慢性支氣管炎的辯證論治
一，辨證要點
1．辨標本虛實：
該病的本質是標實本虛，但有偏實偏虛的不同，要分清標本主次，虛實輕重。一般感邪發作時偏於標實，平時偏於本虛。標實為寒飲、痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀並重，並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重。
2．辨寒痰熱痰：
一般來說，痰色白、為清稀泡沫狀或痰多、色白而黏，口淡不渴或口幹不欲飲，苔白滑，脈弦緊或苔白膩，脈弦滑、濡緩為寒痰；痰黃，粘稠難咯，溲黃便幹，口渴欲飲，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數為熱痰。
3．辨臟腑陰陽：
肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，後期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。
二，治療原則
- l 根據標本虛實分別選用，祛邪扶正是本病的治療原則。
- l 一般感邪時偏於邪實，側重祛邪為主。根據病邪的性質，分別採取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅、熄風、止血等法。
- l 平時偏於正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽的不同，分別以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。
- l 祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。
三，辨證論治分類
〈一〉外寒內飲證
- 症狀及分析：
外寒束肺，肺氣失宣故咳嗽氣急，甚則喘逆，咯吐白色清稀泡沫粘痰；寒飲內蓄故見無汗惡寒，身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，舌苔白滑，脈弦緊等脈證
- 治法：解表散寒，宣肺化飲
- 方藥：小青龍湯加減
- 方解：
方中麻黃、桂枝，宣肺平喘；乾薑、細辛、半夏溫中蠲飲，散寒降逆；配五味子，以防肺氣之耗散，佐以白芍協同桂枝調和營衛；並用甘草調和諸藥。全方有外散風寒，內除水飲，表裡雙解之功。
- 加減：
- l 如胸悶苔膩加白芥子、陳皮；
- l 痰郁化熱減桂枝、乾薑用量，加生石膏、桑白皮、黃芩；
- l 身熱不解亦可加魚腥草、蒲公英、連翹等以清熱解毒。
〈二〉痰濕內聚證
- 症狀及分析：
濕生於脾，脾濕盛時，則釀液為痰，故有“脾為生痰之源”之說。痰阻肺絡，肺失宣肅則咳嗽痰多。濕為陰邪，故痰白。脾虛失運故胸脘滿悶，納差腹脹，大便溏薄。舌苔白膩、脈滑，均為痰濕較盛的表現。
- 治法：溫陽健脾化痰平喘
- 方藥：苓桂術甘湯合二陳湯加味
- 方解：
方中茯苓健脾滲濕、祛痰化飲。以桂枝溫陽化飲，與茯苓相伍，實有溫化滲利之妙用。白術健脾燥濕，炙甘草以益氣和中，半夏、陳皮以理氣燥濕化痰。
- 加減：加杏仁宣肺止咳
〈三〉·痰熱鬱肺證
- 症狀及分析：
痰熱內蘊，肺氣上逆故見咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁；
溲黃便幹，口渴欲飲為內熱之像；舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數為痰熱內蘊之徵。
- 治法：清肺泄熱，降逆平喘
- 方藥：越婢加半夏湯。
- 方解：
方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生薑散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。
- 加減：
- l 若痰熱內盛，痰膠粘不易咯出，加魚腥草�黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，亦可用桑白皮湯
- l 痰熱壅結，便秘腹滿者，加大黃、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。
- l 若痰熱傷津，口乾舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥
〈四〉痰瘀阻肺證
- 症狀及分析：
痰瘀互結，肺氣不降故見咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能
平臥，胸部膨滿，憋悶如塞；面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質暗或紫，舌下瘀筋增粗為內有瘀血阻滯之徵；痰濁內阻故見苔膩或濁膩，脈弦滑。
- 治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘
- 方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸
- 方解：
方中用葶藶子滌痰除壅，以開泄肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正；桂枝通陽化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯
- 加減：
- l 痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。
- l 本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。
- l 若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚朴以通腑除壅。
〈五〉·痰蒙神竅證
症狀及分析：
痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，故見咳逆喘促日重，咳痰
不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線諸證；甚則引動肝風出現肢體困動，抽搐等危證。
- 治法：滌痰開竅息風
- 方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹
- 方解：
滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。
- 加減：
- l 若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。
- l 若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。
- l 熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。
- l 若痰熱引動肝風而有抽搐者，加鉤藤、全蠍、羚羊角粉涼肝熄風。
- l 唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。
- l 如熱傷血絡，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；
- l 如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽虛不統，氣不攝血者，配溫經攝血藥，如炮薑、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。
〈六〉肺脾氣虛證
症狀及分析：
肺虛氣弱，痰邪內阻，肺失清肅之令，故咳嗽經久，痰液稀少。肺主氣，肺虛則咳嗽氣短，聲低乏力，神疲倦怠；肺虛腠理不密，故易多汗，且每遇風寒則咳嗽氣喘發作或加重；脾虛不運故見胸脘痞悶，大便溏薄；舌淡苔薄白，脈濡緩均為肺脾氣虛之像。
- 治法：補肺健脾，益氣固表
- 方藥：六君子湯、玉屏風散加減
- 方解：
方中黨參、黃芪、白術、山藥，甘草，健脾補肺；防風配黃芪，祛邪而不傷正，黃芪得防風，固表而不留邪；再配陳皮、半夏、茯苓、蘇子，化痰降氣平喘。諸藥共奏，補肺健脾，益氣固表，化痰平喘之功效。
- 加減：
- l 久咳汗多，加五味子6克、百部10克；
- l 動則氣短，加參蛤散 1.5克（吞服）；
- l 肺虛有熱，加黃芩10克、地骨皮10克；
- l 乾咳劇烈，加河子10克、罌粟殼3∼4.5克。
〈七〉肺腎氣陰兩虛證
症狀及分析：
肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰惫，攝納無權，則見咳喘久作，呼多吸少，動則尤甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥；若久咳耗傷肺腎之陰，陰虛火妄亦可見午後顴紅，五心煩熱，咽幹口燥，舌紅苔少，脈細數之脈證。
- 治法：補肺納腎，降氣平喘或滋陰降火
- 方藥：補虛湯合參蛤散
- 方解：
方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；乾薑、半夏溫肺化飲；厚朴、陳皮行氣消痰，降逆平喘。
- 加減：
- l 若肺虛有寒，怕冷，舌質淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。
- l 兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養陰清熱。
- l 如見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。
〈八〉陽虛水泛證
症狀及分析：
腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪犯溢則腫，上凌心肺則喘咳心悸；心陽根於命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。
- 治法：溫陽化飲利水
- 方藥：真武湯合五苓散
- 方解：
方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水；茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生薑健脾利水；白芍斂陰和陽。
- 加減：
- 還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。
- 水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白醜、椒目、葶藶子行氣逐水。
預後、轉歸
慢性支氣管炎緩解期預後尚好；急性發作期如果治療不當，失治、誤治，常可累及他髒，導致肺、脾、腎三髒損害，則預後較差，甚至遷延不愈。
併發症：
（1）阻塞性肺氣腫：為慢性支氣管炎最常見的併發症，這是由於大氣污染，吸煙和肺部等誘發，進而變演為本病。
（2）支氣管肺炎：慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患者有寒戰、發熱、咳嗽增劇，痰量增加呈膿性，白細胞總數及中性粒細胞增多。X線
檢查，兩下肺野有斑點狀或小片陰影。
（3）支氣管擴張：慢性支氣管炎反復發作，支氣管粘膜充血，水腫、形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。
中國醫藥大學 醫學博士 部定副教授
上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長
