周產期照護

周產期的照護工作,包括了整個懷孕過程和產後母親與嬰兒的照顧。產前檢查的好壞攸關一個國家衛生保健工作的成效,如果做好整個產前檢查的工作,便可降低孕產婦、胎兒和嬰兒的死亡率。周產期的照護更能提供孕產婦本人及其家人衛生保健服務的機會。目前周產期照護最迫切的課題有:先天性畸形、早產兒和多胞胎的問題。在少子化的現象之下,照顧好胎嬰兒便成為各方矚目的課題。國內的出生率逐年降低,預計將使得台灣經濟成長下滑,社會福利支出沈重,國家養老負擔加重,從而排擠到兒童照顧的資源。

為了積極解決國家出生率降低問題,政府勢必朝向整體社福制度規劃,鼓勵優質生育和托兒托老福利措施。其中: 世界衛生組織婦幼衛生專家委員會訂定的工作目標,是使每一個孕產婦能保持良好的健康狀況,學習養育子女的技能與藝術,並能順利的正常分娩,以期產生健康的兒童。在增進孕產婦保健醫療服務中,期能孕育出健康的下一代。

我國婦幼衛生的目標為: 降低孕婦死亡率,降低嬰兒死亡率,降低新生兒死亡率,降低週產期死亡率。至於育齡婦女健康促進及保護計畫目標包括: 維持育齡婦女避孕實行率於80%以上, 降低15~19歲女性之生育率自170/00至150/00,提升34歲以上孕婦接受羊水分析檢查率至60%以上,提升產後一個月哺乳之比率至46%以上。嬰幼兒健康促進及保護計畫目標包括: 醫療院所出生率通報率於99%以上,維持每年新生兒接受先天代謝異常各案均接受適當之治療,達成90%以上之先天代謝篩檢異常各案均接受適當之治療

全民健康保險提供孕婦 10 次免費產前檢查服務及訂定檢查項目,其內容包括問診、身體檢查及實驗室檢查。同時製發「孕婦健康手冊」,透過婦產科醫院或診所分發給孕婦使用,除提供孕期保健指導外,並作為檢查結果之記錄,促使產前照護更加完善,如此新生兒、嬰兒及孕產婦死亡率也會跟著下降。 

理想的產前檢查次數為15次,包括:妊娠28週前,每4週檢查一次(7次)。妊娠29~36週,每2週檢查一次(4次)。妊娠37週後,每週檢查1次(4次)。高危險妊娠或妊娠併發症的孕婦,視其情況增加產檢次數。為了進一步篩檢遺傳的疾病,國內提供多項在懷孕期間遺傳診斷的方法,針對子宮內胎兒,是否具有先天性缺陷的診斷方法,通稱產前遺傳診斷。

正常人體可分為22對體染色體及1對性染色體,遺傳訊息便存於細胞的染色體中。 體染色體異常常見的疾病有:Down Syndrome(唐氏症)、Patau Syndrome、Edwards Syndrome。 性染色體異常常見的疾病有:Klinefelter Syndrome、 Turner Syndrome。可藉由羊膜穿刺術、絨毛膜取樣術、經皮臍血抽取術、胚胎著床前基因診斷(PGD)等等遺傳診斷。至於產前遺傳診斷的對象則包括: 34歲以上之高齡孕婦、本胎次有生育先天性缺陷兒之可能者、曾生育先天性缺陷兒者、本人或配偶有遺傳疾病者、家族中有遺傳疾病者。

國內新生兒主要死因為「源於周產期之病態」,其次為「先天性畸形」和「事故傷害」,三者合占嬰兒死亡人數94.87%。而羊水栓塞、產後大出血及產後感染則是造成產婦死亡的三大急症。為了避免遺憾事情的發生,所以在周產期的照護這方面應該有一個整體的規劃。台灣地區有將近六成的產婦是在中小型醫院生產,即使孕產婦得到良好的照顧,也未必表示新生兒可以得到妥善的照護。中小型醫院受限於設備和人力,當產婦或新生兒有特殊狀況時,所提供的緊急處理能力往往未能完善。此時如何慎選生產醫院,就值得準媽媽們多加思考了。臺灣地區近十年的嬰兒死亡率維持在千分之5.5至千分之6的水準,而新生兒周產期(產後到出生後一週)死亡率則約為千分之2。如果確定是高危險妊娠孕產婦,應由診所轉診到地區醫院、區域醫院或醫學中心;如果胎兒有特殊的狀況,不要等到生完才轉診,而是產婦在未生產之前,就要到能夠提供胎兒足夠醫療照護的醫院待產,在產婦娩出新生兒後,藉由醫院精良的設備替孕婦進行更精密的檢查與照護。

{高危險妊娠孕產婦轉診指導原則}

周產期照護分為三級:

1.初級周產期照護:初級周產期醫療照護屬於基本的孕、產婦正常產前、產中及產後的照護,由具有婦產科專科醫師資格執業的產科診所負責。 

2.中級周產期照護:第二級周產期醫療照護對象,為經高危險妊娠孕、產婦的初次評估屬於輕度高危險妊娠,必須接受第二級的周產期照護,由具有周產期專科醫師執業的產科醫院及地區教學醫院負責照護,周產期醫療人員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師及周產期教育訓練認證合格的護理人員。 

3.高級周產期照護:第三級周產期醫療照護對象為接受初級及中級周產期照護診所及醫院轉診之高危險妊娠孕、產婦,必須接受第三級的周產期照護由區域醫院及醫學中心負責成立第三級周產期照護中心,照護醫療成員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師、內外科次專科諮詢醫師、周產期高危險妊娠照護護理師、社工師等,中心必須具備能從事周產期照護的加護病房。(資料提供/中華民國周產期醫學會)

婦產科診所,除照顧正常孕產婦、兒,對新生兒若有以下情形(新生兒緊急轉診指標),必須具有必要之急救能力,安排轉診事宜:

1.懷孕週數少於33週或出生體重少於1,800公克。
2.呼吸窘迫〈即缺氧〉。
3.抽筋。
4.周產期窒息。
5.先天性畸形需進一步診斷或手術。
6.先天性心臟病需進一步診斷或手術。
7.疑敗血症〈肌肉張力對刺激的反應、進食均差、體溫不穩、腹漲、新生兒看來不對勁〉。
8.疑腸道不通〈唾液多、膽汁嘔吐物、腹漲、延遲解胎便〉。

若確定為高危險新生兒,與其在診所生完,再讓救護車將新生兒後送到大醫院處理,還不如一開始就連媽媽一起轉診。因為新生兒一生下,可以在第一時間由新生兒專科醫師接手,進行急救與照護,在時間、人力與醫療資源上均可節省許多,新生兒的預後也會比較好。不過因為大約有將近50% 的高危險新生兒無法在產前預知,所以每個診所必須就近找到有能力代為運送並沿途照料的醫院,將病嬰送至可勝任急救處理的醫院。轉運新生兒須精密的醫療照顧,以早產兒為例,早產兒存活機率的多寡,除了看小孩出生體重及懷孕週數以外,出生後體溫及水分的保持也很重要。

在轉運過程中,早產兒比較容易有體溫及水分的喪失,再加上轉運過程中突發的各種狀況,在在都可能會影響到新生兒的預後。為了產婦和胎兒的預後,診所醫師要仔細觀察產婦狀況,如果屬於高危險妊娠或高危險新生兒,應該及早轉介到區域醫院級以上之醫院;至於已經出生的新生兒,則隨時要注意其生理狀況。當孕婦決定要在診所生產時,請先確定該診所是否具備了中華民國周產期醫學會針對醫院分級提出的功能:

1.可以照顧一般正常生產的新生兒,出生兒有異常狀況時,有篩檢及連絡轉送新生兒Level 2及Level 3醫院之能力。

2.對於出生兒之突發情況有警覺及處理之能力。

3.麻醉人員24小時內可隨時到院為產婦施行麻醉,並進行病嬰照護。

4.可以急救並穩定所出生之嬰兒,直到轉診小組來臨。

5.負責尋找病嬰轉介醫院,並有責任轉出所有必須要轉介之病嬰(可不負擔病人之轉診工作)。

6.有能力評估新生兒之狀況,並配備嬰兒室照顧正常新生兒直到他們出院為止。 

本院為周產期和高危險妊娠轉診責任醫院,有能力接受診所新生兒緊急轉診和高危險妊娠孕婦的轉診。在本院生產的個案如果發生問題,馬上就有專責的醫護人員來照護,省去病患在診所和醫院之間的奔波,以免延誤救治的黃金時間。雖然這幾年來,產檢的品質和周產期的照護水準日益提升,如今每一萬名婦女生產,約不到5名婦女會死於周產期,就因為對於面臨的生產風險不再那麼高,如此反而容易讓人忽略生產的風險,不可不慎,畢竟一切還是以孕產婦和胎嬰兒的健康及安全為最重要。

註1: 新生兒Level 2醫院具備: 新生兒疾病之診斷,處理及轉送病人之能力,並設有新生兒病房,新生兒特別照顧病房及新生兒加護病房。

註2: 新生兒Level 3醫院具備: 除Level 2醫院具備之外,能診斷及以內科方法處理心臟病及可做一般之小兒外科手術。可處理較困難之小兒外科手術(如橫膈疝氣、氣管食道廔管等)。可做心導管、心臟外科、神經外科手術。
本文作者:衛生福利部基隆醫院 婦產科主任 楊正祥

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