拒當“少奶奶”:談乳房切除後之乳房重建;人工植入物與局部自體組織移植

乳癌在台灣女性的惡性腫瘤發生率僅次於子宮頸癌,排名第二。。而於台灣女性十大死因中也是排名第四位。因此國人對於乳癌的成因,預防及治療都應有更進一步的認識。而今,對於已經進行乳房切除手術的婦女,更可以利用乳房重建手術來獲得較佳的胸部外觀,使病患能夠回復原有的生活型態,在日常生活的服裝穿著上,還能夠回到未接受乳房切除手術前的狀態,對於病患的心理及自信心上的回復也都能夠有較好的結果。

乳房重建的時機
乳房重建的時機可分為:
(1)立即性重建:在乳房切除術後立即重建,在一次手術中同時切除乳癌及進行乳房重建
(2)病人在乳房切除時,若是沒有接受乳房重建,則可以在完成化學及放射治療3個月後,再接受乳房重建。

目前理想乳房重建的趨勢多是在乳房切除手術之後立即進行乳房重建,而其好處在於:接受立即性重建的病人相較於接受延遲重建的病人來說:
(1)心理上不會有失去器官的焦慮,可明顯減少乳房切除後自覺殘缺的心理創傷,較不會產生術後心理憂慮的問題
(2)立即性重建可以利用自然的皮膚來進行重建,而能夠得到較好且接近完美的外觀。

乳房重建的選擇
立即性乳房重建的選擇包括:
(1)人工植入物(prosthesisimplantation)
(2)自體組織移植(AutologousTissue)
人工植入物:組織擴張器或生理食鹽水袋(Fig1):目前台灣可以合法使用的人工植入物仍是以生理食鹽水填充袋為主。此種乳房重建手術是在乳房切除手術之後,立即根據所切除下來的乳房組織大小,以及根據對側的乳房大小,形狀來選擇人工植入物的尺寸及所填充的食鹽水容量。將人工植入物放到胸大肌下面,再利用周圍的皮膚軟組織加以重建。由於乳房切除手術的不斷演進,目前多以採用所謂的皮膚保留乳房切除術(skin-sparingmastectomy),若再加以配合人工植入物來做乳房重建手術,可以得到不錯的重建效果。但若是乳房組織切除後剩餘的皮膚不足已立即進行人工義乳之重建而病人又不適合接受自體組織重建時,便可考慮使用組織擴張器。先將組織擴張器放到胸大肌下面,而後病人出院之後定期回診將生理食鹽水注射入組織擴張器,將胸部皮膚撐大。一般的療程須三個月左右,等到患側的皮膚已經撐的夠大之後,再開一次刀把組織擴張器拿出來,同時植入一個永久性的生理食鹽水袋,便完成整個重建療程。

人工植入物立即乳房重建手術的優點在於:手術簡單而快速,手術時間都少於一個小時,對於身體狀況不適合接受較長手術時間的病人,是一個不錯的方式。但其缺點在於:單純只使用組織擴張器或生理食鹽水袋,術後較不易在兩側胸部外觀上達到完全對稱,尤其是若是術後須要接受放射線治療的病患較易產生莢膜攣縮。生理食鹽水袋對人體而是一種異物,而當異物植入人體內時便自然會產生纖維化組織,將異物包起來。若是不須進行放射線治療的病人,輕微的莢膜攣縮並不易造成外觀上的變化。但對於須要接受電療的病人,便可能產生較厲害的莢膜攣縮,而造成外觀上的變化。

局部自體組織重建

利用病人本身的組織來進行乳房重建。目前較常使用於乳房重建的局部組織有兩種:
(1)背部闊背肌皮瓣(Latissimusdorsiflap)(Fig2):此項手術是利用背部的闊背肌將其轉至胸前來作乳房的重建,但通常由於闊背肌皮瓣的體積較小,常須要再加上人工植入物才能達到較對稱的乳房重建。這是一個簡單的手術,手術時間約在1個小時左右。缺點是在背部會有另外一道疤痕。
(2)橫腹直肌(pedicleTRAMflap)(Fig3):此皮瓣全名為:transverserectusabdominismyocutaneousflap,故名思義就是利用腹直肌轉移至胸部作為乳房組織的重建。這個手術方法因為使用了腹部的肌肉及脂肪,可以做出來較自然形狀的乳房。此皮瓣可在不須人工植入物的情形之下重建柔軟且較豐滿的乳房。

自由皮瓣移植(FreeFlap):包括自由式橫腹直肌皮瓣(freeTRAMflap),深下腹動脈穿通枝皮瓣(DeepInferiorEpigastricArteryPerforatorFlap),上臀動脈穿通枝皮瓣SuperiorGlutealArteryPerforatorFlap等。關於自由皮瓣移植的部分會另有專文討論。

延遲性乳房重建的選擇則同樣也包括:
(1)組織擴張器(TissueExpander)及義乳(Implant)
(2)自體組織移植(AutologousTissue)而手術的方式與立即性乳房重建類似。
但總體而言,延遲性乳房重建一般比立即性的乳房重建稍微困難一些。因為在第一次做乳房根除手術時後,整個胸部的組織會有疤痕組織纖維化的情形。在延遲性乳房重建開刀時,要先將這些組織都去除,才能做出一個自然的乳房。此外延遲性乳房重建較會有胸部皮膚不夠的問題。但對於有經驗的整形外科醫師而言,這些問題都可以克服。所以延遲性乳房重建也可以做到自然而對稱。因此對於過去曾因乳癌接受乳房切除手術而失去乳房的女性,延遲性乳房重建是一種相當值得進行的手術,因為它能夠讓病患恢復對稱性的乳房,在日常生活的穿著上不再有所限制,且能夠讓病人在心理上能夠覺得不再有感到缺陷。

延遲性乳房重建的時機,不須接受術後化學治療或放射線治療的病人,只要病人的心理調適好,就可以立即接受乳房重建手術。而對於需要接受化學治療或放射線治療的病人,則在完成化學及放射治療3個月後,便可接受乳房重建的手術。

總結
乳癌並不是絕症,而乳房重建已是一種成熟且具多重選擇的手術。整形外科醫師可以幫助失去乳房的女性回復完整又漂亮的乳房外觀。萬一妳不幸得到乳癌,不要再將乳房切除為畏途。在乳房外科醫師及整形外科醫師的合作下,早期接受乳房切除及重建手術,不管是在生理上或心理上都可以讓你回復到正常的生活。
本文作者:亞東紀念醫院整形美容外科 吳名倫醫師

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