兒童泌尿道感染引起腎結痂的危險因子

兩歲大的張小弟近來5-6天持續高燒不退,除了精神活動力較差外,並無合併有其他明顯的症狀。這幾天來,父母親著急的帶著他尋醫,在家附近看了2-3次醫生,也吃了藥但發燒一直沒退。經開業醫的轉介,到醫院住院治療。

入院後,尿液常規檢查發現尿液中的白血球過高,腎臟超音波發現左腎異常肥大,電腦斷層檢查也顯示左腎為急性大葉性腎炎。3天後尿液培養的結果顯示為大腸桿菌感染。經有效的抗生素治療,張小弟的燒終於在入院第5天後逐漸穩定,不用吃退燒藥也不再發燒,同時精神活動力及食慾也慢慢恢復正常。退燒2天後即順利出院,繼續口服抗生素的療程。日後的門診追蹤,也未再有感染復發的情形。但在8個月後的核子醫學追蹤檢查中發現,左腎有兩處明顯的纖維化腎結痂,且左側相對腎功能明顯下降。

泌尿道感染為兒童最常見的細菌性感染之一,根據統計,在青春期之前的女孩約有3%有過泌尿道感染,而男孩則約有1%。其根據嚴重程度的不同,可分為下泌尿道感染(即膀胱發炎)和上泌尿道感染。而在上泌尿道感染中又可依不同嚴重程度分成:急性腎盂腎炎acute pyelonephritis(APN)、急性大葉性腎盂腎炎acute lobar nephronia(ALN)及最為嚴重的腎膿痬(renal abscess)。

在這一系列嚴重程度不同的腎臟感染疾病中,急性大葉性腎臟發炎(acute lobar nephronia, ALN),近來由於非侵入性影像診斷的應用,其診斷率逐漸升高。急性大葉性腎臟發炎是一個局部、非化膿性的腎臟細菌性感染,典型的ALN常影響腎臟一葉或多葉。它與急性腎盂腎炎和腎臟化膿分別代表不同程度的腎臟發炎,且通常表示介於急性腎盂腎炎和腎臟化膿的中間點,也可說是處於化膿前期的階段。

為了快速且正確的將急性大葉性腎盂腎炎從上泌尿道感染中找出,在一系列相關研究之初,我們發展出一種結合腎臟超音波及電腦斷層的診斷方法,利用這種診斷法可以提高急性大葉性腎盂腎炎的診斷效率,且減少不必要的電腦斷層檢查。接著應用著這發展出來的診斷方法,更進一步探討治療的時間。在此研究中我們建議對於急性大葉性腎盂腎炎的孩童,其抗生素治療的時間理想為3星期,即應較一般的急性腎盂腎炎來得長,如此才可減少治療失敗率。這項成果已於2006年發表於小兒科領域頂尖排名的美國小兒科學雜誌(Pediatrics),成果同時被收錄於小兒科經典教科書Nelson Textbook of Pediatrics, 18th Ed, 2007, Chapter 538當中,作為全世界小兒科醫師治療時的參考依據。
然而,治療泌尿道感染最終的努力方向,在於避免這些孩童因泌尿道感染而造成腎結痂即腎組織纖維化----將來易產生高血壓、蛋白尿,將來在懷孕時期亦較易併發妊娠毒血症,且若腎結痂嚴重,甚至造成末期腎病變及需終身洗腎。故如何避免腎結痂及找出其危險因子,為刻不容緩的重要課題。

我們最近在一為期五年的前瞻性研究中發現,腎臟發炎的嚴重程度為一影響日後腎結痂與否的獨立危險因子,並且及早治療可降低其危險性。在這研究中我們發現在急性大葉性腎炎的病人與一般發燒的泌尿道感染相比,腎結痂纖維化的比例明顯高許多(89.0% vs. 34.9%, p<0.001)。進一步做多變向回歸分析發現,在諸多如性別、年紀、是否有膀胱輸尿管迴流等因子中,只有急性大葉性腎炎是一個獨立的與高度腎結痂有關的危險因子,且早期診斷和治療可降低其危險性。這項研究成果已經發表於2010年的美國的兒童感染症雜誌(Pediatric Infectious Disease Journal)。

綜觀以上的成果,對於急性大葉性腎盂腎炎的孩童的治療及追蹤必須非常謹慎,若父母親遇到孩童高燒不退且又無明顯的症狀應提高就醫警覺----泌尿道感染為一發燒的可能性。在台灣,兒童急性大葉性腎盂腎炎的比率約佔兒童發燒泌尿道感染中的8%,正確的診斷及早期的治療是非常重要的,不僅可提高治癒率而且可以避免後續產生腎結痂甚至末期腎病變及需要洗腎的危險。
本文作者:鄭積慧醫師

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