冠狀動脈疾病的外科治療,若不及時搶救將致永久受損!

文�高雄醫學大學附設醫院心臟血管外科 謝炯昭主治醫師

近年來,由於生活型態的改變,飲食習慣西化,心血管疾病患者急速增加,冠狀動脈是心臟本身的血液供應來源,當冠狀動脈因為動脈硬化造成狹窄或阻塞時,就會產生心臟缺氧甚至心肌壞死,而造成臨床上心絞痛以及心肌梗塞等不同的表現。如果不能及時重建心臟的血流,則可能會造成心臟功能的永久受損。

那什麼樣的病人需要開刀治療?在介入性心血管治療之技術及支架不斷發展之下,很多病人都可以得很好的診斷和處理,但是有一些病人例如左主幹冠狀動脈狹窄大於60%,近心端左前降支或左迴旋支狹窄大於70%,或者是三條冠狀動脈都有病變特別是心臟功能已經變差的病患,冠狀動脈繞道手術提供較好的治療效果,對於急性冠心症或心肌梗塞的病人,如果無法以藥物治療或介入性治療獲得控制,或者已有併發症的產生,例如心室中隔破裂等,外科手術也提供最後的治療選擇。

冠狀動脈疾病的外科治療就是所謂的冠狀動脈繞道手術,就是對於有狹窄或阻塞的血管我們另外接一條血管到狹窄或阻塞的後面,從別處引來血流到目標血管,簡單來說,當原來道路不通時我們重建一條高速公路繞過阻塞處而到達目的地。

傳統之冠狀動脈繞道手術,我們會行正中胸骨切開術,取用身體其他地方的一些動脈或靜脈血管做為移植物來當做新的血管通路,在體外循環的維持下,讓心臟停止跳動的狀態下進行血管吻合,接完血管後,再讓心臟恢復跳動,移除體外循環。

常用來做冠狀動脈繞道手術的血管包括下肢大隱靜脈、胸壁內乳動脈、前臂橈動脈、腹腔右胃網膜動脈等,有些可用作自由移植物(free graft)(取下整段血管,兩端分別與冠狀動脈和其他血管吻合),有些則可用作根蒂性移植物(pedicle graft)(只取下血管的一端與冠狀動脈吻合,另一端留在原處)。

術前除了心導管檢查冠狀動脈攝影決定有那些血管需要接以外,還需要評估病人的心臟功能、肺部功能、腎臟功能等其他器官的功能,另外還會檢查是否有存活的心肌細胞,以做為手術重建血管的計畫以及手術的好處及風險的評估。

最近幾年來,另有心臟不停跳繞道手術之發展,可以在心臟還在跳動的情況下,利用一穩定器,讓局部的心壁不會晃動,以利血管的吻合,減少體外循環的使用,對於某些特定的病人有更多的幫助,另外由於技術及材料的進步,微創手術、內視鏡手術的應用在繞道手術上有更多的選擇,對不同狀況的病人可以選擇合適的方法。

對於無法接受血管重建的病人,另外還有雷射心肌貫穿手術(TMR),利用雷射在心肌上打洞而造成心肌血流供應的增加,對於這些無法接受繞道手術的病人,也可以改善心絞痛的情況。

總之,冠狀動脈繞道手術提供較完全的血管重建及較好的長期暢通率,當然手術的風險還是比介入性治療高,所以遵照醫師的指示,做好風險與好處的評估,選擇最適當的治療方法,才是治療冠狀動脈疾病正確的做法。


本文摘自:高醫醫訓第二十五卷第五期(94年10月)

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