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抗結核副作用,救援治療新策略

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醫療報導結核病在全球仍然是死亡率最高的傳染性疾病。雖然,現代包含力複黴素(rifampicin)的標準藥物治療搭配督治措施(Directobservationtherapy)可以治癒95%以上的藥物敏感性肺結核,但因為抗結核治療需長期服用,發生力複黴素相關不良反應,包括肝炎,膽汁淤積,皮膚過敏病事件和胃腸道不適,而需停藥的病人並不在少數。糟糕的是,當力複黴素無法使用時,由於缺乏力複黴素的優良殺菌力,將需要延長結核病的治療至12-18個月,這將使病人順從性變差及復發率提高,且可能因而導致抗藥菌株的出現。






和力複黴素一樣,rifabutin(淨核)是rifamycin家族成員之一,具有和力複黴素,類似的抗結核分枝桿菌能力。過去,因rifabutin引起的藥物交互作用比力複黴素較少,已被使用於治療愛滋病人的結核病。許多國家的臨床試驗亦發現,含rifabutin的治療處方,與含力複黴素的治療處方一樣可以達到令人滿意的治癒率及低復發率。更重要的是,相較於力複黴素,rifabutin可能有比較低的藥物不良反應發生率。因此,在患者無法忍受力複黴素的情況下,使用rifabutin取代力複黴素,可能是一個可行救援治療。






過去一些小規模的個案報告已經發現,在許多無法忍受力複黴素的病人,可以成功的使用rifabutin代替力複黴素,並順利完成結核病治療。胸腔病院過去使用rifabutin治療無法忍受力複黴素副作用的結核病人之經驗也發現,對於無法忍受力複黴素的病人,先停用所有抗結核藥物,待不良反應症狀緩解後,再嘗試給予每日rifabutin毫克,並搭配其他標準抗結核藥物治療。就使用rifabutin代替力複黴素治療結核病的反應來看,72%患者可以順利使用rifabutin完成抗結核病治療,但有28%患者,在完成治療前出現rifabutin相關的不良反應(輕微不良反應23%,嚴重不良反應有7%)而需停止使用rifabutin。rifabutin相關的輕微不良反應包括:皮膚搔癢有10%、腸胃道不適(包括噁心、嘔吐、腹瀉或腹部不適)有4%、類流感症狀有3%、關節痛有2%、膽汁淤積有1%、輕微肝炎1%。rifabutin相關的嚴重不良反應包括:嗜中性白血球減少症6%、嚴重肝炎1%、葡萄膜炎1%。整體而言,平均使用rifabutin至發生輕微不良反應的天數為14天,使用rifabutin至發生嚴重不良反應的天數為26天。






在出現rifabutin相關的不良反應者中,有46%復發與先前力複黴素相同的不良反應。先前發生力複黴素的不良反應者中,以關節痛(60%)、皮膚搔癢事件(23%)、膽汁淤積(9%)比其他不良反應,包括肝炎(5%)、腸胃道不適(5%)、嗜中性白血球減少症(0%)等等,有顯著較高的復發率(P<0.01)。先前使用力複黴素產生輕微肝炎的個案中,僅有13%使用rifabutin代替力複黴素治療後,產生嚴重肝炎。






相較於男性病人(4%),女性病人(14%)發生rifabutin相關嚴重不良反應的危險性顯著較高(P=0.01)。感染B型肝炎或C型肝炎患者,相較於皆未感染者B或C型肝炎患者,rifabutin相關嚴重不良反應的發生率顯著較高,分別為15%與5%(P=0.03)。使用多變量邏輯回歸分析發現:女性及有B型肝炎或C型肝炎共同感染是發生無法忍受的rifabutin不良反應的獨立危險因子。相較於未發生rifabutin副作用者,發生rifabutin不良反應的病人,顯著需較長時間才能完成抗結核病治療(可忍受rifabutin者,需治療316天,輕微不良反應者需治療389天,嚴重不良反應者需治療449天,P<0.01)。順利以rifabutin完成治結核病治療者,在兩年追蹤期內沒有出現復發個案。






結論,在無法忍受力複黴素副作用的結核病患者,約有七成以上患者可以順利以rifabutin取代力複黴素治療結核病,女性及有B型肝炎或C型肝炎共同感染者較容易發生rifabutin相關的嚴重不良反應,需加以謹慎監控。此一治療成果,已刊登於國際抗微生物治療期刊(JournalofAntimicrobialChemotherapy)。



本文作者:衛生福利部胸腔病院 家庭醫學科主任 簡榮彥
最後編修時間: 2019-05-20 13:07:12.0

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