• 早期胃癌及胃息肉高危險群的探討

    2019-05-17
    作者/宏恩綜合醫院胃腸肝膽科醫師 譚健民 一、東方人口群(包括台灣地區居民)的飲食習慣偏好醃漬食物如豆腐乳、鹹魚、豆瓣醬、醃魚、鹹菜、泡菜、酸菜、隔夜煮熟白菜、香腸、鹹蛋、臘肉、因此東方人罹患胃癌的機率亦較西方人為高,其主要由於豆腐乳及豆瓣醬含有黃麴毒素,鹹魚含有二甲基亞硝酸胺,醃魚、醃菜、泡菜、酸菜、隔夜白菜、香腸、鹹蛋、鹹菜含有亞硝基化合物,因此醃漬食物都應少吃甚至儘量不要長期食用為妙。 二、胃鏡檢查被告知有罹患慢性胃炎,甚至萎縮性胃炎及胃黏膜腸上皮化生者,亦是罹患胃癌瘤的高危險群。 三、曾有胃潰瘍甚至十二指腸潰瘍病史者。8%胃潰瘍是由胃幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori)感染所引起的,一旦感染胃幽門螺旋桿菌者在20年後,比未感染胃幽門螺旋桿菌罹患者,其衍生胃癌的風險高出2-8倍。 四、在家族病史中的一等親曾罹患胃癌者,其胃癌罹患率較一般人高出2-3倍。 五、胃切除手術後(20年或更長時間) 者。曾接受部分胃切除手術者也是罹患胃癌的高危險群。 六、老菸槍及長期多量飲酒者。 七、根據臨床觀察,國人胃癌好發年齡於50-60歲之間,男性發生率比女性高出2-4倍,但近年來在青壯年人口群中的胃癌盛行率似乎有增加的趨勢。 八、巨幼紅細胞惡性貧血(Megaloblastic pernicious anemia) 、缺乏維他命B12或葉酸者。 九、胃腺性息肉或胃淋巴瘤罹患者。 十、亞洲人、太平洋島民、西班牙裔或非洲裔美國人比非西班牙裔美國白人常見罹患遺傳性非息肉病性。 十一、少見的大腸直腸癌家族性腺瘤性息肉病或BRCA1或BRCA2突變家族史是胃癌家族史/遺傳性癌症者。 十二、少數東亞中年女性因特殊基因變異引發革囊型胃癌(皮革胃, Linitis Plastica),此胃癌的細胞容易轉移到骨髓,並會速度惡化且致死率亦高。

  • 腎臟移植傳愛 慢性腎臟病人獲新生

    2019-04-30
    作者/馬偕紀念醫院院訊編輯部 諮詢專家/馬偕紀念醫院腎臟內科主治醫師陳志揚 文章出處/本文摘錄自《馬偕紀念醫院院訊》 第五期慢性腎臟病人或是因糖尿病、高血壓等其他疾病產生末期腎病變的病人,原有的腎臟已經無法繼續清除血中廢物,在此階段,「腎臟移植」被視為透析治療之外另一種積極治療的方法。 腎臟移植其實不是「換掉一顆腎臟」,而是將另一個人捐贈的腎臟植入體內腹腔內,連結尿路、血管,使之代替原來的腎臟功能。目前腎臟來源可分為活腎與屍腎,許多屍腎的來源來自發生車禍被判定為腦死的傷者,經由器官勸募小組接觸後捐出,遺愛人間。捐贈前,會檢查捐贈者的肝功能、尿液、並照腎臟超音波,以確定腎功能正常。目前台灣每年等待換腎的病人大約7 千人,但是每年捐贈腎臟的數量僅大約2百顆,需求相當迫切。 活腎移植 節省漫長等待 有條件要克服 人體有兩個腎臟,但是只要靠一個腎臟就可以維持基本的生理機能,因此腎臟移植另一個來源是五等親以內的活腎捐贈。由於是直接一對一的捐贈,不用在等待換腎的漫長名單上苦苦等待,對於有換腎需求的病人來說是一大福音。然而有人形容等待腎臟移植就像是「排隊買樂透」,並不是先排隊就可以先得到,還需考量基因配合、手術風險等問題。 捐贈者及受贈者雙方除了基因配對之外,還會以腎臟超音波檢查捐贈者腎臟結構以及腎功能是否良好,是否有心血管疾病、糖尿病、高血壓等未來可能會影響腎功能的疾病。 另外要確認捐贈者與受贈者都適合進行腎移植手術,手術前會由內、外科醫師審慎評估手術風險,並且會診精神科醫師、社工師,確認病人身心靈以及家庭狀況都穩定,可接受重大手術。 若是有感染症狀、患有嚴重心血管疾病、凝血功能異常者、長期臥床者,或罹患重大疾病,如癌症、重度失智症、中風等,換腎後對於生活品質之提升依然有限者,不適合進行手術。並且由於換腎後需要長期服用抗排斥藥,假若病人服藥依從性不高,身邊又沒有家屬照護,也不適合進行腎臟移植。另外愛滋患者則只能在愛滋病毒無法被偵測的情況下互相捐贈。 抗排斥藥降低抵抗力 術後慎防感染 腎臟移植手術需要進行全身麻醉,捐贈者可採用腹腔鏡完成手術,受贈者則需使用傳統手術完成。一顆腎臟從捐贈者開始手術至移植到受贈者,整個過程大約是8 到12 小時的手術時間。 腎臟移植後,身體的免疫系統會將植入的腎臟視為異物,進而產生免疫作用。為了讓移植後的腎臟能夠在體內存活,手術結束後病人就必須立刻開始服用抗排斥藥,避免對於新腎臟產生強烈的排斥。 由於抗排斥藥會導致抵抗力降低,因此術後病人必須住在單人或雙人病房,減少被感染的機率。術後可能會有手術造成的傷口疼痛,但數個小時內,新的腎臟會開始排毒、製造尿液,若病人有順利排尿可作為手術成功的指標。移植手術結束後約兩週可以出院,返家之後也建議在獨立、少人進出的房間休養,以避免被感染。 由於腎臟移植病人要服用的藥物種類繁多,回家前必須要由醫護人員進行詳盡的衛教,並且病人需要持續服用抗排斥藥物,因此需學會自行照護的技巧。換腎手術過後,仍需要持續追蹤腎功能改善程度,同時保持照護腎臟的良好生活習慣。若是發生小便量變少、發人就必須立刻開始服用抗排斥藥,避免對於新腎臟產生強烈的排斥。 由於抗排斥藥會導致抵抗力降低,因此術後病人必須住在單人或雙人病房,減少被感染的機率。術後可能會有手術造成的傷口疼痛,但數個小時內,新的腎臟會開始排毒、製造尿液,若病人有順利排尿可作為手術成功的指標。移植手術結束後約兩週可以出院,返家之後也建議在獨立、少人進出的房間休養,以避免被感染。 由於腎臟移植病人要服用的藥物種類繁多,回家前必須要由醫護人員進行詳盡的衛教,並且病人需要持續服用抗排斥藥物,因此需學會自行照護的技巧。換腎手術過後,仍需要持續追蹤腎功能改善程度,同時保持照護腎臟的良好生活習慣。若是發生小便量變少、發燒、傷口或腹部疼痛,血壓或血糖的急劇變化,都應盡快回診就醫。 腎臟移植的病人日後醫療都應盡量回原醫院看診,若是不得已在其他醫療院所就診時,也應主動提供看診醫師現在正在服用的藥物,或利用雲端藥歷系統,使醫護人員了解用藥紀錄,以避免其他藥物加強或減弱了抗排斥藥物的藥效。 目前台灣腎移植手術五年存活率約九成。根據國內外統計,接受腎移植手術的病人,平均延長10 年壽命。相較於透析療法,雖然換腎手術因為開刀、抗排斥藥等,前期費用較高,但是後期會逐漸減少藥量,擁有較好的生活品質,因而節省的醫療資源、耗材費用也不容小覷。  

  • 慢性腎臟病的日常照護

    2019-04-23
    作者/馬偕紀念醫院院訊編輯部 諮詢專家/馬偕紀念醫院腎臟內科護理師莊明琪 文章出處/本文摘錄自《馬偕紀念醫院院訊》 慢性腎臟病依照腎絲球過濾值(GFR)分為五期,第一期至第二期可以透過自主飲食、生活習慣管理等方式控制,延緩惡化速度,甚至幫助腎功能逐漸恢復。 目前健保補助GFR在45%以下的患者參與衛教計畫,透過護理師一對一的追蹤衛教,幫助患者建立良好的日常照護品質。國人常見的高血壓、高血糖、高血脂問題,其實就是影響慢性腎臟病的重要因子,因此慢性腎臟病的日常保健其實就如同三高的保健一樣,重點在於培養良好的健康習慣。目前馬偕紀念醫院腎臟內科追蹤約1300名慢性腎臟病患者,其中就有46%的病人同時罹患糖尿病,可見兩種疾病具互相影響程度。 高血壓是腎臟病指標以及風險因子之一,建議腎臟病人早晚測量血壓,注意維持血壓的穩定性。每次測量時應先休息10~15分鐘,並且固定時間(如皆為飯前、用藥後等等)、固定一側肢體測量,以縮短因肢體不同、作息而產生的測量誤差。 另外要特別提醒「誠實紀錄」的重要性。臨床上常看到許多病人血壓控制不佳,但是想到紀錄值會帶到門診給醫師「檢查」,索性反覆測量,量到了漂亮的數字才記錄下來。 其實每天自主量血壓,並且依照實際狀況妥善記錄,才能協助醫師依照各人身體與日常作息的差異準確判斷出血壓的數值以進行藥物的調整。 良好運動習慣 慢性腎臟病人保持良好的運動習慣相當重要。有些長者會問,自己已經老骨頭一把了,該怎麼運動呢?其實就連走路也是相當好的運動選擇,病人可以評估自身耐受度進行,只要身體微熱出汗就有效果。對於沒有辦法排出固定時間運動的人則可以採取累積的方式,每次抽空5分鐘活動一下,累積起來依然有運動的效果。 正確用藥 現代人購買藥物方便,許多人卻缺少正確用藥的觀念,往往習慣性的吃止痛藥或是認為「吃藥會吃到洗腎」而堅持完全不用藥。其實生活中遇上頻繁的疼痛,較好的做法應該是尋求專業醫師的協助,找出病因對症下藥,並遵循醫師的醫囑服用止痛藥。 腎功能不佳的患者,用藥前需與醫師確認適宜性。要注意的是,腎功能的衰退常常是無聲無息的,也並非年長者的專利,臨床上就曾遇過平時喜愛含糖飲料且無肉不歡的國中生因感冒自己買成藥服用,卻造成急性腎損傷的病例。 適量的水分攝取 第一期至第四期的慢性腎臟病人,應多注意水分的補充。對於沒有因疾病而被醫師限水的患者而言,每人每日的飲水建議量是每1公斤體重須攝取30c.c.,以50公斤的成人為例,每天建議的飲水量是1500c.c.。也不宜一瞬間大量的喝水,那樣容易短時間產生尿液感,身體很快就將水排出,失去水分代謝及過濾毒素的功能。 已經進入第五期慢性腎臟病的病人則應遵循醫師指示限制水分的攝取,避免體內有過多的水導致呼吸急促、肺積水等症狀;另外因為茶含有鉀離子,習慣以茶代水的患者進入此階段後也需特別注意。 低蛋白、低磷、低鉀飲食 腎功能會隨著年齡增加退化,飲食習慣上也要隨著調整。少吃糖、鹽、罐頭食品,以及盡量改掉喝湯的習慣,多利用天然調味料。 進入衛教流程照護的慢性腎臟病人,會有營養師以及護理師依據抽血報告仔細評估病人營養狀況,判斷是否需要低蛋白、低磷、低鉀飲食,以及是否限制如咖啡、水分等攝取。慢性腎臟病患者需要進行低蛋白飲食,若攝取過多蛋白質,會使蛋白質代謝後的尿素氮等廢物無法完全排出體外,血液中尿素氮累積過多易產生倦怠、頭暈無力、噁心、嗜睡等症狀。但也不可以完全不攝取蛋白質以免發生營養不良,尤其慢性腎臟病患者因代謝性酸血症與發炎反應,熱量需要略高於一般人,建議每人每天攝取2-4 兩的肉類。一般人常忽略的是「只要是葷食,包括蛋、奶、豆、海鮮都是屬於肉類,應該一起計算」。而低生理價值的蛋白質中,如麵粉製品、豆類,對腎臟負擔較大,建議少吃。 腎臟負責體內血中鈣磷平衡,當腎臟功能受損無法移除血液中過多的磷時,容易造成副甲狀腺機能亢進、骨骼病變等,因此慢性腎臟病人需少吃內臟類、乳製品以及全穀類。特別注意「五穀飯」對於糖尿病患者來說,是相當好的低升糖食品,但是若進展到末期腎病變的糖尿病患者,需開始控制磷的攝取,此時就要開始減少食用,病人有疑慮時,可與醫療團隊溝通調整。 此外還需注意低鉀、低鈉的飲食,並注意高尿酸血症,腎臟負責體內電解質的平衡,一旦失去作用,血液中鉀離子、鈉離子若失去平衡,可能影響到身體其他器官或引起併發症,對腎臟來說也是極高的負擔。此外楊桃含有某種神經毒素,慢性腎臟病人就必須忌口。 許多病人會詢問「能不能進補」?臨床上的經驗是「補好的沒有,補到洗腎的很多。」其實定期回腎臟內科門診追蹤,並且控制好血糖血壓,調整飲食以及規律的運動,已出現三高症狀的病人更需要就醫定期追蹤,並遵循醫師醫囑按時用藥,控制好血壓、血糖、血脂,是保護腎臟最好的方式。  

  • 《我們與惡的距離》精神科醫師:思覺失調症的黃金治療期是關鍵 II

    2019-04-19
    採訪/ KingNet國家網路醫藥編輯部  諮詢專家/台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任 ~承《我們與惡的距離》精神科醫師:思覺失調症的黃金治療期是關鍵 I~ 提問五:在臨床上,鐘主任如何判定病患是否有按時服用藥物,而不是表面上說有吃藥,實際上卻沒有服用藥物呢?而這些出現的症狀又是如何與疾病進展進行區分呢? 鐘國軒主任表示~ 藥物服用上的副作用與疾病進展上有不同的部分,例如劇中有提及的-錐體外症候群(Extrapyramidal symptoms,EPS),就不是疾病本身所導致,而是因為藥物的影響,臨床上可藉由身體檢查進行觀察與確認,目前有許多藥物可以減少這些問題,在治療疾病與藥物副作用之間取得平衡。鐘國軒主任經常和患者說:「醫療的目的絕對不是將患者變成呆呆笨笨的,若有這樣的狀況,我一定會想辦法處理改善,現在有許多新的藥物、給藥方法,都可以克服這些問題。」 提問六:前面鐘國軒主任提到,約有2成的患者可以痊癒,但許多民眾對於服用精神科藥物,都有「一吃就是一輩子」的觀念,請問「思覺失調症」在什麼情況下,精神科醫師會同意暫停使用藥物,以持續觀察為主呢? 鐘國軒主任表示~ 目前在臨床治療上的共識,一些初發的病患(即所謂急性期),一開始半年~1年的藥物劑量會較高,當症狀穩定後,藥物劑量會視情況減少,病情也可以在穩定的狀態,甚至藥物劑量可減少到原先控制劑量的1/3~1/5。對於初發病的患者,配合醫囑服藥3~5年,情況穩定後是可以考慮停藥的,但絕大部分的患者,初期無法堅持這麼久,再發作之後,藥物的控制就很難停下來。因此在臨床上一直推一個觀念,即「黃金治療期」!初發病的前1~3年,務必配合醫師指示服用藥物,日後復發的機會會降低很多。 提問七:請問依據鐘主任的臨床經驗,患有「思覺失調症」除了按時服用藥物以外,是否有什麼其他輔助治療的方式,可以幫助病患更快進入穩定的觀察期呢? 鐘國軒主任表示~ 由於罹患「思覺失調症」的患者,思考能力會受損,因此在初初治療時給予非藥物諮商的重紐-主要是罹患疾病後,要如何因應目前的生活狀況,並讓生活穩定下來,例如:很多人原本擁有好好吃、睡、運動、工作的良好生活習慣,生病後打亂原先的生活步調,諮商是幫助患者穩定患病前的生活作息,包括:吃藥導致的不舒服症狀、對作息產生影響等。 當思覺失調症進入慢性化階段,則需要一些職能的復健治療,包括:人與人之間的溝通技巧與能力、自我生活安排的能力;若在執業上失能較為嚴重的患者,則需要職能治療師、就業輔導員的協助。不論是初初治療時期或是進入慢性化階段,在進行上述諮商治療的前提下,皆主要是患者服用藥物後穩定的情況下進行。 【註:與患者的第一次接觸,即為諮商的開始,包括:如何衛教。諮商或心理治療的層次,有屬於支持性的治療或認知性的治療,甚至有些患者會進行深層性、分析或動力的治療,在諮商治療的選擇上,需評估患者的智商、生活安排、自我照顧的能力、發病的早晚…來決定進行哪一種諮商治療】 提問八:多數民眾對於「思覺失調症」或其他精神官能症,仍存在著恐懼與排斥,而劇中家庭觀念裡,對於看精神科的迷思,而羞於治療,請問鐘主任是否有什麼建議或角度幫助大家扭轉觀念 鐘國軒主任表示~ 第一點:從人文關懷的角度來說,精神病患也是人,人都會生病,而他們只是得了一個腦部的疾病,不分種族不分貴賤,每個人都有機會得到腦部的疾病,從這樣的疾病中,讓我們學習如何去在乎與關心生病的人。 第二點:一般的人都很容易做「單一的歸因」,許多生活上相對弱勢的人都會成為被怪罪的對象,以犯罪的比例來說,其實精神病的殺人率,低於一般人的殺人率,建議能多用一個柔軟的心,去看待一個受苦的人。 第三點:關於家庭上的諱疾忌醫,從現實面的考量,其實與保險公司對精神病患者是呈現拒保的,導致許多人不希望自己在任何醫療紀錄上,出現有精神疾患的診斷,這個部分是醫師比較無法著力改變的。但若了解到,每個人都會遇到辛苦的時候,疾病僅是其中辛苦的一種,當然腦部疾病亦是,讓我們能變成一個彼此關懷的社會,也許有一天,這件事也會發生在你我身上,不要覺得不可能會發生在自己身上。 若「思覺失調症」在早期能夠接受治療與處理,或許結果會不同,但因本身無病識感、無支持系統、無家庭支持,沒有親友帶來就醫,就可能造成疾病的反覆,藥物越用越多,導致副作用增加等問題。 最後鐘國軒主任再次提醒,初初發病的黃金治療期1~3年一定要把握,因為約有1~2成的患者可以恢復到完全看不出來,但卻很少人強調這項事實,因此穩定的追蹤回診,按時服用藥物,就如同服用高血壓藥物一樣,可以讓患者恢復如初,回歸社會。 相關文章連結:《我們與惡的距離》精神科醫師:思覺失調症的黃金治療期是關鍵 I

  • 《我們與惡的距離》精神科醫師:思覺失調症的黃金治療期是關鍵 I

    2019-04-18
    採訪/ KingNet國家網路醫藥編輯部  諮詢專家/台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任 近日爆紅台劇-我們與惡的距離,劇中提及的「思覺失調症」究竟是什麼?導致思覺失調症發生的原因又是什麼?在臨床上又是如何治療思覺失調症的呢?KingNet國家網路醫藥非常榮幸邀請到,台北醫學大學附設醫院-精神科 鐘國軒主任進行關於思覺失調症的採訪。 提問一:什麼是「思覺失調症」,導致罹患「思覺失調症」的原因有哪些?「思覺失調症」常見的症狀有那些呢? 鐘國軒主任表示~ 思覺失調症顧名思義為~思考與知覺的異常,主要針對在認知功能的部分,在傳統來說,即為慢性精神病的一種,一般的發病年齡,男性會出現在15~25歲,女性則會出現在25~35歲,正性症狀包括-思考上的異常、妄想、語無倫次、知覺上的幻覺,另外還包括負性症狀-面無表情、對事物興趣缺缺、畏縮在家、認知功能缺損….等。此疾病早在數百年前被稱作早發性的痴呆,因此除了上述症狀外,還有能力的下降情況。 此疾病的盛行率約0.5~1%,在1950~60年代,藥物的發明,這類病患的治療才得到大幅的進步。經由藥物治療後發現,此疾病的發生原因假說,可能與大腦的神經傳導物質異常有關,可能是多巴胺(Dopamine)或是其他神經傳導物質異常所導致的,目前藥物治療上都可達到一定程度的緩解。 發病原因不只是體質、腦部功能異常、遺傳等因素,基本上思覺失調症是一種生理大腦障礙為主的疾病,而環境、社會、心理因素,都可能造成思覺失調症無法痊癒恢復。當給予適當藥物進行治療後,大部分的病人症狀都可得到改善,約1~2成的患者可恢復到完全看不出來是思覺失調症的患者,3~4成的患者反覆住院,而另外3~4成的患者非常嚴重,無法回歸社會。鐘國軒主任提醒,每位病人接受治療的程度、狀況、配合度,將決定患者的癒後程度。 【註:造成癒後較差的因子包括:太早發病、發病以負性症狀為主、家族遺傳史、緩慢發病(突然發病反而癒後較佳)】 提問二:由於思覺失調症會出現癡呆、情緒低落等症狀,恐與阿茲海默症、憂鬱症搞混,雖主要的診斷仍由精神科醫師判別,想請問身為思覺失調症患者周邊的親友,在發現什麼樣的表徵時,要提高警覺,並盡速帶患者就醫。 鐘國軒主任表示~ 阿茲海默症(老年痴呆症)大多是高齡時發生,若像是思覺失調症這種早發性的痴呆,大多在20~30歲或十多歲發病,當症狀出現,絕大多數的親友都能察覺,尤其是正性的症狀(例如:說話內容奇怪與現實狀況不同、覺得有人在注視或是意圖傷害、喃喃自語)特別容易被察覺,另外一些負性症狀(例如:生活工作課業表現變差、能力下降),都是可作為周遭親友觀察的要點。 在臨床上,醫師將依照症狀學方法、診斷技巧、生理評估的排除,來診斷患者是否為思覺失調症。 【註:較早發病(年齡愈小者)的病人,若是以負性症狀發病,癒後較差;若較早發病是以正性症狀發病,較容易治療,且癒後較佳。】 提問三:大部分患有「思覺失調症」的患者都會有服藥順從性不高的情況,依據鐘主任臨床的經驗,是否可以分享在與病患或家屬的溝通過程中,如何提高患者服用藥物順從性? 鐘國軒主任表示~ 很多人覺得心智的疾病是看不見摸不著的,但其實思覺失調症是腦部功能的疾病,就像是得心臟病和肝臟病一樣,在臨床上,鐘主任會告訴患者,有些人得口角炎是因為缺乏維生素B2,補足維生素B2就會痊癒,而思覺失調症是因為腦部某些功能過強,經藥物調整就會改善,因此若用生理上的角度切入,大部分的人比較能夠接受。 在遺傳研究、生物學研究上面,清楚的知道思覺失調症是一個生理狀況失調為主的疾病,用這樣的角度,不論是患者或家屬都較能夠接受。但此種疾病難處理的部分在於患者會認為這些幻覺都是真的,不會覺得自己是生病的狀況,因此在臨床上初步接觸患者時,不會一開始就說幻覺是假的,因為對患者而言,這些都是真實的體驗,而這些真實的體驗將會造成生活上的影響,例如:影響夜間的睡眠,醫師會以此為切入點,藉由藥物進行睡眠品質的改善,逐步建立病患的病識感與順從性;而不是一開始就告知病患是罹患思覺失調症,因為這類患者的有認知思考的障礙,在理解事情上本身就有困難,因此用生物學的角度,是較能被接受的。 提問四:在服用藥物後,經常會出現反應變慢、整個人放空呆呆的,有時會影響工作,尤其是需要大量創意的工作者,如同《我們與惡的距離》中的應思聰角色一樣,拒絕服用藥物,請問鐘主任臨床的經驗,當患者反映出現服藥的副作用時,鐘主任會如何與病患進行溝通與提供協助? 鐘國軒主任表示~ 第一:吃藥時會影響工作表現的原因不只是藥物,疾病的進展也是影響工作表現的原因之一,若是不服用藥物,將對工作的表現影響更大。 第二:治療藥物有許多選擇,醫學上治療的目標並非要將患者變成一個呆呆、笨笨什麼都不能做的人,只要與醫師進行溝通,利用藥物劑量的調整、藥物的轉換、副作用的藥物處理,絕大部分都可減少上述問題。最擔心的是患者沒有提出困難,表面上願意服藥,但實際上沒有服用藥物,最後的結果是病情導致工作能力變差、失去工作,而患者將原因歸咎於服用藥物上。 ~未完待續~

  • 血液透析、腹膜透析怎麼選?

    2019-04-16
    作者/馬偕紀念醫院院訊編輯部 諮詢專家/馬偕紀念醫院腎臟內科主治醫師吳培甄 文章出處/本文摘錄自《馬偕紀念醫院院訊》 劉爺爺長期在腎臟內科追蹤慢性腎臟病,上個月醫師告知女兒,劉爺爺的腎功能已經退化至一般人的10% 以下,應該要開始準備洗腎了。女兒的疑問隨之而來:大家都講洗腎、洗腎,到底「血液透析」、「腹膜透析」該怎麼選呢? 透析治療方式可分為兩種,一種是「血液透析」(洗腎),另一種是「腹膜透析」(洗肚子),各有優缺點。民眾在選擇之前,應先充分了解不同透析治療對應的生活型態改變,考量自我照顧能力、家庭支持程度等等,並配合醫療團隊,預先計畫慢性腎臟病治療方針,建立透析管路等,才可享有妥善的透析治療過程。 血液透析 腎臟功能變差時,無法代謝排除體內的廢物、毒素、水分;血液透析治療便是利用具「半透膜」特性的人工腎臟,透過「擴散」的原理,讓尿毒素自濃度高的血液擴散至濃度低的透析液中,最後再將乾淨的血液導回靜脈血管中。 此循環需有理想的血管通路,因此進行血液透析前,需先進行手術建立自體瘻管,若是本身血管條件不佳,則會植入工瘻管做為洗腎接口。 血液透析需要固定至醫療院所進行,視個人情況每週進行二到三次透析療程、每次時間約4 小時。血液透析最常見的併發症為低血壓以及抽筋,因此洗腎過程中護理人員每小時會測量一至二次的血壓值,以避低血壓造成的危害。 因患者每隔二至三天才進行一次血液透析,患者在飲食以及水分的限制上相對較為嚴格。除了醫院,亦有專門洗腎診所的設立,民眾可以依照就醫便利性等因素選擇合適的洗腎場所。因血液透析過程有醫療團隊把關,適合醫護依賴感較強、需要安全感的病人。 腹膜透析 腹膜透析則是在腹壁上裝置永久性管路,由此將透析液灌入腹腔內,利用人體本身的腹膜作為半透膜使用,亦是透過擴散原理,讓尿毒素自濃度高的血液擴散至濃度低的透析液中,最後再將留置在腹腔內的透析液流出。 病人若是採用連續性可攜帶式腹膜透析療法(CAPD),一日需自行換液四次。基於身形上的差異,男性大約每次灌入2000 毫升、女性大約灌入1500 毫升的透析液。每次約20至30 分鐘便可完成換液,換液時段可彈性配合上班、就寢的時間,不需拘泥特定時刻,大多數患者是於起床、中午、傍晚、睡前等四個時段進行換液。 目前還有另一種全自動腹膜透析(APD),病人可以利用晚上睡覺的8 至10 小時,利用機器執行多次、較長時間的透析。此方法通常不會干擾睡眠,僅睡前將輸液管與機器連接,起床後拔除即可,且健保也有給付,病人接受度頗高。 腹膜透析的優勢在於不受空間與時間限制,能夠彈性配合工作與生活作息,病人也能自己隨時進行調整,自主性高。另外,持續而溫和的透析方式,對於維持殘餘腎功能較為理想,加上一個月回診一次即可,適合還在工作,並且健康管理意識高、自主性高的青壯年族群;移動不便的長者亦適合腹膜透析,以減少移動搬運的次數。 透析液中含有葡萄糖,有提高血糖的風險,因此糖尿病患者需密切監控血糖。目前也有新型的透析液為澱粉溶液,可改善血糖升高的問題。 腹膜透析有腹膜炎的風險,然與血液透析相關的感染風險相當。另外,長期腹膜透析,後期可能造成腹膜功能降低,併發水腫、喘等症狀,屆時可再考慮轉為血液透析治療。透析治療的日常照護血液透析病人建置瘻管的該側手臂不能搬提重物,每天需自行觀察瘻管血流狀況,瘻管處可順著血流觸摸是否有震顫或聆聽是否有血流聲,若是發現瘻管塞住,需立即前往醫院治療。平時可對瘻管肢側熱敷以及做握拳運動,延長血管使用壽命。 腹膜透析病人在換液前,須充分清潔腹壁傷口,減少感染機會。除了洗手、戴口罩,也應選擇不通風的場所,避免寵物進入同一空間,以免受到粉塵毛髮汙染。腹膜透析病人不能泡湯、泡澡,洗澡時需做好防水措施,可利用防水貼布等,保持傷口乾燥也避免傷口感染。若是傷口發生紅腫、滲液,或是肚子痛、發燒,以及透析液變濁等狀況,應立即返回原醫院治療。 透析病人的旅遊安排 值得注意的是,進入透析治療後,因透析治療會增加能量的流失與消耗,病人必須採取「高蛋白飲食」,以免造成營養不良、肌肉萎縮、體力衰退等情況。外出旅遊時,血液透析的病人可以事先聯繫當地可執行血液透析的醫療院所,在旅途中安排床位及時間。並在原洗腎單位申請「洗腎病歷摘要」,醫師會填寫該患者的病史、用藥與洗腎好發狀況,以利接手的醫療團隊了解該患者的透析情形。 腹膜透析患者外出旅遊較不受限制,國內旅遊僅需自行攜帶足夠的藥水及機器,國外旅遊也可尋求透析液海外送貨服務。當腎功能小於一般人10-15% 時,就應該提早進行透析準備。做好日常照護、健康管理,在台灣的健保制度與優良的醫護照護之下,腎臟衰竭不是絕症,透析患者都還有數年餘命,甚至洗腎十幾二十年的患者也不少見。 預先了解各種洗腎療法的優缺點,病人、家屬與醫療團隊才有充分的時間溝通討論並進行準備,找出最適合病人的治療方法。      

  • 血友病治療再突破!長效型凝血因子 為預防性治療助陣

    2019-04-12
    報導/黃慧玫 諮詢專家/三軍總醫院血友病防治及研究中心主任 陳宇欽、台北醫學大學附設醫院 血友病中心主任 張家堯 每年的4月17日是世界血友病日,根據統計,在台灣約有1,200的血友病病友飽受疾病帶來疼痛所苦。病友因長期反覆出血,導致關節病變,甚至年紀輕輕就被宣告膝關節嚴重退化,必須置換人工關節。 三軍總醫院血友病防治及研究中心主任陳宇欽表示,據健保資料統計,台灣的血友病病友約有1,200人;其中,又以A型血友病,即缺乏第八凝血因子的病友最多,約佔8成。 血友病為遺傳性基因缺陷疾病,主因為X染色體突變導致凝血因子異常,影響凝血功能,不易止血。主要發生於男性,而女性則為帶遺傳因子者。其疾病典型分類,依嚴重程度分為輕、中、重度,體內凝血因子濃度越低,越容易自發性出血。 血友病至今並無治癒的方法,但若不予以治療,使得體內反覆出血後,恐導致不可逆的損傷。因此,專家同聲呼籲,若能積極進行預防性治療、遵照醫囑按時投藥,對於出血次數及相關併發症的控制,已能有相當滿意的治療成效。 關節退化不可逆 僅能手術置換膝關節 陳宇欽指出,較常因自發性出血出現損傷處是「關節」。當體內凝血因子濃度不足,造成關節反覆出血後,進而使關節滑囊膜增生、軟骨被破壞,導致硬骨損傷、長骨刺及關節腫脹變形,最終因無法活動而不良於行。 研究顯示,約有75.6%的血友病病友,會出現一個以上的關節病變,受影響的關節比例,以踝關節(66.3%)、肘關節(53.5%)、膝關節(47.7%)為主,肩關節(18.6%)和髖關節(14%)雖較少見,但仍可能會發生。 陳宇欽進一步說明,由於病患體質容易出血,因此,在負重較大或活動較多的關節,很容易於大量動作後產生出血。曾有病患提及,小時候時就知道自己與其他同學不同,因為他早上能走著去上學,放學則需要人揹著回家,這是因為患者膝關節因活動造成出血疼痛,無法行走所致。 血友病最新治療觀念 預防性治療、減少出血 陳宇欽表示,傳統血友病治療觀念是採需求性治療,就是有出血或疼痛時才注射缺乏的凝血因子製品;然而,中重度患者會有自發性出血問題,因此,最新治療重點在於減少出血機會,治療觀念也延伸到預防性治療。 台北醫學大學附設醫院血友病中心主任張家堯表示,根據研究顯示,體內凝血因子濃度若能維持於1~5%,可使關節出血次數大幅降低。 病友必須定期注射固定劑量的凝血因子,以維持體內凝血因子一定濃度的規律,規律用藥可降低出血風險,避免長期頻繁出血造成的關節病變,確保病患之行動力,進而改善生活品質,是重度血友病病友的最佳療法。 針劑施打次數頻繁 病友好怕怕! 陳宇欽進一步解釋,研究顯示,接受預防性治療的病友,年度關節出血率比接受需求性治療的病人要低;2歲以前就開始進行預防性治療的病患,成功保護關節的機率較2歲以上的病友更高。他說,「在國外,進行預防性治療的病患,有的甚至所有關節都是完好無缺的」 張家堯說,預防性治療標準為:落實每周3次規律靜脈注射凝血因子。依據臨床經驗觀察,許病友常因礙於針劑施打次數頻繁,或無法承受經常性的打針等原因,而影響治療順從性。有58.3%的病友施打低於規定次數,原因是父母沒有時間幫孩子施打,或在短暫的施打時間內,未能確實打上針而無效。 因此,在台灣雖然預防性治療已在2014年納入健保,仍有近5成A型病友沒有接受預防性治療,相較於美國近7成重度A型病友接受預防性治療,仍有不少進步空間。 長效型針劑為治療助陣 減少施打次數 張家堯指出,減少施打次數,也是血友病治療的關鍵重點。過往的一般型藥物注射,病友需每2~3天施打1次,每年約須施打156針。如此頻繁的打針次數,不僅讓病友在時間上難以配合,也常因為害怕打針而中斷治療。 而目前已有多種長效型第八凝血因子針劑問世,每年可減少34~83次的注射,卻能達到相同保護力,提供病友更多選擇!張家堯說,容易出血者,可選擇每3天1次(每年少打34次)、每4天1次(每年少打65次)的針劑;而9成病患選擇每5天打1次,最高1年可減少83次注射,可說是病友福音。 而新式長效型第八凝血因子針劑使用人體細胞株所製成,更能降低抗體發生率。一掃過去採用倉鼠卵細胞合成之純化蛋白作為凝血因子,平均抗體發生率為23%,造成施打藥劑無效,無法有效止血。 張家堯表示,根據臨床觀察,接受長效型凝血因子治療後,重度A型血友病病友的規律預防性治療比率也從5成提升至9成,包含慢性關節、風濕性疼痛、運動耐受性、早晨僵硬症狀皆得到顯著改善。 同場加映! 血友病迷思破解!病友不能運動?? 陳宇欽表示,事實上,運動對於血友病病友的關節健康有極大的幫助!因為運動能幫助強健肌肉,進而保護關節;此外,運動有助於維持愉悅心靈,成為病友積極面對疾病的動力。他建議,病友不妨進行騎單車、游泳、散步等較為和緩之運動。

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