標靶藥物後的肺癌治療

王伯伯在去年因久咳不癒，到醫院診斷出為肺癌，醫師進一步檢驗他的腫瘤細胞，有表皮生長因子基因變異，爾後他開始規則服用標靶藥物，至今也一年了。他的咳嗽也都獲得很大的進步，除了因吃標靶藥物的皮疹外，他自覺和正常健康人沒有甚麼差別。但在最近的一次固定回診中，醫師告訴他，這一次追蹤的胸部電腦斷層有變化需要換藥，王伯伯覺得很困惑，他感覺沒有不舒服，沒有像去年一開始的症狀，雖說醫師去年一開始就有提到，一般標靶藥物平均有效的時間長短是有限的，然而他對於換藥的時機點和換甚麼藥，讓他困擾不已。

已成為具表皮生長因子基因變異的肺癌主流第一線藥物下，在使用標靶藥物大約一年不等的時間，越來越多的患者，終究需要面臨到抗藥性的問題。所謂抗藥性，簡單說起來指的是原本在使用標靶藥物且有療效的狀況下，爾後原本控制的腫瘤不論在影像上，或是臨床上有惡化的現象，依據臨床的變化，進一步細分，腫瘤惡化又可分為單一局部的惡化，或全面性的惡化。

單一局部的惡化而言，一般是指在影像上有新的轉移腫瘤，數目不多（泛指五以下），原發的腫瘤無明顯惡化，通常病人本身只有微小而緩慢的感覺有異，甚至沒有症狀，若是在非腦部轉移的單一局部惡化，可以考慮持續使用標靶藥物，另外針對新的轉移腫瘤，以開刀切除或放射線照射做廓清。若是轉移至腦部，亦可考慮持續使用原先的標靶藥物，再依據腦部轉移腫瘤的數目、大小、和位置，採取局部或全腦放射治療或開刀。

第二類的惡化，也是最常見且全面性的，最常在臨床被採用是停用標靶藥物，而轉換成化學治療，化學治療部份主要還是以鉑金為主的二種藥物組合做配方，在現今的治療現況下，化學藥物的治療佔主要的角色，其他的化學藥物如常和鉑金搭配的愛寧達，可做後續長時間的給予，所謂在90年代開始出現的第三代化學藥物，如：歐洲紫杉醇、太平洋紫杉醇、溫諾平、健擇等都是後續化學治療的主角。

令一般人一聽如臨大敵的化學藥物，在肺癌的範疇中，常見困擾人的主要的副作用,往往是鉑金造成的，在接受治療後的第一星期內，常有腸胃道的症狀，如：噁心、嘔吐、食慾不振。這些副作用，在近年來一些輔助性藥物的進步下，其嚴重程度已大大減少，多數的病人，僅需在門診治療室接受治療，當日回家。其它的藥物，大多數需要滴注的時間不長，副作用也較鉑金來的低，唯上述這些化學藥物，皆會在注射後約第二週後有骨髓抑制，造成血球降低的狀況，併發感染的機會是較高。

化學藥物雖有一些較多的副作用，但目前這些藥物發展的歷史都比標靶藥物早，其治療的效果，不論治療反應率及增加存活時間都早已獲得證實。近年又因為其他幫忙症狀緩解的藥物進展 ，接受化學藥物的病人在生活品質已大大提升。值得一提的是有一部份的病人在經過化學治療後，再次給予標靶藥物，會有腫瘤再次對標靶藥物有效的狀況，唯有效的時間無法像在一開始第一線使用時那麼長，所以化學藥物在肺癌整體已邁入較長期慢性的治療下，仍是最主要不可或缺的藥物。

繼續使用標靶藥物合併化學藥物 的學說，在目前的研究中，已看到初步的結果，唯目前要適當的選擇哪一種標靶藥物。和哪一類型的化療藥物做搭配，需要更多研究結果的釐清。

另外令人期待的是新一代的標靶藥物，即所謂的第三代標靶藥物。還有免疫治療，在針對已接受多種藥物治療的病人身上，目前研究上都看到有相當不錯的成績，在不久的將來將可運用在臨床上。

然而上述的藥物，有些仍尚未可運用在現今大多數的醫院，在產生對第一線標靶藥物抗藥的狀況下，除了上述的藥物選擇外，目前的想法是單一的藥物治療，比較困難達到腫瘤再次的控制，尤其已接受過多線藥物治療下 ，合併二種作用機轉不一樣的藥物，不失是ㄧ突破困境的方法，在研究的結果發現上，還可應用的治療，包括合併抗血管生長因子抗體或抗表皮生長因子抗體等藥物 。

作為目前全球前十大死因之一的肺癌，在治療上沈寂約半世紀後，在近十年有著一連串突破性的進步及新藥的問世，表皮生長因子基因及其對應的標靶藥物當然是最重要的一個開始。在標靶藥物產生抗藥後的治療，也早已如火如荼地在進行研究中，未來可以期待的藥物選擇和組合，陸陸續續會在將來的幾年內實際幫助到肺癌病人。