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《每日醫學指南》你要如何避免「胰臟癌」被延誤醫治!

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文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師




前言



胰臟癌發病率佔惡性腫瘤的1∼2%,佔消化道腫瘤的8∼10%。近年來胰臟癌發病率有逐漸在上升的趨勢。胰臟癌多發生在40∼50歲以上的男性病人(約佔80%),早期不具典型臨床表現,且病程進展快速,存活期又較短;此外,胰臟癌與任何伴隨上腹疼痛的疾病不易進行鑑別診斷,因此亦易發生延誤醫治的機會。根據流行病學的探討,在臨床上胰臟癌的誤診率在40∼80%之間不等(平均誤診率為45%),而約有百分之八十的病人在確診時,病情己在中期甚至晚期,因此胰臟癌的早期診斷更顯得重要了。




胰臟癌的臨床症狀及表徵



胰臟癌的臨床表現取決於癌腫部位、膽道與胰管阻塞情況,以及有無遠端器官轉移。在臨床上,腹痛、體重減輕以及黃疸是最常見的症狀,其次則為全身倦怠、食慾不振、腹瀉、腹脹甚至低度高燒。



在臨床上50∼80%的胰臟癌病患是以腹痛為主要症狀,而腹痛不僅是病患最早出現的主訴,其在病程中也較為特殊。基本上,腹痛的性質有三種狀況:一是上腹部正中隱痛,有時向背部放散;二是肚臍周邊陣發性疼痛,可向後背、前胸、腹部廣泛輻射開來;三是右上腹劇烈絞痛,向右肩輻射,也類似「膽絞痛」。胰頭癌疼痛多在上腹部偏右,而胰體、胰尾癌疼痛則較偏左。疼痛在早期比較經,但會逐漸加重,胰體癌及胰尾癌幾乎都有腹痛,疼痛主要位於中上腹及左季肋部;可向中背部、前胸輻射開來,夜間仰躺時疼痛更加劇,改換睡姿可減緩疼痛(在胰體及胰尾癌時尤其明顯)。隨著病情的進展,胰臟癌本身疼痛部位、性質以及程度亦可以轉變。



在臨床上,有50∼90%的胰臟癌病患在其不同病期中會出現進行性茶色尿即黃疸的表徵,黃疸為僅次於腹痛的另一個重要症狀。10∼30%的病患以黃疸為其初發症狀。在整個病程中,胰頭癌病人有百分之八十會先出現黃疸,胰體、胰尾癌病患則在病程後期才會出現阻塞性黃疸;此乃由於胰頭癌或胰體尾浸潤或轉移至總膽管、肝門淋巴結而引起,因此「黃疸」並非胰臟癌的早期症狀。此外,胰頭癌或許較早出現黃疸伴隨搔癢,甚至可能觸及腫大的膽囊。在臨床上,有百分之八十的病患在黃疸出現之前,雖然已有上腹部不適悶脹,但由於掉以輕心而未加以注意,直至黃疸出現時已為時已晚了。事實上,隨著黃疸出現,同時亦伴隨皮膚搔癢、茶色尿甚至陶土樣糞便。大部分病患在出現黃疸時會伴隨上腹部疼痛,而疼痛較黃疸早些出現。此外,在病情進展過程中,黃疸也有可能降低甚至消失,主要是由於癌瘤發生中心部位壞死,而使得阻塞部位能暫時通暢。



在臨床上,約有百分之九十的胰臟癌病患會呈現快速明顯的體重下降,有些病患體重下降是胰臟癌的唯一主訴,有些罹病者會在2∼3個月內體重下降高達20∼30公斤。體重下降主要導源於食慾不振,再加上胰液分泌不足致消化吸收不良而引起。體重減輕與腫瘤的部位或侵犯範圍並無明顯正向關係。此外,約有百分之八、九十病患在症狀出現後很快表現出消瘦、全身倦怠衰弱而進入惡性體質。其他的症狀如下所示:



一、非特異性的消化道症狀:食慾不振、噁心、嘔吐、便祕、腹瀉也是

  胰臟癌常見的症狀。

二、低度高燒:在發病過程中,約有百分之十的病患會出現不明原因的

  高燒。

三、肝脾腫大:腫大的肝脾質地較硬,但無壓痛,主要由於膽汁阻滯或

  胰癌肝轉移所致。

四、膽囊腫大:絕大部份是胰頭癌的特徵,在存有黃疸的胰臟癌病患中

  約有半數左右可發現膽囊腫大。

五、腹部硬塊:大多為已轉移的腫大淋巴結。

六、腹水:由於腹膜轉移以及低蛋白血症所引起的。




胰臟癌的實驗室血清及生化檢查



當癌瘤導致阻塞性黃疸時,血清總膽紅素會明顯升高(以間接膽紅素為主)。癌瘤阻塞胰管或併發胰臟炎時,血清澱粉脢或脂肪脢亦會增高,而癌瘤破壞胰島細胞則會衍生高血糖或糖耐量試驗異常。



在胰臟癌的血清腫瘤標記篩檢中,就以血清癌胚抗原(CEA)的測定最常為臨床醫師所採用,百分之七十的胰臟癌其CEA會異常升高,但在某些慢性胰臟炎或其他消化道腫瘤的個案中,CEA也會呈現陽性反應。基本上,CEA主要還是用於胰臟癌手術前、後的追蹤檢查,可定期測定CEA來偵測胰臟癌是否有復發的現象。目前,認為CAl9-9是最可依據的胰臟癌血清標記,其診斷率可高達百分之九十。




胰臟癌的影像學檢查



一、腹部超音波掃描檢查:

影像學檢查中最有意義的是腹部超音波掃描檢查,其主要優點是方便、迅速、準確、便宜、而及不具侵襲性性,是目前較為理想的篩檢工具,其陽性率高達百分之九十,而準確率亦可達百分之八十。胰臟癌的超音波掃描檢查可以發現胰臟是否有腫大、不規則、邊緣不整齊或腫瘤內部回聲異常;此外,亦可由某些間接的影像如胰頭癌壓迫膽管引起膽管擴大、膽囊腫大、胰管擴張、肝門靜脈與下腔靜脈受壓迫等現象來診斷胰臟癌的存在。而經纖維胃內鏡的超音波掃描更可緊貼胃後壁對胰臟掃描檢查,其對胰臟癌術前診斷率可達百分之九十。



二、電腦斷層掃描檢查:

電腦斷層掃描檢查對胰臟癌的確診率亦可達80%,但此項檢查價格較貴不便宜而不能做為常規的篩檢。在臨床上,由於胰臟癌血管不豐富,故在增強掃描時大多數腫瘤呈低度音波迴音,而周圍正常胰臟細胞在強化後明顯且密度均勻,使腫瘤輪廓形態在對比之下顯示較為清楚,因此電腦斷層掃描檢查是偵測胰臟腫瘤最佳的檢查工具,尤其對發現早期胰臟癌的肝內是否有轉移病灶更是有所裨益。



三、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查﹝ERCP﹞:

ERCP在檢查過程中對病患而言較為痛苦,也不能做早期診斷;事實上,在施行ERCP檢查時,是以胃十二指腸纖維內視鏡檢查先直接觀察胃內部或十二指腸是否有受壓迫以及十二指腸乳頭部位是否有病灶,然後注入顯影劑後,倘若有胰臟癌病灶時,則會顯現胰管及其分支出現狹窄、阻塞、變形甚至或阻斷的表徵。



四、選擇性動脈X光攝影檢查:

是一種侵襲性檢查,但亦做為早期診斷工具,其在顯現胰體或胰尾癌時,可能比腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查更為靈敏。



五、細針穿刺切片組織病理檢查:

在腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查引導下經皮直接穿刺胰臟腫癌,吸取活細胞塗片檢查是否有胰臟癌細胞。




胰臟癌的病理學診斷



在病理學上,胰臟癌以胰管癌以及腺癌最為常見。基本上,根據胰臟癌發生部位可分為胰頭癌、胰體癌以及胰尾癌,胰頭癌與胰體尾癌在臨床上的表現也略有所不同,其中胰頭癌易壓迫肝外膽管而衍生「黃疸」病徵。事實上,胰臟癌本身與周圍正常的胰臟組織分界較不明顯,常被正常胰臟組織包裹起來,因此在早期外觀常無異常。此外,胰臟癌生長亦較快,亦常發生早期轉移(尤以胰體、胰尾部常見),並局部直接轉移至附近淋巴結、左腎上腺以及脾臟。癌腫大小與病期有關,胰體尾癌在確診時直徑大多數大於五公分,而胰頭癌在確診時直徑大於五公分者只佔百分之五十。




胰臟癌常見的鑑別診斷



事實上,胰臟深臟於腹膜腔後,在早期腫大時也不易觸及,而一旦出現症狀時,已處於晚期,甚至已存有周邊臟器轉移;此外,「胰臟癌」本身更需要與眾多疾病做一番鑑別診斷,尤其是某些上腹部鄰近器官。



一、慢性胰臟炎



根據臨床經驗,「胰臟癌」在疾病初期常被誤診為「慢性胰臟炎」,佔15%。事實上,胰臟癌罹患者在早期或許有不等程度食慾不振、脂糞,甚至少部分病患血清或尿液中的「澱粉脢」會異常增高,在加上呈現上述病症由來已久,因此亦常被診斷為「慢性胰臟炎」來治療。



二、胃、十二指腸疾病



在臨床上,「胰臟癌」被誤診為胃、十二指腸疾病者佔15∼20%之間。事實上,病患主訴持續性上腹部隱痛並伴隨消化道症狀,在觸摸不到硬塊時,較易被當做胃、十二指腸疾病(如胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍甚至十二指腸結核)來治療。



三、膽囊及膽道疾病



在臨床上,膽結石的腹痛多呈陣發性絞痛,在急性發作時絕大部份有高熱以及白血球上升的表徵,而一旦出現黃疸多會在短時期內消退,但罹患者並無體重減輕的現象;反之,「胰臟癌」所呈現腹痛的部位在右上腹部,且呈劇烈絞痛,有時疼痛放射至左肩部;此外,胰臟癌本身疼痛位置及性質較為固定及持續。在臨床上,腹痛伴隨有黃疸、膽囊腫大,易被誤診為「膽囊炎」、「膽結石」,其誤診率亦高達35%。



四、黃疸性肝炎



胰臟癌亦會在初期時呈現黃疸,而被誤診為黃疸性肝炎者高達25%。或許有少部分醫師的臨床經歷認為病毒性肝炎才會有黃疸的病徵;但一旦肝外膽道被逐漸腫大的胰頭壓迫時,甚至膽道阻塞時間長達半個月以上,而使得肝臟內發生嚴重膽汁滯留,久而久之導致肝細胞功能及肝組織結構發生病變,在臨床上反而出現黃疸(類似肝細胞性);事實上,當腹痛症狀不明顯,即無腹痛性黃疸時,必然也會先考慮黃疸性肝炎,而忽略胰臟癌的診斷。因此,對於某些輕度或中度升高但緩慢進行黃疸,也不要掉以輕心而忽略胰臟癌存在的可能性。



五、結核性腹膜炎



在臨床上,「胰臟癌」在出現黃疸之前,或許已存在有3∼20個月,而胰臟癌除了表現出消化道症狀之外,亦伴隨上腹部鈍痛或隱痛、體重下降、機能性胃腸障礙(即激燥性腸道症候群)、全身倦怠乏力等表徵;此時又再加上血球沉降率增加以及不明熱,常易被誤診為「結核性腹膜炎」。




胰臟癌常被延誤醫治常見原因的分析及探討



(一)在臨床上,一般都誤認為胰臟癌早期症狀是不具特異性的而忽略其存在



事實上,由回顧式的探討得知,不論是胰頭、胰體或胰尾癌腫在早期還是有些蛛絲馬跡可循的症狀,並非完全沒有症狀,其中包括有腹痛、腹脹、食慾減退、全身倦怠甚至體重下降(總佔85%);由於這些症狀缺少特異性,與常見一般消化道疾病症狀類似,因此常易被延誤診治。從解剖學觀點而言,胰臟癌不論引起上腹隱痛不適或是黃疸,其肝外膽道(尤其是膽總管下端)一定會有不等程度的被壓迫,而使膽管以及胰管內壓力逐漸異常增加,此時臨床上才會產生症狀;或許在早期只是因膽汁及胰液引流不暢,表現出消化不良的症狀,也就被誤診為消化道疾病。



此外,「胰臟癌」在其發展過程中,或許會有膽囊增大的表徵,往往亦易被誤診為「膽結石」。因此,一旦在腹部超音波掃描檢查中發現膽囊腫大、膽總管擴張或許亦應先考慮「胰臟癌」存在的可能性,主要是由於胰臟癌(尤其胰頭癌)常會壓迫肝外膽道,而在觸及腫大膽囊時常被誤診為「膽結石」;有時亦會誤診為「肝癌」,主要的症狀及表徵包括有上腹疼痛、厭食及黃疸(或伴隨肝腫大),此時必要考慮有胰頭癌合併肝轉移,而胰體胰尾癌呈現黃疸者僅15∼30%之間。



(二)胰臟癌被認定一定要有黃疸之存在



雖然,「無痛性黃疸」伴隨有「膽腫大」是胰頭癌的特異性表徵;因此臨床上診斷胰臟癌時,往往強調有無阻塞性黃疸:如無阻塞性黃疸出現,則就被排除胰臟癌的診斷,如此不僅不能早期發現胰臟癌,就連中、晚期胰臟癌亦被誤診為「黃疸性肝炎」。基本上,胰臟癌並非都會出現黃疸;反之,胰體癌與胰尾癌中黃疸並不常見,而以黃疸為早發症狀的僅佔胰頭癌的百分之15∼20%之間,某些胰頭癌始終未能出現黃疸,而胰臟癌是否出現黃疸,主要是取決於癌腫位置、膽管以及胰管阻塞狀況,而在胰臟癌未期則與胰臟細胞本身破壞情況及有無肝轉移有關。因此,黃疸並非胰臟癌的早期先兆,而在臨床診治上過度強調黃疸的有無,是胰臟癌被誤診的主要原因之一。



(三)過於依賴某些特異性不高的檢查結果



在臨床經驗上,腹部超音波掃描檢查發現胰臟癌的陽性率在75∼90%之間。早期腹部超音波掃描檢查對胰臟癌早期非典型的症狀提高警惕,大多能及時發現某些相關於異常徵兆。雖然如此,初步腹部超音波掃描檢查檢查末發現病變者也不能掉以輕心,應及時囑咐病患也要定期追蹤檢查。事實上,腹部器官重疊較多,胰臟位置深在後腹腔,腹部脂肪也較厚,因此對某些較小的腫瘤不易偵測出來,會有假陽性和假陰性結果出現,故對腹部超音波掃描檢查既不能忽視其重要作用,也不能僅相信一次檢查結果。



為防止腹部超音波掃描檢查所導致的誤診,不僅要依據病患的臨床表現,對上腹部器官做詳細篩檢,一旦發現異常陰影時,亦要進一步區別腫塊與胰臟的關係;對發現胰臟鄰近臟器有轉移病灶,亦應排除其原發病灶是否來自於胰臟;對於某些高危險群亦要其定期追蹤檢查,以避免誤診或漏診。



此外,血清免疫學檢查如CA199及CEA被認為是目前最有價值的血清腫瘤標記,但這些方法都存在不同程度的假陰性,如CA19-9假陰性率亦在5∼30%之間。



(四)胰臟癌過於輕易診斷為一般性消化道疾病



在臨床上,胰臟癌發病年齡在40∼50歲之間,此年齡也是其他慢性消化道疾病好發年齡。胰臟癌在早期病變尚不明顯時,與上述消化道的良性疾病症狀極為類似,如臨床上上腹痛而無黃疸,往往只考慮膽道感染或胃十二指腸疾病,而忽視上腹部其他器官的檢查。




結語



在四、五十歲以上的人口群中,倘若出現不明原因的食慾減退、體重下降、上腹部不適(尤其慢性上腹痛),應仔細觀察腹痛部位、時間、性質,以及在臨床上是否出現某些伴隨症狀如黃疸、血糖異常增高甚至腹部腫塊。事實上,就胰臟癌而言,一旦呈現明顯的上腹痛以及腰背痛,其癌瘤已累及腹腔神經叢,此時病變已進入晚期了,其存活期約在四至六個月之間。此外,某些胰臟癌罹患者在出現初發症狀時(如上腹痛或不適),而病急亂投醫或服用某些所謂的偏方,因而使症狀有所緩解,更增加誤診機率。基本上,胰臟癌罹患者的臨床症狀及表徵是相當複雜的,但在仔細的病情探討分析以及理學檢查中亦可發現一些蛛絲馬跡的線索;對某些被初次診斷為消化性潰瘍甚至胃炎者,在一段時間臨床追蹤檢查中,倘若發現有體重下降、腹瀉現象,此時更應排除「胰臟癌」的可能性;因此,提高對胰臟癌的警惕性以及早期某些非特異性症狀的認知是很重要的。



此外,對某些罹患胰臟癌的高危險群應定期追蹤檢查,其中包括某些影像學檢查如腹部超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查、核磁共振造影檢查、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查及經皮穿肝膽道造影檢查,一旦發現有腫瘤陰影可行「細針穿刺細胞學」檢查;而對某些高度臆斷為胰臟癌而未能確診的個案,或許應建議病患進一步接受剖腹探測檢查;因為在剖腹探查術中,可以用肉眼觀看胰臟以及其鄰近器官的異常解剖部位。



基本上,胰臟癌的首選治療方法為「手術切除」,但因多數不能早期發現而切除率亦低(約為5∼15%),其根治術後五年存活率在2∼15%(平均不到35%)。根治術後輔助化療,以術後三周左右(無手術併發症為首選個案),一般每隔三至四個月進行一次療程,視臨床病況以及病患本身的耐受性,可接受三至四個療程。此外,胰臟癌本身屬放射不敏感腫瘤,但由於局限晚期病例約佔百分之四十,其局部放療後有30∼50%可緩解臨床疼痛。因此,對於局限病灶,經檢查可以手術治療者,以剖腹探查術為主(包括膽管減壓引流或胃空腸吻合術),以緩解黃疸阻塞等症狀:而其他姑息治療則為放療以及化療。





本文著作權歸 譚健民醫師所有




作者簡介:

宏恩醫院家庭醫學科主任

中心診所醫院家醫科主任

中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問

三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問

KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師

家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作)

旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃)

老年醫學科(成年人慢性病的診治)

肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍)

保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念)



譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm)


本文作者:譚健民醫師
最後編修時間: 2019-05-29 13:14:11.0

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