老化社會中的醫療極限---談重症病患的倫理問題

不知何時開始；喜歡上護理老人，或許是因重症的老人疾病之複雜性及專業性，不同於嬰幼兒及年輕病患。重症的老人因老化而產生家庭倫理之自律性養護問題，也可能因機能退化無生產能力而變成依賴人口，因此面臨重症時常易產生老人受虐或棄養之問題，家屬也會因照顧問題、龐大的醫療費用或老人年齡太大而放棄積極的醫療，最後終至死亡。重症老人臥床後、老年的人權常被忽略，一切日常生活之大小事皆需兒女或看護的幫助，老年人也常因此而放棄自我的醫療，此時更需要醫護人員更積極及細心的照顧。照顧重症老人的過程中，醫護人員所面臨的最大的挑戰，是協助病人與家屬如何面對重症及死亡，但是經過積極治療後的生活照顧對病患及家屬才是長期抗戰的開始。

記得大約是去年年底，有一重症老人，因肺炎併多重器官衰竭而住進內科加護病房治療，經過大約一個月的治療後仍呼吸衰竭長期呼吸器依賴，對一般民眾而言；重症老人生病治療後如需臥床長期照顧，都是送往安養機構安置，更何況是氣切後長期需要呼吸器，家屬常不知如何照顧或缺乏人力因而經常要求繼續住加護病房。長期需要呼吸器的病患，在照顧上需時常抽痰、2小時翻身一次避免褥瘡、鼻胃管灌食、床上沐浴及更換排泄，照顧上對家屬是很大的壓力也需要良好的經濟基礎作為後盾，以現在少子化的社會、病患的兒女通常背負著一家之中的經濟來源，根本無法親自照顧。加護病房醫療團隊救回了重症老人病患，但是缺乏後續的照顧系統、以致重症老人病患經常重返住院，重覆浪費醫療資源，這是目前重症醫療的困境啊，也是考驗醫療團隊的醫療倫理。

在醫院內科加護病房中的病患，大都是以呼吸道感染、腦血管意外、癌症或慢性疾病之嚴重併發症為居多，重症的老人進加護病房後身上盡是大大小小的維生管子，雙手常因為醫護人員害怕病患扯掉維生的管子或不信任而被約束，對重症的老人而言與親人分離、無法言語身體的疼痛、心中滿是恐懼，而面對失去身體自我的控制、無安全感及害怕死亡。我們在內科加護病房中常用字卡及畫板來與病患溝通，病患激動害怕時請家屬陪伴，但常混亂地比手劃腳一段時間仍猜不出他/她的需求，最常見重症的老人跟我比出死亡的食指，表示自己沒望了，不想作其他的積極醫療，也經常有家屬一直問著無意識的家屬說要帶他回家，也有家屬不願放棄醫療重症的老人，即使經過積極醫療後，成為類似植物人樣仍不願放棄。在醫療的倫理上，需秉持著不加害之原則、不論作什麼處置，絕對不能讓病人比原來的情況更糟，亦不能讓病人陷入危險之中。

積極醫療的背後看是對病人有益處(施益原則)，但可能每一個醫療的處置都會造成病人的疼痛、受苦、不方便及無尊嚴地活著，只為了符合家屬或醫護人員的期待。在加護病房經過治療後的病患出院後，很高的比率是因家屬或主要照顧者照顧技巧的不純熟、或重症病人的體質太虛弱而常再返加護病房，讓病人覺得活的無自尊、不快樂，甚而產生家庭糾紛或自殺意外，對內科加護病房的醫護團隊而言，更是令我?洩氣。每一個病人都有權力決定自己要接受或不要接受何種醫療處置，但是無自主行為能力的病人能怎麼辦呢?只有依賴與親人之間的關係深淺或隨意為病人作醫療決定。

醫療倫理的焦點應放在以病人為中心的議題上，但隨著醫療環境的改變，醫院也漸漸變成企業式管理、以利益取向為優先，縮短病人的住院天數；造成醫療品質的下降、重症的病人再返加護病房等等，如何在最短時間達到最大利益，變成目前醫院的首要營運目標。但病人的人權如何的把關呢?如何捍衛醫療倫理的不加害、施益、自主、公義四大原則呢?唯有結合醫療倫理的理論與教育、及臨床的實際狀況，改善現在醫療環境之下的相互關係，才能提伸醫療的倫理品質。