動動腦想一想:抗藥性肺結核和一般肺結核有什麼不同?

文�臺大醫院內科部 廖俊星醫師

什麼是結核桿菌

結核桿菌是一種細長略帶彎曲的桿菌,這一類的桿菌較不容易被一般的格蘭氏染色法染上顏色,而必須用所謂的耐酸性染色來染色。在結核桿菌引起的感染中,最為人所知道的就是肺結核桿菌的感染,其中以肺部的感染最為常見,它之所以會受到特別重視的原因在於它的傳染性和致病力。

什麼是抗藥性

面對微生物的感染,我們最重要的武器就是抗生素。但是微生物本來就會有一定的機會產生突變,在我們使用抗生素的過程中,就有可能會篩選出具有對抗抗生素能力的微生物。因此,在我們治療微生物的感染的時候,必須謹慎地選擇藥物,有一個明確的治療計劃,加上病人積極配合的服藥。不規則或是不適當地使用抗生素可能會增加微生物產生抗藥性的機會。除此之外,一旦抗藥性的細菌已經產生,它還可能會有機會在人群中傳播,這也是我們最擔心的情形,特別是面對像肺結核這種有高度傳染性的病原。

肺結核的臨床表現

可以分為呼吸道和全身性的症狀。一般最容易注意的症狀是咳嗽,特別是長達三周以上的咳嗽,初期痰比較少,然後會慢慢增加。不一定會有咳血或是胸痛的症狀,呼吸困難也不是很常見。全身性的症狀包括發燒、食慾不振、體重減輕,倦怠、夜間盜汗等。

如何診斷是否有肺結核的感染

最主要的方法是細菌培養,我們可以從臨床上各式各樣的檢體來做結核菌的培養,一旦有陽性的結果,我們就會認定病人有肺結核的感染,培養最主要的問題在於它需要相當的時間來得到結果。除了培養以外,我們常會做痰液的塗片檢查,這個檢查比較不敏感,而且塗片陽性也不能說一定就是肺結核感染,但是它的重要性在於它可以很快地有初步的結果,而且可以幫助我們找到傳染性最高的病人。除此之外,胸部X光也可以提供很大的幫忙,但我們不能從X光得到確定的診斷。在少數的情況下,病理切片或是最新的PCR方法也會派上用場。

抗藥性肺結核和一般的肺結核有什麼不同

我們可以利用培養出來的結核菌來進行藥物感受性試驗。簡單地說,就是看肺結核桿菌在一定的藥物濃度下的生長狀況,如果結核菌的生長不會受到藥物的抑制,我們就會說這隻結核菌對這個藥物有抗藥性。當中最令我們擔心的是對INAH和RIF這兩個主力藥物都有抗藥性的菌株。

台灣抗藥性肺結核的現況

抗藥性可分為原發性(Primary)續發性(Acquired)。所謂「原發性抗藥性結核」指的是病患初次感染的結核菌即為抗藥菌;代表的是此一地區過去整體防癆政策好壞的重要指標。「續發性抗藥性結核」指的是病患原本罹患對抗結核藥物敏感的結核菌株,但由於接受不適當的藥物治療,而導致抗藥性的產生。此種不適當的治療,主要是因使用抗結核藥物數目不足,劑量不恰當,或是不規則服藥所致。

根據衛生署最近的資料顯示:初發性抗藥性結核菌株佔12.3%;而令我們所憂心的是過去所沒有的初發性多重抗藥性結核菌株,亦有1.2%(余明志醫師,慢性病防治通訊第44期)。在臺大醫院廖永祥醫師的研究中,百分之三十的肺結核菌株對一種以上的藥物具有抗藥性,而多重抗藥性的菌株(對INAH和RIF這兩個藥物都有抗藥性)大約佔了5%(台灣醫誌2004)。

得到抗藥性肺結核會有什麼後果

因為第一線藥物沒效,不得不使用效果較差且副作用較多的二線藥物,治療時間必須拉長,治癒的機會也只有50%。

如何避免得到抗藥性肺結核

對一般人來說,應該避免接觸肺結核或是長期咳嗽的病人,對已經有肺結核的病人來說,規則地服藥是最重要的。

抗藥性肺結核如何治療

依照抗藥性試驗結果選擇藥效好、副作用少、至少三種以上經試驗證實有效的藥物,或未曾服用過的藥物,治療時間必須拉長,必要時還得加上外科輔助治療,最好能夠和治療結核病的專家討論治療方針。INAH抗藥菌株是臨床上最常遭遇的問題,雖然部分研究顯示仍可按標準的六個月治療方式治療,但一般則認為考慮延長治療時間或增加用藥,可能較為適當。

一般而言,能早期發現罹患INH抗藥菌株,並考慮給予適度的延長用藥時間,則仍可達一般病患的治療結果。多重抗藥性結核的治療,則並不如此樂觀。根據我們的經驗,治療成功率約僅有50%,復發率則約為10%。治療失敗的主要的原因為:(一)抗結核藥物的不足,(二)藥物的副作用,(三)服藥順從性不佳,(四)病患就醫的困難(余明志醫師,慢性病防治通訊第44期)。

DOTS(Directly Observed Treatment, Short-Course)是在國外被提出來幫助控制肺結核的計畫,它的主要精神在於由公共衛生人員將藥物直接交到病人手上,確定病人吞下藥物後才離開。歐美各國在使用這樣的方法之下,已經成功地降低了肺結核的感染率。

因為肺結核的治療失敗,絕大部分是因為沒有規則地服藥,而抗藥性一旦產生,治療的反應率就大幅地下降,且治療的時間也得拉長。因此,規則地服藥,避免抗藥性肺結核的產生,加上良好的公共衛生政策,才夠把這個伴隨人類多年的傳染病加以控制。

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