平衡功能,而由此達到預防細胞凋亡的最終目的。 外源性益生菌製劑知多少 在服用益生菌之前,應該對其所選擇的益生菌,必需要考量的幾個常被大家所忽略的指標,其中包括益生菌菌株的選擇(益生菌菌株的種類及數量) 、添加物(或賦形劑)的成份內容以及益生菌在製造過程中的殘餘率(存活率)。基本上,腸道菌群菌數目是數以億萬計的,而益生菌在口服之前,或許其中益生菌本身的存活率已經很低了,因此口服有效益生菌的活菌率可能僅在5-20%之間不等5。 由於在實際益生菌的培育過程、包裝過程、上架期限、運輸過程,或是遭遇到生存環境中某些無法抗拒的逆境,使得益生菌在量與質的考量之下(益生菌與病原菌兩者有效的黃金比例為6:1),不僅無法使得益生菌能夠順利安然黏附在大腸黏膜上,更甭談益生菌可以駕馭及抑制伺機性菌甚至病源菌的生存6。 基本上,個體所攝取益生菌的存活菌數量太小,則對健康益處並無法起得上作用的。目前在坊間所販售含有益生菌的商品中,絕大部份被衛生單位歸類於食品類來販售,但商品內容的添加物更是琳琅滿目不勝枚舉的。食品益生菌不會就以其中的益生菌含量來做一個確認說明,因為衛生食品主管單就食品益生菌而言,也就僅止於設定其為健康食品來販售,因此不需要就其中益生菌數量做一個確認的要求說明,更何況製造商也不能過度強調其所含的益生菌能提供某些特殊疾病的療效7。 基本上,在細菌生理學研究探討中,指出益生菌在pH 1.5-3.0的胃酸環境中,其存活期不到三小時,而在pH 1.0的胃酸環境中逗留不到一個小時即會完全被殲滅。再者,益生菌在濃度1.5%的膽汁中,其存活時間亦不到三小時。事實上,益生菌在經由口服途徑進入胃腸道後,亦只僅有20-40%的益生菌能夠安然移植到大腸黏膜上,而得以成功定植在大腸黏膜上的或然率也只僅於5-10%之間不等。 一般人都是以口服的方式來攝取益生菌的,而一旦益生菌進入胃腸道時,其首先必然會先接觸胃臟所分泌的低pH酸鹼度(強酸)的胃酸以及總膽管所分泌出來的膽汁酸以及胰臟所分泌的胰液,而經過十二指腸後又可能會再遭遇到小腸液(弱鹼性pH7.6-8.0,小腸液每日分泌量在1-3公升不等)的衝擊與破壞,這些也是影響益生菌生長與繁殖穩定的眾多因素8,9。 此外,雖然益生菌是行簡單的無性分裂生殖,其本身繁殖能力很強,但一旦益生菌能夠順利進入迴腸及盲腸後,其所面臨的又是如何能長期存活及逗留在腸管內相關適宜的「養菌」環境,此時就要考慮宿主腸管內氧氣濃度、溼度、溫度、養份甚至酸鹼值等客觀條件,也唯有如此益生菌才能生生不息的存活在宿主腸道內。 基本上,獲得臨床效果所需的益生菌的菌株濃度通常在小腸中為106菌落形成單位/毫升(CFU/ml),在大腸中則為108 菌落形成單位/公克(CFU/g)。近些年來,生物科技產業製作中,已發展出微囊化方法(process of microencapsulation)用於提升以益生菌做為發酵食品與飲料中益生菌的存活率,但可惜的是口服益生菌畢竟還是要先面對它的天敵如胃酸與膽汁酸的攻擊。某些益生菌產品中有加添抗氧化劑,其可用於對抗因氧氣過多,而傷害益生菌生存的機會。此外,亦有些製造業者以噴霧乾燥或凍晶乾燥(live freeze-dried),再加上輕度熱處理,無非是為了降低益生菌的受損率,並由此增加益生菌在儲存過程中的存活率10,11。 攝取外源性益生菌的時機 目前而言,在臨床上有兩種攝取益生菌的方式,一是單純的經由口服途徑吞食攝取;二是經由在胃或大腸纖維內視鏡檢查途徑中,來順勢給與胃腸內益生菌灌注。 大多數民眾都會有一致性的問題:「口服益生菌在什麼時機服用比較適宜?」。基本上,由實證醫學的研究指出,不論益生菌本身製劑方式如何嚴謹並宣稱其較為抗酸或耐酸者,但其到達大腸盲腸的成功率僅在10-20%之間,而能達成着床黏附著在腸壁管黏膜上的或然率也僅不到5%。理論上,益生菌最好不要在「飯前或睡前空腹服用」(空腹時胃酸pH在0.8-2.0),最佳服用的時機則為「隨餐服用」(把益生菌當做一種餐間佳肴)、「餐中服用」(吃飯進行中服用)或是「飯後立即服用」(此時胃酸pH在4-6之間),因為此時此刻口服益生菌受到胃酸的傷害最少。反之,胃腸內灌注益生菌則可在定點定處,全數將益生菌安然移植到小腸/空腸與迴腸/盲腸的主要繁殖生長地方。因此,唯有胃腸內灌注益生菌的給與途徑方式,才能在一時間攝取人體所需要的足量益生菌。 胃腸內灌注治療的理論基礎 近年來,有些胃腸科專科醫師經由在大腸纖維內視鏡檢查過程中,將健康者的糞水直接灌注入結腸近端如盲腸或升結腸處,使得糞水中生存的腸道菌株能安然穩定的移植在大腸黏膜上,而謂之糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)治療,其最常被利用於困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)感染個案的治療12。 此外,在臨床實務經驗上可以經由身體人工造口處或鼻胃空腸管來灌食或灌注藥物,其中包括有鼻胃管餵食(nasogastric feeding tube)、鼻空腸管餵食(nasojejunal feeding tube)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric feeding tube)、胃空腸管餵食 (gastrojejunal feeding tube)、空腸管餵食(jejunal feeding tube) 。根據以上實務醫學的作業經驗,此時此刻「大腸內灌注益生菌」的理論基礎儼然而生。 胃腸內順勢灌注益生菌的適應症 在臨床上,所謂「順勢」是指醫師在實施胃腸內視鏡檢查的過程中,端視當時胃腸内腔的實際情況,以及受檢者原有的胃腸道疾病,來決定適時在十二指腸、空腸以及大腸盲腸內給與益生菌灌注的步驟。在過去五年多的臨床實務經驗中,「宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡早期胃腸癌瘤篩檢團隊」已克服一些技術上的問題,並秉持實證醫學的臨床實驗佐證,建置出一個完整操作「胃腸內灌注益生菌」輔助治療技術與步驟的標準作業流程,並成為國內首度將醫藥級益生菌順勢灌注進入胃腸道的醫療團隊。 在過去五年多以來,我們團隊總共收集了約1,213個相關胃腸道疾病的個案,這些臨床情況的適應症包括有: 1.頑固性腸躁症(尤其是以腹瀉、腹嗚、嚴重放屁為其主訴者); 2.一天中有三次或以上擾人的自覺性響屁出現者; 3.旅遊者腹瀉症的具體預防腹瀉者; 4.腹腔手術開刀後衍生腸沾黏,並伴隨著部份假性腸阻塞病症者(由於腸道蠕動不良,常是導致病原菌在腸阻塞前端過度滋長的病症); 5.胃幽門螺旋桿菌感染者在接受特定強效抗生素根除治療後衍生腹瀉,而需要補充特定益生菌者; 6.抗藥性胃幽門螺旋桿菌感染者; 7.結腸息肉或癌瘤在切除術後,益生菌灌注可以改善原有大腸內腸道菌群平衡的失調; 8.嚴重度脂肪肝伴隨肝功能異常者; 9.每天需要服用益生菌後,才能改善其所困擾的胃腸道症狀者; 10.頑固性胃食道逆流症候群罹患者; 11.某些無法以口服途徑攝取益生菌者; 12.高度懷疑存有小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者; 13.以益生菌做為肥胖者體重的管理者; 14.此外,為了其他因素而欲接受大腸內益生菌灌注的輔助治療的其他疾病人口群,則必先在專科醫師詳細的評估之下,才來決定其胃腸內灌注益生菌的需要性及其可行性; 15.五十歲以後,希望自身大腸腔內能再擁有一個全新健康穩定的「微生物生態環境」者13-16。 一種新興『胃腸內灌注益生菌』的臨床輔助治療經驗分享17-19 由實證醫學的研究與探討,顯示在以益生菌灌注做為臨床診治的實際效益上,胃腸內灌注益生菌的效應,顯然優勝於口服益生菌途徑的效果。由近些年來的眾多臨床實驗證實,益生菌在胃腸道疾病的臨床診治上,所扮演的角色已受到大多數臨床醫師的認同及其實踐,而胃腸內灌注益生菌的給與途徑才是首選方式。 基本上,本團隊首先採取經由大腸纖維內視鏡檢查途徑中,將益生菌直接灌注入大腸管腔內後,其中使得存在於懸浮液中含有益生菌的微粒,會立即黏附在大腸黏膜上。因為益生菌經由口服方式途徑給與,難免會遭受到胃臟內強酸以及小腸內膽汁鹽及胰液的破壞,以致使其無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 此外,由臨床實況圖片亦可知懸浮液的上清液在被吸走後,其中含有益生菌的微粒仍然固定置留在原位,由此亦顯示益生菌能安然定植在大腸上表皮層的佐証。 理論上,益生菌只有經由胃腸內灌注益生菌的給與途徑,才達到「足夠數量」來抗衡病原菌,亦即胃腸內益生菌灌注可以提升腸道內腸道菌群中益生菌的適當比例,並能在一時間使得益生菌/病原菌達到固有85:15(6:1)的壓倒性黃金比例。況且,由口服途徑益生菌服用劑量,更不可能跟灌注益生菌相提並論,灌注量/口服量之比可在30-60:1不等,但也因人因病況不同而異(圖1-5) 胃內視鏡灌注益生與大腸內視鏡灌注益生菌成效的比較 在本院過去所有曾經接受過胃腸灌注益生菌的1,213個個案中,進行一項前瞻性的世代研究(cohort study)臨床研究觀察。將其中資料完整的869個個案分為不同途徑來進行胃腸內灌注益生菌的三組。A組(122人)同時先後進行胃鏡十二指腸/空腸內與大腸鏡盲腸內灌注益生菌組。B組(355人)單獨進行胃鏡十二指腸/空腸內灌注益生菌組。C組(392人)單獨進行大腸鏡盲腸/升結腸內灌注益生菌組。並以治療者在接受灌注益生菌前後的主觀與客觀症狀與表徵,來做為分析比較其胃腸內灌注益生菌的效益。 結果: 一、三組個案在接受胃腸灌注益生菌後,都沒有發現有任何不良反應。 二、在這三組中,B組胃鏡灌注益生菌者的經濟成效較高於A組及C組(症狀緩解率80-90%)。 結論: 胃鏡內灌注益生菌並不亞於甚或更優於大腸內視鏡灌注益生菌的經濟效益(初報)。 討論與分析: 本團隊在近三年以來,開始經由胃十二指腸纖維內視鏡檢查途徑中,伸入空腸(十二指腸下端的小腸部分)腔內,進行灌注益生菌的臨床實務操作,並藉由小腸本身可較為快速的分節收縮及腸蠕動,再加上在灌注益生菌的步驟中,會更刺激小腸快速分泌大量pH偏鹼性(pH6-7.8)的小腸液(1-3公升/天),使得被灌注入的益生菌約在30-180分鐘(平均1-2小時)之內,可以快速輕易的到達迴腸末端20;但由於迴腸在與大腸盲腸交界處還有一道門閥即迴盲瓣(ileocecal valve),其主要功能是阻止小腸內容物過快地流入大腸內,而含有益生菌微粒的懸浮液在此廻腸與盲腸交界處也會被暫時緩慢下來,逗留些時候才再緩緩流出迴盲瓣出口並逐步流入盲腸內,而可安然到達其主要的繁殖場所的盲腸與升結腸黏膜上,而一旦益生菌流入盲腸內,其中所存留的糞便中不能被小腸液所消化的食物殘渣(粗纖維),也順勢被益生菌當做其食物來源,使得益生菌在腸道中順利進行分裂繁殖、生長、發育的主要任務(表1)。 基本上,大腸內視鏡檢查較胃內視鏡檢查有較高的風險及併發症,因此在醫師評估後,某些個體可以不一定需要經由大腸纖維內視鏡檢查途徑,來達到胃腸道內灌注益生菌介入性的給與。此外,在接受大腸纖維內視鏡檢查之前,接受益生菌灌注者都必須要先接受起碼兩天的低渣飲食,以及清腸劑的服用等複雜的術前準備工作,而這些都是受檢者都很不樂於接受的必要過程。因此,在近三年以來,團隊在進行直接經由胃、十二指腸纖維内視鏡檢查的途徑中,直接由胃內視鏡方式在小腸空腸內腔來灌注益生菌,不僅可由此繞道胃、十二指腸,使得益生菌完全不受胃酸及膽汁酸的侵襲與破壞,並可將益生菌順勢全數灌注入空腸內,如此一來更使得被檢查者樂於接受。 因此,由臨床實務經驗中亦可得知以胃內鏡操作來灌注益生菌進入空腸腔內,其成效並不亞於大腸鏡灌注益生菌的實際意義。換言之,胃鏡內灌注益生菌更是一項快速、簡易、方便、安全、省時、省事、省力更省錢,風險性較低的首選益生菌胃腸道灌注的新興方法(表1)。 結語與未來展望 腸道菌群是多樣化的,不同益生菌菌株的特異性及其生理功能也不一樣,單一益生菌的攝取是不足以扮演好益生菌應有的角色,不同屬種的益生菌則有相輔相成的成效,過多的益生菌則會互相競爭及互相排斥,如何才稱之為「適度足量」益生菌的口服攝取量或胃腸內益生菌灌注量?在初期口服益生菌攝取是否亦需要先給與足夠劑量的負荷劑量(loading dose) ,才能盡快達到或持續體內益生菌應有的治療效果濃度?胃腸內灌注益生菌何時需要再次追加?如何「養菌」?益生元(probiotics)的重要性?,以上種種都是臨床醫師所急欲了解的問題。由臨床實證醫學實務經驗探討,顯示外源性醫療用的益生菌可以經由胃腸內益生菌的灌注,可使『適當足夠』的益生菌,在迴避胃酸、膽汁酸及胰液,而繞道胃十二指腸而達到空腸的上端,以及含有益生菌顆粒可黏附在大腸黏膜上。 在不久的將來,期盼經由生物科技的進步,能夠在體外環境培養出對腸道更有特異性的益生菌菌株,使得益生菌更能展現出其對人類健康固有的益處,並進一步由此解開益生菌的神祕面紗。  參考文獻 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. 2001, posting date. Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Working Group Report(Online). 2.Barko PC, McMichael MA, Swanson KS, et al: The Gastrointestinal Microbiome: A Review. J Vet Intern Med 2018; 32: 9–25. 3.Bertazzoni ME, Benini A: Relationship between number of bacteria and their probiotic effects. Microb Ecol Health Dis 2008; 20: 180-3. 4. Mary Ellen Sanders: Probiotics and microbiota composition. BMC Med 2016; 14: 82-5. 5.Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut. Am J Clin Nutr 2001;73(2 Suppl):399S-405S. 6.Ciorba MA: A Gastroenterologist’s Guide to Probiotics. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 960–968. 7.Vijaya Kumar B, Vijayendra SV, Reddy OV: Trends in dairy and non-dairy probiotic products-a review. 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  • 臉部鬆鬆垂垂好困擾? 整形醫師談SMAS筋膜層拉皮手術

    2019-05-24
    (圖片來源:shutterstock) 作者/鍾立人醫師 青春不老,相信是人類自古以來追求的夢想之一,不過隨著年紀的增長,代謝慢了下來,人們勢必得面對肌膚鬆弛、皺紋等老化的現象。然而抗老是一場長期的保衛戰,除了維持良好的飲食習慣和生活作息來延緩老化的發生,其實透過拉皮手術的治療,也能達到肌膚緊實拉提的效果。 SMAS筋膜層為拉皮手術的治療關鍵 人的皮膚構造由淺至深分為:表皮、真皮、皮下脂肪及SMAS筋膜層。SMAS筋膜層覆蓋於皮下脂肪以下深層組織,能夠支撐與固定皮膚、皮下脂肪及肌肉的位置,好比支撐建築物的地基。所以當SMAS筋膜層開始老化時,支撐力不足,皮膚將出現下垂鬆弛的問題,因此修復SMAS筋膜層儼然是拉皮手術的重要關鍵。 皮下拉皮與SMAS拉皮(筋膜下拉皮)的差異 早期拉皮手術剝離的位置是在皮下脂肪層,也就是皮下拉皮術。不過單靠拉緊皮膚,無法支撐已鬆弛的皮下組織,效果不持久,也可能會有拉皮拉太緊,不自然的狀況,現今較少只採用皮下拉皮術。而筋膜下拉皮的手術方式是做一道切口在耳前部位,將筋膜層剝離,拉緊固定筋膜層,在將多餘的皮膚做縫合,因治療效果佳,現今為中下臉拉皮手術的主流。 SMAS拉皮(筋膜下拉皮)考驗醫師的技術和經驗 儷人整形外科診所鍾立人醫師提醒,由於SMAS筋膜層的組織下為顏面神經,在進行SMAS拉皮(筋膜下拉皮)手術時,醫師除了精準剝離SMAS筋膜層,並做好切口縫合,也必須清楚知道顏面神經及皮膚組織分布的位置,如此才能在安全的情況下,達到外觀自然疤痕小,且理想的治療效果。

  • 精準治療新突破 急性骨髓性白血病有望提高存活率

    2019-05-14
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中華民國血液病學會理事長 唐季祿、臺大醫院血液腫瘤科醫師 侯信安 過去,聽到血癌,一般人直覺就是罹患了「不治之症」。事實上,近年血癌的基因檢測技術及精準治療為患者帶來生機,甚至有治癒的機會,專家呼籲,千萬別貿然放棄治療! 罹患血癌的名人不少,鴻海董事長郭台銘親弟郭台成、知名藝人高凌風、BELLAVITA董事長梁秀卿等,因血癌不幸離世;但仍有治癒的案例,如插畫家幾米、名嘴楊月娥之女小蓁、《這女孩有病》粉絲專頁創辦人歐歐等。 中華民國血液病學會唐季祿理事長表示,白血病俗稱血癌。其依照白血球之成熟度可分為急性和慢性;而依細胞產生之種類可分為骨髓性及淋巴性。其中,急性白血病的惡化較為迅速,需儘快治療。 血癌並非常見的癌症,據衛服部統計,每年新診斷病例約2,000名,且罹病人數有逐年增加之趨勢。其中,好發於成年人的急性骨髓性白血病(AML)最常見,每年新增約800人,有超過7成的病患年齡大於60歲。 目前已知血癌發病原因,包括暴露於有輻射線污染的環境;長期接觸化學藥劑 (含苯物質) 或曾經接受化學治療,其他如長期接觸殺蟲劑、除草劑等;病毒感染,如由HTLV-I感染引起的成年型T細胞白血病;年齡增長,30歲左右每年大約10萬人有1人罹患,70歲時,發病機會增加到千分之一。 唐季祿指出,急性骨髓性白血病(AML)常在健康的狀態下突然發生,對此,他提醒,若突然不明原因發燒、出現貧血、臉色蒼白、全身倦怠、骨頭疼痛、牙齦出血、體重減輕、經血大增或不易止血等症狀時,應盡速就醫進一步檢查。 由於血癌的症狀常與其他疾病混淆,使得多數患者常因求助於其他科別,延誤診斷。但急性骨髓性白血病(AML)病情發展快速,甚至有2週內癌細胞增至1,000倍之例,感染風險隨之提高,倘若未能即時治療,嚴重時恐喪命! 臺大醫院血液腫瘤科醫師侯信安表示,急性骨髓性白血病的標準治療,是先做化療緩解後,再進行骨髓幹細胞移植。不過,分析2001年~2016年健保資料庫發現,AML患者僅有5成接受標準治療,3成只接受支持性或低劑量化療,有2成患者放棄治療,以至於整體血癌患者中位數存活時間僅7~8個月。 加上多數年長患者有共病問題,在考量身體機能狀態無法進行標準化療,而無法接受骨髓幹細胞移植治療,此外,也有少數患者聽聞化療的副作用後,選擇放棄治療,因此長期存活率不到1成。 所幸,近年急性骨髓性白血病的治療已有突破,可透過基因檢測技術,配合標靶藥物、血液幹細胞移植等精準治療,除了可提升化學治療效果外,也能於第一線控制惡化,接續搭配鞏固治療到維持治療,對提高存活率有相當大助益。 侯信安表示,透過檢測發現高達9成6的患者帶有一個或多個基因突變,基因變異分析有助於AML預後判斷與治療策略擬定;也能清楚區分出高、中、低風險,利用危險分層具體實踐個人化醫療,改善病患存活率及延長存活時間。 唐季祿呼籲,血癌非絕症,只要早期診斷,積極交受治療,配合醫囑,就有治癒的機會。

  • 『我們與惡的距離』×思覺失調症藥物介紹

    2019-05-08
    作者/ KingNet國家網路醫藥編輯部 諮詢專家/台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任 最近引起熱烈討論的台劇-『我們與惡的距離』完結篇已播畢,KingNet國家網路醫藥非常榮幸訪問到台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任,為大家介紹什麼是『思覺失調症』。人常常因未知而感到恐懼排斥,因此我們除了要了解什麼是思覺失調症以外,更要來認識關於思覺失調症的治療藥物。 經由鐘國軒主任的介紹,讓我們了解到『思覺失調症』是因為大腦的神經傳導物質發生異常所導致,目前以多巴胺假說(Dopamine Hypothesis)為主要,而思覺失調症藥物主要可分為第一代(典型抗精神病藥物)、第二代(非典型抗精神病藥物),醫師對於藥物的選擇方向,不只是依照藥物的學理,更多的是依照臨床經驗,或是病患對於藥物的反應而進行調整,如同鐘國軒主任所強調的,「醫療的目的絕對不是將患者變成呆呆笨笨的,若有這樣的狀況,醫師一定會想辦法處理改善,現在有許多新的藥物、給藥方法,都可以克服這些問題」。 第一代(典型抗精神病藥物)與第二代(非典型抗精神病藥物)的差異 第一代(典型抗精神病藥物)的作用機轉主要以多巴胺(Dopamine)受體的拮抗作用為主,對於思覺失調症中的正性症狀(包括:思考上的異常、妄想、語無倫次、知覺上的幻覺)的改善效果較為顯著。但因為多巴胺受體作用被阻斷,而衍生出錐體外症候群EPS(包括:肌肉緊張異常、肢體僵硬、靜坐不能、無法控制脖子的持續仰頭動作、類巴金森氏症的症狀〈肌肉僵硬、行動緩慢、面無表情的面具臉、手抖、走路困難等〉)、鎮靜、低血壓、射精障礙、抗膽鹼作用、遲發性運動障礙、內分泌障礙(泌乳激素分泌增加,影響男女性的性慾、情緒、月經週期、乳房組織的生長)…..等副作用。 第二代(非典型抗精神病藥物)是一種混合型的受體拮抗劑,作用機轉與血清素(Serotonin)、多巴胺、正腎上腺(Norepinephrine,NE)、乙醯膽鹼(Acetylcholine,Ach)抗體之作用有關,故此類藥物可分為血清素/多巴胺受體拮抗劑(Serotonin-Dopamine Antagonists,SDA)、神經多重受體作用劑(multi-acting receptor targeted agents,MARTAs)、選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑(Dopamine D2/D3 receptor antagonist)、多巴胺受體部分促進劑(Dopamine receptor partial agonist)。第二代藥物可改善思覺失調症中的正性症狀與負性症狀(包括:面無表情、對事物興趣缺缺、畏縮在家、認知功能缺損…),優點是相較於第一代(典型抗精神病藥物)中的錐體外症候群EPS副作用較少發生,但仍有體重增加、心血管問題、三高(高血壓、高血脂、高血糖)等問題產生。 【註:抗精神病藥物導致體重增加的作用略有差異,其體重影響程度大小順序為clozapine> olanzapine> thioridazine> quetiapine> chlorpromazine> risperidone> amisulpride> haloperidol> fluphenazine> ziprasidone】 提醒您,治療『思覺失調症』的過程中,不論服用哪一種藥物,若出現任何不適症狀,不論輕微嚴重與否,都一定要主動告知醫師,讓醫師可以依據用藥反應,調整藥物品項或劑量,使治療的過程中,更加舒適,切勿因副作用不適症狀而自行停藥,導致疾病病程加劇。 除了一般的口服思覺失調症藥物以外,目前長效針劑藥物亦在臨床上廣泛利用,長效針劑藥物的優點包括:不需每天服用藥物、改善患者用藥順從性低與抗拒服用藥物的問題、減少復發率與再次入院率、血液中的藥物濃度平穩、減少因血中濃度過高或過低引發的副作用發生率、避免企圖服用過多藥物導致的風險….等等,但此種給藥方式也具備下列缺點:部分藥物須冷藏保存、注射部位疼痛、劑量調整需較長時間觀察、劑量的調整靈活度低於口服藥物….等等。 由於思覺失調症藥品品項眾多,歡迎可至KingNet國家網路醫藥藥典查詢

  • 兒時常跌倒、跑步跑不快、走路喘吁吁 竟是罕病龐貝氏症!

    2019-05-02
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中研院院士 陳垣崇博士 30歲的張先生,6歲大時就因為尿失禁,而被同學取笑;國小五年級,走路常常跌倒,走不快跑不動,動不動就氣喘吁吁。 他回憶,當初父母不以為意,認為排泄失禁長大後就會改善;而以為走路慢、跑不快都是運動不足導致,要求他多打籃球、跑步等,反而造成他的病情快速惡化,背部抽痛、下半身無力。 直到國二某次被老師體罰做「搭拱橋」,卻怎麼都撐不起來,而被責罵是偷懶。這時媽媽才驚覺,先後帶孩子到骨科、中醫、腦神經外科等求診,直到小兒神經科,才確診為晚發型龐貝氏症,但早已錯失治療黃金期,肌肉逐漸無力。 隨著時間推展,張先生病情漸漸惡化,雙腳無力、容易摔倒、容易嗆到、講話變慢…。但他仍不放棄積極的接受治療,以酵素替代療法搭配支持性療法,以減緩病程進展。 中研院院士暨龐貝氏症藥物發明之父陳垣崇博士表示,龐貝氏症是一種隱性遺傳罕見疾病,因第17對體染色體變異上的GAA基因發生突變或缺失,導致體內缺乏可轉化肝醣為葡萄糖的「酸性α─葡萄糖苷酶」(acid alpha-glucosidase, GAA)酵素。 這個特殊的酵素是負責分解體內多餘的肝醣,他解釋,肝醣位於細胞內稱做「溶小體」的胞器內,經過轉化為葡萄糖成能量。對於龐貝氏症患者而言,這個步驟無法正常地進行,使得肝醣持續堆積,逐漸傷害肌肉功能,並漸進式影響多重器官,包含骨骼肌肉、呼吸系統、心臟、消化系統。 龐貝氏症是一種自體隱性遺傳,通常來自於父母的GAA基因缺陷(帶因者carrier)。陳垣崇說,帶因者只帶有1個基因缺陷,不會表現出疾病症狀;罹病者則是遺傳到分別來自雙親的二個不正常的基因,而發病。 龐貝氏症根據發病年齡而分為嬰兒型及晚發型兩種。自2008年起全面性推展龐貝氏症新生兒篩檢,目前已知嬰兒型龐貝氏症的發生率約為五萬分之一,而晚發型龐貝氏症的發生率約為兩萬分之一。 陳垣崇指出,嬰兒型龐貝氏症從出生後第一個月開始,病情迅速發展,出現明顯心臟肥大、肌肉無力情形,又被稱為「趴趴熊寶貝」。罹病幼童可能永遠無法行走,且多數需要呼吸器協助呼吸,常因心臟衰竭僅能存活至1~2歲。 而晚發型龐貝氏症,從兒童至成人皆可能發病,症狀表現多樣主要影響骨骼肌肉及呼吸道肌肉,如肌肉無力、下背痛、脊椎側彎、走路爬樓梯有困難、呼吸困難、早晨頭痛、睡眠呼吸障礙等。 晚發型龐貝氏症惡化較慢,而且病人間的差異很大,有些人只有輕微症狀和稍許肌肉無力,但有些病患可能需要輪椅和呼吸器。一般而言,開始發作的年紀愈早,症狀與惡化的情形愈嚴重。 根據最新一份中港台龐貝氏症病友調查報告,患者出現病徵後求醫比例僅3成,而未及時求醫原因包含沒有察覺病徵(46%);誤以為是生活習慣影響,如少運動、吸菸等(38%);及感覺病情輕微(31%);主動求醫的病友近5成是家人發現其身體異常而就醫。 該調查也顯示,33%病友曾被誤診為其他疾病,包括生長遲緩、肌肉萎縮症、脊髓肌肉萎縮症、僵直性脊椎炎等。陳垣崇表示,由於晚發型龐貝氏症初期症狀與其他神經肌肉疾病症狀相似,且病友疾病進程差異性高,增加診斷難度。 多數患者常遊走於神經科、骨科、胸腔內科、小兒科、免疫風濕科及復健科而無法確診。根據國外及台灣的研究,晚發型龐貝氏症患者從發病到確診,平均歷時約6-8年的時間。 陳垣崇進一步說明,無論是延遲診斷或誤診,都將造成患者不可逆的肌肉受損和病情惡化,肌肉強度及功能退化導致需要使用輔助器,也連帶對社交活動造成障礙,甚至會因為呼吸逐漸惡化而縮短壽命。 目前,龐貝氏症的主要治療方式為「酵素替代療法」(enzyme replacement therapy, ERT),醫師亦會根據患者症狀輔以數種不同的支持性療法,如配合飲食照護、呼吸照護、運動及復健、心理支持,以改善患者整體的生理功能,讓其擁有更好的生活品質。 台灣龐貝氏症協會理事長鄧慧娟呼籲,平時應關注身體變化,若骨骼肌肉、呼吸系統、消化系統等出現上述合併症狀,應至醫院神經科進行諮詢與檢查,及早發現及早治療,才能減少因輕忽症狀而錯失治療黃金期的憾事發生。

  • 胃食道逆流疾病的認知:一種常見現代文明病〜著重於其多重致病機轉相互關係的探討

    2019-04-18
    作者&圖片提供/財團法人宏恩綜合醫院胃腸肝膽科醫師 譚健民 本文出處/刊載於台灣醫界Vol.51 No.9, Sep 2008 前言 健康個體在一天內亦可發生數次的一過性胃內容物逆湧入食道下端的現象,通常發生在飽餐後,但絕大部份是不具任何症狀的。在臨床上,所謂胃食道逆流疾病(gastroesophageal reflux disease, GERD)(註一)是指胃甚至十二指腸內容物逆流入食道下端,所引起一系列逆流症狀,或造成食道黏膜組織損害,它是一種常見的上消化道動力功能障礙的食道疾病(1)。Winkelstein在1935年首先觀察到食道炎是由胃消化液湧入所導致食道黏膜傷害的疾病,而在1946年才由Allison在臨床上提出「逆流性食道炎」的疾病觀念。 由近年流行病學的統計,更明確的指出GERD與某些反覆性發作的氣喘、慢性乾咳甚至夜間睡眠呼吸暫停症候群、非心源性胸痛或胸悶、慢性氣管炎以及慢性咽喉炎等疾病有著不等程度的因果關係。事實上,胃食道逆流病對罹患者的傷害並不只僅止於胃食道逆流本身的結果,而是因逆流所導致合併症的發生,其中包括有食道炎症病變(如糜爛、潰瘍、出血、纖維化甚至食道狹窄)、短食道、惡變傾向的Barrett食道(其將來衍生癌症的或然率是健康人口群的30-125倍不等)以及食道腺癌的癌前病變(2)。因此,臨床醫師對於「GERD」病症的存在是不可掉以輕心的。 盛行率 GERD在歐美國家是十分常見的疾病(約佔食道疾病的75%);根據流行病學探討,有10-15%的美國成年人每天會出現一次胸口灼燒感的症狀,而15-44%者則每個月會出現一次,其中在因胸口灼燒感症狀就診的患者中,經由內視鏡檢查或二十四小時食道pH監測被確認有「逆流性食道炎」(reflux esophagitis, RE)的表徵者佔30-40%,而美國的GERD的盛行率約在25-36%之間(3)。至於在臺灣中,GERD的盛行率亦由三十年前的2-5%逐漸增加至近年的12-16%(4)。GERD罹患者無性別上明顯差異,罹患年齡則以三十歲以上較為常見。基本上,GERD與罹患者本身的文化經濟階層無關,但卻與個體本身常年飲食習慣(如高脂飲食或暴飲暴食)、工作勞累、缺乏運動、情緒精神狀態、肥胖、懷孕甚至習慣性便祕有著密切的關係。 近些年來,耳鼻喉科、胸腔內科甚至家庭醫學科醫師對GERD都比其他科系的臨床醫師有較高度的警覺性,在其就診病患中若發現存有長期罹患「慢性咽喉炎」並伴隨心口灼熱感、胃酸逆流現象者,都會積極轉介病患到消化系內科,建議其接受進一步內視鏡檢查,以排除是否有GERD存在的可能性。 致病機轉(5) 由解剖生理學的研究,得知橫膈食道裂孔是胃與食道連接處,其主要是由膈右腳肌所構成並環繞食道,一旦其在收縮時會導致食道下端內壓增高,以阻止胃食道逆流的發生。此外,食道與胃底賁門間的銳角(His角)亦扮演著活瓣開關的功能;一旦胃內壓升高時,則會起動關閉作用,而促發抗逆流的機制。 根據解剖生理學的研究,個體在吸氣時橫膈腳會主動收縮,並由此加強食道下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)的抗逆流功能。研究亦指出,個體在接受全胃切除術後,其胃十二指腸橫膈接合處尚可測到部份所謂「高壓帶」的存在,而此高壓帶在吞嚥時則會呈現鬆弛,而在腹內壓增高時才會收縮,此現象亦說明橫膈腳在抗胃食道逆流過程中扮演著重要的角色;由於橫膈腳本身的張力會隨著年齡的增長而減低,這也是為何中老年人口群較易罹患GERD甚至食道裂孔疝氣之故;此外,即約有三分之一的食道裂孔疝氣罹患者合併逆流性食道炎的病變,而亦約有半數的逆流性食道炎罹患者合併不等程度的食道裂孔疝氣病變的現象存在。 在臨床上,導致GERD的主要的致病機轉分述如下: LES收縮功能障礙(6) 長期以來,LES壓力降低一直被認為是導致GERD最重要因素。通過食道測壓證實GERD患者之LES壓力明顯低於正常人的10-l5亳米汞柱;而對伴隨有組織學損害的逆流性食道炎患者而言,其LES壓力更呈現明顯降低。由測定LES壓力亦可得知LES一過性鬆弛(transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)亦可衍生胃食道逆流。基本上,TLESR是指個體在無吞嚥情況之下,LES本身自行鬆弛,若其鬆弛時間長於吞嚥時的LES鬆弛,會因而伴隨著胃食道逆流。TLESR不僅是導致正常生理性胃食道逆流的發生(正常人每小時發生TLESR約在2-6次之間),而其中亦有40-50%會伴隨胃酸逆流現象;其中GERD患者本身的TLESR發生率更可高達每小時8-10次,其中60-70%伴隨著明顯胃酸逆流。此外,TLESR亦受迷走神經反射的控制,即胃底在受到擴張牽引後,其上傳神經纖維會將刺激傳至腦幹,再回傳至迷走神經背核,後者再經迷走神經運動神經元來支配LES,並使LES發生鬆弛,胃食道逆流於焉產生;再者,倘若上食道括約肌壓力亦發生下降,或許亦使逆流物更易傷及咽喉、聲帶甚至衍生吸入性肺炎之虞。 吸菸亦會促進並加重GERD症狀,因長期吸菸可減少LES壓力,尤其其中的尼古丁更會使得食道黏膜因過氧化作用而損傷,此與Barrett食道以及食道癌之衍生不無密切的關係。 此外,LES的抗逆流現象亦受到某些特定的胃腸激素影響,其中影響LES收縮者包括有促胃液素(gastrin)、胃動素(motilin)、P物質(substance P)以及蛙皮素(bombesin);反之,影響LES鬆弛的胃腸激素則有膽囊收縮素(cholecystokinin)、胰泌素(secretin)、昇糖素(glucagon)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide)、前列腺素(prostaglandin,PG)如PG El及PG E2。 食道黏膜清除作用失調 胃食道逆流發生後,大部分逆流物通過1-2次的食道收縮蠕動就會被迅速清除入胃內,剩下少部份的逆流物則會被吞下的唾液所中和;故一旦食道蠕動作用以及唾液產生發生障礙,使得逆流物在食道下端逗留的時間延長,而導致GERD的症狀衍生(7)。 食道黏膜屏障完整性受損 基本上,胃內容物逆流至食道後,食道黏膜本身上皮細胞層所存有的HCO3-或離子傳遞作用機制(如Na+/H+的轉換功能),以及細胞本身的代謝物及胃表層的血液循環狀況,會中和或移除由胃所湧上來的代謝產物(如胃酸或二氧化碳);此外,其上皮細胞層存有細胞膜與細胞間的連接複合體,以此來保障食道黏膜的完整性。因此,一旦食道黏膜屏障受到損傷後,或食道組織的防禦抵抗力隨之降低,致使某些攻擊因子(如胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰臟酶)的破壞,而導致食道黏膜進一步的損害(8)。 胃排空功能障礙 基本上,胃內壓高於食道內壓,因此LES在正常情況下收縮緊閉時,並不會發生逆流現象;但一旦胃食道間壓差增大時,胃內容物便會逆湧入食道內;此外,「胃膨脹」也是胃食道逆流衍生的重要原因之一。根據生理學的研究,在輕度胃擴張時,可導致LES壓力上升;反之,在胃擴張程度逐漸增強時,食道括約肌壓力反而呈現下降現象;更甚者,GERD罹患者亦常伴隨胃排空延遲的病症,不僅會使食道內腔長時間處於高酸(pH低於3-4)環境中,並促使TLESR出現頻率增加,因而更增加胃食道間的壓力差,更加重GERD症狀的嚴重度。 逆流物本身所扮演的主要角色 在臨床上,導致罹患者衍生症狀以及食道損傷的基本原因,除了胃酸的高分泌因素之外,倒不如說是胃內容物本身向食道下端移位所造成的結果(8)。 逆流物本身就會刺激甚至損傷食道黏膜,其損傷程度與逆流物本身的質與量及所接觸時間有關;而損害食道黏膜最大的就首指胃酸以及胃蛋白酶,其中食道腔內酸鹼值小於3-4時,不僅易活化胃蛋白酶,而導致食道黏膜蛋白變性,以致於損害食道黏膜的完整性;此外,或許亦由於胃十二指腸逆流病症同時存在,會使其中逆流入胃的膽汁,甚至胰臟酶成為攻擊食道黏膜的又一重要因子(10)。 胃酸與膽汁混合逆流的加成傷害作用 長久以來,「胃酸」一直被認為是導致胃食道逆流中食道損傷的最主要原因,但經過臨床食道二十四小時酸鹼值的測定,發現其食道炎病變的損害程度與單純胃酸本身的逆流量並非絕對有明顯的正向關係,而臨床上所使用抑制胃酸分泌的藥物如氫離子幫浦阻斷劑(proton pump inhibitors, PPIs),也未能完全促使食道黏膜損傷的癒合,甚至亦發現在某些胃酸缺乏的個體中亦能出現逆流性食道炎的病症,由此可知胃酸並非是導致食道炎的唯一因素。1996年Vaezi等人(11)在其所研究的十二指腸胃食道逆流(duodenogastroesophageal reflux, DGER)的個案中,同時監測胃食道逆流個案的食道中的酸鹼值及膽汁濃度,發現正常者佔12%,單純膽汁逆流者佔4%,而胃酸與膽汁混合逆流者佔76%;同時亦發現,無食道炎的GERD罹患者中胃酸與膽汁混合逆流者佔半數,而無併發症的逆流性食道炎罹患中胃酸與膽汁混合逆流者卻佔了79%,Barrett食道罹患者之混合逆流佔89%,而有併發症的Barrett食道患者之混合逆流則達百分之百;由此可知,胃酸與膽汁逆流同時存在時,更易促使食道黏膜的傷害,而其食道黏膜損傷的程度與混合逆流發生率成正比;不僅如此,亦易衍生膽汁逆流性胃炎的病變。 小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) 所扮演的角色 在臨床上,所謂小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)是指細菌(尤其是厭氧菌)在小腸內腔中過度生長與繁殖所致,其可與小腸黏膜炎症反應與營養吸收不良病症有不等程度的因果關係。尤其在某些頑抗性胃食道逆流疾病罹患者的成因中,亦會伴隨著典型小腸細菌過度生長的病症。因此,在診治頑抗性胃食道逆流疾病中的思考過程中,亦要先排除此類並非罕見的小腸道細菌性感染疾病,而此時「經胃鏡小腸內灌注益生菌」輔助的介入性治療,或許可以收到料想不到的意外成效。 臨床症狀及表徵(12) 胸口灼燒感或胸骨後燒灼感 「胸口灼燒感」或「胸骨後燒灼感」是GERD常見的主訴,主要是導源於胃逆流物直接對食道上皮下感覺神經末梢刺激所致,而有半數左右的GERD罹患者會出現胸口灼燒感的症狀,其主訴大多數為上腹部或胸骨後灼熱感,常出現於飯後一至二小時之間,通常在暴飲暴食後其症狀更為明顯;倘若逆流物湧入口腔中時,則罹患者的咽喉會感覺到酸苦味感,但罹患個體在轉換為立位、飲水或服用制酸劑後燒灼感會暫時緩解。基本上,胸口灼燒感程度與病變嚴重度並不一致,即使處於Barrett食道病況,雖然逆流很嚴重,但亦可無胸口灼燒感的症狀。此外,食道黏膜因長期慢性炎症反應而增厚甚至纖維化,此時症狀反而減退,即其胸口灼燒感症狀也就因而減輕;再者,一旦食道炎併發食道狹窄後,因阻止逆流,也會使胸口灼燒感症狀逐漸減輕甚至消失。 在臨床上,GERD易與「心絞痛」互相混淆,因缺血性心臟病心絞痛與食道源性胸痛有許多類似之處,有時兩者均於飽餐後加重,其疼痛亦可經由服用硝酸甘油舌下含片而得以緩解,因此臨床醫師對於此兩者病症在鑑別診斷上更要特別留意。 吞嚥障礙及吞嚥疼痛 吞嚥困難亦是GERD罹患者的常見症狀。在初期時,罹患者的吞嚥困難是間歇性發作的,主要是由於炎症刺激黏膜而引起食道痙攣;少數個案會衍生下端食道潰瘍,甚至併發食道狹窄的合併症,此時胸口灼燒感的症狀反而逐漸減輕。 呼吸系統症狀及表徵 對於某些嚴重度的GERD罹患者而言,其中亦不乏存有伴隨呼吸系統症狀發生的個案,其中常見症狀包括有睡眠中突發陣發性嗆咳、胸悶及呼吸困難、哮喘發作(支氣管痙攣),嚴重者並能衍生呼吸系統疾病如急性支氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停症候群、吸入性肺炎、甚至肺膿瘍及特發性肺間質纖維化。因此,在臨床上一旦出現難以解釋的慢性咳嗽、慢性支氣管炎以及不明原因的肺炎者,亦應要先排除GERD存在的可能性(13)。 其他非典型的症狀尚包括有腹脹、噯氣、溢酸、噁心、食物反芻、唾液分泌過多(利於中和逆流物,加速食道清除作用),以及某些常見的咽喉症狀如咽喉部異物感、咳嗽、臆球症(globus hystericus)、慢性逆流性咽喉疼痛或咽喉炎,牙齦侵蝕,或者習慣性不自主的清喉動作甚至長期聲音嘶啞的症狀。 臨床檢查及診斷12 食道鋇餐X光攝影檢查 在內視鏡檢查尚未就世的年代,GERD也唯有經由食道鋇餐X光攝影檢查來進行初步的篩檢;但在逆流性食道炎的早期階段,X光攝影檢查並未能給與明確的診斷,但可經由X光透視下觀看食道蠕動的情況,或是否有食道裂孔疝氣存在;有時可藉由腹壓之加強來觀測是否有食道逆流;此外,只有在GERD出現典型的併發症如食道狹窄,食道鋇餐X光攝影檢查或許才會呈現管腔狹窄或呈漏斗狀,但此亦要與食道痙攣做一番鑑別診斷。 上消化道內視鏡檢查 基本上,具有典型GERD罹患者的內視鏡檢查結果中,其呈現食道炎表徵者僅在40-60%之間。某些臨床醫師則根據Hill’s classification(14)來分類GERD的嚴重度,即經由內視鏡檢查中觀察食道胃接合處(esophagogastric junction, EGJ)的胃黏膜皺摺(gastric fold)(圖1)與內視鏡管本身的箍緊程度來做為分類的參考依據。GERD一旦發生食道炎時,臨床醫師絕大部份採用LA classification of esophagitis(註二)來判定食道炎的嚴重度(圖2)。呈現逆流性食道炎的內視鏡常見的基本肉眼變化主要為食道下段黏膜破損如黏膜出血斑塊、糜爛甚至潰瘍,嚴重者會併發食道狹窄;倘若出現有Barrett食道現象時,則在內視鏡下可觀見在粉紅色食道黏膜上出現紅色柱狀上皮,使用亞甲藍染色法檢測(methylene blue staining)會呈現陽性反應,此時切片病理組織檢查也是必要的。 胃食道同位素掃描檢查 根據文獻報導,有些醫學中心讓檢查者空腹服用含有300μCi99mTcSc溶液300毫升施行同位素動態顯像,試驗得知健康人在l0-l5分鐘後無放射性物質存在於食道腔內;倘若尚存有放射性物質,則表示或許有胃食道逆流現象存在,此檢查方法比較適合用於嬰幼兒GERD的篩檢。 食道壓力測量術(Esophageal manometry) 食道蠕動功能是否正常,亦關係著食道排空的能力。在實驗室中,以連續灌注導管測壓系統進行食道測壓,其原理是在食道腔內放置3-8腔的導管,經由幫浦向導管內注水,水在導管末端側孔逸出時所測得的壓力,即為「食道腔內壓」。根據實驗証明,LES靜止壓低於15-30毫米汞柱,即表示LES有關閉不全的障礙。單純食道壓測定不僅能瞭解LES的長度、位置以及壓差,甚至食道吞嚥蠕動波的振幅及速度,更可用以做為食道其他異常病變如賁門失弛緩症、硬皮症以及食道痙攣之鑑別診斷。 二十四小時食道pH監測(24-hour pH monitor) 目前來說,二十四小時食道pH監測是GERD最直接的定量檢查方法,也是臨床上診斷GERD的金標準(gold standard)。在監測過程中,受檢者仍保持平常進餐習慣,但不得進食pH < 5的食物,一旦在感到胸口有灼燒感時,即時記錄下相關事件與時刻,來作為分析症狀、生活事件與胃酸逆流的相互關係。在實驗室診斷上,二十四小時食道pH監測之正常值如下:pH < 4逆流發作總次數小於25次、逆流超過5分鐘的次數小於2次、最長逆流時間小於4分鐘、pH < 4的時間百分比小於4%。 此外,近些年來亦有某些醫學中心嘗試發展一種無線電裝置的膠囊式食道胃酸測量器,安置在LES上端,以便偵測個體48小時的逆酸量,但其研究成效尚未臻於成熟。 藥物治療性試驗 在臨床上,或許有些臨床醫師建議可疑的GERD罹患者服用PPI以為測試,其結果陽性反應之定義為症狀減少75%以上,但其假陽性高達20%,假陰性也在10-20%之間。此外,以藥物治療性試驗做為GERD的診斷,也必然會有一定程度的誤診風險,因胃酸抑制可能會掩蓋其他潛在疾病如胃糜爛、胃十二指腸潰瘍或Barrett食道甚至癌症;因此,受檢者症狀的減輕並不表示GERD的確定診斷,而對於某些反覆出現類似GERD症狀及表徵的個體,更因好好思考一下接受進一步的胃內視鏡檢查。 治療(15) 基本上,GERD是一種慢性復發性進行性疾病,很少會自然癒合。絕大多數GERD罹患者都會先採取內科治療,其治療方針主要包括有促進食道蠕動、降低逆流物的酸度、增強食道清除力以及保護食道黏膜為原則,而生活及飲食方式的調整是GERD罹患者必需要採取的最基本及首要的不二法門。 生活形態的調整 有症狀的GERD罹患者在日常生活中,應該做好某些相應的生活習性調適,其中包括如進食時吞嚥動作緩慢,飲水含一含再吞下去(以避免吞入過多的空氣),睡眠時應將床頭抬高十五至二十公分左右(或用質地較硬的枕頭將頭頸部以及上背部同時墊高),戒菸及避免酗酒,減少富含脂肪類食物的攝取,餐後不要立即平躺,避免用力提物,排便時勿過度用力,勿穿緊身衣服,減少每餐食量或酸性食物,儘量採取少量多餐的飲食習慣,避免在睡前兩至四小時內吃宵夜;而對於某些肥胖的罹患者而言,減重更是當務之急。除此之外,某些特殊的食物加巧克力(含有xanthines成份)、薄荷糖、咖啡、濃茶、可樂、蕃茄汁、柳橙汁等應儘量避免過度食用(尤其是在空腹時)。 在臨床上,某些特定藥物如抗胃腸痙攣劑(抗乙醯膽鹼藥物或抗副交感神經藥物)、支氣管擴張劑、鎮定劑、鎮痛劑(尤其含有鴉片類成分者)、抗高血壓藥(鈣離子阻斷劑以及甲型或乙型腎上腺拮抗劑)、茶鹼(xanthines)、diazepam,甚至避孕藥中的黃體素亦會促發GERD的衍生(12)。 內科藥物治療 藥物治療包括有制酸劑(中和胃酸)、抑酸劑(抑制胃酸分泌,如H2受體拮抗劑、PPI)、促腸道蠕動劑(增加LES張力,改善食道清除功能,增加胃排空)、黏膜保護劑(在損傷表面上形成一層保護膜,可以減輕症狀,並促進癒合)。嚴重的食道炎在50歲以上的人口群中發病率亦較多,而多數胃食道逆流病患者在停藥後常有較高的復發率,常在停止治療後第一年內復發,復發率與初次食道炎的嚴重程度及癒合情況有關(16)。假若罹患者症狀未能改善,甚至有合併症出現,則需要會診外科醫師接受手術矯正LES功能。 外科手術治療 GERD患者如產生嚴重併發症如出血、狹窄、Barrett食道,或某些經由藥物治療無效者以及鹼性逆流性食道炎(胃十二指腸逆流性食道炎)患者,或許應考慮外科抗逆流手術治療(17)。此外,對於某些年輕而有嚴重症狀的罹患者而言,在條件許可之下可建議其接受內視鏡治療法來改善逆流,其中包括有充填注射術(injection bulking)、內視鏡褶疊術(endoluminal plication)以及射頻電燒灼術(radiofrequency Stretta procedures);其中腹腔鏡下胃底折疊術較為簡便及有效,而食道狹窄患者亦可考慮內視鏡擴張(放置食道stent)治療(18)。 此外,精神情緒障礙或許亦是GERD發生的重要激發病因之一,因此胃食道逆流患者易出現憂鬱、焦慮、以及強迫性心理異常行為的身心症;故在治療GERD時,臨床醫師亦應同時關切罹患者潛在的精神情緒壓力問題。 長期併發症 長期GERD的併發症包括有食道狹窄(8-20%)、Barrett食道(食道鱗狀上皮被化生的柱狀上皮取代)、出血(臨床表現為黑糞,但大量出血的機會較少),其中Barrett食道在GERD中之發現率在0.3-2%之間,是食道癌的一種癌前病變(1),不可不慎。 結語及展望 無可厚非的,說「GERD」是當代熱門的常見疾病也不為過。在臨床上,不難發現有為數不少的因素可以導致GERD的衍生,其中較為臨床醫師所公認的包括有LES鬆弛、神經傳導活性物質(如一氧化氮、腸血管活性肽)或食道裂孔疝氣;雖然,由某些醫學中心的流行病學研究中,發現個體在根除胃幽門螺旋桿菌感染後,其GERD的發生率反而有增加的趨勢,但亦有持相反論調,並認為GERD罹患者在根除胃幽門螺旋桿菌後可以改善其胃食道逆流的症狀(19,20)。雖然,GERD在臨床上的確定診斷並非難事,但對某些具有典型臨床症狀的GERD罹患個體中,其內視鏡檢查並無食道炎或Barrett食道病變者,亦應積極排除其他病因的存在,以免誤診而導致延誤醫治。此外,有些臨床醫師指出,可經由給與PPI治療二個星期,並以症狀改善與否來判定個體是否罹患GERD。此經驗法則是否正確,則更需要接受進一步的臨床驗證,否則因而延誤其他重要致死的疾病,而惹來醫療爭議也就得不償失了。事實上,在臨床上有為數不少的耳鼻喉專科醫師亦經常使用「抑酸劑」來嘗試確立GERD存在的臆斷,或許亦應考慮隱匿其他潛在性疾病存在的風險。 臨床醫師亦應認知GERD與呼吸系統疾病、心血管疾病以及耳鼻喉科疾病之間的相互關係;此外,探討GERD與Barrett食道及食道癌的因果關係之研究也是很重要的。 再者,截至目前為止,小腸細菌過度生長病症並沒有一個可靠的黃金標準的診斷依據,某些時候只能靠臨床醫師的高度懷疑之下才會想到小腸細菌過度生長病症的存。在臨床實務經驗上,可以在胃十二指腸纖維內視鏡檢查的途徑中,來探知罹患者的胃臟及十二指腸腔中,是否伴隨者有小腸(腸氣)異常過多胃氣及小腸氣的存在。因此,小腸空腸腔內充斥異常過多烏煙瘴氣的小腸氣時,在臨床上就可以强烈臆斷小腸細菌過度生長病症的存在。而此時,經胃鏡小腸內順勢灌注益生菌的輔助治療或許可以考慮為一種可行的治療選擇。 參考文獻: 1.Kahrilas PJ: Gastroesophageal reflux disease. 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  • 夢寐以求的青春秘密,竟藏在脂肪細胞裡!?

    2019-04-09
    作者:KingNet國家網路醫藥編輯部 說到瘋狂愛美的保養達人,總少不了談到清末的慈禧太后,傳說慈禧太后會喝人奶、泡人奶浴,就是為了永保青春的外貌。另外,有「女吸血鬼」之稱的伊莉莎白·巴托里,更是用大量少女的鮮血來飲用或泡澡,以求達到容顏不改的目的,幸好生活在科技發達的現代,人們可以用更科學的方法,獲得青春永駐的秘寶。 神奇的幹細胞 骨髓中除了有大家所熟知的造血幹細胞(Hematopoietic Stem Cell)以外,還有一種間充質幹細胞(mesenchymal stem cells,MSCs),而這種間充質幹細胞(MSCs)其實不只存在於骨髓中,在脂肪組織、臍帶血、末梢血液、牙髓、真皮層、羊水,甚至在腫瘤中都含有此細胞。上述這些含有間充質幹細胞(MSCs)的組織都有一個共通的特性,具有分化、自我更新(即保持幹細胞特性,且同時進行多次細胞分裂)、修復受損甚至免疫調節的能力(e.g. 骨髓),因此能夠在正常、受損或生病的組織中,產生增生、修復、再生的功效,持續維持組織的正常功能與活性。 【註:幹細胞包括:成體幹細胞(Adult Stem Cells)、胚胎幹細胞(Embryonic Stem Cells)、誘導性多能幹細胞(Induced Pluripotent Stem Cells,iPSC)、胎兒幹細胞(Fetal Stem Cells)、造血幹細胞(Haemopoietic Stem Cells)、間充質幹細胞(Mesenchymal stem cells)】 雖然許多組織中皆含有間充質幹細胞(MSCs),但若要應用在再生醫學的研究,仍有許多條件,例如:(1) 可通過微創手術獲取、(2) 可安全有效地移植到自體或同種異體宿主、(3) 可按照現行良好的生產規範指南進行製造、(4) 可找到大量的細胞(數百萬~數十億的細胞)、(5) 可利用調控、複製的方式,區分出多種細胞的譜系。 在美國每年大約進行400,000次抽脂手術,每次可產生100 mL~> 3 L的脂肪組織,以往在抽脂手術後,這些脂肪組織會被當成手術廢棄物丟棄,後來科學家發現這些脂肪組織可能含有幹細胞的存在(e.g.異常增生的脂肪瘤和脂肪肉瘤、肥胖、即使去除大鼠的脂肪層仍會再生出來),並發現這些脂肪來源的幹細胞是多能的,加上因為脂肪組織符合上述再生醫學應用的標準,因此引起一系列的研究產生。 【註:脂肪幹細胞(ASCs)經研究可衍生成:骨細胞、脂肪細胞、神經細胞、血管內皮細胞、心肌細胞、胰腺β細胞、肝細胞】 【註:脂肪來源的幹細胞於2001年在脂肪組織中被鑑定屬於間充質幹細胞(MSCs)。並在2004年第二屆的國際脂肪應用技術學會(IFATS)會議上,科學家們將這些由脂肪組織而來的幹細胞稱為-脂肪幹細胞(Adipose-Stem Cells,ASCs)。】 青春的秘密在這裡 由於脂肪組織中的幹細胞符合上述再生醫學應用的標準,並具有促進血管生成、上皮細胞遷移、分泌促進受損組織和器官癒合或生長的各種生長因子和細胞因子、可分化成不同細胞的特性,因此被廣泛的應用,不論是頭髮移植、泌尿道再生、皮膚傷口癒合、抗細胞凋亡、抗炎、免疫調節、治療疤痕和燒傷、抗瘢痕形成….都持續研究試驗中。 【註:脂肪幹細胞(ASCs)目前在美國臨床試驗中用於糖尿病、肝臟疾病、角膜病變、皮膚損傷、軟組織再生、骨骼組織修復、缺血性損傷、免疫紊亂(包括狼瘡Lupus、關節炎Arthritis、多發性硬化症multiple sclerosis等)….疾病的治療。】 雖然目前許多機制仍在研究中,科學家提出其中的原因與ASCs可分泌生物活性分子,如:生長因子(Growth factor),細胞因子(Cytokines)和趨化因子(Chemokines)有關,因此產生激活內源性修復機制、調節局部免疫系統、增強血管生成、防止細胞凋亡、減少皺紋,並刺激組織再生等作用,若將生長因子、細胞因子應用在皮膚上,這就是青春不老的秘密。 【註:生長因子(Growth factor)-與細胞生長、增殖、癒合、分化有關;細胞因子(Cytokines)-與免疫反應、胚胎發育環節有關;趨化因子(Chemokines)-在正常的修復過程或發育中控制細胞的遷徙】

  • 愛滋病治療新契機

    2019-04-08
    作者:KingNet國家網路醫藥編輯部 2019年3月5日,在科學界赫赫有名的期刊:自然(Nature),發布了一枚愛滋病治療的震撼彈,究竟是什麼樣的治療方法,讓科學界、醫界對於愛滋病治療產生了新的契機。 認識愛滋病 愛滋病,又名為:後天免疫缺乏症候群(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS),主要原因與人類免疫缺陷病毒(HIV)感染免疫系統的細胞,並破壞損害人體免疫功能,導致免疫系統逐漸惡化、失能,促成「免疫缺陷」的窘況。當人體免疫系統無法具備抵抗感染和疾病的作用時,外來的細菌、病毒、黴菌、酵母菌、寄生蟲….,就會大肆侵略人體,而這樣的感染稱為『伺機性感染』。感染愛滋病毒除了會被外來病菌侵略人體外,亦會導致與免疫力低下有關的癌症罹患機率大增,例如:卡波希式腫瘤、非霍奇金氏淋巴瘤、子宮頸癌(HPV感染)、肛門癌(HPV感染)….,另外研究發現,非黑色素皮膚癌、大腸癌、肝癌、胃癌的罹癌機率都較一般人高出許多。 感染愛滋病毒的途徑 一般常見的愛滋病毒感染途徑包括:性接觸(口交、陰道性交、肛交)、輸血、共用針頭、母子垂直感染,另外一些少見的傳染途徑包括:針扎、使用捐贈精液的人工授精、接受器官捐贈、接受輸血者…等。另外一提的是,愛滋病毒感染並不會因為擁抱、撫摸、蚊子叮咬、蒼蠅接觸餐盤、門把、馬桶坐墊,而目前尚未有報告表示,愛滋病毒會過透過唾液、眼淚或汗水接觸,而傳染HIV的案例,美國疾病管制局(CDC)目前僅出現一個案例,是『可能』因為開口親吻,接觸到對方血液,而導致感染HIV的。 愛滋病症狀 因感染愛滋病毒而罹患愛滋病的患者,可能在十年或更長時間內沒有任何症狀,但即使沒有任何症狀,仍然會將愛滋病毒傳染給他人。愛滋病毒主要攻擊的對象是CD4細胞,在健康的成年人中,正常情況下為每毫升(mL)的血液中含有約500~1500個CD4細胞,當CD4細胞低於200時,表示愛滋病患者的免疫系統已失去防禦功能,此時非常容易受到伺機性感染,常見的症狀是發燒、出汗(特別是在夜間)、腺體腫脹、發冷、虛弱和體重減輕。 愛滋病的治療 目前愛滋病的治療仍以雞尾酒的抗病毒藥物療法為主,但此種治療方法無法完全治癒愛滋病,但可以抑制病患體內的病毒複製,使人體免疫機制恢復,抵禦伺機性感染的發生,不過某些HIV毒株很容易發生變異,會對藥物治療產生抗藥性。 2019年3月5日,自然(Nature)期刊發布目前共有三名愛滋病患者,因為疾病接受造血幹細胞移植(HSCT)治療後,發現體內找不到HIV病毒,但因其中有兩名愛滋病患者接受移植後,仍每日服用愛滋病藥物來抑制病毒,因此研究人員無法完全斷定是否愛滋病毒的消失與造血幹細胞移植有關,而且接受造血幹細胞移植需要承擔非常大的風險,因此科學家建議,在完全確認造血幹細胞移植可以治療愛滋病之前,仍以服用抗愛滋病毒藥物為首選。雖然目前仍無法確認愛滋病的治療方法,但相信這是愛滋病治療的重要里程碑,經由諸多科學家的努力,有朝一日一定可以找到愛滋病的治癒方法。

  • 大腸直腸癌的確診延誤率及其追蹤檢查的時間〜兼論經胃鏡小腸內灌注益生菌在預防大腸直腸癌瘤衍生與復發的臨床啟示

    2019-04-04
    作者/宏恩綜合醫院 胃腸肝膽科醫師 譚健民 在此所謂的「確診延誤率」並非是指臨床醫師在其專業操作中,所衍生的醫療失疏事故,而是指疾病本身在其早期自然史疾病衍生的過程中,因某些因素而 無法明確呈現疾病本身的形態,而導致錯失早期發現的時機之謂之,而並非一般人所謂的「醫療失誤」。 在臨床上,大腸直腸癌的平均確診延誤率為41.5%,青年人的大腸直腸癌確診延誤率竟亦達72.8%。由於大腸直腸癌在出現症狀後,1個月內被確診者僅有8.8-10%,3個月內被確診者佔25%,6個月內被確診者則佔64.3%。因此,緊密積極的追蹤檢查,在降低大腸直腸癌的確診延誤率以及影響大腸直腸癌預後上,扮演著極為重要的角色。 大腸直腸癌確診延誤率的原因 早期大腸直腸癌病變僅為黏膜層小結節時,臨床上多無症狀,只有少數病人在體檢時接受大腸內視鏡檢查才被發現。但一旦病變已引起黏膜破潰時,則可能 出現便血、大便習慣改變,但此時常易被誤診為庤瘡出血、息肉病變出血。不幸病變已侵犯到肌內層,而致使癌瘤表面破潰,範圍擴大加深,並併發感染甚至膿血便或黏液血便,而在臨床上出現裡急後重的症狀時,已存有遠端器官轉移的併發症了。 大腸直腸癌罹患者在發生腹痛時,常被誤診為激躁性腸道症候群(腸躁症),甚或一般胃腸炎。40歲以下的患者被誤診的特別多,這與病人、醫生大多認為大腸癌不會發生在40歲以下的人口群有關。對警覺性不高的青壯年患者出現症狀時,有時更不會考慮大腸癌的病症。 此外,大腸內視鏡檢查前的清腸程度也會衍生大腸直腸癌確診延誤率的增加。右半側大腸癌較多見於老年人口群中。老年人大腸直腸癌的急診手術亦較多見,老年人大腸直腸癌的病期相對較早,其合併症亦較多見,建議對無症狀的老年人採用積極檢查方法,來及時發現隱蔽性的大腸直腸癌。 大腸息肉切除後的大腸內視鏡追蹤檢查的時機 從正常大腸直腸黏膜變成大腸直腸腺性息肉,平均所需時間約10年,從腺性息肉變成大腸直腸癌則約需5~10年時間,在診斷腺瘤同時其他部位發現腺瘤 的比率約50%,在大腸已切除所有息肉後的檢查中,其他不同部位的再發率高達30%,其中最主要的原因是因為大腸息肉切除後,腸道菌群環境並未徹底改變,而胃腸內灌注益生菌可以改變腸道菌群的生態環境。因此,一旦大腸息肉切除後,應要給與胃腸內灌注益生菌,以改善原有腸道菌群不協調的惡劣生態環境(烏煙瘴氣),即所謂的腸道菌群生態失調現象(dysbiosis)。 曾罹患大腸息肉(增生性息肉)者建議其每3年內接受一次大腸內視鏡檢查,如果第一等親(如父母、兄弟姊妹或子女)曾罹患過大腸癌,則建議其從40歲時,就應接受一次大腸內視鏡檢查,以後每年接受一次大腸內視鏡檢查。有第一等血親年輕時就罹患大腸癌者,更應比其診斷年齡提前5年開始大腸內視鏡檢查,以後每5年更應接受一次大腸內視鏡檢查。第一等親罹患有結腸直腸癌者或其<60歲發現有進行期腺瘤(即直徑≧1公分、有绒毛成分、高度不典型增生現象者),在40歲時或比第一等親罹患大腸癌年齡早10年,即需要開始篩檢大腸癌;正常者則每隔5年做一次大腸內視鏡檢查,沒有息肉或正常病理組織檢結果者,則可 10年追蹤一次大腸內視鏡檢查。直腸或乙狀結腸增生性息肉中,小型增生性息肉(直徑<1公分),10年追蹤一次大腸內視鏡檢查。低風險性息肉即1~2個小型(直徑<1公分)的管狀腺瘤(tubular adenoma),可5~10年追蹤一次大腸內視鏡檢查;<1公分的無柄鋸齒狀息肉(serrated polyp),而無細胞發育不良者,可5年追蹤一次大腸內視鏡檢查。 「糞菌移植」給與胃腸內益生菌灌注的臨床啟示糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)又稱之為糞菌治療(fecal bacteriotherapy),或腸菌移植(intestinal microbiota transplantation),其觀念起源於四世紀的中國,主要理論基礎是將糞便中所存在的細菌再度置回腸道管內。 根據文獻報導指出,在臨床上糞菌移植方式包括有下列不同的移植方法,肛門灌注法(1958年)、十二指腸管灌注法(1991年)、直腸鏡灌注法(1994年)以及大腸鏡灌注法(1998年)。早在中國數千年前,已有利用糞便來治療疾病的概念。 在四世紀時,中國醫學文獻已提到利用糞便來治療食物中毒及嚴重腹瀉的「生物療法」。1,200年後,中國醫學家李時珍曾囑咐病人喝下黃湯(又稱之為金漿,含有新鮮、乾躁甚至發酵的糞便)來治療胃腸病。第二次世界大戰期間,德國非洲軍團中曾籍用阿拉伯貝都因人(Bedouins)的方法,藉用新鮮溫暖的駱駝糞便來治療『細菌性痢疾』,其療效主要是歸功於枯草芽孢桿菌(Bacillus subtilis)所產生具有抗菌性枯草桿菌蛋白酶(antimicrobial subtilisin)。1958年,外科醫生Eiseman等人更利用糞便灌腸(fecal enemas)來治療4位因困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)所導致暴發性偽膜性腸炎(pseudomembranous enterocolitis)的重症病患。 「糞菌移植」的主要理論基礎是先將適量健康正常人的新鮮糞便與生理食鹽水一起攪拌,混合均勻形成懸浮液後,並將其所過濾的糞水,再度灌注於腸道疾病罹患者的腸管內,其主要是藉由糞便中,所存在含有正常隨機性具有生理功能的腸道益生菌群,來抑制病患腸道中的病原菌群,以作為腸道疾病的輔助治療,由此達到改善及調整患者腸道菌群的生態平衡的完整性為目的,此亦謂之「糞菌移植療法」的宗旨與目的所在。 胃腸內灌注益生菌治療的理論基礎 在臨床上,胃腸內灌注益生菌的臨床使用理論,就是建立在由胃腸道外管灌注治療的理論基礎上,如經由造口處或鼻胃空腸管來灌食甚至灌注藥物,其中包 括有鼻胃管餵食(nasogastric tube feeding)、鼻空腸管餵食(nasojejunal tube feeding)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric tube  feeding)、胃空腸管餵食(gastrojejunal tube feeding)、鼻空腸管餵食 (nasojejunal tube feeding),來進行胃腸內灌注益生菌的臨床輔助治療。 基本上,益生菌在自然環境之下保存不易,上架期間不長,製造過程嚴謹(培養不易),再加上多種菌株的干擾(理論上不是益生菌菌株攝取越多越好)。此外,口服益生菌在胃內僅有20~40%能活著通過小腸,十二指腸、空腸以及迴腸,能夠安然移植並黏附在盲腸(大腸啟端)的僅在不到5%左右。 新興「胃腸內灌注益 生菌」的治療主的理論基礎,就是希望能夠在胃腸內直接灌注益生菌,使益生菌能快速立即在很短的時間內,能夠達到益生菌/病原菌的黃金比例85:15(6:1)的壓倒性勝利為目的。反之,口服益生菌的攝取途徑,則無法即時達成此黃金比例。益生菌由胃纖維內視鏡內管釋出,可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃臟內強酸以及小腸內鹼性膽汁及胰液的破壞殆盡,唯有如此才可以在一時間內適當足量給與益生菌灌注,使得益生菌與病原菌的數量比在其黃金比例6:1之間。 再者,在經由大腸纖維內視鏡檢查途徑中,可快速將益生菌直接順利灌注入大腸盲腸腔內後,而其中存在於懸浮液中含有益生菌的微粒,會立即黏附在大腸黏膜上,懸浮液的上清液在被吸走後,其中所含有益生菌的微粒,仍然固定置留在黏膜上,由此亦顯示益生菌能安然定植在大腸壁上表皮層的佐證現象。 經胃鏡小腸內灌注益生菌的適應症 哪些人口群適合接受胃鏡小腸內灌注益生菌?首先要先排除無大腸內病變之虞(尤其是50歲以上的灌注者):1.被確診為「激躁性腸道症候群」(腸躁症)者。2.一天中有三次自覺性擾人響屁而擾人者。3.旅遊者腹瀉症的具體預防腹瀉。4.曾因腹部手術後,而導致腸沾黏合併輕微部分腸阻塞者。5.胃幽門螺旋桿菌感染在接受特定強效抗生素根除治療後,需要伴隨或補充特定益生菌補充者。6.抗藥性胃幽門螺旋桿菌感染者。7. 結腸息肉或癌瘤在切除術後的罹患者。8.嚴重性脂肪肝伴隨肝功能異常者。9.胃黏膜腸上皮化生(腸化生)罹患者。10.高度懷疑存有小腸細菌過度生長(small interstinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者。11.以益生菌做為肥胖的體重管理者。12.某些頑固性胃食道逆流罹患者。13.在專科醫師建議下,某些系統器官慢性疾病如類風濕性關節炎、自閉症、焦慮症、巴金森氏病(Parkinson's disease)、過敏症疾病、異位性皮膚炎,尋麻疹、慢性肝疾病、慢性骨盆腔炎、慢性攝護腺炎、控制不良糖尿病甚至病態性肥胖症,都可以益生菌灌注做為輔助協同治療者。14.五十歲以後,希望自身大腸腔內能再擁有一個全新健康穩定的「微生物生態環境」者。 筆者自 2012年底起,開始嘗試首次經由胃腸內給與灌注益生菌,在所實施進行的胃腸內灌注益生經驗中,選取醫療級益生菌主要是乳酸桿菌 (Lactobacillus acidophilus)及雙歧桿菌(Bifidobacterium bifidum)。這些益生菌群主要是以蒸餾水或0.9%的生理食鹽水或加上寡糖類物質混合形成懸浮液,經由胃大腸纖維內視鏡中的內管,給與灌注入特定部位的小腸空腸或大腸盲腸腔內。 胃腸內灌注益生的實證醫學 在大腸內灌注益生菌的實際作業中,無非是希望益生菌可以不要直接接觸到胃酸、膽汁酸及胰液,而能夠安然全數移植到大腸盲腸及升結腸黏膜上,使得益 生菌能從事其定居、繁殖、生長以及發育的生命歷程,並進一步發揮益生菌能促進人體健康有所裨益的目的。 在臨床上,個案在決定接受全大腸纖維內視鏡檢查之前,受檢者必須要預先食用兩天低渣飲食,以及進行服用清腸藥物的步驟;因此,除非在不得已之下,個案是不輕易接受全大腸纖維內視鏡檢查的。因此,胃十二指腸內視鏡灌注益生菌的想法因應而生。自2012年底起,在本院所有曾經接受過胃腸內視鏡灌注益生菌的1,259個個案中,進行一項前瞻性的臨床研究觀察,將其中資料完整的915個個案分為不同途徑來進行胃腸內視鏡灌注益生菌的三組:A組(122人)同時先後進行胃內視鏡十二指腸/空腸內與大腸內視鏡盲腸內灌注益生菌組。B組(401人)單獨進行胃內視鏡十二指腸/空腸內灌注益生菌組。C組(392人)單獨進行大腸內視鏡盲腸/升結腸內灌注益生菌組。並以治療者在接受灌注益生菌前後的主觀與客觀症狀與表徵,來做為分析比較其灌注益生菌的效益。 結果:(一)、三組個案在接受胃腸內視鏡灌注益生菌後,都未曾發現有任何不良反應。(二)、在這三組個案中的胃腸內視鏡灌注益生菌後的成效比較,無統計學上的差異(早期症狀緩解率可在80~90%之間)。(三)、在三組個案中,則以B組(胃內視鏡灌注益生菌)的經濟效益較高於 A 組及 C。結論:胃內視鏡灌注益生菌的經濟效益並不亞於甚或更優於大腸內,視鏡灌注益生菌的經濟效益。因此,在臨床上胃腸內灌注益生菌的首選方式,就是經由胃內視鏡途徑來灌注益生菌(初報) 。 討論與分析:在經由胃十二指腸纖維內視鏡檢查途徑中,伸入空腸(十二指腸下端的小腸部分)腔內,進行灌注益生菌的臨床實務操作中,可藉由小腸本身快速的分節收縮及蠕動,再加上在灌注益生菌的步驟中,會更刺激小腸快速分泌大量 pH 偏鹼性(pH6~7.8)的小腸液(1~3公升/天),使得被灌注入的益生菌約在30~180分鐘之內,可以快速輕易的到達迴腸末端,由於迴腸在與大腸盲腸交界 處還有一道門閥即迴盲瓣,其主要功能是阻止小腸內容物過快地流入大腸內,而含有益生菌微粒的懸浮液在此廻腸與盲腸交界處,也會被暫時緩慢下來,逗留些時候才再緩緩流出迴盲瓣出口,並流入盲腸內,而可安然到達其主要的繁殖場所的盲腸與升結腸黏膜上。 換言之,大腸內視鏡順勢灌注益生菌並非是唯一的選擇,而胃內視鏡小腸空腸內灌注益生菌更是一項快速、簡易、方便、安全、省時、省 事、省力更省錢的首選益生菌胃腸道内灌注的新興方法。 益生菌的迷思及其未來展望 一、腸道菌群本身是多樣化的。不同益生菌菌株的特異性及其生理功能也不一樣。二、單一益生菌的攝取是不足以扮演好益生菌應有的角色。三、不同屬種 的益生菌則有相輔相成的功效。過多的益生菌則會互相競爭及互相排斥。四、如 何才稱之為「適當足量」益生菌的口服攝取量或胃腸內益生菌灌注量?五、口服 益生菌攝取是否亦需要考慮先給與足夠額外劑量的負荷劑量(loading dose)?才 能盡快達到或持續體內益生菌應有的治療效果濃度?六、胃腸內灌注益生菌何時 需要再次追加?七、胃腸內灌注益生菌後,如何『養菌』?又何再時『補菌』?八、後續益生元(prebiotics)補充的重要性也就顯得更重要了。 受檢者在空腹8小時後,胃鏡在伸放到胃內,即發現胃賁門處仍然囤積著大量胃酸;在胃內視鏡逆向探視之下,亦可見胃賁門有大量胃酸存在。受檢者在灌注益生菌之前,要先將殘存在胃內的強酸液體抽吸乾浄。由圖二依序可見,在無胃酸殘留之下,經由胃內視鏡檢查的途徑,將益生菌灌注入十二指腸空腸交界處,益生菌緩緩灌注在十二指腸黏膜上,使得益生菌可全數安然黏附在十二指腸及空腸絨毛黏膜上,不僅因而避免受到胃酸及小腸膽汁酸的侵襲與破壞之虞,並可達到快速流注入小腸迴腸甚至大腸盲腸腔內的目的。

  • 中風不良於行?靠「它」助行走!

    2019-04-02
    報導/黃慧玫 諮詢專家/台北醫學大學附設醫院復健科主治醫師暨北醫大醫學院復健工程暨輔具科技研究中心主任 陳適卿 近年,腦中風發生年齡逐年下降,中風所引發的失能後遺症,是導致成人殘障的主因之一,不僅造成病患與照顧者沈重的負擔,也嚴重影響生活品質。根據台灣中風登錄資料庫顯示,初發中風病人在中風1個月後的失能比例是61.2%、三個月是55.58%、半年是51.72%。 台北醫學大學附設醫院復健科主治醫師陳適卿表示,因此面對中風,除了照護外,如何使患者恢復功能或不失能是非常重要的,除了讓患者積極配合復健運動治療,儘速恢復行走能力與自主生活,減輕照護者之負擔;也可搭配新科技研發之輔具,改善患者不良於行的狀況。 他說,腦中風偏癱患者常因患側肢體控制不良、肌肉無力等因素,而在生活中減少患側肢體的使用,卻忘了當患側缺乏活動,會導致廢用性退化及肌肉萎縮等問題,尤其是下肢,會影響平衡及移行功能,增加跌倒、扭傷或骨折風險;此外,因患側支撐較少,健側必須承受更多體重,使患者亦常反映因左右肢體不對稱引起膝、腿與腰部疼痛的症狀。 北醫與臺大研究團隊為改善腦中風患者步行問題,以動作分析和力學研究作為設計基礎,研發新式3D掃描列印動態足踝輔具,量身製作出適合患者腳型的足踝輔具,可改善患者步行平衡之穩定性,緩解因步態不良引發的疼痛。 陳適卿表示,臨床試驗結果證實,使用3D掃描列印動態足踝輔具調整患者踝足部角度與動作,可讓患側下肢在步行中的支撐時間明顯增加,兩側步態之對稱性亦有提升,且可改善患者步行平衡之穩定性。 與未使用足踝輔具之行走狀況比較,亦可發現患者在穿戴新式3D掃描列印動態足踝輔具後,患側腳步拖行的情形較為減緩,且與傳統足踝輔具比較,新式足踝輔具更為輕巧,舒適度亦佳。 陳適卿強調,腦中風偏癱患者穿著新式輔具,需搭配個人化專屬設計之步態復健訓練,才能達到較好的復原速度。目前,北醫已開始提供新式3D掃描列印動態足踝輔具之服務,自費價格約為1萬2至1萬5之間。        

  • 激躁性腸道症候群致病機制的今日觀〜著重於「內臟高敏感性」與「益生菌」相互關係的探討

    2019-03-28
    文、圖/宏恩綜合醫院肝膽胃腸科 譚健民、宏恩綜合醫院神經內科 黃增文 前言 激躁性腸道症候群(irritable bowel syndrome, IBS)是臨床上常見的一種胃腸道功能紊亂性疾病,主要以腹部不適、排便習慣改變、糞便型狀異常為主要特徵,其症狀及表徵則會持續存在或間歇發作。在臨床上,激躁性腸道症候群大致上可以分為腹瀉型、便祕型、腹瀉與便祕交替型以及僅是腹痛型。根據流行病學的研究顯示,全球有10~20%的成人及青少年有激躁性腸道症候群症狀,女性稍多於男性,男女性比在1∶1~2之間1,2。 基本上,激躁性腸道症候群是一種以腹部不適及排便習慣改變為特徵的常見功能紊亂性胃腸道疾病,目前其病因及致病機制尚不太完全明確;但因其在臨床上缺乏「形態學」以及「生物化學」的客觀性異常指標的評定,再加上其本身致病機制的多樣化及複雜性,因此目前在臨床上尚未能有一個很明確而充分認定的結論。激躁性腸道症候群最常涉及的致病因素包括有精神因素、遺傳因素、腸道感染後、腸道菌群生態失衡(gut microbial dysbiosis)、腸道黏膜屏障礙、腸道荷爾蒙分泌異常的腦-腸軸 (brain-gut axis)失調與胃腸動力異常,再加上由中樞神經、周圍神經及腸神經系統所導致的內臟超敏反應(visceral hypersensitivity)現象,因此激躁性腸道症候群病人比一般人口群有更多常見的消化不良、呼吸急促、全身酸痛、焦慮、憂鬱以及失眠的多樣化症狀與表徵3。 基本上,造成激躁性腸道症候群的病因仍然不明。有鑑於此,激躁性腸道症候群是用一些症狀組合來診斷,目前常用為羅馬準則(Rome IV Criteria, 2016),但是這些症狀的背後可能至少包含了數種致病機轉,其中包括有一、腸道蠕動功能障礙:部分病人的腸道蠕動緩慢,部分則較快,另有一部分病人為快慢交替出現;二、感覺異常:由許多研究發現,當在直腸或乙狀結腸中置入氣球打氣時,激躁性腸道症候群病人會比一般人在較小的打氣量或氧壓下,即產生不適感甚至嚴重腹痛,其所以導致腸道過度敏感的現象,主要可能是由於臟器接受器敏感度的改變、脊髓神經刺激的增強、中樞感覺神經調節機制的異常等等所致;目前則著重於訊息交流異常研究,其中被稱之為腸腦(gut-brain)的腸間神經系統(enteric nervous system, ENS)最為受到重視。由於腸間神經叢位於腸壁內,其大部份的神經傳導物質不受中樞神經系統影響而獨立運作,而進一步由此調節腸道肌肉的收縮,並可傳遞腸道訊息至自主及中樞神經系統中,並再進一步接受其所下傳的神經傳遞指令。雖然,目前醫學家認為內臟敏感性增高是導致激躁性腸道症候群較具有意義的病理生理機制之一,但激躁性腸道症候群本身的內臟高敏感性確切的神經生物學機制尚不太很清楚,多數的研究亦指出腦-腸軸上存有多種機制單獨或共同作用,來導致內臟感覺異常現象。因此,本文就近年來有關激躁性腸道症候群病人的腸道局部機械性受體、神經末梢超敏感性、神經通路與腸神經系統的互相協調以及益生菌促進內臟敏感性增高的相互關係做一文獻上的綜述及其探討4,5。 胃腸道的傳入與傳出神經通路4 在胃腸道運動的調控中,神經系統扮演著極為重要的角色,其主要經由三個層次相互協調。第一層次是由腸道神經叢內肌源性的自律性活動對其運動及分泌進行局部調控;第二層次是調控位於椎前神經節,其中含有周圍交感神經的節後神經元,主要支配整個胃腸道器官,並接受來自腸道神經叢及中樞神經系統兩方面的訊息;第三層次的調控在中樞神經系統,主要接收腦部各級中樞及脊髓接受體內外環境變化時傳入的各種訊息;經過整合後,經由自主神經系統及神經內分泌系統,將其調控訊息傳送到胃腸道的腸神經叢或直接作用到平滑肌,由此進一步調整整個胃腸道蠕動及分泌功能。 由內臟感受器所傳入衝動而產生的感覺稱之為「內臟感覺」,內臟感受器在感受體內環境變化後,會按其刺激性質的不同而可分為化學性、機械性、溫覺性、痛覺性等多種類型的表現。內臟感覺神經纖維主要分佈在交感神經及副交感神經中,傳入衝動則沿著這些神經從背根進入脊髓,或沿腦神經進入腦幹,並引起各種相對應的反射作用。內臟傳入衝動還可以進一步經下視丘上行至大腦皮層及邊緣系統(limbic system),再通過下視丘相關的神經元來調節各式各樣的內臟活動。 基本上,消化道同一部位的感覺可由多個部位神經元所調控,而一個神經節又可參與消化道多個部位神經的調控。在臨床上,所謂「內臟高敏感性」是指內臟組織對各種內在或外在環境因素的刺激感受性增強的現象,在一般研究上其主要是經由各種感覺所導致的腹痛容量閾值(abdominal pain volume thresholds, APVT)及腹痛壓力閾值(abdominal pain pressure thresholds, APPT)的變化,來進行對內臟敏感性變異客觀的評估,其中最常被應用的就是直腸擴張試驗(rectal distention test, RDT)6,7,8。 腸神經系統與內臟高敏感性的相互關係9,10 由神經生理學的研究中,得知其「內臟高敏感性」主要受制於周圍神經及中樞神經的調控。胃腸道主要受腸神經系統(enteric nervous system, ENS)、迷走神經(vagal afferents)、脊髓神經(spinal afferents)、交感神經(sympathetic efferents)及副交感神經(parasympathetic efferents)的控制。 基本上,腸神經系統由肌間神經叢及黏膜下神經叢所組成,內含感覺神經元、中間神經元及運動神經元,按一定規律組成局部反射迴路,主要是支配及調節消化道的胃腸各種功能性的活動。1921年,英國Langley將自主神經系統分為交感神經系統、副交感神經系統及腸神經系統。 由神經生理學的研究證明,ENS在胃腸壁內存有一個完整的神經反射網絡構造,其中包括有位在背根神經節內的一級感覺神經元(primary sensory neurons)、中間神經元(interneurons)以及支配胃腸效應器的運動神經元。基本上,ENS獨立於中樞神經系統的大腦之外,並非是一個神經系統的中繼站(relay station ),而是一個獨立並具有獨特調節胃腸道運動、分泌、吸收以及血液循環等功能的獨立神經系統,但仍屬於自主神經系統的一個組成部分,故又稱之為腸腦。 腸神經系統是由存在於胃腸壁內神經節及其神經纖維所組成,在胃腸道壁中形成不同層次的神經叢,位於胃腸縱行肌(longitudinal muscle)及環行肌(circular muscle)間的神經叢為肌間神經叢(myenteric plexus),位於環行肌及黏膜層下的黏膜下神經叢(submucous plexus),又稱之為麥氏神經叢(Meisser's plexus),其位於腸系膜及腸肌層外面稀疏的漿膜下神經叢(subserous plexus),位於胃黏膜層的黏膜神經叢(mucosal plexus)以及環行肌層的厚外層與薄內層間的深肌神經叢;而神經叢由神經節細胞及無數神經纖維所組成,包括傳入壁內的外來神經纖維及內在纖維,共同將神經節細胞聯系在一起,組成一個完整的調節系統(圖1)。此外,即使肌間神經叢主要是控制肌肉收縮,而黏膜下神經叢則主要是控制分泌,而其間的關聯是十分密切的9。 在ENS中,內在初級感覺神經元(intrinsic primary afferent neurons, IPANs)主要參與內在感覺的調節,而內臟感覺的上傳,亦會通過外在初級感覺神經元(extrinsic primary afferent neurons, EPANs)來傳遞。IPANs對低閾值的非傷害性刺激即可產生反應,並激發腸神經反射,但這種反應比較弱,有時不會向上傳導;然而IPANs亦可對傷害性刺激產生反應,此亦是做為保護胃腸道反應的機制之一。一旦當胃腸道內環境發生改變時,IPANs的功能可被調適為可產生較為強烈的感覺訊息,並能向上傳導,使得個體產生相對應的不適感。由研究實驗得知,激躁性腸道症候群病人對機械性刺激較具有高敏感性,由此顯示腸壁存有引發高敏感性的初級反應機械性受體,在臨床上則可經由檢測直腸本身的壓力,來作為診斷激躁性腸道症候群的參考依據及指標11,12。 腸神經系統的神經傳遞物質 目前在腸神經系統中已被發現的神經傳遞物質包括有5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)以及多種神經肽如血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、P物質(substance P, SP)、生長抑素(somatostatin)、蛙皮素(bombesin)、腦啡肽(enkephalin)、膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)、胰多肽(pancreatic polypeptide, PP)及神經降壓素(neurotensin, NT)等等4,13,14。 在如此眾多的神經傳遞物質中,被研究最多的是5-HT,其主要是由5-HT神經元(5-hydroxytryptamine neurons)所釋放出的神經傳遞物質,該神經元在肌間神經叢中發出的神經突起(neurite)有的進入黏膜下神經叢。5-HT主要作用於平滑肌及神經節,並作用於膽鹼神經元(cholinergic neuron)而引起胃腸道縱行肌及環行肌的興奮。 激躁性腸道症候群與腸神經系統神經傳遞物質的相互關係 基本上,激躁性腸道症候群病人本身的自主神經系統中的交感神經活動亦較一般人為強,相對來說副交感神經活動則較弱,自主神經系統可促使肥大細胞(mast cell)釋放活性物質如5-HT及組織胺(histamine),導致內臟感覺閾值下降;此外,可經由ENS引起平滑肌緊張度的改變,使腸壁壓力與容積比的順應性發生改變,並由此導致內臟傳入纖維的傳入衝動增加。此外,胃腸黏膜本身亦可感受內臟機械性及化學性刺激,並由此分泌感覺神經傳遞物質(如5-HT),由此傳遞物質來調節胃腸道蠕動、分泌以及協調胃腸道感知的功能,其在腦-腸軸上亦扮演著重要的神經介質的角色。由分子醫學的研究亦證實,激躁性腸道症候群病人本身的腸蠕動反應過強、感覺閾值降低以及心理或精神異常的臨床表現,與血清5-HT的升高有不等程度的關係。此外,由生理學研究亦得知5-HT作用於不同的受體則會有不同的表現,其中與激躁性腸道症候群致病機制最為密切的5-HT受體是5-HT3受體及5-HT4受體13。 臨床上,腹瀉型激躁性腸道症候群(diarrhea-IBS, D-IBS)與便祕型激躁性腸道症候群(constipation-IBS, C-IBS)病人有著完全不一樣的腸道蠕動形式,可能與個體內各種5-HT受體相互不協調,以及受體分佈比例不同有關。雖然,5-HT主要來自於肥大細胞的分泌,但腸道腸嗜鉻細胞(enterochromaffin cell, EC)亦是製造及儲存5-HT的場所,而激躁性腸道症候群病人本身結腸黏膜內的肥大細胞及腸嗜鉻細胞明顯亦較一般人增高,因而導致血清中5-HT濃度的增加。 由近年來的研究,亦發現在激躁性腸道症候群病人血清中,除了5-HT分泌增高之外,其他胃腸激素亦發生某些程度的變化,其中包括有P物質及降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP),其等對肥大細胞的活化具有反向調節作用,而VIP及一氧化氮(nitric oxide)則對肥大細胞的活化具有正向調節作用。 此外,根據分子醫學的研究,亦發現D-IBS的結腸黏膜中P物質含量明顯升高,由於P物質陽性的神經末梢與肥大細胞緊密相鄰,P物質與平滑肌上神經肽2(tachykinin neurokinin 2, NK2)受體結合後,可啟動膽鹼性神經元及5-HT神經元,甚至促使肥大細胞分泌組織胺,進而增加結腸推進運動的強度,不僅使得排便次數增加,並因而導致腹瀉的症狀,同時P物質還可刺激黏膜下分泌神經元,促進腸黏膜水份及電解質的分泌。 因此,P物質及NK2受體在激躁性腸道症候群腸道內臟高敏感性致病的機制中,著實扮演極為重要的角色,由此機制而發展出一種具有tachykinin NK2受體拮抗作用的標靶藥物(如otilonium bromide, Catilon®) 激躁性腸道症候群的益生菌之腦-腸軸理論 激躁性腸道症候群是一種功能性的腸道疾病,其特徵在於通過排便而能緩解腹部疼痛或不適感,並伴隨著排便習慣的改變如腹瀉或便祕交替出現的改變,其不能完全以個體在結構上、生化上或代謝異常上來解釋其作用機制。由上文已知激躁性腸道症候群的病理生理學與內臟超敏反應、腸通透性的改變、遺傳或環境因素、心理因素或腦-腸軸的失調有關。雖然,已知內臟超敏反應對激躁性腸道症候群症狀的作用機制有著重要的作用,但有些臨床醫學家則認為內臟超敏反應異常增加僅僅是反映個體不等程度的心理反應如焦慮或憂鬱。而內臟超敏反應似乎是只是區分激躁性腸道症候群與功能性腹痛症候群(functional abdominal pain syndrome)的重要指標,但由研究中顯示激躁性腸道症候群對生理性擴張有較低的敏感度,儘管激躁性腸道症候群與功能性腹痛症候群具有相類似的臨床特徵。Posserud等人由109例的激躁性腸道症候群病人的直腸感覺與胃腸道及其心理症狀間的關係中,亦顯示直腸感覺的改變在激躁性腸道症候群病人中是很常見,並且與胃腸道症狀的嚴重程度(特別是腹痛與腹脹)有著密切的關係。在激躁性腸道症候群病人中,直腸本身的順應性與疼痛閾值會下降,對直腸球囊擴張的超敏反應則佔33%,並且與其症狀的嚴重性有關。 由於益生菌的治療機制擁有對腸微生物動態平衡的調節、干擾病原體定植、感染黏膜的能力、調節局部及全身性免疫反應以及穩定或維持胃腸道保護屏障功能的功效;因此,近些年來有為數不少的臨床醫師認為腸道菌群本身的生態環境失調,亦會導致體內多種生理功能障礙,如腦-腸軸的互相衝突對立、神經內分泌系統的失調以及免疫系統的失衡,而由此衍生一連串的激躁性腸道症候群的出現,使得益生菌在激躁性腸道症候群的診治上也扮演著一種極為微妙的角色。 在以往眾多益生菌對激躁性腸道症候群輔助治療的研究上,也得知益生菌的服用有著不等程度的效應,但其最主要的還是取決於所服用益生本身的所屬類型、服用的時刻、給與的途徑、最適宜的劑量、服用益生菌的喘息時間以及選擇哪類亞型的激躁性腸道症候群病患,因此不同的硏究設計也呈現不同程度的效應。近些年來,在益生菌給與的研究中,與以前用以評估益生菌對激躁性腸道症候群症狀的影響,已經有了一個不一樣的結果。在最近的研究中,顯示使用益生菌4周治療,可以改善激躁性腸道症候群症狀與改變其中腸道菌群的組合,並且在激躁性腸道症候群病人中的益生菌治療將類桿菌屬(genus Bacteroides)減少到如健康對照組的組合,並且改善激躁性腸道症候群症狀。事實上,近年來在Cochrane Library中,已有多篇統合分析(meta-analysis)的研究,已証實益生菌對激躁性腸道症候群病患的治療的確有著不等程度的效應16,17。 此外,亦要考慮個體由口服途徑來攝取益生菌時,其中益生菌難免會遇到胃酸及小腸膽鹽酸的侵襲與破壞,因此益生菌要如何避開高胃酸的時段是很重要的。根據臨床醫學試驗結果,顯示口服益生菌不論其是以發酵乳型態存在或是特殊單獨醫療型菌株口服的攝取,其最終能存活在盲腸(大腸啓端)的存活機會約在20~40%之間不等。如此,經由胃大腸內視鏡灌注的途徑,在個體益生菌的給與方式中,扮演著舉足輕重的角色。2011年,學者Tompkins等人在其所研究的各類種益生菌中,在不同進食時段服用情況下,比較各類益生菌在大腸黏膜上黏附度以及存活率的狀況,結果顯示益生菌在隨餐服用、餐間服用或是飯後小於30分鐘內立即服用,才是最佳的時機。近些年來,臨床胃腸科醫師將益生菌直接經由大腸纖維內視鏡的檢查過程中,灌注到某個特定部位的大腸管腔,並使其即時移植在大腸黏膜上的一種臨床治療方式,已成為目前臨床作業上益生菌給與的必要考慮的輔助療法(圖2)18,19,20。由此步驟可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃臟內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液消化液的破壞,而無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 激躁性腸道症候群的治療 基本上,激躁性腸道症候群本身並不一定就需要服用藥物治療來治療,其最主要的治療方針還是遵守「健康飲食」的規範,即避免攝取會加重本身症狀的食物以及迴避生活壓力的影響;其中富含纖維類食物可能對便祕型激躁性腸道症候群有效,因纖維可以改善及促進腸道的蠕動功能;此外,激躁性腸道症候群病人在飲食方面更需要避免生冷食物。一旦衍生腹痛症狀時,可以服用抗膽鹼藥(anticholinergic drugs)如atropine、propantheline bromide或scopolamine butylbromide類藥物,但應注意這些抗膽鹼藥所會帶來的不良副作用;此外,亦可使用某些較具有特異性的腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑(calcium channel antagonists)如otilonium bromide。 腹瀉可選用loperamide(藉由與腸壁opiate接受體的接合,來阻止乙醯膽鹼及前列腺素的釋放,進而緩和腹瀉) 及diphenoxylate(一種中樞神經抑制劑) 。便祕可使用作用溫和的輕瀉藥,以減少不良反應及藥物依賴性,其中包括如容積形成藥如psyllium preparation或methyl cellulose;滲透性輕瀉劑如polyethylene glycol、lactulose、lactitol(一種糖醇)或sorbitol。在臨床上,有些臨床醫師使用5-HT4 partial receptor agonist如tegaserod maleate來改善便祕型激躁性腸道症候群病人的便祕、腹痛及腹脹的症狀。對存有嚴重性腹痛症狀而對上述藥物治療無效時,特別是伴隨較明顯精神症狀的病人可以嘗試使用抗抑鬱藥藥物,或者考慮給與心理治療、認知治療、催眠療法以及生物回饋療法1,18 。 結語及未來展望 基本上,激躁性腸道症候群是一種常見的現代消化系症候群,其主要是指一群呈現腹痛、腹脹、排便習慣及糞便型狀異常,症狀持續存在或間歇發作,但缺乏形態學及生化異常變化來做為解釋的症候群。在臨床實務上,則需須經過一系列的檢查,以排除可能引起相類似症狀的器質性疾病,方可給與激躁性腸道症候群的這個診斷。 事實上,由近些年來的研究報告,亦顯示激躁性腸道症候群的致病機制主要是導源於胃腸動力學的異常,而其中又受內臟感覺異常及神經傳遞物質的影響。理論上,激躁性腸道症候群的致病因素很多,其中常見的包括有精神因素、生活壓力、職場工作壓力以及不良生活習性等;而症狀發作或加重均與情緒緊張,焦慮憂鬱、激動及恐懼等情緒不穩定的因素有關,而由此進一步影響植物神經功能,從而引起結腸及小腸運動功能改變以及其腸道分泌功能的失調。約有四分之一激躁性腸道症候群病人的症狀併發自原先的胃腸炎、痢疾或其他直接影響胃腸功能的疾病。因此,亦有研究認為細菌或病毒感染因素可能亦會引起腸黏膜下肥大細胞或者其他炎性細胞所釋放的細胞因子的作用,進而引起腸道功能紊亂,而導致進一步激躁性腸道症候群的衍生。 根據流行病學的探討,激躁性腸道症候群具有明顯的家族集聚傾向。由國外調查研究亦顯示,約有三分之一病人有家族史,而且同一家族中相互間臨床表現亦雷同。此外,激躁性腸道症候群病人可因乳糖酶缺乏發生乳糖類消化不良的病症,而有為數不少的病人可會在進食刺激性食物而發作,此可能對某種或多種食物耐受不良,致使腸腔擴張及腸蠕動正常功能發生紊亂而致病。因此,病人一旦出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便祕、裡急後重及排便困難等症狀時,首先要到醫院檢查,先排除是否存有某些感染性疾病或腫瘤等器質性病變1,19,20,但千萬不要自行服用成藥,以免因而掩蓋某些致命的潛在疾病。   附註:激躁性腸道症候群的大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)輔助治療的實況影片說明18,19,20。  參考文獻 1.El-Salhy M, Hatlebakk JG, Gilja OH, et al.: Irritable bowel syndrome: recent developments in diagnosis, pathophysiology, and treatment. 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  • 搶救中風失能 高速顱外磁波刺激

    2019-03-28
    報導/黃慧玫 諮詢專家/臺北榮民總醫院復健部神經復健科主任 蔡泊意 62歲張先生,2年前中風後,不僅失去身體右半邊功能,因腦部大面積梗塞,連語言表達也完全喪失,罹患所謂的「失語症」,且經醫師判定,恐難以恢復。但經由顱外磁波刺激和同步性語言療法的積極治療,1個月後已可開口說單字,持續復健2個月,已進步到可簡單對話。 收治個案的臺北榮總復健部神經復健科主任蔡泊意表示,為了及早預防中風併發症、減輕機能損傷、恢復最佳功能,中風後,患者經醫療處置後,只要生命跡象穩定,沒有其他嚴重併發症,就應該及早開始復健之路。 一般而言,中風後復健的黃金期大約在6個月內,1年後多數能達穩定狀態,但傳統復健方式若流於形式或方式錯誤,導致復健成效不盡理想,甚至造成患者憂鬱沮喪、缺乏信心,或是自我放棄。 其中,常見的「好手帶壞手」的復健方法被證實錯誤。蔡泊意說,此舉只會使好手的神經過度活化,反而抑制患側壞手的神經再生。「最新復健思維,應是好手不要動3小時,而在這3小時內盡量活動壞手,以刺激患側神經。」 除此之外,蔡泊意指出,臺北榮總中風復健團隊運用的整合性療法,是在正規復健療程中,加入「高速顱外磁波刺激(rTMS)」,能大幅改善亞急性期至慢性期中風各種後遺症,包括動作、語言、吞嚥及認知功能障礙。 根據臺北榮總研究顯示,此療法能使患者的患側手握力、執行動作能力、關節活動範圍等明顯增加,並減少日常依賴程度。而該相關研究成果已於2014至2018年獲得腦中風期刊、神經復健等醫學期刊的刊登與認可。 蔡泊意進一步說明,「高速顱外磁波刺激治療」是藉由高能量的磁波於顱外傳遞促進性或抑制性訊號進入顱內大腦皮質,進而改變大腦活性,對於患者動作或語言功能的改善有所助益。是一項安全性高、非侵入性的復健治療。 蔡泊意解釋,顱外磁波刺激療程為期兩週、共10天,依患者病情嚴重程度不同,每次治療約3~30分鐘;治療結束後,立即接受30~60分鐘的肢體復健或語言治療等。可視患者恢復情形,隔3個月後再進行1個療程,維持成效。 蔡泊意說,研究團隊統計數百位中風病患以此療程進行復健,治療反應率高達7成,成效卓越。惟病患是否適用此治療方法仍需經專業評估,有癲癇病史、或裝置人工耳蝸、金屬、非鈦合金材質的心臟節律器患者,或曾經進行過開顱手術者,則較不適合。 他提醒,中風病患仍應積極治療,越早期接受整合性療法,效果越好。就算是無法及時在修護黃金期內進行,病患也無須自我放棄,中風後2年內仍有效,建議中風患者可以到該院諮詢,尋求最合適的治療方式。

  • 新型口服化療藥助陣 晚期腸癌現生機

    2019-03-22
    報導/黃慧玫 諮詢專家/高雄長庚醫院大腸直腸外科教授 陳鴻華、台北醫學大學附設醫院副院長暨血液腫瘤科主任 李冠德 根據癌症登記資料,大腸直腸癌連續11年奪得國人好發癌症的第一名,每年新增患者超過1萬5千名,平均每34分鐘就有1人確診,可說是國人健康的最大公敵;其中,超過4成以上發現已屬於晚期,使得死亡率也居高不下,大約每90分鐘就有1人死於腸癌,平均有每天16人因此失去寶貴生命。 台灣腸癌病友協會理事長暨高雄長庚醫院大腸直腸外科教授陳鴻華表示,大腸癌主要是由腺瘤瘜肉癌化所造成因此,如能早期發現腺瘤瘜肉予以切除可以減少大腸癌的發生。 隨著政府補助糞便潛血檢查,使腸癌篩檢普及率提高,近年國人腸癌整體發生率略為下降,越來越多患者能在早期就能確診並接受治療。但篩檢雖然有助0期癌發生比例提升,但仍逾4成患者發現已是晚期。 陳鴻華指出,拜醫藥技術進步之賜,現在晚期腸癌的治療武器相當多,醫學文獻顯示,晚期腸癌患者前線治療效果不佳,若能接續後線治療,可較只接受前線治療者擁有較長的存活時間。 陳鴻華說,對於晚期腸癌患者的治療,前線藥物的目標是增加存活率,後線藥物則在於提升生活品質。因此,前線治療後,可請醫師綜合評估過去症狀及生活需求等項目之後,於後線給予口服標靶藥物、針劑標靶或新型口服化療藥物的治療,幫助癌友在不影響生活品質的情況下,盡可能活得更久。 但現實是,部分病患因前線治療出現導致生活品質低落的身體體能、心血管、血液、皮膚或消化道等相關副作用,如體力虛弱、走不動、起皮疹、手足症候群、血小板低下、出血等,而影響治療意願,輕易放棄重生機會。 台北醫學大學附設醫院副院長暨血液腫瘤科主任李冠德說,門診經驗發現,以往晚期腸癌患者在完成前線的針劑化療後,約3成患者有感於副作用太大、不願意身體和精神再受折磨,一聽到後線再打化療藥就搖頭拒絕。 但,這種僵局卻隨著新型口服化療藥的問世而被打破。他進一步說明,此新型口服化療藥顛覆一般人對於化療副作用大的刻板印象。 研究發現,不僅較少發生嚴重副作用,且患者不用住院打針,對於疼痛、呼吸喘或腸阻塞等症狀也能得以緩解,雖偶爾有白血球過低情況,但可讓整體生活品質獲得改善。加上此新型口服化療藥已納入健保給付項目,大大提升晚期患者願意嘗試後線治療的比例高達8至9成。 李冠德解釋,新型口服化療藥主要是由核苷類化療藥物和保護分子所組成,核苷類化療藥物能直接嵌入癌細胞的DNA,造成DNA損傷,進而抑制癌細胞生長;保護分子則可抑制核苷類藥物分解酵素作用,強化其抑制腫瘤之能力。 兩位醫師共同呼籲,早期腸癌的治癒率高,但晚期患者也不要放棄希望,目前健保有很多治療武器,即使是後線治療,也有新型口服化療藥可供選擇。若醫師評估可行,不妨多給自己一次治療機會,有機會活得更好、更久。 

  • 激躁性腸道症候群的致病機制〜著重於益生菌介入治療的實證醫學探討

    2019-03-21
    作者/宏恩綜合醫院 胃腸肝膽科 譚健民 文章出處/摘錄自《台北市醫師公會會刊,2017年 第61卷 第9期》 前言 基本上,激躁性腸道症候群(irritable bowel syndrome, IBS) 俗稱為腸躁症,是一種常見的功能性胃腸道疾病,在臨床上其主要表現為腹痛與排便習慣的改變。IBS是一種非器質性的胃腸功能紊亂性疾病,基本上是以腹痛與排便習慣改變為其主要症狀的一組臨床症候群。根據最新的羅馬IV標準將其分為腹瀉型、便祕型、混合型以及不定型IBS等四大類型。IBS的診斷需在有反覆腹痛(腹痛發作至少每個星期出現1天)的基礎上,再加上以下兩項以上的臨床症狀即可成立明確的診斷,其中包括有:1. 腹痛與排便有其相關性,即排便後腹部症狀得以緩解;2.伴隨排便頻率的改變;3. 伴隨糞便形狀的改變。每個典型IBS症狀持續的時間需至少3個月,其中首發症狀需持續至少6個月以上1。 IBS的流行病學2 IBS全世界盛行率為5-20%,在已開發的歐美國家中其盛行率為9-22%,亞洲地區國家為4-10%,約佔胃腸專科門診的20-50%。青年人口群、女性、高學歷、高收入人口群為IBS的好發人口群,其高峰集中在40-50年齡層中。西方人以便祕型為主,而東方人則主要以腹瀉型為主。 由於IBS對患者本身的生活品質以及社會經濟會造成重大的影響,因此在臨床上一直都受到醫病的重視。截至目前為止,IBS真正的致病機制尚未十分完全明確,但已知是IBS是由多種不同因素共同協力導致的結果,其中最為大家認同的有內臟感覺過敏、腸道動力異常、腸道感染後、小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群、精神心理因素、社會因素、遺傳因素、腦-腸軸(brain-gut axis)失調以及近些年來的腸道菌群改變理論的影響。因此,本文就IBS可能的致病機制的研究文獻做回顧性的探討。 IBS的致病機制3,4 由過去的多個研究結果中,顯示生活習性、多態性遺傳基因、食物過敏、心理因素、腦-腸軸異常以及腸道菌群失調可能是IBS的主要致病因素,而其中腸道菌群的失調在IBS發生的過程中更扮演著極為重要的角色5, 6, 7。 有研究指出,IBS與某些生活習性有關,其中包括有長期飲食不規律或節食、喜食甜食、咖啡、濃茶,長期大量飲酒及吸菸,都可因而導致胃腸道運動功能失調而衍生IBS的誘發因素4。 基本上,食物過敏可以導致細胞組織發生炎症反應,使個體產生分泌型免疫球蛋白A(Secretory Immunoglobulin A, SIgA),並進一步與食物顆粒形成免疫複合物,而促發腹痛及腹瀉等症狀。此外,根據食物的特異性IgG抗體可以避免接觸過敏食物而減輕IBS症狀的發生。 伴隨生物-心理-社會的新型醫學模式的確立,IBS的心理因素亦逐漸受到大家的重視。由多項研究顯示憂鬱、焦慮、壓力、緊張、睡眠障礙等皆是IBS的危險因子。由於情感中樞與支配消化道運動以及內分泌調節中樞共處於同一解剖部位,一旦個體情感心理發生變化時,則會對胃腸道產生一定影響,而導致腹瀉、便祕以及腹痛等IBS的臨床症狀。 腦-腸軸是維持中樞神經系統、腸道神經系統(enteric nervous system) 、自主神經系統、下丘腦-體-腎上腺軸(hypothalami-pituitary-adrenal axis) 、腦腸肽如P物質、降鈣素基因相關肽(calcitonin generelated peptide)、神經肽、血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide)、生長抑素等眾多交互作用通路的穩定性。CNS 收集來自於胃腸道的訊息,將其整合後經腸道神經系統及神經-內分泌系統傳遞給胃腸道的神經叢或平滑肌細胞,更經由腦-腸軸上的其他通路如內臟刺激神經傳導通路、神經-內分泌-免疫調節通路以及應激作用通路,來維持個體一旦其中一個通路出現障礙時,則可分泌相關神經化學傳導物質作用於胃腸道而引起IBS症狀的衍生3, 5,因此IBS患者必然存在腦-腸軸功能的失調。 之前理論上認為IBS病因中的飲食、心理創傷、焦慮以及遺傳扮演著重要的角色,但近些年來已有多項研究顯示基因多態性與IBS相關,其主要包括有5-羥色胺轉運體多態性(serotonin transporter polymorphism) 、腎上腺素受體類基因多態性、細胞因子介白素-10(cytokine interleukin IL-10) 及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、腸道屏障基因多態性以及心理因素基因多態性都與IBS的衍生有關。一旦這些基因某個亞型位點發生突變或缺失,便會出現基因表達異常,從而引起IBS的相關症狀8-10。 此外,Moayed P等人11亦指出有2% IBS患者的SCN5A發生基因突變,其中大多數是功能喪失的突變,因而破壞NaV1.5通道功能,這是胃腸道平滑肌與心臟節律點間的主要鈉離子通道,因此會進一步影響腸道功能,而衍生IBS。這些發現為IBS及其可能治療的選擇提供了新的致病機制。 感染後IBS(post-infectious irritable bowel syndrome, PI-IBS)是指急性腸道感染恢復後出現符合IBS的臨床症狀,而之前個體並無IBS相關的臨床表現。大部分人群的胃腸道感染可在數天內恢復,但約有10%的病患其胃腸道症狀仍持續存在,從而發展為IBS。在IBS罹患者中約有3.7-36%的既往歷中曾有胃腸道病毒、細菌及寄生蟲的感染史。因此,PI-IBS患者的糞便菌群與黏膜菌群的多樣性均低於健康對照者,而PI-IBS患者的腸道菌群與IBS-D患者相類似,由此顯示兩者可能具有共同的病理生理學的致病機制。 由研究中亦指出,曾患急性胃腸炎患者發生IBS的概率較未罹患急性胃腸炎的患者高出6-7倍。由於感染後腸道黏膜屏障破壞,黏膜肥大細胞增多並通過釋放組胺、5-羥色胺等物質使腸道收縮異常,腸道通透性及敏感性也因而增加,並從而導致IBS。此外,腸道感染亦可通過作用於菌群-腦-腸軸,而促使抗炎、抑炎細胞因子表達異常而引起IBS。 再者,個體過度不當使用抗生素不僅會破壞腸道黏膜屏障,且可使腸道菌群數量以及屬種發生改變,不僅導致耐藥菌株異常大量繁殖,更會進一步造成多重感染,因為抗生素通過作用於細菌生物合成所需物質如核糖體、DNA與RNA聚合酶、細胞膜、細胞壁來干擾細菌的生長。 腸道菌群失調(gut dysbiosis)12-15, 17 基本上,腸道是宿主與細菌之間重要的互動聚點。細菌在出生後立即定植在胃腸道中,人體腸道內微生物中細菌佔了99% 以上,總數多達100萬億,種類超過1,000種,總重量約1公斤,大約是人體自身細胞數量的10倍,其編碼基因是人體基因數目的100倍。 腸道菌群主要分為四大門類,即厚壁菌門(Firmicutes)、擬桿菌門(Bacteroidetes)、放線菌門(Actinobacteria) 以及形菌門(Proteobacteria)。不同胃腸道部位菌群的構成與濃度亦不相同,胃及小腸細菌較少,其主要為需氧菌如乳酸菌屬、鏈球菌屬;結腸細菌濃度高達1011-1012 /公克結腸內容物,其主要為厭氧菌如擬桿菌屬、梭菌屬、雙歧桿菌屬、腸桿菌屬;而大腸盲腸則以兼性厭氧菌為主,其佔總菌數量的四分之一,其優勢菌群為厭氧菌,以雙歧桿菌、類桿菌為主。體內菌群按一定比例及數量處於動態平衡狀態之中,相互依存,相互約束,並與宿主共生共存。一旦動態平衡被打破,腸道菌群因而失調,則可破壞黏膜屏障,使腸道功能紊亂,增加內臟敏感性,啟動腸道免疫反應,從而引起IBS臨床症狀18。 由近40年來的研究顯示,腸道菌群與免疫系統緊密相連,某些細菌對於人類正常生理功能而言,是具有其存在的必需性,因其有助於維持人類體內生態平衡,這些細菌也已被證實有助於維持人類腸道上皮細胞(intestinal epithelial cells, IECs)固有結構與功能的完整性,以及關係到血管生成以及IECs的形成與發育。此外,細菌本身會在人類先天以及後天免疫系統作業中,扮演著保護人類腸道上皮,以免其發生炎症反應。基本上,上皮細胞在調節腸道免疫中具有其核心的地位,因其可通過保持穩定溫度以及提供足夠營養,使細菌能擁有一個良好的作業及生存的微小環境。再者,益生菌本身更可促進消化、吸收以及熱量的儲存,這些或許是哺乳動物無法自行進行給與的。因此,腸道菌群不僅是一個龐大而又複雜的微生態系統,其生理意義尚有促進免疫器官的免疫反應、啟動免疫因子、增強免疫功能以及提高宿主的抗病能力2,12-14。因此,腸道菌群失調及腸道微生態環境發生變化,均可能會引起一系列的臨床症狀如腹瀉、腹脹、糞便形狀異常以及排便習慣改變。 近年來,有不少臨床研究發現「腸道菌群」的紊亂是IBS的重要致病原因之一。某些個案在胃腸道細菌感染後而衍生小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群,或是在大腸內腸道菌群本身固有組成比例改變,及在經口服腸道不吸收抗生素而能夠減輕IBS的症狀。因此,有人提出腸道菌群調節以及益生菌給與治療可能是一個合理的IBS治療方式2。 SIBO是由於某種原因引起小腸內細菌種類與數量異常所導致的一組臨床症候群,其主要表現為吸收不良、腹脹及腹瀉等與IBS 相似的症狀。由研究顯示,SIBO在IBS患者腸道菌群失調中發揮著重要的作用。在正常情況之下,小腸比其他胃腸道具有較強的蠕動能力,在胃液、胰液以及膽汁混合液的環境下,細菌是難以定植於小腸內的。一旦發生小腸動力障礙、結構異常(輕者如腸沾黏所衍生的部份腸阻塞)、胃酸缺乏(低胃酸甚至無酸症或由藥物導致)以及個體免疫功能下降時,結腸內細菌菌群即有可能易位至小腸內定植生長,因而發生SIBO。SIBO一旦存在其可影響小腸動力、增加內臟敏感性、產生過量氣體、啟動腸道黏膜免疫反應以及增加腸道滲透性,從而加重IBS腸道症狀的發生。在臨床上,某些IBS個案使用抗生素治療,而使得部分IBS患者的症狀得以緩解,由此亦可間接証明IBS與SIBO兩者相關性的存在8。 近些年來,由於分子醫學的進步,在臨床上已被大家確認的益生菌基本生理功能機制包括有:一、益生菌與病原菌共同競爭所需要的生長營養素。益生菌與致病菌爭奪營養,從而促使致病菌得不到營養,而不能在腸內繼續繁殖與生長。二、阻斷病原菌在腸黏膜上結合的部位,使得病原菌不再著床在腸黏膜上皮細胞上,來達到繁殖生長的目的。大多數益生菌屬於厭氧菌,厭氧菌與黏膜上皮結合較為緊密,並形成一層特殊的生物膜,而可由此阻擋病原菌的侵入,使得外來菌沒有可吸附的空間及位置,並由此維持良好的微生物生態環境的動態平衡。三、使得益生菌/病原菌在腸道菌群中呈現最佳壓倒性數量黃金比例(6:1) 。因此,益生菌在防止小腸細菌過度生長及增強腸道屏障方面扮演著極為重要的角色。四、益生菌會局部刺激黏膜上表皮的免疫作用機制。益生菌可以通過直接改變腸道定植菌群的種類,或間接增強腸道屏障功能來修飾腸道菌群失調,並進一步激活宿主的免疫功能,從而抑制異常腸道炎症反應的發生。五、直接在對抗病原時會分泌出細菌素(bacteriocin)來對抗特定的病原菌。益生菌可在腸道產生氧化氫、有機酸、殺菌素以及抗生素等,其不利於需氧菌及外來致病菌在大腸管腔的生長與定植的過程。 因此,IBS罹患者中的腸道微生態變化的主要表現包括有:1. 腸道優勢菌群數量減少;2. 腸道微生物群多樣性及穩定性被破壞;3. 益生菌如乳酸桿菌與雙歧桿菌數量減少,而有害菌屬如大腸菌群與擬桿菌屬數量的增加;4. 腹瀉型IBS較便祕型 IBS患者的腸道微生態結構與數量的變化更為顯著。 此外,在IBS腸道菌群失調中,腸道微生物定植抗力可反映腸道菌群的改變。雙歧桿菌/大腸桿菌數量比值(B/E值)可作為腸道微生物定植抗力的指標,B/E值<1表示定植抗力減弱。不同臨床症狀的IBS患者,其菌群變化與B/E值亦不相同,腹瀉型IBS以大腸桿菌數量增加為主,雙歧桿菌及乳桿菌數量與B/E值均明顯降低;便祕型IBS以擬桿菌數量增加為主,其餘菌群變化不太顯著;混合型IBS大腸桿菌數量增加為主,使得乳桿菌數量與B/E值明顯降低14。 益生菌是一種定植在宿主體內,用以調節體內菌群生態平衡,從而促進宿主健康生活的良好腸道菌群。益生菌主要成員是各種雙歧桿菌及乳酸桿菌,約佔腸道菌群的百分之八十。益生菌是人體健康不可或缺的,其可以合成各種維生素,參與食物消化,促進腸道蠕動,抑制病原菌的生長以及分解有毒害的代謝物質。因此,益生菌經由調節個體免疫、增強腸道屏障、競爭性黏附黏膜等作用機制來改善腸道功能。由研究中亦顯示,補充益生菌能夠改變腸道菌群的結構與數量,並可明顯緩解IBS症狀19, 20。 近些年來,「宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡早期胃腸道癌症篩檢醫療團隊」由臨床實務經驗得知,在經由胃腸內視鏡檢查過程中(圖一),順勢給與益生菌的胃腸內灌注,其效益確實比口服益生菌途徑來得更為顯著,因胃腸內益生菌灌注可將益生菌數量在一個很短時間內,即時達到其與病原菌的黃金比例(6:1),如此更能即時展現其對人體的利益18-20。   結語及未來展望 目前 IBS致病機制尚未很明確,上述諸多研究亦顯示 IBS患者普遍存在著腸道菌群紊亂的現象,而以益生菌為主的腸道菌群做為標靶來調整腸道菌群結構及重建腸道微生態的確能夠緩解IBS的症狀。隨著內視鏡技術以及分子生物學技術的發展,未來研究應著手於瞭解IBS患者腸道菌群的具體改變以及其致病機制所在。 雖然,由近幾十年的研究中尚未發現與IBS致病有關的特異性腸道菌群甚至某種特異性細菌。但已明確發現IBS患者除了優勢菌定植能力降低、腸上皮屏障功能減弱外,細菌抗原、細菌DNA亦可能經特定途徑,導致免疫反應參與IBS的發生。目前,儘管對於IBS患者的腸道菌群的常規培養困難與菌群複雜性等問題的存在,但隨著實驗方法與新技術的發展應用,期盼在不久的將來可以腸道菌群作為標靶的IBS治療能明確的提供一個新興的治療方針。 參考文獻 1.König J, Brummer RJ: Alteration of the intestinal microbiota as a cause of and a potential therapeutic option in irritable bowel syndrome. 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  • 精準醫療新突破 臺大新技術撥快基因診斷時間

    2019-03-21
    報導/黃慧玫 諮詢專家/臺大醫院基因醫學部李妮鍾醫師 兒童重難症的照護,找出致病原因是最重要也是最困難的一環。在加護病房,病情變化快速,隨時有死亡或嚴重後遺症的威脅,如果不能在短時間內確立診斷,除了影響其預後也造成大量醫療資源的付出。 台大醫院基因醫學部主治醫師李妮鍾表示,加護病房的病童約5.3%是因為先天遺傳性疾病導致,造成嬰幼兒死亡原因中先天遺傳性疾病佔了23~34%,這其中20%是由於單一基因突變造成。 然而,人類有2萬多個基因,而目前已知至少6000個基因會造成人類疾病,靠傳統的基因定序方法是非常不容易發現的,而且至少須耗時2至3個月才能獲得結果,因此,常因無法及早確診而獲致妥適的治療。 為了能突破這一項困境,臺大醫療團隊在科技部計畫的輔助下,針對兒童重難症的基因診斷,建立了有效率的次世代定序檢測流程,開發序列變異判讀輔助程式「高速次世代基因診斷輔助系統」。 臺大醫院基因醫學部團隊運用此系統,分析60名兒童急重難症及其父母,成功找到33名患者的致病基因,從送檢至獲得結果僅須6天,大大縮減等待時間,其中,還有多項疾病在台灣更是首次被發現。 李妮鍾進一步解釋,次世代定序(Next generation sequencing, NGS)是一種新的定序技術,大幅的增加了定序的能力,可以一次定序多個基因,甚至是進行全外顯子或全基因體定序。 而透過「高速次世代基因診斷輔助系統」,即可快速診斷、對症下藥,對兒童遺傳疾病診斷表現優異,能避免病童早夭,也提供孕婦產前遺傳篩檢,做為生育的重要參考,實為精準醫療之突破。

  • 揭開神秘の睡眠檢查中心 跟著貓頭鷹醫檢師過一天

    2019-03-19
    作者/淡水馬偕紀念醫院睡眠檢查中心睡眠醫檢師林巾競 文章出處/本文摘錄自《馬偕紀念醫院院訊》 「鈴鈴鈴,鈴鈴鈴」晚上6點整,鬧鈴準時響起。奇怪,誰的起床鬧鈴設在正要開心下班回家晚餐的時間呢?原來是在馬偕睡眠檢查中心上班的睡眠醫檢師們,我們的一天才正要開始。 晚上6點 睡眠醫檢師起床後梳洗,照理說起床之後第一餐是要準備吃早餐,但無奈外面的店家賣的都是「晚餐」。 晚上7點 收拾準備出發前往醫院,跟下班的人潮一同擠在路上,心情卻相當不同。 晚上8點~10點 打卡上班,睡眠醫檢師的一天上工了,開始布置各個檢查室,檢查線材儀器、更換床單被套等,完成檢測前的準備,等待病人。 8點後,我們等待當晚預約的病人下課下班,在家梳洗完畢後相繼報到。事前我們都會提醒病人穿著舒適的兩截式寬鬆服飾以便安裝檢測儀器,開始前會與病人說明檢查用意、核對受檢原因,也會有耐心的回答病人各式的問題。 接著,睡眠醫檢師會安裝儀器在患者身上,包括頭部及臉上的13 條腦波線、心電圖檢測、橫膈膜肌肉運動檢測、雙腳肢動線、體位儀、胸帶、腹帶、手指血氧飽和度監控、麥克風、鼻腔前放兩條呼吸流量探頭,等下測量時,這些線體所產生的林林總總的數據,會匯集到電腦呈現出基本的18個訊號。配置完畢後請病人做簡單校正,確認儀器和電腦連線訊號正常,如有異常馬上排除。 此時間醫檢師還得抽空聯絡提醒近期的病人檢查時間,也不時有電話進來詢問檢查內容或查詢報告,我們這時也要馬上接聽處理。 晚上11點 關燈睡覺!當所有檢查病人都準備就緒,就要躺回各自的檢查床上休息開始記錄。此時夜已深,受檢病人在房間內睡得正香,外頭的睡眠醫檢師卻像夜間出沒的家庭小精靈,一邊守護病人一邊忙碌著。 病人受檢時,我們會整理上傳病人所填的表格以及備註基本資料,同時一雙眼睛還仔細認真的盯著螢幕,監視整晚的訊號線沒有脫落或異常。 有些重度患者,醫師會建議需要配戴陽壓呼吸器解決睡眠期呼吸中止的問題,因此這些患者會來睡眠檢查中心進行二次檢測。此時依據每個人情況不同,睡眠醫檢師會在病人睡著後,協助調整陽壓呼吸器,找到最適的壓力值,提供病人後續在家配戴時使用。 此外,檢查過程中病人是不能下床走動的,如果有不適或是要去廁所,都必須呼叫睡眠醫檢師去處理,以確認儀器運作也確保安全。 特別辛苦的是,睡眠多項檢查的數據只要病人一清醒就會間斷,偏偏許多來到睡眠檢查中心的病人睡眠習慣都不是很好,也很容易清醒,尤其夜闌人靜時一點點細微的聲音都會被放大,因此睡眠醫檢師為了數據的完整性更是小心翼翼。出入都輕聲細語,自己要對抗瞌睡蟲也得戴上耳機,盡量讓夜晚安靜無聲,就是為了維護病人好的睡眠品質。 睡眠醫檢師一邊監測病人情況,一邊還要處理前一晚的報告,目前睡眠報告都是以人工判讀為主。一位病人一次檢查的基本紀錄時間是六小時,若是遇到提早9點就入睡的病人,那份報告時間更是拉長到八小時。儀器紀錄以30秒為一頁,720頁的報告要判讀兩次,分別判斷腦波圖以及記錄覺醒;另外還有以3分鐘為一頁的報告則是用來呈現呼吸事件及下肢抽動。漫長的紀錄需要睡眠醫檢師耗費大量的心神仔細判讀,當懷疑有特殊案例時,還會一直來回反覆地看,甚至會比對監視器及聲音紀錄,為病人把關,不漏掉蛛絲馬跡。 早上5點 結束檢查。我們會陸續喚醒病人,將檢查線拆除,提醒回診時間後就可以讓病人離開。接下來便是要整理檢查室,收線、東西歸位、換被單、枕頭套、床單,提供一個舒適的環境給下一位來檢查的病人。 早上7點 一陣忙錄之後,隨著太陽升起,其他人正起床迎接新的一天,我們終於打卡下班,餓著肚子吃下大份量的「早餐」,回家休息!下大夜的我們,回到家通常都是倒頭大睡養足精神,準備迎接下一個晝伏夜出的日子。 睡眠醫檢師的工作日夜顛倒,其中辛苦常常不為外人之。但只要想到我們辛苦檢測的結果能夠輔佐醫師治療,讓有睡眠困擾的病人終於能睡個好覺,充分的休息,也許就是這份回饋,才讓我們有熱誠繼續堅持著貓頭鷹的生活。

  • 心肌梗塞年輕化!控制這個是預防關鍵

    2019-03-19
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中華民國血脂及動脈硬化學會理事長暨成大醫院心臟血管科主治醫師 李貽恆、中華民國心臟學會秘書長暨亞東醫院心臟血管內科主任 吳彥雯 衛生福利部國健署公告106年十大死因,心臟病及腦血管疾病分別高居國人死大死因第二及第四位。根據最新健保資料庫統計研究數據指出 ,近10年來,急性心肌梗塞有年輕化的趨勢。 心肌梗塞年輕化!55歲以下發生率增3成 在2009到2015年之間,55歲以下的年輕族群心肌梗塞發生率持續增加,到2015年時,男性每10,000人中發生急性心肌梗塞的人數從2.7人成長到3.5人,發生率在男性增加了30.3%,在女性增加29.4%。 成大醫院心臟血管科主治醫師李貽恆表示,從這些患者中,可觀察到罹患高血壓與糖尿病的比例皆未增加,但高血脂患者卻增加近2成,代表年輕族群的急性心肌梗塞患者中,高血脂盛行率增加非常顯著。 此外,相較於其他年長族群來說,年輕族群(<55歲)的三高危險因子,最常見的是高血脂症,顯示血脂控制不佳為急性心肌梗塞發作之關鍵因素,因此,若能積極控制血脂中的壞膽固醇,對於預防心肌梗塞的發生至關重要。 血脂控制未達標!心肌梗塞高風險 李貽恆進一步解釋,因血中的壞膽固醇濃度過高,會使之附著於血管壁上,容易導致血管堵塞、動脈硬化,進而引發心肌梗塞、冠狀動脈心臟病、心絞痛、心肌梗塞、血栓、中風等疾病,嚴重時恐猝死。 《刺胳針》期刊指出,當血中壞膽固醇(LDL)每升高39 mg/dL,就增加22%重大心血管事件的發生率;國外大規模回顧性研究也發現,曾發生過心血管疾病的患者,若壞膽固醇控制不佳,冠心病再發風險高達25%。 李貽恆說,因此,根據《台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引》指出,對於急性冠心症候群及其他心血管疾病共病患者等高風險族群的壞膽固醇指數應更為嚴格規範,建議壞膽固醇指數應控制在70mg/dL以下(原為100mg/dL)。 亞東醫院心臟血管內科主任吳彥雯分享該院心血管醫學中心數據,分析2016~2018年上半年院內患者資料發現,曾發生急性冠心症患者經過降血脂藥物治療,出院半年追蹤,約33.3%壞膽固醇(LDL)指數仍未能控制低於100mg/dL;而超過62.2%的患者,未能控制於70 mg/dL以下。 此統計顯示曾發生急性冠心症的病友,在現行藥物的輔助之下,大部分人仍暴露在疾病復發及猝死的風險之中,不可不慎。 新一代降血脂藥物 突破現有控制LDL之瓶頸 吳彥雯指出,目前,治療上現有藥物-史他汀類(Statins)使用上有幾個限制 ,一是增加一倍劑量只能多降6%壞膽固醇;二為使用高強度劑量時,易出現肌肉疼痛之副作用,使患者難以忍受;三是高強度劑量恐影響肝功能,使患者擔心傷肝而自動減藥,故讓其對於壞膽固醇的控制有所極限。 在持續尋找治療高血脂的武器時,發現造成壞膽固醇居高不下的關鍵「PCSK9酵素」。研究發現,若體內PCSK9酵素過高會阻礙壞膽固醇(LDL)代謝,造成壞膽固醇不易下降,因此使用PCSK9酵素抑制劑能夠阻礙酵素產生,便能更有效代謝壞膽固醇,突破現有壞膽固醇控制的瓶頸。 吳彥雯表示,美國心臟學會年會發表的高血脂研究(KT ODESSEY Study),首度大規模於台、韓進行,實驗結果顯示,在24周的給藥測試後,使用PCSK9抑制劑能夠顯著改善受試者的壞膽固醇指數達57.1%。 因此,根據2017年《台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引》建議,已使用高強度史他汀藥物的心血管疾病患者,若壞膽固醇仍無法達標者,可諮詢醫師,考慮合併使用PCSK9抑制劑針劑。 兩人並共同呼籲,心臟病、腦血管疾病等高風險族群,應積極與醫師討論合適的治療,才能確實遠離冠心病復發及猝死的風險。

  • 骨鬆用藥注意事項

    2019-03-11
    圖片出處:https://www.shutterstock.com/image-photo/hand-arranging-wood-block-stacking-icon-1021932094 作者/臺大醫院新竹分院骨科部蘇盈豪醫師 隨著人類進入高齡化社會,骨質疏鬆在全球的盛行率逐漸上昇,骨質疏鬆表示體内骨質流失且結構因此變得脆弱,使得脊椎、髖部、腕部容易受傷發生骨鬆性骨折,據統計,全球每年約有890萬次因骨質疏鬆所造成的骨折,平均每3秒就有1例骨鬆性骨折發生,在台灣,依據健保署之統計,骨質疏鬆骨折從1999年的9647例/年,到2010年的22579例/年,骨折造成的疼痛,失能,家庭社會的負擔,以及龐大醫療支出,正逐年成長中。 預防骨鬆性骨折的發生,是治療骨質疏鬆最重要的部分。透過骨質密度的測量,計算個人骨折危險因子及未來骨折發生率,評估是否需要開始骨質疏鬆的相關藥物治療,目前國際骨鬆學會建議的是:(1)過去曾有脊椎骨或髖骨骨折。(2)骨密度T-score <-2.5 SD。(3)或未來十年内骨鬆性骨折機率> 20%或是髖部骨折機率>3%。 藥物依作用可以分成(1)減緩骨質流失,(2)促進骨質生成兩大類。另外,男性及女性因為骨質疏鬆的原因不同,所適用的藥物也不盡相同,目前分成以下數類骨鬆藥物: 1. 雙磷酸鹽類 屬於減緩骨質流失,男女皆可用,有口服也有注射劑型。口服劑型是一週一次,價格相對便宜,但是需要每週按時服用。但這類的藥物有兩個缺點,第一是口服吸收率低,大約只能吸收1~2%,第二是藥物在經過食道及胃時,可能會造成消化道潰瘍,第三是藥物常常會忘記服用,針劑則是可以減少上述的缺點,目前有分三個月注射一次的針劑和12個月注射一次的針劑。 服用雙磷酸鹽類的骨鬆藥物前需注意: 第一 :  需監測腎功能(血清肌酸酐需<1.6 mg / dL)。 第二:口腔需經過牙科醫師評估沒有蛀牙或牙周病等問題。 長期使用(多指3-5年以上),則有可能造成非典型股骨骨折,若使用超過3年,有不明原因的髖部疼痛,大腿疼痛,需找骨科醫師評估是否需停藥或進一步治療。 2. 選擇性雌激素調節劑 屬於減緩骨質流失,專門用於女性的藥物,為口服劑型。女性在停經後,失去了雌激素(estrogen)對骨頭的保護,骨頭流失速度會加速,「選擇性雌激素調節劑」它是保留了雌激素對骨質流失的保護,預防未來的骨折發生;但是沒有補充雌激素所帶來的副作用,避免雌激素對乳房或子宮造成影響,減少未來乳癌的發生率。 3. RANKL抑制劑 屬於減緩骨質流失,男女皆可用的注射劑型,其作用是抑制RANKL。減少蝕骨細胞的分化生成,進而減少骨質的破壞流失,6個月施打1次,不影響腎功能,可用於腎功能不全患者。注射前需注意有無低血鈣之情形。 4· 副甲狀腺素 屬於促進骨質合成,男女皆可用,方式為皮下注射。透過每日的注射,可以間歇性的提高體内的副甲狀腺素濃度,促進骨質的合成,是目前唯一可以促進骨質新合成的藥物。 結語: 骨質疏鬆是每個人周遭或自身都會遇到的問題,透過1.骨質密度檢測,2.骨折風險發生率的評估,3.適當的骨質疏鬆藥物治療, 如此一來,可以降低骨鬆性骨折的發生,減少相關的失能以及經濟負擔的問題。惟醫療和藥物日新月異的進步,且每個人骨質情況不盡相同,若有疑問或需要進一步的評估,建議可以尋求專業的骨科醫師做相關諮詢。

  • 不同益生菌給與途徑的分析與探討∼著重於一個醫師的順勢胃腸內灌注益生菌的前瞻式研究經驗的分享(初報)

    2019-03-07
    作者/1宏恩醫院綜合胃腸肝膽科 2麻醉科 譚健民1 陳臺森2 張婉芬2 柯雅欽2  文章出處/本文摘錄自《台北市醫師公會會刊,2017年 第61卷 第4期》 前言 1907年,俄國學者Élie Metchnikoff首先在保加利亞居民中,觀察並發現在其所攝取的發酵牛乳中含有「乳酸菌」,並得知這種乳酸菌可以抑制消化道內的有害細菌,且其與該居民普遍存有長壽的現象有關,而由此宣稱乳酸菌具有益於人類健康及促進壽命延長的功效。直到1965年才由DM Lilly與RH Stillwe二位學者提出益生菌(probiotics)名稱的概念。 根據國際衛生組織WHO及聯合國糧食農業組織FAO對益生菌的定義,指出益生菌是指某些活生生的微生物,而臨床上個體「適度足量」的給與益生菌,則可對宿主產生健康效應(The term “probiotic” as originally defined by FAO/WHO refers to “live microorganisms that, when administered in adequate amounts, confer a health benefit on the host”)1。 益生菌服用的適宜時機 在空腹施行胃內視鏡檢查時,即可在賁門(胃的上部位置)遇見到胃酸,並可見胃賁門處存有大量胃酸(圖一)。因此,在市面上的各式各樣所謂含有益生菌的健康食品,或是口服益生菌的醫療用製劑中,一旦經由口服在胃腸道行進當中,其本身必然會先受到胃酸及膽鹽等不等程度的所當其衝的侵襲與破壞2。 以一般人想法而言,個體本身在空腹時其胃酸殘餘量必然比較少,或許此刻服用益生菌亦比較不容易會受到胃酸的破壞,但事實上並不然。比方說某些「胃食道逆流疾病」罹患者其絕大部份處於「高胃酸」狀態,此類人口群在空腹時所殘留的胃酸亦比較多,可想而知益生菌在此刻空腹時服用亦較易被胃酸及膽鹽所破壞。再者,個體在空腹時其胃液pH值約在0.8-2.0之間,而在如此低pH值的高酸環境中,不難想像益生菌可能就會全數被殲滅了。反之,在個體進食時,雖然胃壁細胞亦會被刺激分泌大量胃酸出來,但由於食物本身即扮演著緩衝及稀釋胃酸的角色,其中真正胃酸含量並不會太高(大約在pH 4.0-7.0之間),因此在餐間或隨餐服用(along with foods)時對益生菌較不會有礙事。此外,約有半數的人並不習慣在空腹時服用某些藥物,服用益生菌亦會容易產生胃腸不適的症狀3,4。  「糞菌移植」給與大腸內益生菌灌注的臨床啟示5 基本上,糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)又稱之為糞菌治療(fecal bacteriotherapy)或腸菌移植(intestinal microbiota transplantation),其觀念起源於公元3,000多年前的中國,而其主要的理論基礎是將糞便中所存在的細菌再度重新放置回腸道管內6。事實上,「糞菌移植」的主要理論基礎是先將適量健康正常人的新鮮糞便與生理食鹽水一起攪拌混合均勻形成懸浮液後,並將其過濾的糞水再度灌注於存有腸道疾病罹患者的腸管內,其主要是藉由糞便中所存在含有正常隨機性並具有功能的腸道益生菌群,來抑制病患腸道中的有害菌群,以作為其腸道疾病的輔助治療,而由此達到改善及調整患者腸道內微生物生態環境的完整性為目的,此亦謂之糞便移植療法的宗旨與目的所在。 近年來,更可經由大腸纖維內視鏡檢查過程中,將糞水直接灌注入結腸的近端如盲腸或升結腸處,使得糞水中生存的益生益更能安然穩定的移植在大腸黏膜上。此時此刻,「大腸內灌注益生菌」的理論基礎儼然而生,其在臨床上的成效以及其所扮演的角色的立基點,也就顯而易見了,而「大腸內灌注益生菌」的臨床經驗的成效,則使得益生菌的給與途徑扮演著重要的角色了7。 本院自2012年底起,開始首次嘗試經由大腸內灌注益生菌來給與被診斷為激燥性腸道症侯群(Rome III Diagnostic Criteria )病人中,在初期階段都獲不等程度的症狀緩解,現時已收集近1,259例各式各樣具有胃腸道症狀的胃腸疾病個案,其中包括有典型激燥性腸道症侯群(58例)、術後腸沾黏併發部分腸阻塞並伴隨便祕或腹瀉者、非特異性嚴重腹脹者(腹部x光攝影呈現異常過多的腸氣者)以及頑固性胃食道逆流疾病者。 附註:激躁性腸道症候群的大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)輔助治療的實況影片說明8-10。 經胃內視鏡途徑灌注益生菌的臨床意義7,8 基本上,個體由口服途徑來攝取益生菌時,其中益生菌難免會遇到胃酸及小腸膽鹽酸的侵襲與破壞,因此益生菌要如何避開高胃酸的時段是很重要的。根據臨床醫學試驗結果,顯示口服益生菌不論其是以發酵乳型態存在或是特殊單獨醫療型菌株口服的攝取,其最終能存活在盲腸(大腸啓端)的存活機會約在20-40%之間不等。如此,經由胃大腸內視鏡灌注的途徑,在個體益生菌的給與方式中,扮演著舉足輕重的角色。 近年來,亦有臨床醫師在經由胃纖維內視鏡檢查的過程中,首先將胃內胃酸盡量抽取出來,然後將內視鏡管深插入到十二指腸第二部份以下,並遠離總膽管及胰管共同出口處即十二指腸乳頭(ampulla of Vater),再順勢將相關的益生菌灌注入十二指腸管腔內,如此益生菌更可以因而避免受到胃酸、膽鹽酸的破壞,而能得以存活下來並抵達大腸管腔內。有鑒於此,經胃內視鏡途徑灌注益生菌亦具有其實際臨床實用的意義了(圖二、三)。 大腸內灌注益生菌的優勢9 大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)的好處在哪裡呢?由臨床實務經驗得知,在經由胃腸內視鏡檢查過程中,給與益生菌的灌注其效益確實比口服益生菌途徑來得更為顯著,胃腸內益生菌灌注可將益生菌數量在一個很短的時間內,即時達到其與病原菌的黃金比例(6:1),如此更能即時展現其對人體的利益,由於上消化道(胃及小腸)及下消化道(大腸)存有不同的菌種,胃腸內灌注可以選擇明確需求的菌種,雖然目前對所灌注入內的益生菌的數量尚未得到一致性的共識,但個體化的考量才是最重要的決定,亦即因人因病而有所差異。 大腸內灌注益生菌的臨床使用意義10 由於益生菌本身在胃中容易受到高度胃酸以及小腸中膽鹽甚至胰液等各種消化液的共同侵襲與破壞,最終其能夠到達大腸腸管內,並因而得以成功移植在大腸黏膜上的或然率也僅於5~10%之間。換言之,將益生菌直接經由大腸纖維內視鏡的檢查過程中,灌注到某個特定部位的大腸管腔,並使其即時移植在大腸黏膜上的一種臨床治療方式,已成為目前臨床作業上益生菌給與的必要考慮輔助療法(圖四、五)。由此步驟可以避免益生菌因經由口服方式途徑,而受到胃內強酸以及小腸內鹼性膽鹽及胰液消化液的破壞,而無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 因此,倘若個體本身就被醫師建議可嘗試口服益生菌使用做為一種輔助治療方式,而能使益生菌攝取者在長期持續服用中得到很好的療效,此時建議其不妨接受一次「大腸內灌注益生菌」的治療;由於益生菌可直接黏著在大腸黏膜上,益生菌成功移植率則幾達百分之百,不僅因而提升益生菌的使用效益,更可降低往後需經常口服益生菌所衍生龐大的經濟負擔。根據個體的主觀症狀,服用者本身亦可以知道何時需要再補充口服益生菌之不足,此外亦可由其主治醫師在考量病患的客觀表徵來決定何時再服用益生菌。 不同益生菌給與途徑及其效益之比較 基本上,益生菌一旦移植在大腸黏膜上後,即以二分裂法的無性繁殖方式來進行快速繁殖,其會呈指數級增生,並形成肉眼可見的集合體(即菌落, colony),其本身並無所謂的壽命而言,菌落在腸道生存與否,則決定於生存環境的溫度、酸鹼值、氧氣成分以及營養,只要有良好適當的生存環境,而不受到外界的破壞因素如抗生素、胃酸、膽鹽的侵襲,則益生菌可以在胃腸道中持續衍繁下去。因此,個體何時再需要服用益生菌,更沒有一個明確的時間表,比方說有些人只要2~3天就有明顯腸道症狀的改善,有些人則需要好幾個星期或以上才有緩解的現象,因此腸道內灌注益生菌後,個體更應有良好持續的養菌習性,如此宿主才能營造對益生菌良好的生存環境,才能灌注入的益生菌在腸道內生生不息衍繁下去。因此,個體在服用益生菌後,倘若需要時亦可間歇性自行追加某些補充劑量,如在服用抗生素治療以及腸道症狀再次出現時。總之,益生菌服用的持續時間以及何時需要服用益生菌是因人而異的。 表一 不同益生菌給與途徑及其效益之比較表8-11 結語及未來展望 由本院前瞻式研究已顯示,在激燥性腸道症候群病患的使用中,大腸內灌注益生菌已有初步的成效,期待在未來進一步的隨機雙盲對照試驗(randomized clinical trial, RCT)的臨床研究中,更能再進一步了解此種新興大腸內灌注益生菌臨床步驟,更有其實質上意義及效應。無可厚非的,益生菌的給與已成為近代醫學的新興治療趨勢12,13。理論上,倘若要展現益生菌本身固有的功效,是在有機會接受大腸纖維內視鏡檢查過程中,並順勢給與大腸內灌注益生菌,如此才能達到百分百的將益生菌安置在小腸(即迴腸)及大腸起端的盲腸交界部位,使得益生菌能夠安然的移植在大腸上表皮層,才能確實發揮益生菌固有的效應。因此,在以益生菌(而非所謂的養生保健食品級益生菌)為臨床疾病防治的項目選擇中,「大腸內灌注益生菌」或許是目前最佳的首選給途徑(表一)。 此外,人們在口服益生菌當中,其不僅要先面對胃酸、膽鹽及消化液的侵襲破壞後,才能夠安然移植到大腸黏膜表面上,在此過程中必然需要個體在一時間能大量食用益生菌,也由於如此難以克服的困境,使得口服益生菌很難在一時間,能達到益生菌數量上壓倒性的理想比例,更甭談所謂的益生菌對健康的成效了;反之,「大腸內灌注益生菌」則沒有如此疑慮,因其會全數灌注入大腸管腔內而得以移植成功的。總之,在原有實證醫學基礎上,經由大腸纖維內視鏡檢查的途徑,將益生菌順勢灌注進入大腸管腔內,也就成了一種新興並可行的治療方式了。 誌謝 特別感謝宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡胃腸道癌症篩檢醫療團隊的每一位成員:消化系外科(沈國樑醫師、朱紀洪醫師、朱志純醫師、糠榮誠醫師)、消化系統內科(譚健民醫師、黃雪蓮醫師)、麻醉科(陳臺森醫師、張婉芬醫師、柯雅欽醫師、陳怡樺專科麻醉護理師)、開刀房(吳嘉珍護理長)、急診室(許瑞珊護理長)、內視鏡室(簡如鈴護理師、黃維君護理師、高敏馥護理師),不僅由此提升全大腸纖維內鏡的完全檢查率,也使得可經由大腸纖維內視鏡檢查的途徑,將益生菌順勢灌注進入大腸管腔內的理論得以如願呈現出來,筆者特此附文表達內心十二萬分的謝意。也特別感謝台大醫院翁昭旼教授在百忙之中給與本研究中寶貴的意見,在此也一併表達感謝之情。 參考文獻 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. 2001, posting date. 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