• 闌尾炎竟是蟯蟲惹的禍

    2014-01-31
    台灣地區近年來,在環境衛生及醫療水準的提昇下,大多數寄生蟲案例已較少見,但是蟯蟲感染在學童中仍然相當普遍。近期一位居住於湖西鄉的8歲陳姓女童,初期因闌尾炎至三總澎湖分院就醫,經過小兒外科郭士銘醫師以腹腔鏡方式手術切除後,病理切片報告顯示患者遭到蟯蟲感染,此一蟯蟲寄生於闌尾內之病例實屬罕見,家屬對於郭醫師能徹底根除女童之腹痛及蟯蟲感染,深表感謝不已。 陳姓女童到院就醫時,出現右下腹部疼痛及嘔吐等現象,經家醫科顏銘傭醫師安排抽血及腹部X光、超音波檢查,顯示患者發炎指數高及紅血球球升高,顏醫師即會診郭士銘醫師,郭醫師診視完後,建議施行診斷式腹腔鏡手術,手術過程發現患者有明顯的末端小腸壁及右下大腸壁紅腫,躲在大腸後端的闌尾亦是紅腫,當下認為是腸炎合併闌尾炎,即以腹腔鏡手術切除闌尾,術後翌日患者已無腹痛情形。之後患者之病理切片報告發現闌尾內竟有蟯蟲感染實屬罕見病例,且合理解釋患者為何出現末端小腸壁及右下大腸壁紅腫現象;經告知患者後,患者表示已無腹痛情形,但是的確一直存在有肛門搔癢症狀,另外追蹤後其妹妹亦有肛門搔癢症狀,因此2位病患便一同接受治療。 郭士銘醫師表示,蟯蟲體型很小,通常寄生在人體的小腸或大腸和直腸,以腸子裡的食物做為營養,本次陳姓女童闌尾內有蟯蟲存在之病例較不常見。蟯蟲通常於夜晚睡覺時移動到肛門口排卵,幼童可能因肛門搔癢而翻來覆去,若用手搔癢時,即可能再將蟲卵置入體內;因此,呼籲家長如果小孩突然睡不好或精神差、脾氣壞,也要考慮是否因蟯蟲所引起。 朱德明院長強調,大家應養成飯前、便後隨時洗手的習慣,避免用髒的手抓東西吃,經常修剪指甲,不要用手抓肛門,避免生食肉類,若家中有養狗,小狗必須保持乾淨,且儘量避免小孩親近小狗。同時建議幼童每年應用肛門貼紙檢查方式,檢查是否有蟯蟲感染,此一方法簡單檢出率高,家長應協助幼童確實檢測,以防範家中寶貝遭蟯蟲感染。 本文作者:三軍總醫院澎湖分院 小兒外科 郭士銘醫師

  • 下腹部疼痛難受!急、慢性闌尾炎所引發

    2007-11-19
    某45歲男性病患,主訴近一天時間感到進行性的劇烈右下腹部疼痛而來就醫,同時伴隨輕微噁心以及食慾不振的症狀,但未有發燒、畏寒、排便異常以及泌尿道感染的病症。事實上,由過去病史得知,該病患在過去的十年間,每年至少有3至4次出現類似的病症,而每次經過2∼3天後症狀都會慢慢緩解下來。 最近一年以來,右下腹部脹痛的症狀頻繁出現,甚至每二至三個月就會出現一次;此次病患在接受一系列影像學檢查其中包括有小腸X光攝影檢查、大腸X光攝影檢查以及腹部超音波掃描檢查,都未能發現可疑病灶,其中白血球計數亦在正常範圍以內。最後接受腹部電腦斷層掃描檢查後,發現在大腸盲腸鄰近有一呈現侷限性炎症反應的管狀陰影,在臨床上高度臆斷為「急性闌尾炎」;但基於過去病史,病患拒絕緊急闌尾切除手術治療。 二個月後,病患還是接受外科醫師建議,接受腹腔鏡闌尾切除術治療,最後切片病理組織發現整個闌尾呈現纖維化並使得闌尾出口阻塞。自從病患接受闌尾切除手術後,未曾再有右下腹部疼痛的主訴了。 前言 在臨床上,一旦病患被診斷為「急性闌尾炎」,為了預防其進一步衍生闌尾破裂而導致腹膜炎,通常都建議病患接受緊急闌尾切除手術治療。在1886年,Reginald Fitz首次提出「慢性闌尾炎」的病名,但一直以來卻是一個較為有爭議的疾病,當時亦被大部份的臨床醫師所排斥,但近年來再次受到外科醫師的關注,並認為「慢性復發性闌尾炎」﹝chronic recurrent appendicitis﹞的確是存在的,其約佔所有闌尾炎罹患者的1.5∼10%之譜。有關慢性闌尾炎的臨床症狀、表徵及致病機轉,在臨床與病理組織診斷上亦有某些觀念上的差異,也因而導致其在治療方針上有著某些某些不肯定的考慮依據。雖然,亦有不為數不少的臨床醫師對慢性闌尾炎抱持著懷疑的態度,但事實上慢性闌尾炎在臨床上的確是存在著的,而也已由相應的病理組織證實其特有的病理表徵。隨著影像學以及內視鏡學的蓬勃發展,也使得慢性闌尾炎診斷的準確性明顯的提高,並給與外科醫師建議手術治療的一個客觀的適應症。 致病機轉 基本上,慢性闌尾炎的成因還不甚很清楚,其中最主要的病因是闌尾管腔本身的阻塞,導致闌尾壁蠕動以及排空功能的障礙,再加上闌尾腔內壓增加,導致闌尾黏膜受到病理性刺激,而衍生闌尾慢性炎症反應。 引起闌尾阻塞的因素包括有闌尾管壁瘢痕性狹窄、闌尾壁淋巴濾泡的增生、闌尾腔內糞石或異物阻塞﹝以往常見的是寄生蟲﹞、闌尾本身解剖上的扭曲及異型、粘連受到壓迫,甚至繼發於結腸病變而導致闌尾間歇性排空受阻。 病理所見 慢性闌尾炎的基本病理特徵主要表現為闌尾壁內有淋巴細胞、漿細胞以及嗜酸性顆粒白血球的浸潤,並有不等程度的纖維化;在部分慢性闌尾炎切片中,增生的纖維組織內可見到結節狀的微小神經纖維瘤結構,這可能是慢性闌尾炎引起腹痛的原因之一。由急性闌尾炎演變而來的慢性闌尾炎闌尾黏膜有不同程度的破壞,並可出現肉芽組織,繼而發生纖維化而導致闌尾腔的阻塞。 慢性闌尾炎的臨床診斷與病理診斷兩者之間有時不太一致﹝其一致性約在30∼35%之間﹞。事實上,某些在臨床上被診斷為慢性闌尾炎者,而其所切除闌尾的病理診斷可能為急性闌尾炎、慢性闌尾炎甚至正常。 急性闌尾炎的症狀及表徵 腹痛是急性闌尾炎的主要症狀。在闌尾炎發病的早期階段,有70∼80%病患所主訴的腹痛是發在肚臍周圍或上腹部,甚至定位不很明確。在經過一段時間後﹝短者約2∼3小時,長者約1∼2天﹞,其腹痛逐漸轉移至右下腹部區,反而原來腹痛的部位疼痛消失。少數病罹患者則自覺非典型症狀如疼痛起源於腰部、會陰部、腹股溝甚至大腿內側。 急性闌尾炎的腹痛性質與程度差異很大,「單純性闌尾炎」多表現為隱痛或鈍痛,疼痛程度相對較輕;「化膿性闌尾炎」常可發生陣發性絞痛;「壞疽性闌尾炎」往往表現難以忍受的持續性腹痛。急性闌尾炎一旦發生闌尾穿孔,則會衍生腹膜炎時,此時腹痛更加劇烈。 百分之八十以上的急性闌尾炎病患在發病早期會出現輕微的噁心甚至嘔吐的症狀,但後位闌尾炎因會刺激直腸,使病患有裡急後重感,少數甚至會出現便祕或腹瀉症狀。此外,少數急性闌尾炎罹患者在發病初期可出現全身不適感、乏力,甚至可無任何症狀,而隨著闌尾炎症的進行,病患可出現低度高燒。一般單純性闌尾炎體溫多在37∼38°C,化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎體溫多為38∼39°C,某些嚴重者個體會出現畏寒、高燒﹝體溫可高達40°C以上﹞,甚至衍生致死的敗血病。 基本上,急性闌尾炎病患的右下腹壓痛可出現在腹痛尚未轉移到右下腹時,﹝因此臨床醫師對主訴不明確腹部疼痛的病患應有一個全盤性系統性的理學檢查﹞;其主要由於闌尾腔內阻塞所引起的疼痛,反射到第10∼12胸椎節段神經支配區,甚至出現右下腹部皮膚感覺異常,但不會因闌尾位置不同而有所改變,這種特異性對某些解剖異位的闌尾炎診斷有重要的參考指標。 急性闌尾炎的腹部壓痛點多取決於闌尾根部的解剖位置,臨床常用的壓痛點為右髂前上棘與臍部假想連線的外三分之一交界處,即麥氏點﹝Mc Burney’s point﹞。但闌尾炎的敏感體表壓痛點可因炎症闌尾的具體位置不同而有所差異,如盲腸後位闌尾炎其敏感壓痛點可在後腰部,盲腸下位闌尾炎其壓痛點可發生在腹股溝上區。 急性闌尾炎時因闌尾壁層腹膜受到炎症刺激,而引起侷限性腹膜炎病症,在理學檢查時可觸及緊張腹肌,並引起特有的腹膜炎表徵—「反彈痛」。 慢性闌尾炎臨床症狀及表徵 事實上,慢性闌尾炎的臨床表現因罹患個體而異,其與右下腹部區慢性疼痛的非闌尾性疾病極易混淆;因此,診斷慢性闌尾炎時,必須要有詳細病史詢問以及完整的理學檢查。 慢性闌尾炎罹患者介於18∼35歲之間﹝但年幼的孩童亦不要忽視﹞,平均年齡約為25歲。女性略高於男性,25歲以下女性者比率會較高。慢性闌尾炎平均病程在一年左右,長於急性闌尾炎的數天。此外,個體倘若飲食不規律、暴飲暴食、酗酒者是罹患慢性闌尾炎的高危險群。慢性闌尾炎發病可能與烈劇運動有關,其中亦不乏曾罹患有右下腹部急性腹痛發作病史者。 基本上,右下腹部疼痛是最常見的的主訴,但其腹痛性質及程度有個體上的差異。大多數為可以忍受的右下腹部隱痛、脹痛或針刺痛,但少數病患則主訴陣發性劇烈性腹痛,而腹痛一般是侷限於右下腹部。此外,腹痛發作或緩和並無明顯規律性,少數病患腹痛可因進食、劇烈活動而加劇,同時腹痛發作期間或許會伴隨噁心、食慾不振以及腹脹的主訴,此時亦因大腸蠕動功能發生紊亂,而出現便祕或排便次數較多的現象。 在理學檢查上,右下腹部有侷限性壓痛感,一般是在Mac Burney’s area,但其程度較急性闌尾炎來得較輕且不甚明顯。此外,無腹肌僵硬感,也不具明顯「反彈痛」,只有在重壓時才會出現腹肌緊張或反彈痛;右下腹部有時可觸摸到腫脹的索狀物硬塊,或許是增粗的闌尾本身。 此外,常規的肛門指診檢查可以排除直腸內以及肛門周邊病變,同時婦科檢查對疑似慢性闌尾炎的女性罹患者而言也是必要的,此可排除骨盆腔內女性生殖附件的伴隨病變。 診斷要點 在臨床上,診斷「慢性闌尾炎」的必要檢查包含如下︰ 一、常規血液生化檢查 其中包括有血液常規檢查﹝但白血球計數並不一定異常增加﹞、尿液常規檢查、一般血液生化檢查、糞便常規檢查;如慢性右下腹部部疼痛伴隨糞便潛血陽性反應,則應積極排除大腸癌瘤存在的可能性。 二、腹部超音波掃描檢查 對罹患右下腹部慢性疼痛者而言,腹部超音波掃描檢查亦是一種必要的常規檢查。腹部超音波掃描檢查對急性闌尾炎有一定程度的益助,可以偵測出診斷慢性闌尾炎的低回音特殊影像。 三、消化道鋇劑X光攝影檢查 在鋇劑灌腸或鋇餐之後,可以在右下腹部的迴盲腸區進行透視攝影檢查,或許可發現在闌尾的相對應位置出現壓痛點。此外,鋇劑X光攝影檢查亦可顯示慢性闌尾炎的間接表徵如闌尾呈現念珠節狀、闌尾內鋇劑排空時間延長、闌尾腔內異物存在或闌尾未能完整顯現出來的結果。 四、大腸纖維內視鏡檢查 大腸纖維內視鏡檢查可以直接觀察迴盲部以及闌尾出口處是否有異常病灶存在,同時亦可對可疑病變進行切片組織病理檢查。 慢性闌尾炎的類型 事實上,慢性闌尾炎在病理學上的分類可包括原發性慢性闌尾炎、慢性復發性闌尾炎以及慢性症狀性闌尾炎的表徵。 「「原發性慢性闌尾炎」一開始就是慢性過程,臨床上從無急性闌尾炎發作病史,但在病理學上發現闌尾壁內出現淋巴細胞、漿細胞以及嗜酸性顆白血球的浸潤。 「慢性復發性闌尾炎」則是由急性炎症轉變而來,罹患者或許曾經歷過一次或多次的急性發作,且都能在數天內緩解下來。此時,闌尾黏膜亦存有不等程度的損傷,甚至纖維化的現象,某些闌尾腔或許已出現阻塞現象。 「慢性症狀性闌尾炎」罹患者主訴侷限性右下腹部疼痛或壓痛,在臨床上已排除右下腹部其他器官的病變,而闌尾在切除後所有症狀消失,但切除下的闌尾組織病理檢查卻是正常的。事實上,此類病患症狀的發生或許與闌尾本身或周遭的腸系膜解剖位置有關,有時亦由於闌尾本身過度冗長而易於擺動、或闌尾腔內有糞石、或闌尾周遭有粘連現象,而使其扭轉並導致闌尾排空功能發生障礙,但並非因發生炎症反應的結果。 鑑別診斷 在臨床上,對於某些自訴慢性右下腹部疼痛的罹患者而言,必需與慢性闌尾炎做一番鑑別診斷的疾病包括有慢性胃十二指腸潰、慢性膽囊炎、慢性結腸炎、慢性憩室炎、甚至迴盲腸部結核或癌瘤、腎盂腎炎、腎結石、游離腎、輸尿管結石、水腎;尤其是一向存有長時間慢性右下腹骨盤腔疼痛的女性罹病者而言,不僅應先排除慢性骨盆腔炎、輸卵管炎、卵巢囊腫、子宮內膜異位或及子宮頸病變,亦要考慮「慢性復發性闌尾炎」的鑑別診斷;事實上,由臨床文獻報道,得知其中有百分之九十不確定原因的右下腹骨盤腔疼痛罹患者,在接受闌尾切除手術後其症狀亦能有所緩解。 治療 事實上,一旦慢性闌尾炎被確立後,在症狀緩解後,亦應考慮闌尾切除手術治療,尤其某些病程長達三個月以上的慢性闌尾炎罹患者,甚至已影響到罹患者的工作以及日常生活時,更應早點安排擇期手術的治療。 「慢性闌尾炎」主要的外科手術治療就是施行闌尾切除術,可經由傳統式剖腹或經由腹腔鏡闌尾切除,此對外科醫師而言就見仁見智了,有人認為前者較佳,其主要的原因是剖腹手術可以進行較為廣泛而完整性的探測、診斷及治療。 預後 基本上,慢性闌尾炎的最後診斷不是病理,而是手術後臨床症狀的是否能因而解除。因此,術後病患的追蹤檢查是很重要的;事實上,在闌尾切除後仍有少部分罹患者症狀仍然持續不消,或許亦應考慮術前的診斷是否錯誤,或是手術後出現腸黏連的併發症所致。 參考文獻 1.Fitz R: Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to early diagnosis and treatment. 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  • 常見醫學名詞釋疑系列:急性腹症、闌尾炎、膽囊炎!

    2006-04-14
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 【醫學名詞80】急性腹症 Acute Abdomen 所謂急性腹症是指腹痛無法在短時間內得到診斷或使得症狀解除的情況。通常導致急性腹症的原因,最常見的情況,可由最輕微的急性胃腸炎,乃至因腸管穿孔而導致的腹膜炎,例如胃及十二指腸潰瘍,大腸憩室穿孔及急性闌尾破裂,其他如腸阻塞或腸套疊,胰臟炎,尿路結石或感染,缺血性腸梗塞、腸扭轉以及膽道結石或感染等。此外,女性病患在輸卵管發炎、卵巢囊腫破裂或子宮外孕、骨盆控發炎或于宮內膜異位時,亦會有急性腹症的情況產生。 有時車禍外傷的病患可能因腹腔臟器破裂時的大量出血,如肝臟、胰臟、腎臟甚至膀胱出血,而引起急性腹痛,但此類腹痛較為突然而劇烈。因此,在臨床上,某些急性腹症必須照會外科或婦科醫生施行剖腹探查才能正確診斷及治療。 【醫學名詞81】急性闌尾炎 Acute Appendicitis 闌尾位於人體右下腹部,是由盲腸前端衍生出來的一條長約十幾公分而末端封閉的腸管器官。在生理上,闌尾是退化而無功能的器官。急性闌尾炎是常見的急性腹痛原因之一,產生的原因是由於闌尾綱小的出囗被糞石或寄生蟲阻塞,或是腫瘤壓迫闌尾出囗所致。 闌尾炎發生的早期症狀,大多數是上腹部不適或是肚臍周圍疼痛,有時易被當作胃炎或消化不良之病症來治療,但在大約四至六小時左右腹痛會轉移至右下腹部;於身體檢查時,在髖骨凸出與肚臍聯線上外三分之一處觸診時,會有明顯的壓痛甚至反彈痛。此時白血球數目有異常升高的現象,有百分之四十左右之急性闌尾炎會破裂而導致局部性或彌漫性的腹膜炎。 急性闌尾炎之首選治療方針是將闌尾切除。 【醫學名詞82】急性膽囊炎 Acute Cholecystitis 百分之八十五至九十五左右的急性膽囊炎都是因結石阻塞佳膽囊管而形成,通常多發生在多產肥胖年齡超過四十歲以上的婦女身上;此外,曾經接受迷走神經切除者及末端迴腸切除者亦容易產生膽結石。 至於不是由膽結石所形成的膽囊炎又稱為無結石性膽囊炎(acalculous cholecystitis),最常見的原因,包括有膽汁過度黏稠或者腸阻塞所引起的膽汁滯留現象。 急性膽囊炎最常出現的症狀有右上腹疼痛、發燒寒顫,而百分之二十的罹患者可以在右上腹部觸摸到硬塊,而將手安放在右下肋骨,並於深呼吸時,會因右上腹疼痛而不能深呼吸,這種表徵稱為Murphy’s Sign。此外,百分之二十至三十的罹患者也會有黃疸現象。大腸桿菌是導致急性膽囊炎最常見的病原體。(本文著作權歸 譚健民醫師所有) 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 本文作者:譚健民醫師

  • 嬰幼兒及孩童腹痛原因多,應及早就醫避免延誤病情!

    2005-09-15
    柳營奇美醫院小兒科主治醫師詹仁隆十四日指出,腹痛是門診或急診常見的主訴,腹痛的原因很多,有些可能只是漲氣或便秘,有些是腸套疊或先天性巨結腸症,甚至細菌性腸炎,亦或是卵巢畸胎瘤、膽道囊腫、肺炎等,有的則是急性闌尾炎需要開刀,不可輕忽。嬰幼兒及孩童對身體症狀的描述,不像成人懂得用很多其他詞彙來描述,常常只用哭鬧不安、或簡單地說肚子痛來形容,必須配合理學檢查或影像檢查才能知道病因,建議家長不要忽視小孩的肚子痛,應及早就醫,避免延誤病情。 柳營奇美醫院小兒科主治醫師詹仁隆表示,當兒科病人因腹痛或疑似腹痛前來就醫時,醫生通常最關心的問題是這位病人是否有開刀的急迫性,所以會先詢問或檢查來判斷。至於未有語言表達能力,僅用哭鬧表達情緒的嬰幼兒,醫師會詢問相關病史且做身體檢查,即能判斷是否因胃腸不適而引起哭鬧。 詹仁隆醫師指出,門診中常見一些家長帶著肚子痛的孩童求診,心急的要求醫師打止痛針,減輕痛苦,其實這是治標不治本的作法,會延遲診斷的良機,延誤病情。而醫師考慮必須開刀的情況,通常是急性闌尾炎或無法用鋇劑灌開的腸套疊,如果病人腹痛狀況不明顯,通常會先留院觀察,並且在等待時間讓病人空腹休息,因為這種空腹的做法對某些腹痛病人就是最好的治療,不一定非得用藥物不可,而醫師也會趁這段時間來觀察病人是否有異。 至於檢查方面,有些家長迷信腹部超音波比腹部X光片好,詹仁隆醫師對此不認同,指兩者孰優孰劣完全看需要而定,其中大部分的疾病,可從臨床病史及身體檢查加以診斷。 詹仁隆醫師說,臨床上常見有些小朋友因嘔吐合併上腹痛的症狀,這種急性胃發炎的情況經過止吐藥物的使用,只要食用清淡飲食,通常嘔吐的情況會在兩天內改善,只有少數需要禁食久一點的小朋友才需要打點滴。此外,也常見到感冒合併胃腸不適的情況,典型的主訴就是小朋友前一天開始咳嗽、流鼻水,之後有食慾不振或嘔吐的情況,而這種情況只要等呼吸道疾病治療好之後,胃腸症狀自然就隨之改善。 有些八、九歲以上的小孩因反覆性上腹痛合併嘔吐前來就醫,經醫師問診發現其腹痛之前通常無合併呼吸道症狀,且家長中已有人確定為消化性潰瘍,針對這樣的小孩,會懷疑其有消化性潰瘍的可能性,倘此小朋友有解黑便的情況,更可確定其有上消化道出血的可能性,此時病人或家屬若肯配合,則可安排胃鏡,或者吸入碳13尿素作吐氣檢查來對症下藥。 接著我們來看可能的孩童腹痛情況如下: 案例一: 三個月大的男嬰來打疫苗,母親問醫生為什麼小朋友有時會有躁動不安的情況,很快又沒有這樣的情況,其排便似乎需要很出力的樣子,平時大便沒有異狀。再進一步問診得知其哭鬧前皆有排便合併排氣的情況,當排氣完即恢復正常,同時此病人吃奶正常,大便無血絲,這種哭鬧情況幾可確定是與脹氣有關。針對這類的病人通常不需要服用藥物,不過要注意的是,如果一個嬰孩從出生到數月大的年紀皆是解硬便,偶而是硬便後稀水便,這類的小朋友必須懷疑其是否有先天性巨結腸症的可能性。 案例二: 一歲男嬰因夜晚哭鬧不安,無法以餵食安撫之,其大便未見異常,未合併有發燒或任何呼吸道症狀,但間斷性的哭鬧,使得家屬警覺有異常,於是帶來急診就醫。由病人年齡及症狀可高度懷疑腸套疊,典型的腸套疊會有間歇性哭鬧、嘔吐、血便及非腹痛期間表現正常的情況,好犯年齡為一個月到兩歲,不過臨床上約一歲的孩童為腸套疊較常見的年齡。 案例三: 四歲多的男生因有夜半哭鬧情況前來就醫,近日並未有發燒、呼吸道症狀,病人也沒有腹瀉情況。來急診就醫時,可看到其有間斷性腹痛,且痛的時候可使病人有膝蓋彎曲到貼胸的情況。由於此病人的年紀已過了腸套疊好犯年齡,但留觀多時之後仍有明顯間歇性腹痛,且痛得屈膝貼胸,腹部X光片並未有特異發現,於是安排腹部超音波後發現病人是腸套疊。這種不典型腸套疊的病例畢竟較罕見,不過警覺性高的醫師還是有機會提早為這種病人作診斷。 案例四: 一歲半大的女生兩天前有輕微感冒症狀,之後開始出現食慾不振,嘔吐一天後開始拉黃水便的情況,其排便次數一天可多達六七次,雖大便未見血,但常可見到病人有哭鬧不安隨之解便的情況。 這個小朋友由其臨床表現來看為典型胃腸炎的表現,身體檢查的結果通常除了倦怠、無力、口舌乾燥外可能不會有其它特異發現,孩童們造成急性腹瀉的致病原因有病毒,特別是輪狀病毒,這種病毒在兩歲以下幼兒特別常見,其他造成腹瀉的原因如細菌、寄生蟲、腸道外感染、抗生素等等,急性胃腸炎的病人臨床表現常有嘔吐隨之腹瀉的情況,可以合併發燒情況。此病人為典型輪狀病毒腸炎的表現,若是此病人的糞便成綠色,甚至糞便中出現黏液帶血的情況,就很可能是沙門氏菌腸炎了。 案例五: 四歲男生因輕微感冒、軟便及腹痛來就醫,病人腹痛位置可遍佈全部腹部。其母親提到此病人這兩天感冒後可聽到明顯腸音蠕動,由於腹部不適,所以去診所拿胃腸藥,可是隔天腹痛情況仍未見改善,腹痛有加劇的情況,故來院就醫。 當醫生為其檢查時,除了腹部有明顯壓痛外,且有腸音減少的情況,所以安排腹部 X 光片檢查,可見到大腸有大量空氣填充的情況,故可判定為毒性巨腸症。作為一位兒科醫生想要提醒父母的是,臨床上常見一個呼吸道感染後合併有胃腸不適或者軟便的情況,這種不舒服的感覺待病程結束之後就會逐漸好轉,如果一定要吃藥,頂多服用消脹氣、胃藥、輕微止瀉藥即可,不可任意服用抗蠕動藥物,以免使原本腸子更進一步形成蠕動不良而造成毒性巨腸症的情況。關於治療方面, 如果並未合併發燒情況,只要打上點滴並放上塑膠肛管排氣即可,通常要休息近一天,病人腸氣即明顯會有消退情況。 案例六: 六歲的小女生在半夜三點因急性腹痛來就診,未合併發燒,腹瀉,詢問其病史,得知其已有便秘一年以上,不過天天皆有解便。此病人安排腹部X光片後可發現有許多糞便於大腸內,合併有幾節腸氣,同時經肛門塞劑後一小時後有解便且腹痛緩解的情況,故可判定為便秘的情況,此病人雖有天天解便的情況,由於「出不敷入」仍會產生便秘的情況,這類的病人如果之前或之後常常有因為便秘而引起腹痛的困擾,則需要就醫服藥一段時間。 案例七: 一位七歲大的男生因下腹痛一天前來就醫,起初僅有發燒、噁心感,之後產生明顯右下腹痛情況。身體檢查時可發現明顯右下腹壓痛及反彈痛。由其病程及身體檢查懷疑為急性闌尾炎,抽血檢查後有白血球增多情況,經安排腹部超音波後更進一步確定診斷,故隨之安排手術。要提醒家長的是不見得每個小病人都有這樣典型的腹痛表現,即使腹部超音波未見到發炎的闌尾,只要臨床病程懷疑,通常仍會建議病人接受腹腔探查手術,以免變成腹膜炎時更得不償失。 案例八: 五歲女生來急診就醫,抱怨急性下腹痛,兩週前也有相同情況,這兩週當中並未有任何異狀,未合併發燒腹瀉,平時排便習慣可,未有便秘治療紀錄。此病人經安排腹部X光檢查,可發現許多糞便堆積,只是當使用過排便塞劑且病人有解便之後,這位病人仍有屈膝貼胸的表現,所以進一步地安排腹部超音波,發現在膀胱後有一囊腫,內有高迴音物質,經緊急腹部探查手術證實為卵巢畸胎瘤,因瘤大造成卵巢根部扭轉造急性腹痛,這種少見病例只是要提醒父母,小女生的腹痛得考慮到生殖器官。 案例九: 四歲女童因腹瀉嘔吐就診,此病人同時有咳嗽情況,腹部X光片未見特異情況,經一夜休息後,待其飲食正常之後返家,三日後返診,病人仍持續發燒且呼吸有明顯急促情況。 這個案例要說明:不是嘔吐腹瀉就是胃腸發炎,得考慮胃腸炎只是併發症而不是主要疾病的可能性;此病人初次腹部X光片並未有異狀,其X光片上沿,即胸腔下面部份並未有積水情況,同時胸部聽診未聽到有明顯痰音,故約診三日後回門診,病人有呼吸急促的現象,同時X光已有明顯肺炎及積水情況,經檢查確定為肺炎雙球菌肺炎,胸部超音波亦可見肺部積水情況。經使用抗生素、胸部細針穿刺、胸部超音波積水追蹤的治療過程,此病人康復離院。 臨床上,肺炎雙球菌肺炎病程進展迅速,很有可能開始僅有肺部輕微發炎浸潤,而在三天後就變成肺炎合併積水情況,父母親需注意的是這類小朋友可能起初只是輕微咳嗽、流鼻水,應該不會有喘的情況,如果一位以胃腸炎為主要表現的小朋友後來出現夜咳、呼吸急迫的情況,一定得立即返診評估是否有呼吸道疾病的產生。 案例十: 五歲女童因上腹痛就醫,半年前也曾因腹痛就醫,但經過灌腸後疼痛解除後回家,今日到急診就醫有明顯上腹不適,腹部X光片雖有不少的糞便及腸氣堆積,但不能解釋其疼痛的位置,身體檢查除了右上腹有明顯壓痛,並無其他異常情況。此病人安排腹部超音波檢查後發現是個膽道囊腫。膽道囊腫是種膽道不正常擴張的疾病,典型的表現為腹痛、黃膽、可摸得到的腫瘤,但只有少數病人會有這樣典型的表現。許多病人可能初期表現僅有腹痛或者是輕微腹痛合併黃膽而已。針對膽道囊腫病人,我們會請小兒外科的醫師來安排手術,癒後良好。 結論: 針對因腹瀉引起腹痛的小朋友,家屬在自行照顧時比較要注意的就是否仍在使用退燒塞劑?因為已經腹瀉的小朋友再使用此類塞劑,其腹瀉情況通常會持續。是否可食用稀飯或米湯?如果非吃奶不可,可考慮奶粉濃度泡稀釋些且使用無乳糖奶粉。水分是否足夠?如果此病人一天仍有四五次的換尿布或解尿紀錄,則脫水的情況應該還好,若是一天才一兩次解小便的情況,則可確定其有脫水情況。家中是否有其他小孩?胃腸炎是糞口傳染的疾病,家長更換尿布時別忘了勤洗手。 總之,腹痛可能的原因很多,醫生通常會先確定有無開刀的迫切性,有無生命危險的可能性,來對小病人作最合適的處置。

  • 上天賜下的禮物─被醫家視為攻擊病魔的法寶!

    2005-05-31
    文�天明內湖中醫診所院長 鄧正梁醫師 千百年來,大黃蕩滌腸胃、推陳致新的藥理作用,拯救了無數危重病人的生命,被歷代醫家視為攻擊病魔的法寶;印度人甚至將大黃視為聖品,認為是上天賜下的珍貴禮物。 大黃的藥用自古有名,有詩曰:『大黃善走寒而苦,推陳定亂新能出。入胃大腸脾,心肝入並奇。既堪除上鬱,暴痢尤能治。火閉血瘀醫,腫癰目病祛。』傳說宋代元祐五年春,蘄、黃二郡疫痢流行,兩郡連連上書朝廷。宋哲宗下旨,招天下名醫雲集兩郡,各位名醫相繼獻策,一一試之,均無見效,疫痢繼續漫延。黃郡東州知府潘昌最後獻方,名曰“大黃湯”,取大黃一兩、酒二兩,同浸半日後,煎至一兩,分二次服。兩郡立即試用,果然靈驗,疫痢很快得以控制。《藥性論》記載曰:大黃『主寒熱,消食,煉五臟,通女子經候,利水腫,破痰實,冷熱積聚,宿食,利大小腸,貼熱毒腫,主小兒寒熱時疾、煩熱、蝕膿,破留血。』 中醫認為,大黃能瀉熱毒,破積滯,行瘀血,疏導腸胃,通裏攻下,除痰逐水。主治實熱便秘、食積停滯、腹痛、急性闌尾炎、急性傳染性肝炎、血瘀經閉、牙痛、吐血、急性結膜炎、水腫、淋濁等。外用可治療燒燙傷、化膿性皮膚病、癰腫瘡瘍等病症。 此外,大黃能降低尿素氮,臨床上常用以治療腎功能衰竭;對脂質代謝也有積極的影譽,因而又每以大黃口服1.5∼3克,日三服,治療高脂血症等等。至於其利尿、健胃、強心、降壓等作用,也都為臨床及實驗研究所證實。由此可見,大黃的藥理作用十分廣泛。 大黃是亦是一種世界公認的天然藥物和食品。現已從大黃中分離出一百四十多種成分,含有糖、澱粉、蛋白質以及多種氨基酸與維生素,而乳酸、草酸、檸檬酸等,是糖代謝過程中的中間產物,大黃中還含有多種人體所必需的金屬元素鉀、鈣、錳、鐵、銅、鉻等。食用大黃主要是圍場大黃,食用劑量不大,一般以1∼2克為宜,可沖服或製成菜肴、糕點、飲料等食品。 國外對大黃的食用開發比較先進,義大利人常用大黃作飲料,瑞士用大黃和其他食物配合製成大黃糖、大黃餅等保健食品。我們對大黃在食用方面的研究才剛剛開始,前景是十分樂觀的。 本文作者:鄧正梁醫師

  • 懷孕期間罹患﹝急性闌尾炎﹞與切除手術之必要!

    2004-12-07
    文�宏恩醫院家庭醫學科主任 譚健民醫師 根據流行病學的探討,懷孕婦女罹患急性闌尾炎約占孕婦的0.1%,而佔全數闌尾炎的2%,其大多數發生在25∼35歲之間的孕婦;30%發生在懷孕早期,45%發生在懷孕中期,而25%是在懷孕晚期才發生的。由於孕婦生理方面的變化,發生闌尾炎的預後較一般人差,危險性也較大,孕婦本身的死亡率近2%,比一般常人高出十倍左右,而其胎兒死亡率也在20%上下。 懷孕時,隨著子宮日益增大,盲腸(大腸的前端)和闌尾相關位置也隨著有所遷移,大部份闌尾會以逆時鐘-方向向外側旋轉並向上移位,有時亦會被脹大的子宮所覆蓋;此外,在懷孕期時盆腔內器官亦會充血,而使得急性闌尾炎的自然病程進展較快,其衍生穿孔的機率也比較大,甚至併發瀰漫性腹膜炎的機會也會增加。 急性闌尾炎是懷孕婦女衍生急性腹痛最常見的病因之一。一般人一旦罹患急性闌尾炎時,其疼痛先是由肚臍周圍開始,爾後再轉移至右下腹部;但懷孕婦女因其子宮增大,同時亦造成盲腸及闌尾的解剖位置改變,疼痛位置也就會往上移,不似正常人僅侷限於右下腹部。 臨床上,懷孕早期急性闌尾炎的臨床症狀及表徵與常人相類似,但在中晚期時,由於闌尾炎所呈現的腹痛、按壓痛甚至反彈痛的位置亦較為提高,甚至應有的局部腹肌緊張的表徵亦不明顯,而容易被廷誤醫治甚至誤診。 懷孕時合併急性闌尾炎一旦經過確診,無論懷孕期以及病況如何,都應立即接受手術治療;而事實上,在懷孕中高度懷疑罹患急性闌尾炎時,亦是剖腹探查的適應症。 在臨床實務上,懷孕時罹患急性闌尾炎的治療應以孕婦本身生命安危為大前題。在懷孕三個月內,其在診療上與一般人或非婦女懷孕者相同,即以接受「闌尾切除手術」為原則,此時影響子宮不大,孕婦可以繼續懷孕下去;倘若不及時手術處理,俟懷孕中晚期時才再復發並決定進行手術治療,不僅增加手術的困難度,對母子生命的危險亦有所影響。懷孕中期罹患急性闌尾炎,倘若症狀嚴重,亦以手術切除闌尾治療比較好,由於此時胚胎已固著子宮內膜,手術對子宮影響不大(即不易流產)。懷孕晚期的闌尾炎,其中約有近半數的孕婦可能併發早產的後遺症,此時胎兒死亡率也相對的增加,此時手術治療中應以減少對子宮刺激為原則,但絕大多數胎兒都能存活下來。瀕臨預產期或是臨盆時的急性闌尾炎,在診斷上以及治療上都較為困難與複雜,而急性闌尾炎易併發穿孔甚至瀰漫性腹膜炎,進而導致流產或早產,也會因而增加孕婦以及胎兒的死亡率。 根據外科醫師的經驗,認為妊娠4~6個月是手術切除闌尾較佳的時機。妊娠晚期﹝28~36周﹞合併急性闌尾炎時,應及時適時來決定外科切除手術治療,即使因手術刺激而引起早產,但絕大多數的胎兒都能存活下來,況且手術對孕婦生命的影響並不大。根據文獻報導,闌尾未破裂即開刀,其胎兒週產期死亡率為百分之4.8%,但若闌尾已經破裂才接受剖腹探查治療,則死亡率高達19.4%。總之,妊娠期合併急性闌尾炎時,胎兒能否存活並非取決於闌尾切除手術,而是決定於延誤診斷或延誤手術切除的後果,畢竟懷孕並非闌尾切除手術的禁忌,而手術治療也未必一定會引起早產的後遺症。 因此,孕婦若主訴有右下腹疼痛甚至明顯的壓痛時,切勿掉以輕心,此時更要積極的排除急性闌尾炎的存在,並接受必要的「闌尾切除手術」的治療;否則因延誤診斷或醫治,更加重母嬰的死亡率。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 急性胃炎乎?急性闌尾炎乎?兩者皆有之!

    2004-09-20
    文�宏恩醫院家庭醫學科主任、中心診所醫院家醫科主任、中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問譚健民醫師 二十三歲的小張素有多年的飯後腹脹以及曖氣的症狀,在醫師建議之下接受胃內視鏡檢查發現僅是單純的「表淺性胃炎」;雖然接受一陣子藥物治療後,症狀還是時好時壞。有一天上午,小張又出現上腹部疼痛合併有噁心現象;但小張依然服用一些胃腸藥來做為治療,但過了兩個小時之後,逐漸感到腹痛部位轉移到肚臍周圍,由於工作忙碌而無法到醫院讓醫師診治;此時,又再次服用胃腸藥,但在四個小時後疼痛非但沒有改善,更擴散至右下腹部,甚至於在走路時腹痛症狀更加劇烈。 因此,被友人送到急診室就醫,經過值班醫師詳細的病情詢問以及身體檢查,結果發現小張在右髖骨突出及肚臍連線外三分之一處有明顯壓痛點,而壓在該處的手指猛然放開時,疼痛更加厲害。驗血並發現白血球異常增加,因此在急性闌尾炎的臆斷下,照會外科醫師證實為「急性闌尾炎」,並建議小張必須接受緊急闌尾切除手術治療。 在臨床上,「急性胃炎」是常被誤以為上腹痛的原因之一。由以上病例可以得知早期急性闌尾炎的症狀,可能會先出現上腹部不適感,然後經過兩、三小時後會轉移到肚臍周圍,約在四至六小時後才會出現在右下腹部,此時病患才會急著去尋找醫療援助,幸運者及時被診斷為「急性闌尾炎」,而接受切除手術;不幸者則在闌尾破裂後造成腹膜炎時才接受剖腹探查時,才發現是由於闌尾炎使闌尾破裂所造成的。 因此,對於某些不尋常而有疼痛部位轉移及蔓延的上腹痛,千萬不可掉以輕心,更不能當作一般胃炎來治療,否則必然會衍生危及生命的合併症。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 本文作者:譚健民醫師

  • 急性闌尾炎=盲腸炎?非開刀不可嗎?

    2004-09-10
    文�宏恩醫院家庭醫學科主任、中心診所醫院家醫科主任、中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問譚健民醫師 在日常生活中,所謂「闌尾炎」就是一般人所誤稱的「盲腸炎」。在人類中,闌尾是毫無作用的退化器官,但闌尾很容易因出口阻塞而發炎。急性闌尾炎好發年齡在十一歲至三十歲之間,是常見的急性腹症原因之一。 形成急性闌尾炎的原因主要是因闌尾出口受到糞石、末消化完全的食物殘渣、種子或其他異物,甚至寄生蟲阻塞而引起發炎,或者闌本身周圍淋巴增生腫大,而使出口受到阻塞。少數孩童因罹患急性上呼吸道感染,而病毒或細菌經過血液感染到闌尾,因而產生「急性闌尾炎」。 急性闌尾炎在臨床上的症狀是千變萬化的。某些一開始就以上腹部悶痛為先兆,在四至八小時後,緊跟著發生嚴重的噁心、嘔吐以及食慾不振的現象,此時腹痛的位置轉至肚臍周圍,甚至在右下腹部發現有壓痛;少數病患可能有輕微腹瀉,而被誤診為「急性腸炎」,最後因為延誤醫治,使得闌尾破裂形成腹膜炎。 在臨床上,通常急性闌尾炎除了有上述典型腹痛轉移現象之外,其血液中白血球有上昇的現象,但並不是每一個急性闌尾炎罹病患都有上述典型症狀;有些罹患闌尾炎的老年人,其臨床腹痛症狀並不明顯,而僅有噁心、嘔吐或食慾不振的現象。在婦女病患中有些病變亦會與闌尾炎互相混淆,例如骨盆腔炎、泌尿道感染或結石、卵巢囊腫破裂以反子宮外孕,都是需要做進一步的鑑別診斷。 雖然,有人希望利用大量的抗生素來抑制闌尾炎的病程,但卻無法消除闌尾出口被阻塞的存在,以後可能又會再次發作。因此,根據臨床經驗,急性闌尾炎絕大部份所採取的治療方法就是「闌尾切除術」。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 本文作者:譚健民醫師

  • 《每日醫學指南》急性闌尾炎的今日觀

    2002-10-07
    文�宏恩醫院家庭醫學科主任 譚健民醫師 在臨床上,「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。根據解剖學的探討, 得知「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官,由於其解剖位 置較為接近,所以「盲腸炎」一直以來就被民眾誤導為「闌尾炎」。 雖然如此,臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情, 而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼, 反而不知「闌尾炎」真正的是指什麼。 根據解剖學得知「闌尾」長度大約在五至十公分之間,突出於大腸起端 的「盲腸」後內方,即接近小腸進入大腸處,位於人體的右下腹部。在 所有「急性腹症」的原因中,亦以急性闌尾炎最為常見,其好發於二十 至四十歲之間,但任何年齡層(包括出生幾天的嬰兒或老年人)都有可 能罹患「急性闌尾炎」的機會。 在臨床上,導致「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞,其中 包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至蛔蟲卵;而一旦管腔 出口受阻,其內膜所分泌的黏液無法排出,使得管腔壓力升高而造成內 膜糜爛,再加上闌尾壁血液循環不佳,導致細菌侵入管壁,使得闌尾壞 死而破裂;倘若膿液滲入腹腔,則會造成致命的急性腹膜炎的急症。 在臨床上,典型的急性闌尾炎呈現腹痛、噁心或嘔吐的症狀,在之後的 數小時,疼痛點會逐漸轉移至右下腹部,此時可因咳嗽或移動身體而使 得疼痛加劇。基本上,並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表 徵(即由肚臍眼周圍移至右下腹部),某些個案在疾病的早期,則會出 現右下腹部疼痛,並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵,此時腹部有「 反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵,大部份罹患者在此時都存有低 度的高燒現象。急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十,但在某些 人口群中如孕婦、老年人以及嬰幼兒,其臨床症狀並不很明顯,在疾病 的早期也不易被察覺,而在出現腹膜炎或敗血症時,才經由剖腹探測得 知其闌尾已壞死穿孔。 在臨床上,急性闌尾炎的治療以手術切除闌尾為首選的治療方法,在正 常情況之下,病患在術後約24至48小時後會排氣,排氣後即可正常進食 。在臨床上,闌尾手術切除的併發症以傷口感染為最常見,大約在術後 三、四日後發生;其次則為腹內膿瘍形成。 (本文著作權歸 譚健民醫師所有) 本文作者:譚健民醫師

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