(一)有嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力應即早就醫,上
述一般神經併發症是在發疹二至四天後出現。
(二)肌躍型抽搐(類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作)
(三)持續嘔吐。
(四)持續發燒、活動力降低、煩躁不安、意識變化、昏迷、頸
部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加
快或心律不整等。
貳、腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要
(九十二年二月修正附註一「腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋
白之適應症」之靜脈注射免疫球蛋白使用劑量)※本綱要主要針對嚴
重腸病毒腦炎患者制定,此類病人在病程中需密切注意是否出現心肺
衰竭及肺水腫。
除例行診療外,應特別注意下列事項:
一、個人簡史(brief history)
最近用藥及就醫情況
家族史(含家族最近一個月所罹患之急性病症)
是否經常性活動於托兒所、幼稚園及學校等場所,其場所是否有
類似病例
有無餵哺母乳
二、現病史(present illness)
(1)一般性症狀與徵候
發燒
活力狀態
流涎
喉嚨紅腫發炎
牙齦紅腫發炎
口腔潰瘍:位置
皮疹:是否有水泡,特別注意手、腳與臀部
其它皮膚狀態
胃腸症狀
(2)神經症狀與徵候
煩燥不安,清醒時有無故驚嚇
頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛、複視
睡眠狀態改變:嗜睡,睡眠中斷,無法入睡
意識狀態異常:說話不清,視聽幻覺,胡亂說話
肢體運動異常:肌肉張力減低或增強、步態不穩、肢體麻
痺、運動失調(ataxia)、變換體位會有驚惶失措狀抽搐
,肌抽躍(myoclonic jerks)
(3)心肺系統症狀與徵候
呼吸狀況
心跳異常情形
膚色,唇色
手腳冰冷,冒冷汗
三、理學檢查(physical examinations)
脈搏測量(至少一分鐘)
血壓測量
眼底檢查
詳細神經學檢查(包括第6,7,9,10,11,12對腦神經,
瞳孔大小與對光反應)
小腦徵候檢查
意識狀態檢查(consciousness)
肝臟是否腫大
四、實驗室檢查(laboratory examinations)
心電圖(electrocardiogram)
動脈血液氣體分析(arterial blood gas)
胸部X光(chest X-Ray)
肌肉酵素(creatine phosphokinase與其MB型creatine phosphokinase)
肝功能檢查(liver function test)
血糖(blood sugar)
電解質(electrolytes)
病毒學檢查:病毒培養(喉嚨擦拭檢體、肛門擦拭檢體、糞便、
腦脊髓液與其他體液),血清學抗體檢驗(血清檢體)
如果臨床上有需要,進行腦部的電腦斷層掃描或核磁共振影像檢
查、進行腦波檢查、採集腦脊髓液送驗檢查。
五、治療(treatment):
第一期:手足口病
(一)臨床表徵:口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上
發燒等症狀
(二)治療:
1症狀治療為主,如退燒、止痛、預防與治療脫水。
2教育家屬需注意事項(觀察重症前驅症狀、隔離病患與
其他小孩及謹慎處理分泌物與糞便等)。
3高危險群病患出現重症前驅症狀時,考慮住院觀察,其
特徵包括:年齡小於三歲、高燒超過39℃、發燒超過三
天、肌抽躍(myoclonic jerk)與其他抽搐、頭痛、嘔
吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球
過高(>17,500/mm3)。
第二期:腦脊髓炎─出現中樞神經系統發炎症狀,持續數天
(一)臨床表徵:「現病史」中的「神經症狀與徵候。
(二)治療:
1靜脈注射免疫球蛋白,適應症如附註一。
2在維持基本血壓前提下,避免在極短時間內給予大量靜
脈輸液(fluid challenge),限制水份給予,每日水
份供應以1/2至2/3維持量為原則,輸血、免疫球蛋白、
mannitol、glycerol等輸注量另計。
(a)重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓
,以作為靜脈輸液給予的依據。
(b)維持輸液:血糖>200 mg/dl者用生理食鹽水,
血糖100至200 mg/dl者用D2.5% half saline,
血糖<100 mg/dl者,給予更高葡萄糖含量之輸
液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。
3利尿劑:如果中央靜脈壓>8 cmH2O,可給予
furosemide 1至2mg/kg,qd-q6h。
4會診神經科,考慮施行顱骨都卜勒超音波檢查以排除顱
內壓升高之可能。
5抽搐病人給予抗抽搐藥物 diazepam 或 lorazepam,
若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital。
6預期或已經發生腦壓升高者,可以給予以下治療:
(a)頭保持於中線位置,並抬高15-30°。
(b)積極退燒。
(c)使用mannitol(0.25g/kg)或
glycerol(<1g>
(d)過度換氣治療(hyperventilation therapy)
只應使用於確定有顱內壓升高之病人,
使用時將動脈血之二氧化碳分壓(PaCO2)
維持在25至35mmHg。
7密集監測血壓,如出現血壓升高或下降現象、需過度換
氣治療、昏迷指數低於九分或快速降低中,則應進入加
護病房。
第三A期:自主神經失調
(一)臨床表徵:出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急
促、心跳過速等症狀,嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血
壓升高為開始,血壓降低為結束,持續約數小時至一天。
(二)治療:
1保持病室安靜,予病人休息,考慮給予鎮定劑如
midazolam或morphine。若需要使用這類鎮靜藥品時,
須注意血壓,若這些藥物會造成血壓降低,
則應該立即停用。
2立即開始嚴密監測心臟功能:設置動脈導管arterial
line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。
3如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象,
開始血管擴張劑治療,以將收縮壓控制於嚴重高血壓標
準以下為目標:使用nitroprusside 0.5-3 mg /kg/min
,如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降,或臨床看
到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長>3秒,
則可給予dobutamine 2-20 mg /kg/min
或milrinone 0.25-0.75 mg /kg/min。
4呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療
(a)早期選擇性插管及使用正壓呼吸器:應該考慮氣
管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識
障礙(昏迷指數9分以下)。
(b)提高吐氣末陽壓(positive end-expiratory
pressure,PEEP)於6-8cmH2O以改善血液氧氣
濃度、減少肺水腫與肺出血。
(c)如果平均氣道壓力(mean airway pressure,
MAP)超過15cmH2O,或氧氣指數(oxygen index
=(MAP X FiO2 X 100) ÷ PaO2)大於13,
病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出
血無法停止,則考慮使用高頻振動呼吸器。
(d)檢查血紅素、血小板、PT、APTT,並矯正之。
如果血氧不足,需要50%以上FiO2則應將血紅素
維持在10-12 mg/dl以上。
5繼續限水與利尿劑治療
6繼續頻繁監測神經系統變化
第三B期:心臟衰竭期
(一)當心搏逐漸上升,表示心輸出量可能下降,如未獲有效治
療,收縮壓會慢慢下降,低於如附註三之同年齡正常下限
時,可認為進入本期。
(二)應立即停止血管擴張劑,使用血管升壓素,以維持足夠之
血壓【收縮壓於新生兒:>60mmHg、嬰兒:>70mmHg、
兒童:>(70+歲數 ×2)mmHg】,可給予藥物為:
dopamine 5-15 mg /kg/min、
dobutamine 2-20 mg /kg/min、
epinephrine 0.05-0.4 mg /kg/min等。
(三)應持續監測心臟功能,小心地提供適當的前負荷,因為高
呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈
回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳,中央靜脈壓低於8
cmH2O,可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間
內給予5-10ml/kg的輸液,並小心地評估其效果,應該避
免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩時,
考慮暫停利尿劑。
(四)呼吸系統穩定後,仍需呼吸器之支持,但可視情況逐漸減
少呼吸器之參數設定。
(五)可給予適度糖分含量的輸液以供給營養,儘量維持血糖於
100-200 mg/dl,一旦血管升壓素使用減少(停止
epinephrine、dopamine < 10 mg /kg/min)後,
儘快開始嘗試管灌飲食。
(六)維持適當的血色素與血比容。
(七)本期有腦血流量減少的可能,可以考慮施行顱骨都卜勒超
音波與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。
第四期:恢復期
(一)以心臟功能恢復,結束血管升壓素使用為起點。
(二)儘量減少呼吸器參數設定,但仍需提供足夠的通氣量。
(三)若短期無法脫離呼吸器,考慮氣管切開術,並積極胸腔照
護以防止反覆性肺炎。
(四)不需嚴格限水,儘量使用腸胃道進食。進食不佳者,考慮
經十二指腸管或小腸管餵食,或提供靜脈營養。
(五)復建科會診。
(六)無法痊癒者,考慮轉介至呼吸照護中心,或使用居家用呼
吸器返家照護。