瀰漫性軸索損傷：一種較不為人知的腦部創傷(上篇)

本院位於國道與省道附近，南來北往的交通量非常龐大，自從開業以來，一直是大新莊地區處理嚴重外傷的第一線責任醫院，累積了豐富的經驗。隨著社會經濟狀況的改變以及多項交通安全政策的宣導，重大外傷的面貌已經和以前大為不同。首先，重大外傷的發生率逐年減低，已經從十大死因的第三位退到“後段班”，因此年輕一代的醫師處理的經驗多半較為不足。其次，在成因方面，車禍明顯減少，鬥毆與老人跌倒增加。就受傷的部位而言，多重外傷所佔的比率則有上升的趨勢。本文利用案例分析的方式，介紹一種較不為大眾所知的腦部創傷：瀰漫性軸索損傷。

案例報告

病人是一位二十餘歲男性機車騎士，車禍後由救護車送至本院。到院時，病人呈現深度昏迷狀態，昏迷指數只有四分(E1M2V1)，生命徵象穩定。一般身體檢查除了下唇裂傷之外，並未發現異狀。神經學檢查顯示病人瞳孔較小，沒有對光反射。由於病人處於深度昏迷狀態，立即接受氣管內管插管與呼吸器治療，並進行電腦斷層掃瞄。在電腦斷層影像中，並沒有發現血塊，也沒有腦水腫的現象。血液檢查除白血球較高外，一切正常，也沒有酒精中毒。受傷一小時後，病人昏迷指數增加到六分(E1M4Vt)，因為沒有開顱手術的必要，在瀰漫性軸索損傷的臨床診斷下，被送入加護病房繼續治療。

數小時後，病人昏迷指數增加到七分(E1M5Vt)，但仍然呈現深度昏迷狀態，我們利用靜脈注射鎮定劑，維持病人生命徵象的穩定。病人的心跳在急診時約為五十餘下，在加護病房裡有時會升到一百三十餘下，再慢慢恢復。病人住院第一周沒有發燒，昏迷指數緩慢升高到九分(E3M5Vt)。三天後再次進行電腦斷層掃瞄，除了一處小於0.5公分的點狀出血外，並沒有發現大型血塊。住院兩周後，病人順利脫離呼吸器，但仍然無法發出任何聲音，昏迷指數十分(E4M5V1)。轉入普通病房後，我們積極為病人進行復健治療。受傷三周後，病人昏迷指數十二分(E4M5V3)，又過了一個星期，病人終於清醒(E4M6V4)，但左側較為無力。接受進一步復健後，病人出院時可以自行走路，認知功能的障礙直到受傷三個月後，才恢復到接近正常的狀態。

分析

瀰漫性軸索損傷(Diffuse Axonal Injury, DAI)的病理變化首先在1950年被提出，並由Adams等於1982年正式命名。由於這類病人接受手術的並不多，影像學檢查也沒有特定的表現，到目前為止，對於該病的研究還是十分粗淺，沒有統一的診斷標準，也使治療措施難以取得突破。

一般而言，瀰漫性軸索損傷是一個臨床診斷，病人具有以下兩大特徵：(1）有確切外傷史，傷後立即出現昏迷；(2）電腦斷層掃瞄檢查無明顯改變而臨床表現十分嚴重；接受顱內壓監測的病人，則常有顱內壓增高的程度與臨床病情嚴重程度不一致的情況。用通俗的話來說，就是“腦部沒有血塊、沒有水腫，但是病人昏迷不醒”。不同學者對瀰漫性軸索損傷的界定不同，許多專家也把腦震盪視為一種輕度的瀰漫性軸索損傷；也有人認為頭部外傷的病人不論嚴重程度如何，都合併有某種程度的瀰漫性軸索損傷。在以下的篇幅中，我們主要針對單純瀰漫性軸索損傷導致嚴重頭部外傷的情況來討論。