急性後期照護-減緩失能

根據行政院主計總處的統計顯示，至102 年6 月底止，臺灣65 歲以上人口占11％，而據國發會估算，臺灣將在民國107 年進入高齡社會，有愈來愈多的疾病病人，在急性醫療後可能出現失能情形，將大幅造成對醫療體系、家庭及社會照顧的負擔以及依賴。

在衛生福利部規劃的全國照護體系中，包括急性、中期、長期照護體系中，「中期照護」又稱為「急性後期照護」，由於國內的急性後期的醫療照護模式（Post-acute Care 以下簡稱PAC）尚未建立，為建立病人急性期後因失能所需的新照護模式，健保署特於103 年起選擇共病及跨科較多、較複雜，人數也較多的腦中風疾病，優先試辦「提升急性後期照護品質試辦計畫」，自今（103）年元月起試辦，以建立腦中風後失能的新照護模式。

急性後期照護所延伸的問題

在國內急性後期照護模式尚未建立之時，由於各醫院照護急性後期病人轉銜系統並未整合，因此許多經急性期治療後有失能的病人，因家屬憂心患者返家後的照顧及病情改善等問題，均滯留在醫院，超長住院，或「出院再住院」來因應急性後期照護需要，反而造成失能期之照護強度不足。

依據100 年健保申報資料顯示，符合重大傷病之急性腦血管疾病個案急性期連續住院天數長，經追蹤2.7萬名個案分析發現，患者發病半年內因急性腦血管疾病的連續住院費用每年達30.9億點，平均住院17.8 天，連續住院超過平均天數的個案占率28.1％。長期住院主要集中在醫學中心和區域醫院，分別占41.9％及49.4％。

「腦中風急性後期照護試辦計畫」的推動

全民健保「腦中風急性後期照護試辦計畫」目的是希望腦中風病人急性期後發生的失能，可以在復健治療黃金期內，依病人個別失能程度，透過一連串復健相關整合式照護服務，促進病人能較快速恢復或改善失能程度，進而恢復功能自主與健康，並進一步提升病人獨立生活的能力，讓患者獲得連續性照護之下，免於不必要的急性再住院與反覆住院的問題。

急性後期照護並不是將工作交給急性照護的大型醫院負責，而是一種跨層級、跨科、跨院合作的概念，「腦中風急性後期照護品質計畫」將建立急性期的新照護模式，在改善病患失能程度後，使病人減少失能、健康返家，或接軌長照體系，使醫院與長照體系能順利銜接。本試辦計畫是健保署在參考英、美等先進國家推動急性後期或中期照護的經驗後，邀請國內包括台灣腦中風學會、復健醫學會、老年醫學會、物理治療、職能治療、聽力語言治療……等相關十餘個公學會專業團體共同研訂。

經健保署分區業務組實地訪查醫院的人力、設備後，自103 年3 月1 日起已有124 家醫院符合試辦計畫規定，開始收治急性發作後一個月內的「急性腦血管疾病」病人，患者需經醫院團隊判斷為「醫療狀況穩定、有輕度至中重度功能障礙，具積極復健潛能」的腦中風病人，計畫的照護時間，以急性期後失能的復健黃金治療期的6 週為原則，若經急性後期照護團隊評估有後續需求者，照護時間得展延一次，照護時間最長為12 週。

合作照護病患的跨醫院團隊，則以醫學中心為病患急性期治療及轉出醫院，在取得病患的同意下，將符合收案資格的病人，下轉至承作的區域或地區醫院，跨醫院團隊，以病患為中心，由上下游的醫院共同照護。

全人整合式照護計畫

「腦中風急性後期照護計畫」的照護內容為全人整合式照護，首先，團隊必須為患者訂定個人化的治療計畫，而「急性後期照護團隊」的跨專業團隊成員包括具有腦中風照護經驗的醫師、護理師、藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師、社工人員等，而承作醫院需提供病人腦中風疾病共病症、併發症的預防及處置，有就地治療能力。

照護期間，需視病人體力，由每天1 次，增加為1 到2 次，或3 到5 次的高強度復健，團隊並需每3 週定期評估，依病人的復健及恢復評估結果調整治療計畫。當急性後期照護階段完成後，跨院的照護團隊也需安排妥善的銜接出院、至居家環境服務，另外，對於符合長照收案的對象，也要提供與長期照護管理中心聯繫轉介。

為讓國內優秀的醫療團隊能加入計畫，試辦計畫規劃急性後期照護體系與合理的支付誘因，採「論日支付」及「論質支付」支付模式，按醫療耗用密集度與病人進步情形，訂定合理的支付點數與支付期限。

本計畫將分階段導入，逐步達成全面推動。第一階段重點在於徵求專業團隊參與試辦，目的在能建立腦中風病人急性後期照護模式，以提升急性後期照護品質，並發展腦中風病人急性期、急性後期、慢性期的垂直整合轉銜系統，提升病人照護的連續性、確立急性後期照護的完整性及有效性，減輕腦中風病人失能程度。包括建立具有結構面、過程面、結果面品質標準的腦中風整合性照護系統。

第二階段的重點則在於徵求專業團隊試辦推廣，目的是希望藉由試辦期經驗，推廣急性後期照護模式至其他疾病。第三階段為推廣期，重點在於擴大參與，目的在受益病人數與參與團隊數量持續增加，並可應用為急性醫療照護銜接急性後期、長期照護的有效照護模式。

從試辦到未來全面推動

衛福部在衛生署時代就曾經試辦過這項業務，以部立臺中醫院為例，試辦不到1 年，統計病患入院平均巴氏量表的分數由49.6 升到出院時的73.1 分，工具性日常生活活動能力（IADL），例如自行做家事、打電話等的分數由2.4 升到3.3 分，已經達到可以生活自理的程度。

健保署希望在推動本計畫後，不僅能建立臺灣急性後期照護模式，也能促成醫療體系充分合作，以病人為中心共同照顧病人，確保病人急性期、急性後期、慢性期或長照等各階段照護銜接順暢及無縫接軌，達成全人照護，減少腦中風患者再住院或後續醫療，達到能造福病患、家庭及社會的目的。未來在確保本計畫照護品質及病人結果良好，將會逐步擴及其他疾病，達成全面推動急性後期照顧，讓臺灣的照護體系更健全。