• 淺談神經性頭暈

    2012-11-08
    假如一個人整天頭昏腦脹、頭重腳輕,甚至恍恍惚惚,站立著或站太久會覺得更暈,甚至曾經昏倒則需考慮神經性頭暈。原因包括椎體動脈血流不足或頸動脈狹窄;年紀大的病患若有各種中風的危險因子,如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、抽菸、喝酒等,就可能是血液循環不好有關。可以安排頸動脈及椎動脈超音波檢查,若確定為阻塞則需進一步處理。另一類為姿態性低血壓的頭暈,這類頭暈的特徵是和姿勢有關,平躺時好些,坐起或站立時卻暈得厲害,會站不住。這和血壓有關,血壓可以因為貧血而太低;也可以因為拉肚子脫水而太低;而糖尿病患因為自主神經病變,血液回流不足,也常會姿態性低血壓。 短暫性低血壓導致腦循環灌流下降造成頭暈。一個健康成人的心臟輸出有15%供應至腦部,腦部耗用20%氧氣,假如血壓降低(收縮壓降至低於60毫米汞柱,或平均血壓降至低於50毫米汞柱或腦血流降至每分鐘小於30cc時就有可能會引起意識喪失。當血壓過低時位於胸腔內心臟壁及頸動脈竇和主動脈弓血管之感壓反射接受器會接受到變化而調節,在血壓下降時正常的感壓反射傳至延腦之副交感神經核抑制其作用,並作用於交感神經網狀神經系統,以代償的心跳加速及血管收縮以維持足夠的血流。 自律神經一般不經大腦意識控制而能維持生理功能衡定的神經系統,包含交感及副交感反應控制心血管、腸胃消化道、泌尿、排汗等,一旦功能無法維持正常運轉,就稱為自律神經功能失調。常見的症狀有心悸、頭暈、姿勢性低血壓(甚至昏倒)、便秘、腹瀉、性功能異常、排尿困難、排汗異常等。運用傾斜床測試可測出包括以下幾種神經性頭暈,第一種於傾斜床站立70度三分鐘內,收縮血壓降低二十毫米汞柱,或舒張血壓降低十毫米汞柱,為姿態性低血壓;第二種為迷走神經性昏厥,在站立之傾斜床測試時(延長達45分鐘),心跳及血壓明顯下降;低血壓定義為收縮壓下降大於基礎值60%以上或小80毫米汞柱。心搏過緩定義為心跳下降大於基礎值30%以上或小於每分鐘40跳;第三種為姿態性心博過速症候群,其傾斜床測試結果為十分鐘內心跳增加每分鐘30跳或大於每分鐘120跳合併腦血流下降。 治療方面可以支架治療嚴重性頸動脈狹窄;抗血小板劑及通血路藥物治療一般椎體動脈或頸動脈血流不足;姿態性低血壓或神經性昏厥引起的腦血流循環不良多起因於脫水或交感神經功能失常,需多飲水達到一日2500cc以上水分攝取以增加血量;增加鹽分攝取達每日1.5克以上以增加血量;建議穿彈性襪以增加血液回流、多從事有氧運動促進血液回流,使用升壓劑藥物或抗憂鬱藥物治療得主要提高腦中血清素及正腎上腺素,可以改善憂鬱症狀及交感神經活性以增加血壓,以改善腦血流達到治療效果。而乙型阻斷劑及心律調節器在一些病例有效。 本文作者:三軍總醫院神經科部 陳俊安醫師

  • 昏厥–生活中不可忽視的隱形殺手

    2012-03-18
    七十三歲的鄭奶奶本身只有高血壓和痛風的病史,也沒有在門診長期服藥控制。據老奶奶說,前一晚在懸掛窗簾的時候,突然間覺得氣促心悸,接著眼前一片黑暗,就倒了下去,也因為獨自居住在鄉下的關係,並沒有人直接目擊當時的情況,還是老奶奶幾分鐘後醒來打給兒子,才被送到醫院來。經過檢查之後發現是心臟內竇房結出了問題,導致心搏過慢而昏厥,經轉介至成大裝置心律調節器後,目前在門診長期追蹤,沒有再發生昏厥的情形。 另一位八十多歲的榮民杜爺爺,長期服用高血壓和攝護腺肥大的藥物。住院前一晚,因為兒女都回家來看他,一時高興,就喝了兩三杯的紅酒,隔天起床剛爬起來想走到浴室刷牙的時候,忽然覺得天旋地轉,接著就倒回床上不省人事,而被家人發現送至醫院。在住院當中發現爺爺有很明顯的姿勢性低血壓,在調整平常服用藥物和衛教彈性襪和緩慢改變姿勢的重要性後,目前沒有再發生過昏厥。 “昏厥”是臨床上非常常見的主訴,雖然很容易與”眩暈”或”癲癇發作”相混淆,但若仔細詢問病史,很容易就可以區別其中的不同處。昏厥的定義是指人突然間的意識喪失,以至於無法維持原來的姿勢而倒下,但在一段時間(通常是數秒至數分鐘)內不需借助外力就自動清醒,且沒有任何神經學上的殘留症狀者稱之。從病態生理學的角度來看,昏厥是一種暫時性腦血流變少或阻斷的所呈現出來的症狀。一個健康成人的心臟輸出有12-15%供應至腦部,倘若血壓降低(收縮壓降至低於70毫米汞柱,或平均血壓降至低於40毫米汞柱)或腦血流降至每分鐘小於30cc時就可能會引起意識喪失。 臨床上,昏厥可能有各式各樣的誘發因子,如突然間聽或看到不喜歡的事物或聲音,聞到不喜歡的味道,突然間站立起來或改變姿勢,站立過久,吃飯或激烈運動後,或甚至只是轉個頭,打個領帶,餵奶,咳嗽,或上廁所都有可能會造成一部分的人昏厥。而且並不是只有心臟或神經血管有毛病的人才會昏厥,一個之前沒有任何病史的人也有可能會有同樣的情形發作。所以遇到一個昏厥的病人到門診或急診來,通常醫師都要花很多時間詳細詢問發作的時間,地點,當時的情況,如何醒來,發作前有無症狀,之前的病史等等,有時候還要詢問旁邊的目擊者,藉以旁敲側擊,推斷出可能的原因。 昏厥的成因大概可以分為神經性,心因性,和其他原因這三大類,其中,尤以血管迷走神經性昏厥為大宗。以下簡而述之 (一)神經性昏厥 (1)血管迷走神經性昏厥(vasovagalsyncope) 這樣的病人,通常是因為某些原因,如突然的劇烈疼痛,站立過久,聞到不喜歡的味道等等造成交感神經興奮,此時血壓和心跳會先上升,之後引發副交感神經過度拮抗,導致周邊血管的阻力下降,心跳變慢,血壓變低而導致昏厥。 (2)姿勢性昏厥(orthostaticsyncope) 正常的人由坐姿突然轉為站姿的時候,通常收縮壓會下降5到15毫米汞柱左右,而舒張壓通常沒有什麼改變或只會上升一點點。但在體內水分不足,糖尿病,喝酒,下肢靜脈曲張,有服用某些藥物,或自主神經功能較差的病人,若由坐姿突然轉為站姿時,則可能會看到收縮壓大幅下降超過20毫米汞柱,而舒張壓下降超過10毫米汞柱以上的情形。這樣的血壓下降,就可能造成昏厥。 (3)反應性昏厥(situationalsyncope) 好發在咳嗽,餵奶,上廁所的時候,通常是因為胸內壓增加導致血液回流減少,或誘發了反射性的血管擴張而導致血壓下降,進而昏厥。 (4)頸動脈竇昏厥(carotidsinussyncope) 通常發生在頸動脈竇反應過度的時候。此類病人通常是在游泳,轉頭,刮鬍子,或繫了過緊的領帶時誘發了頸動脈竇的過度反應,導致心跳變慢或血壓下降。 (二)心因性昏厥 (1)心臟結構性的問題 這一類的病人通常是心臟本身的結構出了問題,如動脈瓣狹窄,肥厚型心肌病變,心肌梗塞,心包膜填塞等等,造成心臟輸出不足,血壓下降而導致昏厥。好發在運動或工作時。 (2)心臟電氣生理學上的問題 心跳過快或過慢都有可能會造成昏厥。臨床上以心室頻脈,病竇症候群,和心房心室阻斷為最常見的三大原因。 (三)其他原因性昏厥 (1)代謝:如低血糖,低血氧,或電解質不平衡所造成 (2)精神:如歇斯底里,躁症或鬱症,過度緊張所造成 (3)大腦:如癲癇,暫時缺血性中風,水腦症 (4)藥物:如硝化甘油,毛地黃,某些抗高血壓或治療心律不整的藥物都可能引發昏厥 昏厥的成因有很多,要判別是何種原因造成昏厥,大部分經驗豐富的醫師都可經由詳細的病史詢問及身體檢查來獲得初步的診斷,如有需要可再進一步安排其它如心電圖,心臟超音波,二十四小時心電圖,心臟電氣生理學檢查,傾斜床檢查,腦部或胸部電腦斷層,腦波,腦部血管攝影,核醫攝影等等的檢查。 至於昏厥的治療方式,是依據病人昏厥的原因和檢查的結果來決定,並非每位病人的處理方式都一樣,如下表 昏厥成因         處理方式 血管迷走神經性昏厥    穿著彈性襪,增加鹽分攝取,藥物治療,或放置心律調節器 姿勢性昏厥        避免水分不足,穿著彈性襪,適宜的運動訓練或傾斜訓練,戒酒,藥物調整 反應性昏厥        避免過度用力,給予軟便劑 頸動脈竇昏厥       避免太緊的項鍊或領帶,外科開刀,或放置心律調節器 心臟結構性問題      外科開刀,心導管,心包膜液引流 心跳過快型心律不整    藥物治療,或放置植入式心臟節律去顫器 心跳過慢型心律不整    藥物調整,或放置心律調節器 昏厥並不是僅有在有心臟病或神經血管問題的病人才會發生,也不是老年人的專利。它可能只是自主神經過度刺激的結果,但也可能是猝死的前兆。所以當您有反覆性,不知原因的昏厥時,請尋求心臟血管科或神經科醫師的協助,來找出真正的病因,進而對症下藥。 作者小檔案 姓名:黃郁珊 學歷:國立陽明大學醫學系 經歷:國立成功大學附設醫院內科部住院醫師    國立成功大學附設醫院心臟內科總醫師 專長:一般心臟疾病,高血壓,高血脂,心衰竭,心律不整,冠狀動脈疾病,瓣膜性心臟病等的診斷與治療 現任:行政院衛生署台南醫院心臟科主治醫師 本文作者:行政院衛生署台南醫院心臟科 黃郁珊醫師

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