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乳癌的荷爾蒙療法

在眾多癌症治療當中,乳癌的治療可說是千變萬化,單從化學治療的藥物種類,配方選擇等等就有數百種的變化。而當現代的分子醫學進步之下,乳癌的治療更跳脫了以往癌症治療的框框。傳統癌症多以病理學來分類,根據腫瘤的大小(T),淋巴結是否轉移的數目(N)及有無遠處器官轉移(M)三者結果來決定癌症的期別。現在的乳癌利用腫瘤內多組基因群在轉錄訊息表現量的差異,可分成以下五種亞型:

(1)乳管狀A型;(2)乳管狀B型;(3)類正常乳腺型;(4)Her-2/neu過度表現型;(5)類基底細胞型。而其中的乳管狀A及B型的荷爾蒙接受體為陽性,係指腫瘤細胞有雌性激素受體(Estrogen Receptor,以下簡稱ER)之表現,或是黃體素受體( Progesterone Receptor,以下簡稱PR)之表現,可以接受荷爾蒙療法。而其中的乳管狀A型乳癌治療後的預後最好,相較與歐美、東亞國家,台灣的乳管狀A型乳癌的比例是偏高的。

那何謂荷爾蒙療法?簡而言之,針對荷爾蒙接受體陽性病人的術後的輔助性治療,利用荷爾蒙拮抗劑來替代化學治療,可以降低乳癌的復發率並免去化學治療所帶來的副作用。

女性的雌性激素來源為卵巢和腎上腺。卵巢的雌性激素生成是受腦下垂體分泌的性腺激素影響;而後者是藉由生成雄性激素再經由存在於肝臟、脂肪、肌肉及卵巢之芳香環?轉變成雌性激素。

停經前的女性雌性激素的主要來源為卵巢,可行的方法可分成永久性的卵巢消除法和暫時的卵巢功能壓抑法。前者是利用外科手術或放射線治療來移除雙側的卵巢;後者是用藥物降低體內的雌激素。

停經前的女性可使用的藥物有類性腺激素釋放素,如:諾雷德(Zoladex)或柳培林(Leuplin),使得腦下垂體因負回饋機制的雌激素而無法進一步分泌性腺激素,如此便無法刺激卵巢生成雌激素。這個做法就是控制源頭,就好比是把上游的水庫水量減少,如此一來下游的稻田就無法生長。另一類是選擇性雌激素接受體調節劑(SERM)如:泰莫西芬(Tamoxifen)、Toremifene等藥物。

其作用機轉是與體內的雌激素去競爭乳癌上的雌激素接受體,讓雌激素無法幫助腫瘤細胞生長。就有如在同一塊稻田上,把一半的作物換成玉米,那稻米的生產量就會降低,這就是利用競爭的方式來控制下游的產量。停經後女性雌性激素來源為腎上腺。藥物選擇上有選擇性雌激素接受體調節劑(SERM)和芳香?抑制劑。後者藥物有固醇類的諾曼癌素(Aromasin)及非固醇類的安美達錠(Arimidex)和復乳納(Femara),顧名思義抑制芳香?阻斷了腎上腺生成之雄性激素的轉換。

荷爾蒙治療的療程在以往都是以五年為標準,而近年的研究顯示治療時間拉長至十年可以得到更大的好處。其中在2013年英國ATLAS研究指出口服十年的泰莫西芬病人族群相較於五年的病人族群更明顯降低癌症的復發率,死亡率以及對側乳癌發生的機率。另一個aTTOM英國試驗也有類似的結果。對於芳香?抑制劑的療程目前仍維持在五年,它可以搭配泰莫西芬來使用。如果已服用泰莫西芬2至3年者可再轉換成芳香?抑制劑,總共服用五年;如果泰莫西芬療程滿5年則可考慮再用五年芳香?抑制劑。

任何藥物都會有它的副作用,泰莫西芬最重要的副作用為增加血液栓塞和子宮癌的機率。然而子宮癌症的機率相較於正常人,也不過是4%比上1%。其他較常見的副作用是熱潮紅、陰道分泌物增加、盜汗、月經不正常等等。而芳香?抑制劑則會有骨質疏鬆、骨折、心血管疾病、高膽固醇等,但其血液栓塞和子宮癌的機率相對較低。另外有8%~30%的病人會患有肌肉骨骼症候(AIMSS),例如關節疼痛、骨頭痛或關節僵硬。

其他比較後線的荷爾蒙藥物還有“專一性ER抑制劑”(Faslodex)、標靶藥物“mTOR抑制劑”癌伏妥(Afinitor),荷爾蒙製劑如雌性激素、黃體素與雄性激素。還有一些目前正在研究中的分子標靶藥物,相信以後會帶給病人更多的福音。

當荷爾蒙療法碰上化學治療,針對不會有掉髮或噁心的副作用以及口服的方便性,前者對病人來說是比較能夠接受的。然而並非每個病人都適用於此療法,而且荷爾蒙療法藥物的搭配也是多變並且是個人化的,所以必須向您的主治醫師討論才能找到屬於自己的合適療法。
本文作者:仁愛醫院乳房中心特別門診 蘇啟成 主治醫師

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