提升用藥安全！大林慈濟改善藥品儲位標示

為了避免民眾發生吃錯藥的遺憾，大林慈濟醫院藥劑科利用藥品儲位標示搭配防錯確認步驟，有效降低調劑錯誤率，這項創意手法獲得醫策會的肯定。

在媒體報導中，每隔一陣子，就會出現民眾因為醫院給藥疏失，對病人造成嚴重傷害的新聞。大林慈濟醫院藥劑科表示，在整個醫療過程中，藥物治療是最常見的治療方法。藥物使用過程是一個複雜且同時涵括許多不同醫療專業人員的參與，過程中常見的疏失包括處方開立錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤及監控錯誤等，其中調劑錯誤是調劑作業品質的重要指標，原因不外乎是人為或系統因素。

醫院藥師調劑作業忙碌，藥品種類繁多，在時間及藥物資訊非常有限的情況下，要面面俱到、正確無誤，實在不容易。大林慈濟藥劑科主任莊美華表示，既然藥師的調劑業務量已經不可改變，也許可以藉由系統性防錯措施，協助改善這類問題。

莊美華表示，藥師在調劑時需遵循「三讀五對」的原則，三讀為調劑藥品時應再三確認所取藥品正確，即1.藥櫃中取出藥物罐時，2.調配藥物劑量時及3.將藥品放回儲位前，五對則為核對處方箋內容之1.病人姓名、2.藥物名稱、3.劑量、4.服藥時間、5.給藥途徑。為了改善系統防錯措施，針對藥師進行舊儲位標示的滿意度調查，再依據調查結果設計新的儲位標示。新的標示系統特別針對容易出錯的地方予以醒目提示，如藥品名稱、外觀、包裝相似、多劑量規格、多劑型等，藥師必須在藥簽上逐項圈選確認項目，避免出錯，而科內也會不時稽核，以確保同仁切實執行。

在新式藥品儲位標示全面上線後，不僅藥師的使用滿意度提昇，而且門診調劑錯誤率也從0.019%下降至0.009%。不過莊美華也提醒民眾，領到藥品後別忘了核對病患姓名等基本資料，以及藥袋中的藥品是否正確等，若對於藥物的使用有不清楚的地方，要找醫生或藥師問清楚，才能保障您用藥的安全。