• 失眠就加安眠藥的用量?醫師說:其實該減藥!

    2019-10-05
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫 蕭小姐 (化名)長期面臨情感的困擾,情緒始終混亂不堪,經就診評估後,發現她其實罹患了雙極症。而她情緒變化的特徵,除了雙極症常見的鬱與躁分別持續一段時期外,還有明顯的「混合特質」,就是某時段可能同時出現鬱與躁的現象。經過藥物的調整治療,情緒有緩和些,但卻出現了讓她十分困擾的現象。 「我失眠了,可不可以幫我加安眠藥?」 通常聽到病人這樣要求,臨床上必須評估一些必要的面向。如一整天的睡醒週期為何?日間夜間的活動狀況為何?睡前是否有特殊身心狀況?睡眠的環境如何?是否有其他影響中樞神經的藥物毒物?或其他共發的生理疾病等等,而非貿然增加安眠藥物。 蕭小姐回答我:「吃完睡前的藥後一小時左右,兩隻腿就開始不舒服,有些痛,還有靜不下來的感覺,好痛苦。」 臨床上這種特殊的現象,稱做「不寧腿症候群」。  患者會在睡覺時強烈感受到想要動腿的慾望,不動不舒服,坐立難安,常常會合併腿部感覺異常;會於休息時引發或加劇症狀;而透過活動一下患肢,就可以減緩症狀;在傍晚或夜晚會症狀加劇,白天或接近天亮的時候,則較少受到困擾。大多數研究顯示,女性比男性較常發生,而學齡前兒童、青少年僅管也可能發生,但根據統計在老人比年輕人常見。此病症可以是天生體質性的,也可能是別的因素引發的,如:末期腎病、懷孕、體內鐵不足、或某些藥物誘發等等。 治療上,最重要的是處理引起的根本原因,也可以同時使用某些特殊的用藥。此外,一些非藥物的臨床建議也可以減緩症狀,如:規律及健康的睡眠習慣(戒除咖啡因、酒精、尼古丁)、嘗試熱水或冷水澡、轉移注意力等等。 經過完整的評估,臨床判斷應為某個治療雙極症的用藥是最可能的原因,經由整體藥物的調整後,蕭小姐那種不舒服的感覺就在幾日後完全消失了。 增加安眠藥劑量,是最簡單治療失眠的做法,卻可能不是最適當的選擇;而治療疾病的藥物也可能在某些時刻,引起相關的睡眠問題,造成病人的困擾。唯有完整謹慎地評估處置,方能讓治療達到最佳的結果。

  • 面對課業、人際、家庭、未來所產生的焦慮 青少年患有情緒障礙,能吃藥嗎?

    2019-09-21
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫    小芸(化名)是家中獨生女,父母離婚後,由父親與祖母陪伴長大,因母親仍能時常探訪陪伴,對於凡事都要求完美的小芸來說,父母分離所帶來的衝擊似乎影響不大。然而進了國中後,課業人際上的壓力讓她慢慢忘了該如何面對自己,想著自己的家庭,想著自己的未來,甚至還曾一度割腕紓壓。 準備升上國三的日子特別難熬,儘管課業勉勉強強維持著,但強烈的自卑感與罪惡感,伴隨食慾與睡眠障礙讓她更加無助,時不時地咬著指甲試圖減少內心自然湧現的焦躁感,卻是徒勞無功。 小芸也去過學校輔導室,雖聽了老師的建議,但還是無法改變對自己高度的自我要求;她時常想到別人都在衝刺,自己怎能有絲毫鬆懈?然而結果總是適得其反,往往考試前就是一陣崩潰啜泣。 小芸有焦慮憂鬱的家族病史,表示可能先天體質上稍微脆弱些;而面對壓力之下的因應能力不佳,導致症狀益發嚴重,於是進入一個惡性循環中。 「妳有時間來接受諮商嗎?看有沒有機會和妳談談怎麼面對自己、面對課業?」我先嘗試了解她的想法。  但還沒等她回答,媽媽便客氣的說:「現在就要九年級了,恐怕沒有時間呢…」  「所以你們對治療的看法是?」我接下去問。  「她可以吃藥嗎?」媽媽期待地詢問我。 未成年的孩子使用藥物,並非不行,但會放在治療的次要選項,因為通常是以非生理病因為主,且藥物仿單上對安全性的警語,常常讓家屬難以接受。然而在適當的說明與考量各種因素的利弊得失,如:疾病特徵、症狀影響、治療方式、治療可近性、治療效果與病人及家屬接受度之下,亦可選擇謹慎負責的提供藥物治療。 在仔細的討論與說明相關因素後,最後我們決定還是使用藥物治療,但先避免鎮定類的藥物,而很精準地使用某個家族史中呈現良好藥物反應的藥物。當然,藥物以外的建議,包括國中生可以有的自我照顧技巧,都提綱挈領地提醒她。 幾週後,她的狀況改善,生理以及心理上的焦慮想法與感受明顯下降,思緒也比較清晰,似乎對未來又多了幾分信心。  「還好我們有一起討論要怎麼面對,妳也很認真要讓自己改變呢。」我在門診鼓勵她,「總是要一步一步來,藥物就像拐杖一樣,可以撐著妳走一段路。再等一陣子,妳的身心狀況再更強壯些,我們再討論接下來可以怎麼辦,好嗎?」  小芸用她的微笑,來表示對治療的肯定。  青少年情緒障礙的治療選擇,藥物治療在某些時機仍有相當重要的角色,只要評估診治合宜,都能有機會讓他們重拾對未來的希望。

  • 怎麼HIGH起來了 藥物治療的風險

    2019-03-09
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒   30多歲的方小姐(化名),從事房地產業,好幾年前因為生活上工作上的壓力,情緒突然掉到谷底,憂鬱症狀明顯,整個人就如一灘死水一樣,無法持續工作,經過幾個月後才慢慢自行恢復;一年前,又因為工作的關係,再度出現焦慮憂鬱的症狀,於是在今年初首次於他院就醫,沒想到吃藥後情緒反而亢奮起來,甚至感覺到有人在她耳邊說話,外出遊蕩不歸,在緊急更改藥物後才慢慢平靜下來。然而,因為吃藥的緣故,全身很不舒服。 來我們醫院門診初診時,她說:「奇怪,吃之前的藥物,怎麼就HIGH起來了?醫生最後說我是雙極症?!雖然吃藥好些了,但全身就是不舒服。」 在面對病人對治療藥物的抱怨時,當然必須確認病人吃的藥物為何?真正困擾病人的徵候為何?而其診斷是否需要吃該藥物? 然而,當病人難以言喻自己的困難時,就需要多一些技巧與耐心,「就是不知道哪裡怪怪的,腦袋也鈍鈍的。」方小姐最後這麼告訴我。 「我看那個醫師用了很好的藥物幫忙妳,但可惜剛好不適合妳的體質。換作是我,我也可能開類似的藥物。還好的是,我們現在知道某些藥物的某些副作用,我就比較可以根據這種狀況來調整。」我嘗試說明一下過去可能的治療考量,與接下來可能的做法。 我繼續說:「其實,有超過一半的雙極症病人都是先從憂鬱開始的,特別是女性。雖然有些臨床特徵,會讓我們考慮未來轉變成雙極症的風險,包括使否有家族史、憂鬱發作的長短、是否合併其他思考知覺障礙、是否產後發作等等,但持續的追蹤才可能比較確定最後的病症。」 我比較完整的說明整個治療過程與醫師考量的角度後,再繼續向方小姐說明可能的用藥:「每個藥物都可能有副作用,所以才需要醫生負責開立與追蹤。而每個人的狀況不同,能接受的副作用也不同,我希望之後有任何的不舒服,我都可以協助妳來調整。」 說明的過程,也協助方小姐抒發自己治療經驗的不適,同時也傳達醫療負責的態度。而有以之前的治療史、藥物史當作重要的參考,這回的治療就順暢多了。 「這次吃藥我覺得頭腦很清爽,很不錯,情緒也穩定很多。」她回診時給予治療一些肯定。 「也謝謝妳願意與我們表達妳的困難,我運氣還不錯,沒有花太多時間讓妳那麼辛苦。」我也肯定她在治療中主動溝通的角色。 當然,可接受的藥物,是治療第一步。而如何透過其他藥物與非藥物的方式進行後續治療,就需要在穩固的治療關係持下,與她同行一段治療的歷程了。  

  • 情緒疾病的「補充療法」

    2019-03-02
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 汪小姐(化名)花了好幾年的時間辛苦地考上高考,在公家機關上班才沒幾年,就因業務分配的問題導致和同事不睦,漸漸的被同事孤立起來,連直屬長官也視若無睹,讓她整個人開始胸悶、心悸、肩頸痠痛、腸胃不適,甚至不斷的自怨自艾,埋怨自己為何當初要辛苦走上這條路。 食不下嚥的她日益消瘦起來,而兩眼掛著的黑眼圈,讓人一眼望去就知道她晚上應該難以成眠。某天夜裡,汪小姐被心急如焚的家人發現獨自一人在大廈頂樓徘徊,於是隔日便由家人陪同來到診間。 她邊哭邊訴苦:「為什麼那麼不公平,我的辛苦值得嗎?為什麼只有我被霸凌…」 除了讓她有些時間宣洩外,我也關心她身體的不舒服:「妳看妳胸悶、心悸、黑眼圈什麼的,連身體都在替妳叫屈了,真的得好好讓我幫幫妳」。 「所以你能怎麼幫我?難道你能叫長官公平點嗎?」她的無奈與委屈全寫在臉上。 「我們的經驗是,類似這樣受到外在過大壓力的狀況,管理情緒的大腦和神經系統會變得很不聽話,這個時候想要想出好方法面對問題就更難了」。我繼續說:「所以得看如何先穩住自己。自己這邊畢竟是比較好掌握的」 。 當然,情緒或壓力疾病的治療,不單單是藥物治療,其他如生活作息的安排、尋找適合舒壓管道、適時休養、足夠的營養等,都能讓大腦與神經系統穩定下來。 在我的安撫說明下,她稍微平靜了些,對於非藥物的治療她表示願意嘗試,至於藥物治療,則有些猶豫。 「我聽人家說,一旦吃藥就不能停,我不要被藥物控制」,汪小姐面有難色。 「一輩子吃藥,不是治療的唯一準則。就像骨折需要石膏好等待骨頭復原一樣,有時候我們會暫時接受一些醫療上的幫忙,讓腦子復元。有些人因為病情之故,不得已只能長期服藥,而妳的狀況,目前我不認為有長期吃藥的必要」。 「所以醫師你說吃藥有可能不用吃太久?」 「醫學上的一個觀點是,過大壓力導致的情緒障礙,腦部情緒中樞的某些神經傳導物質功能就會不足。我想提供的治療就像一種『補充療法』,正如口角炎是缺少維生素B2,盡快補充B2就會盡快改善;妳的狀況我幫妳補充一些神經傳導物質的功能,就能盡快好起來。而日後飲食正常,就不用補B2;所以情緒調節的功能若恢復,以後也不見得需要一直吃藥的」。 透過耐心的解釋,汪小姐似乎可以接受我的說明。治療一段時間後,症狀明顯改善了很多,整個人也神清氣爽起來。而同時替她安排的心理治療療程,也在恢復過程中扮演了重要的角色。在此同時,藥物也順著簡化,並開始介入預防復發的策略。 相信汪小姐若能因這次的事件而有所學習,讓自己藉此懂得照顧自己的方式,就離斷藥之日不遠矣。    

  • 憂鬱:思考的濾鏡出了問題

    2019-02-23
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 30多歲的武先生(化名),從小被爺爺帶大,從國中開始就有淺眠的問題,生性敏感,有些特殊的感官經驗,間或會出現一些視幻覺,常常對許多事情都顯得擔憂。幾年前還有辦法在塑膠工廠工作,兩年前在爺爺意外過世後,情緒便一路低潮起來,還曾跳河自盡,所幸被人及時救起。 但此後情緒就是怎麼樣也好不起來,女朋友不忍他始終一蹶不振,於是陪同他來到診間尋求幫忙。 「沒有用的,不管是怎樣,都不會有幫忙的,反正事情就是這樣,不會改變的。」聽武先生這麼說,他女友在一旁頻頻搖頭,一直要我幫忙他。 「你說的不能改變指的是?」我嘗試澄清他所說的,不然還真不知如何幫起。 「爺爺走了,他做錯過甚麼?為什麼好人總是不長命?」他滿是對生命無常的不解。 「你不明白,我也不明白。生命有太多的無解了。」我說。 現實的狀況是,生命,有太多是人無法掌握,也無法明白的。就算是小小心心謹謹慎慎的按照規矩在綠燈過馬路,也都可能被酒駕闖紅燈的人所傷;又若遭逢惡疾,藥石罔效的時刻也所在多有。人,有時還真的很無奈。而面臨至親離世的失落,倘若過度耽溺於悲傷反應中,還真的會壓垮一個人。 憂鬱不單單是情緒不好,還會有憂鬱的行為、憂鬱的思考與憂鬱的生理反應。而如槁木死灰一般的心,所指的其實是我們的腦內管理情緒的中樞當機了,所以情緒中樞附近相關管理行為、生理、思考的區塊也伴隨著出問題。 就憂鬱的思考而言,或可比擬成思考的濾鏡發生了障礙。一般人面對事情,會比較容易從正反兩方來看待,會考量不同想法或作法的可能結果或需要付出的代價;然而,在憂鬱狀態中,我們思考功能會偏向負面思考,正面的思考會無法出現於衡量事物的選項中,就算可運用的資源出現在身旁,也會傾向不去使用,自然就更陷於憂鬱的思考。 「吃藥,當然不能改變外在事物。」我說,「身為一位醫師,我無法改變已經發生的事實,但我或許可以改變別的。」我嘗試解釋生活事件可能對腦部的衝擊,提出了可能改善腦功能的方式:「過渡的壓力可能讓腦中某些東西缺乏,我先幫忙補補看,給我1~2個禮拜的時間,我們看看結果好嗎?」 慢慢的,事情似乎有些轉機,下次他回診時,說道:「說也奇怪,我看到我的朋友可以振作起來,我好像也不是不行…」 雖然武先生還不是很確定,但某些想法看起來比較能夠留在他的腦海中。 未來治療的路還有一段距離,當開始有機會讓負面的思考有所鬆動時,很多心理治療、生命探索的歷程就比較能夠展開。生命的殞落,對任何人來說都不該是件輕鬆的事情,盼望未來的日子裡,他能用一個比較平衡的心情,也就是較健康的腦,繼續邁步向前。

  • 飲食均衡,也是抗鬱良方

    2019-02-16
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒   從事餐飲工作的李太太(化名),從我看她踏入診間的第一眼,就能感受到她的茫然。 「我現在…常常忘記很多事情,根本…沒辦法做事情。我媽媽…好像也是…憂鬱症…」李太太緩緩說出自己的擔憂。 「沒關係,妳慢慢說。我會想辦法了解妳的困難,看有沒有機會讓妳可以好一些。」我邊安慰她邊澄清相關病史。 原來,處在一段異國婚姻的她,面臨了許多人難以體會的辛酸。長期下來,總是鬱鬱寡歡,時常焦躁煩悶。兩三年前,丈夫因心肌梗塞過世,失去生命重心的她,強烈的哀慟感遲遲無法褪去,到今年年初更是落入了人生的谷底,除了憂傷難解,體力與注意力極差,食慾睡眠也亂成一團,她靠著些許對情緒疾病的認識,才來到了診間。 初診評估的結果,李太太呈現的是過度的哀傷反應,於是建議開始服用調節情緒的藥物治療;此外,也給了她生活上、作息上、運動、飲食與自我照顧上的一些建議,囑咐她漸進把生活的步調調整回來。ㄧ兩的月過去了,治療慢慢地看到了些效果,她越來越可以轉換心情與想法去面對逝去的夫妻關係,也願意再次審視並重新在其他的關係中尋找人際連結的可能性。 儘管李太太整體症狀大幅改善,然而始終就是差那個臨門一腳。她還是覺得自己的思路不慎清晰,心情上總還是有些失落感。 就目前對憂鬱的治療原則是,以症狀完全緩解為目標;因為若長期處於殘存的憂鬱症狀下,會增加復發的風險,生活品質也會大大受到影響。因此,若仍處於部分緩解中,建議應優化原有的治療為宜。然此並非意謂著藥物必須增加,也可能在綜合考量各種狀況下,需要強化心理治療,或其他非藥物療法,如電刺激療法或光照療法等等。 而再次評估的過程,我們有了新的發現。 「是啊,我治療後胃口好很多,有正常吃東西了,體重也有慢慢恢復。」李太太很肯定我們的治療。 「吃有正常些,不知道大都吃什麼呀?」我認為,除了吃的量之外,吃的質也是評估的重點。 「沒有啊,就是我很愛吃米飯類的東西。」 「嗯…飯以外,青菜、魚或肉,應該也有吧?」 「啊…還真的沒有呢。就是吃米飯類的而已。」 我略感驚訝,然後繼續說:「這樣吃東西的人真的不多。不過這還真的是個重點。我們情緒的中樞在大腦;飲食,則是我們情緒與大腦健康的根本。我們的經驗是,就算吃了再好的藥物,如果缺了基本的營養,也是很難好起來的。」 接下來我簡單向李太太說明飲食的基本原則,並鼓勵她給自己幾週的時間嘗試看看結果如何。 原本半信半疑姑且一試的她,在下次回診時,居然是一副容光煥發的模樣。 「嘿,還真的哩,整個人都清爽起來了。我只不過多吃了些雞肉、豬肉、蛋啦,青菜什麼的,心情就好很多了呢。」李太太告訴我自己親身的體驗。 我們彼此對望,都很清楚知道,應不用考慮再增加其他的治療了。 醫療上,很重要的基本面,在治療中偶爾會被掩蓋在令人眼花撩亂的新穎治療中。在強調創新、獨特、與速效醫療的今日,協助病人照顧好飲食、運動等等維繫健康的基本元素,應該仍是醫者的責任才是。  

  • 最佳的抗鬱處方

    2019-02-09
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 關於最新的抗憂鬱藥物,相關報導如下: 蘋果日報  2018/02/23【張凱翔╱綜合外電報導】國際知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)前天發表研究指出,市面上常見21種抗憂鬱藥,包括「煩多閃」、「克憂果」和「百憂解」等,都比安慰劑明顯有效。研究團隊表示,這項研究證明吃藥對憂鬱症有幫助,終結病患是否該吃藥的爭議。 研究團隊針對21種常見的抗憂鬱藥,蒐集並分析1979年至2016年間相關的醫學論文和藥物測試資料,找出522種藥物實驗、涵蓋約12萬名病患,發現全部的抗憂鬱藥都比安慰劑來得有用。 該研究領導科學家席普拉尼(Andrea Cipriani)表示,這項研究一勞永逸地解答了抗憂鬱藥是否有效的長久爭議,常見各種抗憂鬱藥物對中度到重度憂鬱症病患都有療效,「這對病患和醫師來說都是好消息」。 不過,科學家也表明,該研究只證明常見抗憂鬱藥普遍比安慰劑有效,每個藥物的療效、乃至每個人對不同藥物的反應都不同。另外,憂鬱症除了藥物療法外也有心理治療法,席普拉尼說除了吃藥外也應搭配其他心理治療。 路透報導,世界衛生組織(WHO)統計,全世界有3億人口受憂鬱症所苦,但可以得到適當治療的病患,在富裕國家平均只有6分之1,開發中國家更只有27分之1。    國際重量級學術期刊發表抗憂鬱藥物的實證資料,就「療效」(治療憂鬱的效果)與「可接受度」(吃藥後無法接受而退出治療)兩個面向去評估抗鬱藥物的角色,讓我想到2009年該期刊也曾刊出類似的研究,比較了當年的12種抗憂鬱藥物的這兩個面向。隨著臨床資料的累積,其結果有些是不太一樣的,當年覺得好的藥物,這次的結果卻不見得那麼好;而當年覺得效果沒那麼好的藥物,這次卻在實證的資料上證明其價值。 說穿了,醫學的研究屬於科學的範疇,會因為不同年代、不同族群、不同資料累積的程度、與不同的方法學,而呈現不同結果;而不斷的因為證據力的強弱更新改變,也正是科學與醫學的本質。然而,總體數據的結果,可以當作臨床治療的參考,卻離個別化的治療還有段距離。 報導內容也很謹慎的表示: 「每個人對不同藥物的反應都不同。」的確,有的人對實證資料療效較差的就是有反應,副作用也不多;而有的人使用療效好、副作用小的藥物,始終就是問題重重,甚至需要改由其他生物性治療(如光照治療、電痙孿治療、經顱磁刺激術等等),或搭配心理治療才能見效,這可能與個人的體質、生命經驗、生活作息、環境壓力、合併發生的身心疾病或人格特質的狀態不同有關。雖然目前已經有不少方法,嘗試從抽血確認某些基因、初期藥物療效、或家族病史等訊息判斷所選用的是否為適當的抗憂鬱藥物,但還是無法那麼精準;憂鬱雖有其生物基礎,但亦受內在心理困境與外在環境因素影響,「精準醫療」在抗憂鬱的實現還需等待。 醫學文獻證實抗憂鬱藥物有效,固然可喜,然在現有受限的醫學證據下,如何透過全面性的綜合考量與評估來提供最佳的抗鬱處方,著實考驗著醫師的智慧。 

  • 老人憂鬱 藥物貴在準,而非多

    2019-01-26
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 再過幾年就近百歲的方老先生(化名),自軍中退伍後,就全心全意的照顧罹患思覺失調症的女兒,幾十年來的辛苦似乎讓他忘了快樂是怎麼一回事,只有在每週教會聚會的時候,多多少少在信仰中得到些許心靈上的撫慰。近年來雖然已經讓女兒轉到慢性病房接受復健治療,但飽受失眠之苦的他,身體狀況越來越不好,除了原本的椎間盤突出、高血壓、高血脂、心臟病之外,層出不窮的身體症狀,諸如腳腫、背痠、四肢冰冷、呼吸喘等等,讓他幾乎逛遍了所有內外科,至終被建議來精神科看看。 「醫師啊,我就是腳會冷 ,但摸起來熱的,怎麼辦咧?我腳腫腫的,是不是吃藥吃太多害的啊?」方老先生話語中脫不開對身體症狀的在乎。 我靜靜的花了一些時間聽完他的抱怨,也同時評估他一日的生活作息與自我照顧能力,發現方老先生年長歸年長,依他的年紀應可稱得上是耳聰目明。只不過除了焦躁不安外,還讓我感受到他對自己、對週遭、對未來的一片灰灰濛濛。 陪他一道來的兒子補充說:「爸爸晚上睡不好,就起來吵媽媽,和媽媽鬥嘴,沒事白天還會掉眼淚。」 老人的憂鬱,與一般的憂鬱略顯不同,可能身體症狀會較多,或看起來易怒焦躁,有時也會與失智或其他認知功能的障礙合併發生。因為老人的腦功能自然較差,生理疾病又多,因此所服用的藥物也會偏多,藥物交互作用複雜,常常可能因為治療的藥物繁複,而導致腦功能的障礙。此外,長期以來與憂鬱相關的自殺事件,在老年人口仍舊是居高不下,若沒有由家人發覺或在就醫時被發現,往往最後是令人遺憾的結局。 方老先生的病程中,有些較不利的因素,如有重大精神疾病的家族史、長年需負擔照顧案女的身心壓力、具高度心血管疾病風險而可能導致腦血管障礙進而影響心智功能。但他仍然有一些保護因子,如信仰上的規律性,以及有可以陪同就醫的家屬等。 在「藥物要用的準,而非用的多」的原則下,我除了建議該如何安排一日生活作息外,也建議使用情緒調整的藥物;至於其他手邊滿滿的鎮定安眠藥,我則衛教家人如何漸進的簡化。我告訴他:「方老先生啊,你看你腳會冷,但摸起來熱的,表示神經不穩定呢。你就借我幾週的時間,我幫你整理藥物,讓你好睡些,神經穩定些,好嗎?」 治療方向對了,幾週後明顯的進步,讓家人終於放下心中大石。 在病情穩定之下,就比較有能力尋找有意義的人生。減少了疾病對方老先生的影響,他終於可以心無旁騖的去教會聚會—擁有足夠的人際支持與信仰生活,相信方老先生的晚年定能享有靈性上的喜樂平安。 

  • 心臟衰竭,心情也衰竭

    2019-01-19
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 60多歲身材壯碩的黃先生(化名),有典型的三高病徵,因疑似冠狀動脈心臟病相關的心衰竭症狀接受心臟科住院治療。他曾聽過友人接受心導管檢查的經驗不好,連帶影響了自己接受進一步檢查的意願,加上住院期間逐漸出現對生活失去興趣、胃口不佳、輾轉難眠、強烈的負面思考等等,於是就在自己的堅持下從心臟科自行要求出院。 根據統計,約有五分之一的心衰竭病人合併憂鬱的症狀,而這些憂鬱的病人中,約有一半可能達到臨床顯著憂鬱的程度;而也有超過半數心衰竭病人具有明顯的焦慮症狀,這表示病人需要接受積極的治療,包括藥物治療、心理治療等。臨床證據顯示,憂鬱本身對心臟的影響包括:增加動脈硬化的程度、增加不健康生活型態的可能、壓力賀爾蒙升高(導致血糖血壓不穩定)、增加血小板活性(增加凝血的風險)等等;此外,心衰竭合併憂鬱症的病人,若不積極接受治療,可能導致生活品質變差、因負面思考或體力不足導致身體活動度下降等。綜合來說,心臟衰竭的病人,心情也可能會衰竭;而心情的衰竭,更會讓心臟的衰竭日益惡化。 姑且不論焦慮憂鬱的成因,單單因為焦慮憂鬱本身,而讓病人畏於接受適當心臟疾病診治這件事,就有足夠的理由讓精神科來協助心衰竭的病人。正如黃先生一般,可能會因為情緒的症狀,就此不回去心臟科,就全人醫療的觀點,醫療便無法全面性的幫助到他。 所幸,心臟科在離院醫囑的其中一項是,建議他至精神科追蹤。 「可是我就是沒怎樣呀,家裡也沒別的事情,怎麼就這樣一蹶不振了呢…」黃先生十分氣餒。 引導黃先生娓娓道出自己的擔憂與不適的過程,多少讓他有種被認同被了解的感覺。在建立了基本的信任後,我也嘗試說明情緒與腦與心臟的關係,最後是勉強接受了我的治療建議。 經過幾週的追蹤,治療發揮了一些效果,他開始會看看電視,出門走走,情緒也好了些,想法也沒那麼悲觀,於是我再次和他討論治療心臟疾病的意義。 這回,顯然就容易多了。 焦慮憂鬱情緒不再對黃先生有那麼大的影響,他的思緒變得比較清晰,能夠多角度去審視治療的利弊得失。終於,他再次返回心臟科,願意和心臟科醫師討論接下來的治療方針。 從身心醫學的角度來看,精神科乃是他科醫師重要的合作夥伴。當心臟衰竭,心情也同時衰竭的時候,病人若能藉由精神醫療的介入而得到更妥善的照護,將會是精神醫療價值之所在。  

  • 我憂鬱,但我不是憂鬱症

    2018-11-24
    作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 國外的研究顯示,門診的憂鬱病人,約有30~50%屬於雙極症;而根據北醫的一項研究調查,初次以憂鬱就診的病人,約有三分之一診斷屬於雙極症,特別是第二型雙極症,這個很常被忽略的類型。 這些病人大多比單純的憂鬱症更年輕,透過一些診斷工具的幫忙,會比較容易發現過往的情緒異常。因為處於憂鬱狀態的病人,常常會因為情緒的低落或對事物負面的評價,會低估過往的躁症或輕躁症,所以在診斷上需要一些方法幫忙。有了正確的診斷,才能有正確的治療。 我畫圖給梁小姐看。 「一般人可能會經歷幾種情緒狀態,有時會高,有時會低,有時比較穩定。」我邊畫圖邊解釋,「妳知道自己有過這三種不同的狀態嗎?」 「有的。我知道。」她回答簡短,但我知道她明白我在問什麼。如果不讓她知道我在問什麼,往往因為溝通的落差而無法澄清病史。 「遇到高興的事情高興,遇到難過的事情悲傷,原本就是人的常態。但高興悲傷持續好幾天,甚至好幾週,可能就不太對了;若旁人因此覺得妳不太一樣,那就可能更不對了」。我嚐試把診斷的要件化成口語讓她了解。 果然,在梁小姐第一次看診的評估裡,發現了她不是憂鬱症。原來在她讀大學時,有過一段情緒亢奮、體力充沛、思緒飛快、創作力旺盛的幾個月,後來就再也沒出現過類似的狀況,看起來是一段輕躁症狀,且沒有其他藥物毒物或明確的生理病因所導致,診斷上要放在「雙極症」,而非「憂鬱症」的範疇。 如果不仔細確認過往的情緒狀態,很可能會將梁小姐誤認為「憂鬱症」,而給了錯誤的藥物,結果不是療效差,就是發生情緒更加混亂的併發症。 真的,有了正確的診斷,才能有正確的治療。雖然目前雙極症的憂鬱期治療上仍有些挑戰,但至少大方向對了,治療比較容易看到效果;如果大方向錯了,病人會走許多冤枉路。 很幸運的,梁小姐在感情路上嚴重的跌了一大跤後,對人生有了更深一層的體悟,幾週後就慢慢復原,也能配合後續的療程。因此,臨床工作者,若能時時提醒自己:「以憂鬱就診的病人,三個有一個可能是雙極症」,應該可以避免一些治療的困境,也能讓病人早日回復生活的常軌。   

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