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淺談中風後的半側偏盲與半側忽略症

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腦血管疾病在我國行政院衛生署的統計資料中,在十大死因的排行裡始終榜上有名,尤其是我國老年人口逐年攀升、國人飲食習慣改變,使得腦中風不只盛行於老年族群,中年便罹患腦中風的患者也越來越多,國人更應重視腦中風所帶來的傷害,腦中風對於患者所帶來的影響大略有以下所列之症狀:






1. 動作控制不能:半側肢體偏癱、無力,甚至出現異常張力;無法維持身體坐姿、站姿的平衡。


2. 吞嚥困難、口齒不清:口腔、咽喉肌肉控制失調,喝水容易嗆到、講話不清楚。


3. 語言能力喪失:失語症,講不出來或是答非所問。


4. 感覺異常:對於半側肢體沒有任何感覺,或是覺得手腳很痲。


5. 認知知覺能力退化:注意力、記憶力、專注力、判斷力、視覺訊息運用不如以往。


6. 日常生活品質下降:無法自己移行、盥洗、大小便、進食,需要照顧者隨侍在側。






較少被提及的「半側偏盲」以及「半側忽略症」雖較為少見,但是往往容易影響復健成效以及患者本身的安全,本篇文章希望藉由介紹「半側偏盲」以及「半側忽略症」,讓讀者能瞭解其成因,以及如何訓練出現此類症狀的患者,讓患者可以有更好的復健成效。






半側偏盲


「半側偏盲」是患者中風後大腦裡頭視覺訊息傳遞的過程出了問題,使得患者看不到某半邊的事物、視野範圍有所缺損,若是右半大腦中風,便會看不到左側的事物,反之亦然,但是患者知道自己看不到那半側的事物;所以要推斷患者為半側偏盲,必須排除視力問題(遠視、近視、複視……等)、忽略症或是眼球動作控制不能,方能推斷患者「看不到」的原因是半側偏盲。






半側偏盲對於患者日常生活中安全的影響一開始是不太明顯的,但隨著復健進度的推進,慢慢加入一些行走的訓練時,會發現患者因為半側視野的缺損,無法及時看到缺損視野中出現的人事物,而與他人衝撞,或是撞到桌角、家具,甚至是被地面上的障礙物絆倒,所以處於中風急性期若是發現患者有半側偏盲,必須儘早開始介入,以改善患者對於視野缺損區域的視覺能力。






在臨床治療前時,治療師會先評估患者在頭頸部沒有轉動時、能夠往患側看的最大限度,以判斷患者的視野角度;治療介入會分成兩種,分別舉例如下:






第一種介入模式為「代償」


既然患者知道自己看不到某半側的事物,便要求患者為了安全著想,養成多轉頭去注意自己看不到的那一側的習慣。






第二種介入模式為「改善」視覺能力






治療師會以各式各樣的治療活動去引導患者去注意視野缺損區域的事物,例如:


(1)
在患者視線正前方的水平處放一個容易引起注意的物體,然後慢慢往患側移動,要求患者頭頸沒有轉動下、視線必須儘量跟上物體移動的速度,直到看不到為止。


(2)
在桌面上放一張畫滿不同圖案的紙張,要求患者在頭頸沒有轉動下,用筆儘量往患側那裡將指定的圖案圈起來,圖案往患者患側延伸的角度,由治療師評估患者的視野缺損狀況決定,一開始會稍微超出視野範圍,再依患者的練習狀況增加角度。






改善視覺能力並不完全代表視野範圍的增加,而是改善對於視野缺損範圍內事物的視覺搜尋能力、反應能力以及視線的搜尋範圍,讓患者行走、推輪椅時可以及時注意於患側視野出現的人事物,以避免危險的發生。






半側忽略症






而「半側忽略症」則是對於某半側的事物常常視而不見,尤其是當左右兩側都有感官刺激出現時,患者不覺得某半側有著東西;由於人的右半大腦同時掌管右側以及左側空間的解讀、合一,左半大腦則只負責右側空間,所以當右半大腦中風時,左側的空間訊息無法經由右半大腦有效處理,且左半大腦亦無法解讀左側的訊息,便出現了右半大腦中風的患者對於左側事物產生忽略的症狀;在患者的日常生活中可以觀察到,裝滿食物的餐盤患者只吃完了右半邊,或是在洗澡的時候不去清洗左半邊的身體……等忽略左半邊的行為表徵。






除了忽略於患側出現的事物之外,也會出現特定動作困難的現象,例如:朝著患側(通常是往左邊)進行的動作,請患者用右手摸鼻子時,由於是往左側進行的動作,也可以觀察到動作進行有困難、甚至是作不出來的現象;還有一種稱為「忽略性失讀症」的現象,患者在看到「視」這個字時,可能會將左偏旁忽略而唸成「見」,或是將左偏旁置換成「王」而唸成「現」,相似的狀況也可能出現於書寫時,將「海」寫成「每」、「湖」寫成「胡」,稱為「忽略性失寫症」。






許多有著半側忽略症的患者,也會否認自己生病了、或是不承認自己病後肢體功能不佳,一開始常會是顯現出對於患側肢體的不在乎;甚至有些患者會出現健側承重不能,也就是與一般中風患者慣於用健側承重的習慣不同,即使往健側倒下去,健側也不會出力維持身體平衡。






與偏盲不同的是,半側忽略症的本質上為注意力的問題,而非視野或是視力上有所缺損,所以在推斷上必須排除半側偏盲或是其他視覺損傷的可能,方能推論患者的症狀為半側忽略症,最大的差別便在於半側偏盲的患者知道自己看不到那半側的事物,而半側忽略症的患者不覺得自己沒看到那半側的事物。在前面的段落有提到半側忽略症多出現於右半大腦中風,但不代表左半大腦中風就不會出現半側忽略症,需要較為敏感的評估方法方能發現。






以下介紹一些常見的忽略症的訓練技巧:






視覺動作提示


(1)
線段中分訓練:請患者將白紙上所繪的橫線用筆一分為二,在沒有提示的情況下,中分點會很明顯地偏右,代表患者沒有注意到左半側的線條;訓練時,可先請患者用筆指出線段的最右側,再逐漸向左側延伸,當患者出現遲疑、不確定時需要鼓勵患者繼續推進,等找到線段最左側後再作中分的動作,或是線段的最左側標上一個數字,中分之前必須先說出線段最左側的數字、或是用筆先將數字圈起來,如此除了眼睛去看到之外,更進一步用動作去作確認,便可以逐步減低錯誤的程度。


(2)
功能性訓練:可以將視覺動作提示訓練的方式運用於一些較為具有功能性的日常生活內容,例如:閱讀,在文章每一行的最左側標上數字,請患者在閱讀每一行之前先將數字圈起來,再用筆逐字閱讀。






大量訓練患側肢體


多鼓勵患者使用患側肢體,必要時甚至需要將健側肢體侷限,若患側肢體處於癱軟的狀態,便要求患者用健側手帶著患側手一起作運動,搭配一些坐姿平衡、站姿平衡的訓練,讓患者伸手往患側搆取物品,增加對於患側肢體、空間的警醒度。






遮蔽視線


最理想的遮蔽方式並非將右眼完全遮蔽,因為兩側視野的訊息經過眼球進入大腦後會有部份交叉的現象,也就是訊息傳遞時並不是單純地右眼的訊息到左腦、左眼的訊息到右腦,所以最理想的遮蔽方式為遮住左眼以及右眼的右半側,如此才能完全確保右半大腦的訊息處理不受到干擾,以增加右半大腦的活化程度、減少忽略現象。






結語


無論是半側偏盲或半側忽略症,都會對於患者的復健成效、生活品質與安全產生莫大的影響,當患者有出現這類型的症狀時,治療師除了會在復健活動中設計合適的內容,也會教導家屬、照顧者回家後訓練的技巧,於家中必須勤加練習,復健成效與潛能才可以發揮到最大,以減少照顧者與家庭的負擔。



本文作者:國軍桃園總醫院 職能治療師 葉修辰
最後編修時間: 2019-05-29 14:50:20.0

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