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痛風及高尿酸血症

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痛風(Gout)一詞源自拉丁文Guta(一滴)意指「一滴滴有害的體液造成關節受傷害」。所謂的「痛風」,是一種常見的尿酸代謝異常的疾病,簡單來講就是體內尿酸量過高,或尿酸排泄受阻以致有過多的尿酸鹽沉積於血液和組織中,其中以關節處為主,導致關節反覆的發炎,引起腫痛的病症。它所侵襲的部位以足部的大趾關節最多,次為踝關節,足背、膝關節,甚至全身各處關節。如果不治療將會造成關節的損壞。



在正常人體中,每天都會有尿酸的產生(約600mg),同時也有等量尿酸排出體外,以保持平衡狀態,一旦這種平衡遭到破壞,導致體內的尿酸濃度增加,進而就形成了痛風,但並非每個有尿酸過高的病人都會有痛風。

典型的痛風病患在臨床上的發展有如下四個步驟:早期無症狀性高尿酸血症→急性痛風發作→反覆痛風發作→痛風石形成,關節變形,尿路結石,腎病變。

主要症狀為急性關節炎發作,易發於中老年之男性,但最近二、三十歲之青少年也有增加的傾向。



與其他風濕性疾病比較起來,痛風可以有效地獲得治療。確切的診斷需要仰賴關節液的抽取與分析。早期的診斷與治療可以降低疾病的進展及併發症。



*流行病學

在美國,約有百分之一的人口有痛風。相較於白種人,黑人有著略高的盛行率。在台灣,二次世界大戰以前少有痛風的病患,但現在不僅不是什麼稀奇的疾病,同時也有逐漸增加的趨勢。民國八十九年五月間,行政院衛生署公佈我國的高尿酸血症盛行率調查報告,罹患高尿酸血症高達二七○萬人。根據國家衛生研究院的研究顯示,國內目前三十歲以上的男性人口中,痛風的盛行率竟高達百分之三點三。這與經濟的高度快速成長,民眾飲食習慣改變,即對動物性蛋白、脂肪及酒的消費量大增有相當大的關係。肥胖的人口越來越多、越來越年輕化,迫使尿酸過高的人口急遽上升,痛風發作的年齡層也越來越年輕。

性別的分佈,以男性較高,男:女約為2-7:1。這樣的差異主要表現在發病的年齡。由於女性賀爾蒙(Estrogen)具有促進尿酸排泄的作用,因此痛風在停經前的婦女並不常見。一般而言,男性在過了青春期之後,尿酸含量會逐漸升高,痛風發作的高峰約在40至60歲之間。女性則在停經之後,尿酸含量才會升高,痛風發作的高峰約在60至80歲之間。除非先天性酵素異常或是腎功能不全,否則痛風很少發生在30歲以下的男性或停經前的女性。因此,臨床上我們可以發現,男性病患多為四十至六十歲左右,事業有成,應酬頻繁,常有高普林食物與酒類之大量攝取。而女性病患發作病齡較晚,通常在停經期後才會有「痛風」的發作。



另外,病患多半體型肥胖,常合併有高血壓病史。抑或家族成員中常有痛風之病史或是尿路結石的記錄。病患之血液生化學檢查常可發現除尿酸過高之外,三酸甘油脂、血糖過高的機會也比一般人高。

常常同時服用影響尿酸代謝的藥物,例如:利尿劑、低劑量阿司匹靈等,也會增加痛風發作的機會。此外,使用環孢素(cyclosporinA)則會縮短由高尿酸血症進展至痛風所需的時間,在併用利尿劑的病患身上更加明顯。



總括來說,痛風的高危險群包括:

一、年齡超過四十歲以上。

二、男性。

三、多有飲酒或嗜酒的習慣。

四、喜歡吃動物內臟、貝殼類及海產等富含「高普林質」的食物。

五、家族中有遺傳痛風的體質。

六、血癌、腎病患者或服食利尿藥的人士,也較容易患上痛風。



生理病理學

我們都知道人體的最小構成單位是細胞,細胞中又包含細胞膜、細胞質及細胞核三個部份;每個細胞質、細胞核中均含有核酸,我們所吃的食物中也含有一些核酸,這些核酸經過新陳代謝,分解、合成之後,留在血液或體液中的普林,就是「尿酸」。簡單來說,尿酸就是細胞新陳代謝產生的廢物。

正常情況下,我們的人體內大約含有一千到一千二百毫克尿酸,每天大約有六百毫克產生及排出體外,所以體內的尿酸量會達到一種平衡的狀況。一旦這種平衡狀態受到某些原因的破壞,致使尿酸在血液中異常增多,就形成了所謂的「高尿酸血症」。



這些可能的因素包

括有:攝取富含或導致普林合成增加的食物、尿酸的合成增加、腎臟排除尿酸受阻、腸道排除尿酸受阻、體內酵素異常、疾病或化學治療、遺傳基因、藥物(利尿劑)的使用等。血清尿酸值的飽和濃度為6.4mg/dl,超過這個數值,就開始會有尿酸鹽結晶析出。不過,依據流行病學來定義,男性血中尿酸值在7.0mg/dl以上,女性血中尿酸值在6.0mg/dl以上,就算是高尿酸血症。血清尿酸值越高,則尿酸鹽結晶在身體各處沈積的數量也越多;沈積越多,則急性痛風性關節炎、痛風石及合併症的發生機會就越多。有高尿酸血症的患者,將來有5-10%的人會發展成痛風。降低血液中尿酸的含量可以預防痛風關節炎的發生。

尿酸還具有一項物理化學特性:溫度越低或溶液中的PH值越低(即越呈酸性),則溶解度越小;通常尿酸鹽結晶在攝氏37度及PH7.7時的溶解度最大。因此,身體末梢血液循環較差及體溫較低的地方,尿酸鹽結晶較易沈澱;這也就是為什麼大腳趾及其他腳關節等較易發生急性痛風性關節炎的原因。

一般而言,痛風病患的尿酸存量可高達兩千亳克至四千毫克,由於人體內的尿酸來源有三,部份來自身體各種細胞正常的代謝(衰老的細胞遭破壞),部份來自身體中直接的生化合成,部份則來自飲食。因此,如果只想透過飲食的調整來改善體內尿酸總值,效果十分有限。



診斷

理論上,確定診斷應在病人急性發作時,抽取其關節液,若在顯微鏡下看到許多尿酸鈉鹽的“針狀結晶”被嗜中性白血球吞噬,在偏光顯微鏡下呈現負性雙折光才能確定;但若病人已有痛風發作的病史,且發作的特徵和理學檢查皆吻合,則不一定需要做關節液的檢驗。所以當病人有關節炎的症狀又同時檢驗出血中尿酸有升高時,則未必是痛風。這時應從病史上去詢問痛風關節炎發作的各種特徵和理學檢查上去尋找痛風石的存在,及局部發炎反應的情況,才能做出最正確的診斷。



臨床表現

痛風的臨床病程可以分為四個階段:無症狀的高尿酸血症,到急性痛風關節炎,不發作期,到經常發作而變成慢性的痛風關節炎。



一、無症狀的高尿酸血症(AsymptomaticHyperuricemia)

所謂的「高尿酸血症」,指的是血中尿酸濃度過高,依流行病學的定義來說,是血中尿酸濃度比正常人之平均值加上二個標準差還高,男性高於7mg/dl,女性高於6mg/dl,是無症狀的高尿酸血症。這主要是因血漿中尿酸鹽在體溫37度時的飽和濃度約6.4mg/dl,而超過6.4mg/dl則易形成結晶物而沉積在人體的組織中,導致臨床上有痛風關節炎、痛風石的形成、痛風性腎病變或腎結石的可能。

而引起痛風患者高尿酸血症的致病機轉,不外乎尿酸鹽的生成過高、尿酸鹽的排泄不足或兩者皆有。臨床上可以測量患者在正常飲食之下,其24小時尿液中尿酸鹽的排泄量,若是每日大於800mg以上,則是尿酸鹽的生成過高;若小於800mg以下,則是尿酸鹽的排泄不足。絕大多數的病人發生痛風的原因,都是因為尿酸鹽的排泄不足所致,約佔九成,這在決定使用降尿酸藥物時,會有不同的選擇。



高尿酸血症是痛風最重要的生化基礎,我們可以說高達九成七以上的痛風病人均有高尿酸血症,但是必須經過一段時間的高尿酸血症後,痛風才會發作;相對的,並非所有的高尿酸血症患者均會發生痛風,多數人終其一生只有持續的高尿酸血症而已。也因此,嚴格來說,高尿酸本身並不能算是一個高危險因子,而且考慮到藥物可能產生的毒性,及所需的費用也高,通常並不用藥物治療,以飲食控制為主。除非血中尿酸濃度很高,大於12mg/dl,或是24小時尿液中尿酸鹽的排泄量大於1100mg以上,因為在這種狀況下發生尿酸結石的機率高達五成左右。



無症狀的高尿酸血症雖然不需要吃藥治療,但並非意謂著可以不去管它,而是必須找出引起高尿酸血症的原因,並控制相關問題和疾病。譬如,飲食方面:避免大量攝取高普林食物,戒酒和避免果糖的攝取。藥物方面:利尿劑、低劑量阿司匹靈、維他命B12、菸草酸、抗巴金森氏症的多巴胺、化學治療具細胞毒性的藥物等等會導致血中尿酸增加。疾病方面:高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、甲狀腺機能低下、腎功能不良及腎衰竭等也會引起高尿酸血症。



二、急性痛風關節炎(AcuteGoutyArthritis)

有些病人會有輕微疼痛或刺痛為痛風發作的先兆。90%的痛風患者最初是以急性單一關節發炎來表現。在痛風早期,通常僅有一或兩個關節受到影響,多為下肢腳趾較小的關節。50%的患者最初受到侵犯的關節是第一蹠趾關節(firstmetatarsophalangealjoint)。痛風的發作來得十分突然,時間常在夜晚或清晨,在8至12小時達到最高峰。受波及的關節及周圍軟組織處會有紅、腫、熱及劇烈的疼痛。除劇痛和腫之外,關節還會變成紅色或紫色,無法彎曲,活動受限,有時更會發燒。發病後期,關節附近的皮膚會很癢和脫落。如果不接受治療,第一次發作會在兩個禮拜內自然緩解。另外10%的病患一開始便以多關節發炎來表現,尤其常見於腎功能不全併用利尿劑的婦女。這一類的病患也較快發展出痛風石,有時甚至沒有急性痛風關節炎的病史。



一些生活上的事件容易引起急性痛風關節炎的發作,例如飲酒過量,進食過量,缺水,禁食,手術等,雖然急性痛風發作一般會在幾天之內自行緩解,但是儘速治療,可以在幾小時之內停止這一次的發作。約有30%的患者在急性痛風關節炎發作時,尿酸值為正常,因此尿酸的參考值,要等到急性期過後較為準確。



三、不發作期(IntercriticalGout)

是指二次急性痛風中間之無症狀期間。急性發作後可自然緩解,不留任何後遺症而完全復原。病人在第一次和第二次急性痛風發作之間隔時間差異頗大,可長達十餘年亦可短至數個月,根據研究,約有7%的患者終身不再發作,大約60%在一年內復發,約78%在兩年內復發。而此時病人也因為沒有症狀,而忘了吃藥及飲食控制,尿酸的濃度再度升高,沈積於身體各處,漸漸造成痛風石。



四、慢性痛風石關節炎(ChronicTophaceousGout)這是最不好處理也是最容易有併發症的時期。絕大多數的此類病人,都是因為沒有長期好好服用降尿酸藥物,以致身體組織長期暴露在高尿酸血症下所致。在一個未曾治療的痛風患者,痛風石通常約在第一次急性痛風關節炎發作的5~10年後出現。臨床表現隨著時間也有所不同。較多的關節會受到侵犯,但相對而言,發炎反應會比較輕微。發作的部位可漫延至上肢的手或手肘,常見於近端及手指的關節處。痛風的發作會變得較為頻繁,對藥物治療的反應較差,而持續更長的時間。漸漸地,會進展到慢性對稱性、多發性關節炎,與風濕性關節炎十分相似,此時慢性的關節變形就可能發生。尿酸亦可沉積在腎小管而引起腎病變,有可能變成尿毒症而需洗腎。



*痛風的併發症

依據歐美對痛風患者死亡原因的統計,因痛風而產生的併發症中,以合併缺血性心臟病占最多,其次是尿毒症、腦血管疾病、惡性腫瘤等。但在亞洲地區日本的研究卻是以尿毒症居首位,其次才是缺血性心臟病、腦血管疾病及惡性腫瘤。不論是什麼樣的併發症,都值得我們重視。



一、腎機能障礙:

痛風如果沒好好治療,則長期持續高尿酸血症,會使過多的尿酸鹽結晶沈澱在腎臟內,造成痛風性腎臟病變,或引起腎機能障礙,甚至造成尿毒症。



二、腎結石:

根據統計,痛風病人出現腎結石的機率為正常人的一千倍左右;這是由於尿中的尿酸量越多、酸鹼度越酸,越容易發生結石。因此痛風病人必須多暍開水、服用小蘇打以防止腎結石之發生。



三、缺血性心臟病:

所謂缺血性心臟病,是指輸送氧氣及營養給心臟肌肉的冠狀動脈硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻礙,因而引起胸痛及心肌壞死,主要有狹心症及心肌梗塞。嚴格來說這種情況所有人均會發生,所不同的是有些人會受到特殊因素的影響而加速進行而已,目前美國心臟病協會就把痛風列為缺血性心臟病的危險因素及動脈硬化的促進因子。因為痛風如未好好治療,持續的高尿酸血症會使過多的尿酸鹽結晶沈澱在冠狀動脈內,加上血小板的凝集亢進,加速了動脈硬化的進展。



四、肥胖症:

我國由於經濟快速成長,糧食充足,因此肥胖的人口越來越多;肥胖不但會使尿酸合成亢進,造成高尿酸血症,也會阻礙尿酸的排泄,容易引起痛風、合併高血脂症、糖尿病等。因此肥胖者應注重減肥。



五、高血脂症:

痛風的人較常暴飲暴食或攝取過量的高油脂食物,且多有肥胖現象,因此合併高血脂症的比例很高,這與發生動脈硬化亦有很密切的關係。



六、糖尿病:

研究發現,對痛風病患做口服葡萄糖負荷試驗,結果有30-40%合併「輕症非胰島素依賴型」糖尿病;那是由於肥胖及暴飲暴食引起胰島素感受性低所致,如能早期針對飲食內容調整,並控制體重,胰島素的感受性很快就可以復原。



七、高血壓:

痛風病人大約有一半合併高血壓,除了因腎機能障礙引起的腎性高血壓之外,痛風病人合併肥胖也是原因之一。另外,由於高血壓治療藥物常包含有降壓利尿劑,會抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此點也必須注意。



治療

痛風及高尿酸血症都是一種全身性新陳代謝的疾病,在治療的過程中,解決病患病發時的疼痛僅僅是治標,如何控制病情避免發生致命的併發症才是治本,也才是治療的真的目標所在。痛風病患在接受治療時,主要有兩種目的:一是儘快終止急性痛風的發作,預防急性痛風性關節炎的復發,以便過正常人的生活;二是預防尿酸鈉鹽在關節、腎臟及其他部位沉積所造成的併發症,尤其是腎臟、心臟及腦血管疾病。



痛風的治療方法,可區為兩方面來說:

一、痛風病發時的治療:

痛風患者在病發前,往往自己都會有所預感,有時候預感一來,馬上就發作;有時候則會遲到半天左右再發作。病發時往往會因為紅、腫、熱及激烈的疼痛讓病患根本無法走路,而且疼痛感會持續加劇,約莫兩天後症狀才會逐漸緩解,如果完全不理會它的話,得要一至兩星期的時間症狀才會消失。



一般而言,在急性痛風期,最重要的是減輕疼痛的發作,而非降低尿酸濃度。首先給予受侵犯的關節充分休息,通常會採取下列的治療方式:秋水仙素→非類固醇類消炎止痛藥(大量)→非類固醇類消炎止痛藥(正常量)→停藥。對於急性痛風關節炎的治療,首選藥物是非類固醇止痛消炎藥和秋水仙素。切忌服用含阿斯匹林成份的止痛劑,以免反而增加血液尿酸值。非類固醇止痛消炎藥,要使用藥效強且劑量要足夠,通常使用短效的Indomethacin用高劑量治療二到八天,一旦疼痛減輕即可逐步減量。



由於止痛藥難免有胃腸障礙、中樞神經、肝機能、腎機能及造血機能障礙等副作用,使用在老人家有腸胃和腎臟病變的病人,要非常小心。病患在服藥時,應謹記在飯後、配合胃藥服用﹔萬一必須在空腹緊急服用時,則不妨先喝一杯牛奶,以減少對腸胃的傷害。目前全世界已開發一種新的非類固醇止痛消炎藥(COX-2抑制劑),是種具選擇性的非類固醇止痛消炎藥,其對於腸胃和腎臟病變的副作用,較之以往一般的非類固醇止痛消炎藥(COX-1抑制劑),有明顯的減少。



秋水仙素的使用,可採用較小劑量(1.0-2.0mg),且要記得愈早使用(在發作24小時內)效果愈好,但在老人及肝腎功能不好的病人,如要使用,得非常小心。此外,秋水仙素用於急性期的治療,當關節疼痛改善之際,常會造成腹瀉等腸胃不適症狀。

此外,在有腸胃和腎臟病變的病人同時只有少數一兩個關節發作時,有時以關節內注射類固醇,反而是最佳的選擇,前提須先排除關節感染。



至於降尿酸藥物,如果原來沒有使用,就不要用,若原本就有使用,則繼續使用。因為血清中尿酸鹽濃度急速且大量的變化時,就可能引發急性痛風關節炎的發作。



對於不活動期及慢性痛風石的病患,治療目的在控制血清尿酸值於正常範圍內,及預防急性發作和併發症。小劑量的秋水仙素(Colchicine0.5-0.6mg每日一次或二次)可以用來預防再次急性發作的產生。此時也要避免服用阿斯匹靈,利尿劑,大量飲酒,及吃富含普林的食物,如沙丁魚,動物內臟的肝及腎,甜麵包,酪梨等。這時如果尿液及血液中仍然持續有高量的尿酸,有腎臟的損害,或關節炎發作頻繁等情形,則必須降低體內尿酸的濃度。可以使用的藥物包括減少尿酸製造的Allopurinol,及增加尿酸由腎臟排除的Benemid及Sulfinpyrazone。



二、高尿酸血症的藥物療法:

高尿酸血症非但是造成痛風發作的主因,它還會引發腎臟、心臟及腦血管障礙,進而對身體健康安全構成嚴重威脅。利用降尿酸藥物可以達到降尿酸的效果,進而防止痛風的發作。目前用來治療高尿酸血症的藥物,依照藥理機制,可分為兩類,一是抑制尿酸生成劑,代表藥是Allopurinol,約有5%的病人會發生輕微到非常嚴重的副作用,在腎功能不好時需記得調整劑量;另一是促進尿酸排泄劑,如Probenecid,在腎功能不好(CCr<30ml/min)、有腎結石的病人,應盡量少用。醫師得視病患的病情、合併症等來決定使用的藥物種類。



當痛風患者有以下情形時,應考慮終身使用降尿酸藥物:急性痛風發作在一兩年內發作超過兩三次以上;有腎結石、有痛風石、慢性痛風關節炎並且骨頭有侵蝕糜爛;沒有症狀的高尿酸血症但血中尿酸濃度大於12mg/dl;或是24小時尿液中尿酸鹽的排泄量大於1100毫克以上。



預防保健與低普林飲食

基本上,痛風是不能根治的一種疾病,但是它卻可以透過避免誘因、適當的藥物及飲食控制等方法,來預防痛風的復發,減輕病患的不適及改善病情。在日常生活中,最常見的誘因莫過於「飲」、「食」不當了﹕飲酒、食用高普林食物與暴飲暴食,是大家最應時時留意的誘因。水份補充不足以致尿量過少,也是一種頗為常見的誘因。還有利尿劑、抗結核菌藥物,在臺灣的使用相當普遍,也是常見的誘因。其他誘因尚包括﹕過度運動而大量代謝ATP成尿酸、急性大量失血、嚴重外傷、內科急症(例如感染)、外科手術,以及接受放射線治療。



飲食療法在傳統上可以說是治療痛風的主要方法,但是隨著醫學科技的進步以及對痛風病症的瞭解後,其實飲食療法已經不再像從前一樣受重視。主要原因在於飲食對於尿酸的形成,遠不如體內細胞新陳代謝合成的量。根據研究發現,食用同熱量但不含普林食物十天後,只能降低血清尿酸1.8mg/dl。因此,歐美國家已放棄嚴格的低普林飲食限制,對於長期規則服用降尿酸藥物者無甚必要限制,但患有嚴重痛風石或腎功能衰竭者仍需要嚴格限制。目前,低普林飲食的角色,主要在於減少誘因,避免血清中尿酸濃度持續升高,預防高尿酸血症的進展與痛風的反覆發作。



一般正常飲食每天約含有600∼1000毫克之普林。低普林飲食是一種含普林較低,並能夠提供足夠營養素的飲食,能夠減少血液中的尿酸,適合用於罹患痛風、高尿酸血症、及泌尿道沉積過多尿酸鹽而引起結石的患者。



僅就一般原則介紹如下:

一、避免攝取過多的蛋白質

食物中的核蛋白質,經消化分解後產生普林,普林經由肝臟代謝成尿酸,最後由腎臟將尿酸排出體外。人體內也會在禁食時,由組織細胞自行合成普林。患者自飲食中分解核蛋白質而產生尿酸的比率高於一般人,而且也不易將尿酸排出體外,所以必須避免攝取過多的蛋白質,以每日每公斤標準體重1公克蛋白質為佳。



二、避免過度肥胖

患者應維持標準體重,避免身體過度肥胖,體重過重時應慢慢減重,每月以減輕一公斤為宜,以免因組織快速分解而產生大量普林引起急性發作,在急性發病期也不宜減重。



三、儘量避免食用含普林質高的食物

普林質含量高的食物如動物的內臟、貝殼類的海產食物、過量的肉類和家禽類、過量的乾豆類、冬菇、椰菜花、菠菜及鮮蘆筍等蔬菜,應儘量避免攝取。急性發病期,應盡量選擇普林含量低的食物,如:蛋類、奶類、米、麥、甘薯、葉菜類、瓜類蔬菜及各式水果,蛋白質最好完全由蛋類、牛奶或乳製品供給。非急性發病期時,可多選食普林含量低的第一組食物,第二組食物亦應酌量選擇,並減少食用乾豆類,普林含量高的第三組食物,仍然應該避免食用。



四、多喝水、避免食用太油膩的食物

高量的脂肪會抑制尿酸的排泄,並促使患者之症狀發作,故烹調時用油量要適當,亦應忌食油炸食品。患者應儘量多喝水,每日至少應飲用2000毫升以上的水份以幫助尿酸的排泄。患者如食慾不振、不攝取正餐時,不可禁食,可給予大量的含糖份的飲料(蜂蜜、果汁、汽水等),以免患者體內的脂肪加速分解,抑制了尿酸的排泄。



五、避免飲用酒類

酒類應儘量避免飲用,尤其是啤酒,因其在體內代謝產生的乳酸會影響尿酸的排泄,促使患者之症狀發作。可可、咖啡、茶的代謝物不會堆積在組織內,適量的飲用可提高攝水量,加速尿酸的排泄。

除此之外,勿穿過緊的鞋子以保護關節。發病時可提高患部關節,讓患部休息,適當的冰敷可緩解疼痛。也都是痛風病患平時的日常保健之道。



結語

痛風不只是一種關節會疼痛的疾病而已,痛風是一種警告的訊息,它警告人體內對於尿酸的新陳代謝產生了問題,更重要的是它警告人體內過多的尿酸正在一步步地沈積到身體各個部位,包括內臟各個器官都可能會受到尿酸結晶的沈積而受傷害。



因此,痛風的正確治療觀念不應該只是在治療關節的腫痛,更重要的是要長期將體內尿酸值控制在正常範圍,才不會讓過多的尿酸到處結晶沈澱在身體各個部位造成不可恢復的傷害。「早期發現,持續治療」是面對痛風所應該具備的最正確觀念。



參考資料

◎GoutEli.Steigelfest&CarlosJ.LozadaeMedicineJanuary22,2002https://www.emedicine.com/med/topic1682.htm

◎國立台灣大學醫院附設醫院衛教資訊https://www.ntuh.gov.tw/

◎OHAYO元氣早安健康生活網https://www.ohayo.com.tw/

◎中華民國痛風之友協會https://www.gout.org.tw/

◎來如風的帝王病王志堅醫師國際厚生健康園區https://www.24drs.com/special_report/Gout/

◎痛風顏正賢醫師高醫醫訊第十七卷第二期


本文作者:何林楨醫師
最後編修時間: 2019-05-28 09:41:41.0

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