• 比癌症死亡率更高 新興抗藥性耳念珠菌警報

    2019-06-12
    作者/ KingNet國家網路醫藥編輯部 引起全世界疾病控管單位高度警戒的超級真菌-『耳念珠菌』(Candida auris,C. auris)為什麼讓專家們這麼緊張?耳念珠菌和我們所熟知的念珠菌有什麼不同之處?美國疾病管制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)為什麼特別關注它呢?一般常見的消毒劑可以殺滅耳念珠菌嗎?什麼樣的族群特別容易受到耳念珠菌的侵害並致死呢? 什麼是『耳念珠菌』? 『耳念珠菌』是一種真菌,2009年在日本首次發現,是日本的醫師在一名耳部感染的患者身上分離出來的病原體,漸漸地在全球各地都有相關的病例報告出現,而超過90%的耳念珠菌至少對一種臨床常用的抗真菌藥物,具有抗藥性;另外約有30%的耳念珠菌,會對兩種或多種臨床主要抗真菌藥物,產生抗藥性,而當這些病原體存在於環境中,就很難從設施中根除,一些醫院為此不得不引進特殊的清潔設備,甚至拆掉地板、天花板、瓷磚才得以完全擺脫耳念珠菌的存在。 【註:幾乎全部的耳念珠菌對Fluconazole都具有抗藥性,而Voriconazole、Amphotericin B則對1/3的耳念珠菌菌株的敏感度低,另外有些菌株對Echinocandin(anidulafungin)的敏感度也偏低,由此可知耳念珠菌的菌株對目前三大類主要的抗黴菌藥物皆具抗藥性。】 為什麼美國疾病管制與預防中心(CDC)會特別關注『耳念珠菌』? 耳念珠菌是一種新興的真菌,對全球民眾的健康構成嚴重威脅,CDC關注『耳念珠菌』主要的三個原因如下: (1)      耳念珠菌通常具有多重抗藥性,對於常用來治療念珠菌感染的多種抗真菌藥物的敏感度低 (2)      一般標準實驗室的檢驗方法無法判別,而產生錯誤識別 (3)      耳念珠菌會引起大規模的院內感染,因此醫療機構必須採取特殊預防措施來阻止其蔓延 恐怖的『耳念珠菌』 令防疫專家高度警戒的耳念珠菌所引起侵襲性感染,不僅是因為死亡率高達57%,加上檢測耳念珠菌需要特殊的實驗室方法來準確識別耳念珠菌,而傳統的實驗室技術可能導致識別錯誤,造成耳念珠菌在醫療環境中發生難以控制的傳播,雖然這些病原體幾乎全部是在醫院的環境中被發現,但仍然不可掉以輕心。 免疫機能衰弱或受損的人最容易受到耳念珠菌的侵害,例如:老年人、已經生病的人、後天免疫系統缺損的人、新生兒…..將更難以抵抗耳念珠菌的入侵。若不幸感染耳念珠菌,會出現的症狀包括: (1)      在使用抗微生物藥品治療時,發燒和發冷 (2)      敗血症 (3)      患者的血液中分離念珠菌樣酵母 (4)      患者對於傳統的抗真菌治療,很少或幾乎沒有反應和改善 由於耳念珠菌在住院患者中會引起嚴重的疾病,甚至某些患者,耳念珠菌可以進入血液並擴散到全身,導致嚴重的侵入性感染,造成敗血症,引起死亡,目前以Echinocandins(anidulafungin)作為治療成人和2個月以上的兒童,耳念珠菌感染的第一線藥物。

  • 蘋果肌夫妻宮凹陷面相差?漸層式全臉補脂新觀念

    2019-06-10
    圖/shutterstock 作者/王子杰醫師 雙頰凹陷總是給人氣色不佳、精神不振的感覺,再加上「蘋果肌」也是現代人對於五官美感的重點追求之一,加上結合面相學的觀點來看,雙頰的紅潤飽滿是福氣與好命的指標,因此,若想不化妝的同時又能夠擁有良好的氣色,臉頰的全面豐潤感是主要的重點,也是許多人向醫美整形醫師求助的原因之一。 在傳統局部填充的觀念裡,多是針對凹陷的部位直接進行填充,如法令紋、蘋果肌、淚溝、太陽穴等,都是相當常見的臉部局部填充熱門項目。但以醫師的觀點而言,直接於凹陷或紋路處進行玻尿酸、自體脂肪等單點式填充,容易因為忽略了交界處的修補,而形成自然度和整體平衡上的失調。王子杰醫師說明,「全臉脂雕」是相較於傳統單點式補脂的一項新型概念,配合醫師技術、手術經驗及美學素養,來尋求全臉的比例協調,除了填補臉部凹陷處之外,可透過醫師專業眼光和經驗進行評估與建議,藉由脂肪填充來進行全臉的整體雕塑。 由於全臉脂雕是以臉部整體比例來進行評估,建議可依專業醫師的美學規劃,針對重點凹陷部位進行漸層式的填充,再為五官比例進行整體雕塑。舉例來說,若是覺得自己的蘋果肌與夫妻宮較凹陷,除了可針對需求部位進行填充外,同時應利用脂肪填充永久存留的特性,針對鼻樑骨、下巴等部位進行線條的修飾,以產生自然的漸層與整體協調感,達到面相和美學上福氣飽滿、好看的視覺效果。 最後醫師補充,雖然全臉脂雕如同傳統臉部補脂一般可永久存留,但醫師經驗和術後照顧等因素皆會影響脂肪存活率和施打後的外觀及狀況,若是醫師經驗不足,很有可能會造成顆粒感、比例不協調等後遺症,因此在醫師的選擇和術後照護都相當重要,術前務必多做功課、實際諮詢並觀看案例照片,選擇經驗豐富的專業醫師,方能透過全臉脂雕尋求符合自身臉部的完美比例。

  • 新式經口內視鏡甲狀腺切除手術 治療甲狀腺不留疤

    2019-06-10
    報導/黃慧玫 諮詢專家/萬芳醫院一般外科主治醫師 蕭炳昆、奇美醫學中心一般及消化系外科主治醫師 陳漢坤 40歲黃小姐,9年前右側喉嚨開始腫脹,經檢查為甲狀腺功能低下的橋本氏甲狀腺炎,追蹤至前年發現右側甲狀腺結節開始略微增大至1.6公分,由於橋本氏甲狀腺炎有17%機會惡化為癌症,且幾次細胞穿刺都發現有賀氏細胞,此細胞有超過20%可能變為甲狀腺濾泡細胞癌。 收治個案的萬芳醫院一般外科主治醫師蕭炳昆建議黃小姐進行「經口腔前庭內視鏡甲狀腺手術」治療,因為該手術外表無傷口不留疤,並能降低術後疼痛感,恢復快,術後2天即可出院。 甲狀腺結節好發於20~ 40歲的年輕女性,女性是男性的4.5倍,盛行率約4%。蕭炳昆說,甲狀腺結節不等於甲狀腺癌,有80%的甲狀腺結節為良性,但仍有10~20%的機率有癌變可能性。 奇美醫學中心一般及消化系外科主治醫師陳漢坤解釋,甲狀腺位於頸部中的氣管前方,於人體內擔任調節新陳代謝、生長速率,以及心跳速率、體溫等的功能,是人體相當重要的內分泌器官。 如同人體各器官一樣,甲狀腺也會出現功能上或腫瘤方面的問題。 功能方面,有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下症;前者病人會有心悸、焦慮、失眠、體重減輕、無力、凸眼等症狀;後者易有畏寒、憂鬱、反應遲鈍、體重增加、心跳變慢、消化不良、貧血等問題。 腫瘤方面,則是會有腫塊、聲音沙啞、頸部壓迫(造成吞嚥問題、呼吸不順暢或睡眠中止等問題)、甚至是甲狀腺癌的可能性。這些問題在初期可考慮用藥物治療,但當治療效果不彰或懷疑有甲狀腺癌的可能時,就必須考慮手術切除。 蕭炳昆指出,過去,傳統甲狀腺手術直接從脖子處動刀,會留下5~7公分如割喉般的刀疤,嚴重影響外在美觀,讓患者對於手術治療望之卻步。然而,新一代的經口內視鏡甲狀腺手術,則可以達到完全無疤痕的效果。 陳漢坤進一步解釋,早期的經口內視鏡甲狀腺手術,傷口位於舌頭下,是真的經過口腔來手術,術後會有較多的不適感及併發症,很快就被醫療界淘汰,不被採用。 蕭炳昆說,新式的經口內視鏡甲狀腺手術,則是在下嘴唇與牙齦之間做三個切口,以內視鏡及超音波協波刀進行甲狀腺切除,使破壞的組織更少,傷口更小,而手術視野相當接近傳統手術。 傷口位於口腔黏膜內,不僅達到完全隱藏的效果,因口腔黏膜癒合能力極佳,恢復後也幾乎無疤痕。病人對傷口的感覺,就像偶爾嘴唇被牙齒咬破一樣,不會有嚴重的疼痛感。 陳漢坤表示,目前國際上也有許多手術後的成果發表,成效都相當良好。對於擔心手術造成傷口美觀問題的病人,亦提供一個很好的選擇。

  • 肋骨骨折只能自癒?你也可以有這選擇!

    2019-05-28
    報導/黃慧玫 諮詢專家/馬偕紀念醫院外傷科胸腔外科主治醫師 楊于慧 身體硬朗的62歲陳伯伯,前些日子卻在浴室不慎跌倒,摔斷6根肋骨,其中2根肋骨分別斷成三截還出現明顯錯位,只要大聲講話或呼吸都會造成劇烈疼痛,自行下床都成難事。 收治個案的馬偕紀念醫院外傷科胸腔外科主治醫師楊于慧表示,陳伯伯在接受肋骨骨折固定手術後,已將嚴重錯位的肋骨重新接回,術後隔天,疼痛感大幅降低,也能自行走動,恢復生活品質。 她說明,三根以上多重肋骨骨折且明顯錯位的患者,解決疼痛向來是很大問題。此類病人在吸氣及吐氣,甚至移動身體皆會造成疼痛,導致不敢深呼吸及用力咳嗽,造成痰液滯留肺部深處,可能引發肺炎甚至呼吸衰竭等併發症。 而發生肋骨骨折若求自行修復,通常需要3到6個月,甚至更久。這段時間病患生活自理困難,亦嚴重影響生活品質。再者,嚴重肋骨錯位或變形可能造成胸廓變形進而導致肺容積縮小,影響預後呼吸品質及週邊連結肌肉。 楊于慧強調,若未積極處理,恐無法恢復正常的呼吸品質及肌肉功能。因此,多重骨折病人在狀況許可下,若能於受傷後72小時內接受肋骨骨折固定手術,可降低疼痛指數、提升活動度,幫助加速恢復正常生活。 肋骨骨折固定手術,是從肋骨骨折處直接進入,將錯位肋骨重新擺位後並清除中間的軟組織,再使用薄且彈性的鈦合金肋骨骨板,手動塑型至符合骨折處的弧度後上釘固定。手術時間視骨板固定數量多寡,耗時2至10小時不等。 一般而言,患者術後5~7天即可出院,並於隔週、一個月、三個月後回診審視,並安排復健治療以幫助病人復原。此外,開胸手術仍有相關傷口感染及麻醉等併發症風險,接受手術前仍須經由醫師充分評估後進行。

  • 益生菌的迷思∼兼論益生菌給與途徑的探討與分享

    2019-05-25
    作者/1宏恩綜合醫院胃腸肝膽科 2麻醉科 譚健民1 陳臺森2柯雅欽2張婉芬2 文章出處/本文摘錄自《台北市醫師公會會刊》第63卷第5期 前言 基本上,腸道菌群在人類健康上的效益已受到為數不少的臨床醫師的關注,由眾多的臨床研究文獻報導也已証明腸道菌群對於維護人體健康有著深遠的影響。2001年聯合國糧農組織及世界衛生組織特別將「益生菌」定義為:『所謂「益生菌」是指在一定適量菌株之下,能夠對人體產生有益健康效應的「活生生的微生物」而謂之』。換言之,益生菌不僅是一種活生生的微生物,但必需要在擁有一定足夠適量的菌數之下,才會對人體腸道健康產生健康效應的1。 理論上,正常人類腸道有三大類腸道菌群,其中包括有益菌(即益生菌)、有害菌(即病原菌)以及伺機性病原菌(即條件性致病原菌)。在臨床實務經驗上,某些特定益生菌菌株已被証實對人類生理功能擁有某些程度健康的益處,而一旦腸道菌群發生生態失調(dysbiosis)時,也唯有益生菌的攝取,才能扮演好矯正腸道菌群生態失調的重要角色。 事實上,不只好菌與壞菌都會為了自身能夠在腸道中生存而互相競爭,亦即好菌不僅只是為了要抑制壞菌附著在腸管黏膜上,而不同好菌之間也會為了生存而互相排斥;換言之,在益生菌的攝取上不是攝取越多菌株屬種,才會對宿主健康影響更有所禆益的。此外,益生菌本身還具有某些不可或缺的代謝功能,如作為必需營養素及維他命的來源、幫助從食物中萃取能量與營養如短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs) 以及氨基酸2。 益生菌、病原菌與伺機性菌的互動關係 平時一般伺機性菌對人體宿主健康是無害的菌種,但一旦個體本身出現嚴重營養不良、或免疫抵抗力降低,甚至體內腸道菌群生態環境出現失衡現象時,這些伺機性菌就會因而轉換成為有害的病原菌,並進一步危及宿主的健康。 根據細菌生理學的研究,大約有100萬億(100 trillions)細菌生活在人類的身體內部尤其是腸道內,而益生菌中的乳酸桿菌屬及雙歧桿菌屬就佔據了人類腸道菌群的90%之間,而其他病原菌如沙門氏桿菌、葡萄球菌、病原性大腸桿菌以及腸球菌等的總比率則不到10%。理論上,健康人的腸道不同菌群是按著一定比例存在的,也由於如此才能維持菌群固有的動態平衡。換言之,腸道內益生菌菌株數必需要佔有絕對大多數的優勢,才能使有害菌處於被壓制的狀態。因此,為了讓身體能處於最佳的健康狀態,則腸道菌群中的好菌與壞菌的黃金比率,應為好菌佔有85%,而壞菌則僅佔15%(或約6:1),而唯有在此比例之下,益生菌才能有足夠數量來抵制病原菌,而進一步保護人類腸道健康。此外,由於益生菌必需要全數黏附著在大腸黏膜表面上,才能夠發揮其特有的生理功能,不僅能與病原菌相互競爭腸內的養分,並抑制病原菌在大腸黏膜上著床接受體的黏附力;此外,益生菌本身亦會產生抗菌素(bacteriocin)來殺滅病原菌,甚至益生菌可刺激黏膜上一系列細胞因子的下調影響,來達到激發局部黏膜的免疫功能作用,以至於增強及促進宿主固有的免疫力功效3。 近些年來,由於DNA 測序技術(DNA sequencing techniques) 的介入發展,如最被常用的腸道菌群16S rRNA 的測序(Sequencing of 16S rRNA) 試驗,也明確的顯現出腸道菌群本身的複雜性及多樣性功能。由此得知,腸道菌群組成的變異所導致腸道菌群的失調,不僅與某些常見胃腸疾病有關,而腸道菌群生態失調在多種胃腸道外器官的致病機制中更扮演著極為重要的角色,如今最常被涉及到的議題包括有腸-肝軸、腸-腦軸、腸-腎軸、腸-皮膚軸甚至腸-代謝軸等的致病機制有所關聯。 益生菌的基本特徵 一、益生菌必須是完全明確的被鑒定其安全性以及可以分門別類的菌株,並與人類胃腸道菌群存有同源性的屬種。二、益生菌必須是安全而可食用,不具致病性及無毒性,其亦是無致病性或攜帶耐藥基因者,以及不被腸黏膜液所分解,或不會與膽汁酸發生接合反應的。三、能夠安然順利黏附在腸道上皮細胞上,並能夠在大腸(盲腸)及小腸(廻腸)內腔內定居、繁殖、生長與發育。四、益生菌必須被證明對人類健康有所禆益的;比方說,能產生抗菌性的活性物質以及有對抗病原菌的能力,最重要的是該益生菌已通過動物研究試驗,能與宿主保持良好的互動、互利及互惠關係。五、能夠利用宿主營養,而得以生存下來。六、在製作加工、儲存以及運輸過程中,益生菌不僅能保持其良好的活力,也能維持所需的生理穩定性。七、益生菌本身有抗炎反應、抗癌誘變以及對宿主免疫系統有刺激及調節的功能4。 益生菌作用的可能機制 目前來說,益生菌本身真正的作用機制尚未十分清楚,其可能的作用機制包括有:一、經由刺激免疫球蛋白A(IgA)的產生、促進抗炎細胞因子及其下調以及誘導調節性T細胞的作用,來促進宿主固有免疫反應的發育與進展;二、經由移動某些產氣及膽鹽分解菌株的位置,來抑制病原菌黏附在大腸黏膜上的細菌群落組成;四、強化大腸上皮細胞固有的屏障功能,而腸道管壁本身固有的完整性是由潘氏细胞(Paneth cell)的分泌型上皮細胞,其主要是分泌高濃度的防禦素(defensins)以及產生某些有抗微生物與抗生素功效的胜肽(peptides)。五、誘導大腸上皮細胞μ-opioid與大麻素接受器(cannabinoid receptors)的作用功能,並經由降低內臟感覺過敏反應,來促進脊髓傳入神經交流以及應激反應;六、促進宿主代謝作用的熱量回收,即產生短鏈脂肪酸如lactate(乳酸鹽)、acetate(乙酸鹽)、propionate(丙酸鹽)及butyrate(丁酸鹽) ,並產生精氨酸(arginine)與谷氨酰胺(glutamine)、合成維他命K與葉酸、參與藥物代謝如磺胺藥(sulfasalazine)來激活氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid) 、促進膽汁酸的分解作用以及縮短食物在胃腸道的停留時間(transit time)。 總而言之,益生菌本身的主要作用機制包括鞏固及維護腸壁上皮固有屏障功能,以增加益生菌對腸黏膜的黏附性以及抑制病原菌腸黏膜黏附的作用,同時亦會產生抗微生物物質,以阻礙並排除病原菌的生存,同時牽動並操縱基因與啟動基因的調控,經由操縱與啟動基因調控,來調節免疫系統的運作,可以促進宿主體內免疫調節作用的平衡功能,而由此達到預防細胞凋亡的最終目的。 外源性益生菌製劑知多少 在服用益生菌之前,應該對其所選擇的益生菌,必需要考量的幾個常被大家所忽略的指標,其中包括益生菌菌株的選擇(益生菌菌株的種類及數量) 、添加物(或賦形劑)的成份內容以及益生菌在製造過程中的殘餘率(存活率)。基本上,腸道菌群菌數目是數以億萬計的,而益生菌在口服之前,或許其中益生菌本身的存活率已經很低了,因此口服有效益生菌的活菌率可能僅在5-20%之間不等5。 由於在實際益生菌的培育過程、包裝過程、上架期限、運輸過程,或是遭遇到生存環境中某些無法抗拒的逆境,使得益生菌在量與質的考量之下(益生菌與病原菌兩者有效的黃金比例為6:1),不僅無法使得益生菌能夠順利安然黏附在大腸黏膜上,更甭談益生菌可以駕馭及抑制伺機性菌甚至病源菌的生存6。 基本上,個體所攝取益生菌的存活菌數量太小,則對健康益處並無法起得上作用的。目前在坊間所販售含有益生菌的商品中,絕大部份被衛生單位歸類於食品類來販售,但商品內容的添加物更是琳琅滿目不勝枚舉的。食品益生菌不會就以其中的益生菌含量來做一個確認說明,因為衛生食品主管單就食品益生菌而言,也就僅止於設定其為健康食品來販售,因此不需要就其中益生菌數量做一個確認的要求說明,更何況製造商也不能過度強調其所含的益生菌能提供某些特殊疾病的療效7。 基本上,在細菌生理學研究探討中,指出益生菌在pH 1.5-3.0的胃酸環境中,其存活期不到三小時,而在pH 1.0的胃酸環境中逗留不到一個小時即會完全被殲滅。再者,益生菌在濃度1.5%的膽汁中,其存活時間亦不到三小時。事實上,益生菌在經由口服途徑進入胃腸道後,亦只僅有20-40%的益生菌能夠安然移植到大腸黏膜上,而得以成功定植在大腸黏膜上的或然率也只僅於5-10%之間不等。 一般人都是以口服的方式來攝取益生菌的,而一旦益生菌進入胃腸道時,其首先必然會先接觸胃臟所分泌的低pH酸鹼度(強酸)的胃酸以及總膽管所分泌出來的膽汁酸以及胰臟所分泌的胰液,而經過十二指腸後又可能會再遭遇到小腸液(弱鹼性pH7.6-8.0,小腸液每日分泌量在1-3公升不等)的衝擊與破壞,這些也是影響益生菌生長與繁殖穩定的眾多因素8,9。 此外,雖然益生菌是行簡單的無性分裂生殖,其本身繁殖能力很強,但一旦益生菌能夠順利進入迴腸及盲腸後,其所面臨的又是如何能長期存活及逗留在腸管內相關適宜的「養菌」環境,此時就要考慮宿主腸管內氧氣濃度、溼度、溫度、養份甚至酸鹼值等客觀條件,也唯有如此益生菌才能生生不息的存活在宿主腸道內。 基本上,獲得臨床效果所需的益生菌的菌株濃度通常在小腸中為106菌落形成單位/毫升(CFU/ml),在大腸中則為108 菌落形成單位/公克(CFU/g)。近些年來,生物科技產業製作中,已發展出微囊化方法(process of microencapsulation)用於提升以益生菌做為發酵食品與飲料中益生菌的存活率,但可惜的是口服益生菌畢竟還是要先面對它的天敵如胃酸與膽汁酸的攻擊。某些益生菌產品中有加添抗氧化劑,其可用於對抗因氧氣過多,而傷害益生菌生存的機會。此外,亦有些製造業者以噴霧乾燥或凍晶乾燥(live freeze-dried),再加上輕度熱處理,無非是為了降低益生菌的受損率,並由此增加益生菌在儲存過程中的存活率10,11。 攝取外源性益生菌的時機 目前而言,在臨床上有兩種攝取益生菌的方式,一是單純的經由口服途徑吞食攝取;二是經由在胃或大腸纖維內視鏡檢查途徑中,來順勢給與胃腸內益生菌灌注。 大多數民眾都會有一致性的問題:「口服益生菌在什麼時機服用比較適宜?」。基本上,由實證醫學的研究指出,不論益生菌本身製劑方式如何嚴謹並宣稱其較為抗酸或耐酸者,但其到達大腸盲腸的成功率僅在10-20%之間,而能達成着床黏附著在腸壁管黏膜上的或然率也僅不到5%。理論上,益生菌最好不要在「飯前或睡前空腹服用」(空腹時胃酸pH在0.8-2.0),最佳服用的時機則為「隨餐服用」(把益生菌當做一種餐間佳肴)、「餐中服用」(吃飯進行中服用)或是「飯後立即服用」(此時胃酸pH在4-6之間),因為此時此刻口服益生菌受到胃酸的傷害最少。反之,胃腸內灌注益生菌則可在定點定處,全數將益生菌安然移植到小腸/空腸與迴腸/盲腸的主要繁殖生長地方。因此,唯有胃腸內灌注益生菌的給與途徑方式,才能在一時間攝取人體所需要的足量益生菌。 胃腸內灌注治療的理論基礎 近年來,有些胃腸科專科醫師經由在大腸纖維內視鏡檢查過程中,將健康者的糞水直接灌注入結腸近端如盲腸或升結腸處,使得糞水中生存的腸道菌株能安然穩定的移植在大腸黏膜上,而謂之糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)治療,其最常被利用於困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)感染個案的治療12。 此外,在臨床實務經驗上可以經由身體人工造口處或鼻胃空腸管來灌食或灌注藥物,其中包括有鼻胃管餵食(nasogastric feeding tube)、鼻空腸管餵食(nasojejunal feeding tube)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric feeding tube)、胃空腸管餵食 (gastrojejunal feeding tube)、空腸管餵食(jejunal feeding tube) 。根據以上實務醫學的作業經驗,此時此刻「大腸內灌注益生菌」的理論基礎儼然而生。 胃腸內順勢灌注益生菌的適應症 在臨床上,所謂「順勢」是指醫師在實施胃腸內視鏡檢查的過程中,端視當時胃腸内腔的實際情況,以及受檢者原有的胃腸道疾病,來決定適時在十二指腸、空腸以及大腸盲腸內給與益生菌灌注的步驟。在過去五年多的臨床實務經驗中,「宏恩綜合醫院無痛麻醉胃腸內視鏡早期胃腸癌瘤篩檢團隊」已克服一些技術上的問題,並秉持實證醫學的臨床實驗佐證,建置出一個完整操作「胃腸內灌注益生菌」輔助治療技術與步驟的標準作業流程,並成為國內首度將醫藥級益生菌順勢灌注進入胃腸道的醫療團隊。 在過去五年多以來,我們團隊總共收集了約1,213個相關胃腸道疾病的個案,這些臨床情況的適應症包括有: 1.頑固性腸躁症(尤其是以腹瀉、腹嗚、嚴重放屁為其主訴者); 2.一天中有三次或以上擾人的自覺性響屁出現者; 3.旅遊者腹瀉症的具體預防腹瀉者; 4.腹腔手術開刀後衍生腸沾黏,並伴隨著部份假性腸阻塞病症者(由於腸道蠕動不良,常是導致病原菌在腸阻塞前端過度滋長的病症); 5.胃幽門螺旋桿菌感染者在接受特定強效抗生素根除治療後衍生腹瀉,而需要補充特定益生菌者; 6.抗藥性胃幽門螺旋桿菌感染者; 7.結腸息肉或癌瘤在切除術後,益生菌灌注可以改善原有大腸內腸道菌群平衡的失調; 8.嚴重度脂肪肝伴隨肝功能異常者; 9.每天需要服用益生菌後,才能改善其所困擾的胃腸道症狀者; 10.頑固性胃食道逆流症候群罹患者; 11.某些無法以口服途徑攝取益生菌者; 12.高度懷疑存有小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者; 13.以益生菌做為肥胖者體重的管理者; 14.此外,為了其他因素而欲接受大腸內益生菌灌注的輔助治療的其他疾病人口群,則必先在專科醫師詳細的評估之下,才來決定其胃腸內灌注益生菌的需要性及其可行性; 15.五十歲以後,希望自身大腸腔內能再擁有一個全新健康穩定的「微生物生態環境」者13-16。 一種新興『胃腸內灌注益生菌』的臨床輔助治療經驗分享17-19 由實證醫學的研究與探討,顯示在以益生菌灌注做為臨床診治的實際效益上,胃腸內灌注益生菌的效應,顯然優勝於口服益生菌途徑的效果。由近些年來的眾多臨床實驗證實,益生菌在胃腸道疾病的臨床診治上,所扮演的角色已受到大多數臨床醫師的認同及其實踐,而胃腸內灌注益生菌的給與途徑才是首選方式。 基本上,本團隊首先採取經由大腸纖維內視鏡檢查途徑中,將益生菌直接灌注入大腸管腔內後,其中使得存在於懸浮液中含有益生菌的微粒,會立即黏附在大腸黏膜上。因為益生菌經由口服方式途徑給與,難免會遭受到胃臟內強酸以及小腸內膽汁鹽及胰液的破壞,以致使其無法達成全數移植到大腸黏膜上的目的。 此外,由臨床實況圖片亦可知懸浮液的上清液在被吸走後,其中含有益生菌的微粒仍然固定置留在原位,由此亦顯示益生菌能安然定植在大腸上表皮層的佐証。 理論上,益生菌只有經由胃腸內灌注益生菌的給與途徑,才達到「足夠數量」來抗衡病原菌,亦即胃腸內益生菌灌注可以提升腸道內腸道菌群中益生菌的適當比例,並能在一時間使得益生菌/病原菌達到固有85:15(6:1)的壓倒性黃金比例。況且,由口服途徑益生菌服用劑量,更不可能跟灌注益生菌相提並論,灌注量/口服量之比可在30-60:1不等,但也因人因病況不同而異(圖1-5) 胃內視鏡灌注益生與大腸內視鏡灌注益生菌成效的比較 在本院過去所有曾經接受過胃腸灌注益生菌的1,213個個案中,進行一項前瞻性的世代研究(cohort study)臨床研究觀察。將其中資料完整的869個個案分為不同途徑來進行胃腸內灌注益生菌的三組。A組(122人)同時先後進行胃鏡十二指腸/空腸內與大腸鏡盲腸內灌注益生菌組。B組(355人)單獨進行胃鏡十二指腸/空腸內灌注益生菌組。C組(392人)單獨進行大腸鏡盲腸/升結腸內灌注益生菌組。並以治療者在接受灌注益生菌前後的主觀與客觀症狀與表徵,來做為分析比較其胃腸內灌注益生菌的效益。 結果: 一、三組個案在接受胃腸灌注益生菌後,都沒有發現有任何不良反應。 二、在這三組中,B組胃鏡灌注益生菌者的經濟成效較高於A組及C組(症狀緩解率80-90%)。 結論: 胃鏡內灌注益生菌並不亞於甚或更優於大腸內視鏡灌注益生菌的經濟效益(初報)。 討論與分析: 本團隊在近三年以來,開始經由胃十二指腸纖維內視鏡檢查途徑中,伸入空腸(十二指腸下端的小腸部分)腔內,進行灌注益生菌的臨床實務操作,並藉由小腸本身可較為快速的分節收縮及腸蠕動,再加上在灌注益生菌的步驟中,會更刺激小腸快速分泌大量pH偏鹼性(pH6-7.8)的小腸液(1-3公升/天),使得被灌注入的益生菌約在30-180分鐘(平均1-2小時)之內,可以快速輕易的到達迴腸末端20;但由於迴腸在與大腸盲腸交界處還有一道門閥即迴盲瓣(ileocecal valve),其主要功能是阻止小腸內容物過快地流入大腸內,而含有益生菌微粒的懸浮液在此廻腸與盲腸交界處也會被暫時緩慢下來,逗留些時候才再緩緩流出迴盲瓣出口並逐步流入盲腸內,而可安然到達其主要的繁殖場所的盲腸與升結腸黏膜上,而一旦益生菌流入盲腸內,其中所存留的糞便中不能被小腸液所消化的食物殘渣(粗纖維),也順勢被益生菌當做其食物來源,使得益生菌在腸道中順利進行分裂繁殖、生長、發育的主要任務(表1)。 基本上,大腸內視鏡檢查較胃內視鏡檢查有較高的風險及併發症,因此在醫師評估後,某些個體可以不一定需要經由大腸纖維內視鏡檢查途徑,來達到胃腸道內灌注益生菌介入性的給與。此外,在接受大腸纖維內視鏡檢查之前,接受益生菌灌注者都必須要先接受起碼兩天的低渣飲食,以及清腸劑的服用等複雜的術前準備工作,而這些都是受檢者都很不樂於接受的必要過程。因此,在近三年以來,團隊在進行直接經由胃、十二指腸纖維内視鏡檢查的途徑中,直接由胃內視鏡方式在小腸空腸內腔來灌注益生菌,不僅可由此繞道胃、十二指腸,使得益生菌完全不受胃酸及膽汁酸的侵襲與破壞,並可將益生菌順勢全數灌注入空腸內,如此一來更使得被檢查者樂於接受。 因此,由臨床實務經驗中亦可得知以胃內鏡操作來灌注益生菌進入空腸腔內,其成效並不亞於大腸鏡灌注益生菌的實際意義。換言之,胃鏡內灌注益生菌更是一項快速、簡易、方便、安全、省時、省事、省力更省錢,風險性較低的首選益生菌胃腸道灌注的新興方法(表1)。 結語與未來展望 腸道菌群是多樣化的,不同益生菌菌株的特異性及其生理功能也不一樣,單一益生菌的攝取是不足以扮演好益生菌應有的角色,不同屬種的益生菌則有相輔相成的成效,過多的益生菌則會互相競爭及互相排斥,如何才稱之為「適度足量」益生菌的口服攝取量或胃腸內益生菌灌注量?在初期口服益生菌攝取是否亦需要先給與足夠劑量的負荷劑量(loading dose) ,才能盡快達到或持續體內益生菌應有的治療效果濃度?胃腸內灌注益生菌何時需要再次追加?如何「養菌」?益生元(probiotics)的重要性?,以上種種都是臨床醫師所急欲了解的問題。由臨床實證醫學實務經驗探討,顯示外源性醫療用的益生菌可以經由胃腸內益生菌的灌注,可使『適當足夠』的益生菌,在迴避胃酸、膽汁酸及胰液,而繞道胃十二指腸而達到空腸的上端,以及含有益生菌顆粒可黏附在大腸黏膜上。 在不久的將來,期盼經由生物科技的進步,能夠在體外環境培養出對腸道更有特異性的益生菌菌株,使得益生菌更能展現出其對人類健康固有的益處,並進一步由此解開益生菌的神祕面紗。  參考文獻 1.Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization. 2001, posting date. Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Working Group Report(Online). 2.Barko PC, McMichael MA, Swanson KS, et al: The Gastrointestinal Microbiome: A Review. J Vet Intern Med 2018; 32: 9–25. 3.Bertazzoni ME, Benini A: Relationship between number of bacteria and their probiotic effects. Microb Ecol Health Dis 2008; 20: 180-3. 4. Mary Ellen Sanders: Probiotics and microbiota composition. BMC Med 2016; 14: 82-5. 5.Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut. Am J Clin Nutr 2001;73(2 Suppl):399S-405S. 6.Ciorba MA: A Gastroenterologist’s Guide to Probiotics. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 960–968. 7.Vijaya Kumar B, Vijayendra SV, Reddy OV: Trends in dairy and non-dairy probiotic products-a review. 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  • 臉部鬆鬆垂垂好困擾? 整形醫師談SMAS筋膜層拉皮手術

    2019-05-24
    (圖片來源:shutterstock) 作者/鍾立人醫師 青春不老,相信是人類自古以來追求的夢想之一,不過隨著年紀的增長,代謝慢了下來,人們勢必得面對肌膚鬆弛、皺紋等老化的現象。然而抗老是一場長期的保衛戰,除了維持良好的飲食習慣和生活作息來延緩老化的發生,其實透過拉皮手術的治療,也能達到肌膚緊實拉提的效果。 SMAS筋膜層為拉皮手術的治療關鍵 人的皮膚構造由淺至深分為:表皮、真皮、皮下脂肪及SMAS筋膜層。SMAS筋膜層覆蓋於皮下脂肪以下深層組織,能夠支撐與固定皮膚、皮下脂肪及肌肉的位置,好比支撐建築物的地基。所以當SMAS筋膜層開始老化時,支撐力不足,皮膚將出現下垂鬆弛的問題,因此修復SMAS筋膜層儼然是拉皮手術的重要關鍵。 皮下拉皮與SMAS拉皮(筋膜下拉皮)的差異 早期拉皮手術剝離的位置是在皮下脂肪層,也就是皮下拉皮術。不過單靠拉緊皮膚,無法支撐已鬆弛的皮下組織,效果不持久,也可能會有拉皮拉太緊,不自然的狀況,現今較少只採用皮下拉皮術。而筋膜下拉皮的手術方式是做一道切口在耳前部位,將筋膜層剝離,拉緊固定筋膜層,在將多餘的皮膚做縫合,因治療效果佳,現今為中下臉拉皮手術的主流。 SMAS拉皮(筋膜下拉皮)考驗醫師的技術和經驗 儷人整形外科診所鍾立人醫師提醒,由於SMAS筋膜層的組織下為顏面神經,在進行SMAS拉皮(筋膜下拉皮)手術時,醫師除了精準剝離SMAS筋膜層,並做好切口縫合,也必須清楚知道顏面神經及皮膚組織分布的位置,如此才能在安全的情況下,達到外觀自然疤痕小,且理想的治療效果。

  • 精準治療新突破 急性骨髓性白血病有望提高存活率

    2019-05-14
    報導/黃慧玫 諮詢專家/中華民國血液病學會理事長 唐季祿、臺大醫院血液腫瘤科醫師 侯信安 過去,聽到血癌,一般人直覺就是罹患了「不治之症」。事實上,近年血癌的基因檢測技術及精準治療為患者帶來生機,甚至有治癒的機會,專家呼籲,千萬別貿然放棄治療! 罹患血癌的名人不少,鴻海董事長郭台銘親弟郭台成、知名藝人高凌風、BELLAVITA董事長梁秀卿等,因血癌不幸離世;但仍有治癒的案例,如插畫家幾米、名嘴楊月娥之女小蓁、《這女孩有病》粉絲專頁創辦人歐歐等。 中華民國血液病學會唐季祿理事長表示,白血病俗稱血癌。其依照白血球之成熟度可分為急性和慢性;而依細胞產生之種類可分為骨髓性及淋巴性。其中,急性白血病的惡化較為迅速,需儘快治療。 血癌並非常見的癌症,據衛服部統計,每年新診斷病例約2,000名,且罹病人數有逐年增加之趨勢。其中,好發於成年人的急性骨髓性白血病(AML)最常見,每年新增約800人,有超過7成的病患年齡大於60歲。 目前已知血癌發病原因,包括暴露於有輻射線污染的環境;長期接觸化學藥劑 (含苯物質) 或曾經接受化學治療,其他如長期接觸殺蟲劑、除草劑等;病毒感染,如由HTLV-I感染引起的成年型T細胞白血病;年齡增長,30歲左右每年大約10萬人有1人罹患,70歲時,發病機會增加到千分之一。 唐季祿指出,急性骨髓性白血病(AML)常在健康的狀態下突然發生,對此,他提醒,若突然不明原因發燒、出現貧血、臉色蒼白、全身倦怠、骨頭疼痛、牙齦出血、體重減輕、經血大增或不易止血等症狀時,應盡速就醫進一步檢查。 由於血癌的症狀常與其他疾病混淆,使得多數患者常因求助於其他科別,延誤診斷。但急性骨髓性白血病(AML)病情發展快速,甚至有2週內癌細胞增至1,000倍之例,感染風險隨之提高,倘若未能即時治療,嚴重時恐喪命! 臺大醫院血液腫瘤科醫師侯信安表示,急性骨髓性白血病的標準治療,是先做化療緩解後,再進行骨髓幹細胞移植。不過,分析2001年~2016年健保資料庫發現,AML患者僅有5成接受標準治療,3成只接受支持性或低劑量化療,有2成患者放棄治療,以至於整體血癌患者中位數存活時間僅7~8個月。 加上多數年長患者有共病問題,在考量身體機能狀態無法進行標準化療,而無法接受骨髓幹細胞移植治療,此外,也有少數患者聽聞化療的副作用後,選擇放棄治療,因此長期存活率不到1成。 所幸,近年急性骨髓性白血病的治療已有突破,可透過基因檢測技術,配合標靶藥物、血液幹細胞移植等精準治療,除了可提升化學治療效果外,也能於第一線控制惡化,接續搭配鞏固治療到維持治療,對提高存活率有相當大助益。 侯信安表示,透過檢測發現高達9成6的患者帶有一個或多個基因突變,基因變異分析有助於AML預後判斷與治療策略擬定;也能清楚區分出高、中、低風險,利用危險分層具體實踐個人化醫療,改善病患存活率及延長存活時間。 唐季祿呼籲,血癌非絕症,只要早期診斷,積極交受治療,配合醫囑,就有治癒的機會。

  • 『我們與惡的距離』×思覺失調症藥物介紹

    2019-05-08
    作者/ KingNet國家網路醫藥編輯部 諮詢專家/台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任 最近引起熱烈討論的台劇-『我們與惡的距離』完結篇已播畢,KingNet國家網路醫藥非常榮幸訪問到台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任,為大家介紹什麼是『思覺失調症』。人常常因未知而感到恐懼排斥,因此我們除了要了解什麼是思覺失調症以外,更要來認識關於思覺失調症的治療藥物。 經由鐘國軒主任的介紹,讓我們了解到『思覺失調症』是因為大腦的神經傳導物質發生異常所導致,目前以多巴胺假說(Dopamine Hypothesis)為主要,而思覺失調症藥物主要可分為第一代(典型抗精神病藥物)、第二代(非典型抗精神病藥物),醫師對於藥物的選擇方向,不只是依照藥物的學理,更多的是依照臨床經驗,或是病患對於藥物的反應而進行調整,如同鐘國軒主任所強調的,「醫療的目的絕對不是將患者變成呆呆笨笨的,若有這樣的狀況,醫師一定會想辦法處理改善,現在有許多新的藥物、給藥方法,都可以克服這些問題」。 第一代(典型抗精神病藥物)與第二代(非典型抗精神病藥物)的差異 第一代(典型抗精神病藥物)的作用機轉主要以多巴胺(Dopamine)受體的拮抗作用為主,對於思覺失調症中的正性症狀(包括:思考上的異常、妄想、語無倫次、知覺上的幻覺)的改善效果較為顯著。但因為多巴胺受體作用被阻斷,而衍生出錐體外症候群EPS(包括:肌肉緊張異常、肢體僵硬、靜坐不能、無法控制脖子的持續仰頭動作、類巴金森氏症的症狀〈肌肉僵硬、行動緩慢、面無表情的面具臉、手抖、走路困難等〉)、鎮靜、低血壓、射精障礙、抗膽鹼作用、遲發性運動障礙、內分泌障礙(泌乳激素分泌增加,影響男女性的性慾、情緒、月經週期、乳房組織的生長)…..等副作用。 第二代(非典型抗精神病藥物)是一種混合型的受體拮抗劑,作用機轉與血清素(Serotonin)、多巴胺、正腎上腺(Norepinephrine,NE)、乙醯膽鹼(Acetylcholine,Ach)抗體之作用有關,故此類藥物可分為血清素/多巴胺受體拮抗劑(Serotonin-Dopamine Antagonists,SDA)、神經多重受體作用劑(multi-acting receptor targeted agents,MARTAs)、選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑(Dopamine D2/D3 receptor antagonist)、多巴胺受體部分促進劑(Dopamine receptor partial agonist)。第二代藥物可改善思覺失調症中的正性症狀與負性症狀(包括:面無表情、對事物興趣缺缺、畏縮在家、認知功能缺損…),優點是相較於第一代(典型抗精神病藥物)中的錐體外症候群EPS副作用較少發生,但仍有體重增加、心血管問題、三高(高血壓、高血脂、高血糖)等問題產生。 【註:抗精神病藥物導致體重增加的作用略有差異,其體重影響程度大小順序為clozapine> olanzapine> thioridazine> quetiapine> chlorpromazine> risperidone> amisulpride> haloperidol> fluphenazine> ziprasidone】 提醒您,治療『思覺失調症』的過程中,不論服用哪一種藥物,若出現任何不適症狀,不論輕微嚴重與否,都一定要主動告知醫師,讓醫師可以依據用藥反應,調整藥物品項或劑量,使治療的過程中,更加舒適,切勿因副作用不適症狀而自行停藥,導致疾病病程加劇。 除了一般的口服思覺失調症藥物以外,目前長效針劑藥物亦在臨床上廣泛利用,長效針劑藥物的優點包括:不需每天服用藥物、改善患者用藥順從性低與抗拒服用藥物的問題、減少復發率與再次入院率、血液中的藥物濃度平穩、減少因血中濃度過高或過低引發的副作用發生率、避免企圖服用過多藥物導致的風險….等等,但此種給藥方式也具備下列缺點:部分藥物須冷藏保存、注射部位疼痛、劑量調整需較長時間觀察、劑量的調整靈活度低於口服藥物….等等。 由於思覺失調症藥品品項眾多,歡迎可至KingNet國家網路醫藥藥典查詢

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