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血液透析病人的血壓問題∼血壓的控制是刻不容緩的事!

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文�高雄醫學大學附設醫院腎臟內科 林士弼主治醫師



不穩定的血壓是血液透析病人最常見的問題之一。難以控制的高血壓及透析中低血壓常令處理的醫師感到棘手,而病患也因此苦不堪言。



透析病人高血壓的原因可以分為體液過剩型與非體液過剩型,大部份剛進入血液透析的病人會因腎衰竭引起之鈉鹽及體液滯留而造成體液過剩型高血壓;幸而大部份的病人在經由一段時間適當的超過濾處理達到乾體重後,血壓多能恢復到不必使用降血壓藥物的程度。



但仍有一些患者,雖然透析至乾體重卻仍維持透析後高血壓,須仰賴降血壓藥物來控制,因與體液容積沒有密切關係,故稱為非體液過剩型高血壓;其造成的原因很多且複雜,包括腎素血管張力素系統過度活化、交感神經活性過高、內皮素活性增加、鈉鉀幫浦活性降低、副甲狀腺機能亢進和高血鈣症、及使用紅血球生成素等。




高血壓是透析病人常見的併發症,而因高血壓所引起的冠狀動脈心臟病和心臟衰竭更是透析病人常見的死亡原因,因此血壓的控制是刻不容緩的事。首先病人必須稍加改變本身的生活習慣,例如限制鈉鹽和水份的攝取,規律的運動,停止抽菸,減少攝食高膽固醇和飽和脂肪酸的食物等;在上述的努力後,如果血壓仍居高不下,就應該配合醫師做適當的處理。



一般而言,大部分患者的高血壓是與鹽分及體液容積過剩有關;在經過適當的超過濾達到乾體重後多不必使用降血壓藥物,除非病人血壓太高。若病人在透析前後均維持高血壓狀態(即非體液過剩型高血壓),就可開始給予降血壓藥物。降血壓藥物以血管張力素轉化抑制劑、血管張力素第一型受器拮抗劑、或交感神經抑制劑為主,醫師在選擇降血壓藥物時會考慮到病人本身的狀況,如服藥順從性、工作性質、是否合併其他疾病等而做適當的給予。



而另一方面,大部份透析病人都有過在透析中或透析後發生低血壓的情況。造成透析中低血壓的原因很複雜,可能為透析間體重增加過多、心肌功能失調、血管功能失調、自主神經病變、組織缺血、超過濾量太高、一氧化氮活性增加、降血壓藥物使用不當等有關。



這些病人常導致
乾體重偏高,和透析量不足的問題。最近有研究發現透析前低血壓與病人的死亡率有密切關係,因此除了陣發性低血壓外,也應注意持續性低血壓潛在的危險性,而需積極給予改善;其治療方式主要是乾體重的調整,因為體液容積過低是最常見的原因,因此首先必須重新評估病人的乾體重是否偏低,若有則應逐漸調高乾體重。
乾體重的調整大多以「嘗試錯誤法」為主,雖然近來有許多評估乾體重的新方法(如測量血中cGMP,CGRP濃度、超音波測量下腔靜脈直徑大小、或以電極測量小腿傳導度高低等),但因不夠方便、普遍,因此應用上不及傳統方法。



若病人乾體重已調至合理範圍仍然發生透析中低血壓時,可以考慮下列方法如改變透析液組成和溫度、改變超過濾方式、改善心臟機能、避免透析前或中進食以及使用藥物改善等。目前,利用新的透析膜結合血中過多一氧化氮以降低透析中低血壓的方法,已進入臨床實驗階段,效果值得期待。



雖然,目前已有這麼多方法可以來解決透析病患的血壓問題,但血壓控制仍舊讓醫護人員與病患傷透了腦筋。適當的血壓控制是一長期性問題,有賴醫護人員與病患共同努力達成。





本文摘自:高醫醫訊月刊第二十一卷第七期(90年12月)
最後編修時間: 2019-05-13 00:44:52.0

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