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下腹部疼痛難受!急、慢性闌尾炎所引發

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某45歲男性病患,主訴近一天時間感到進行性的劇烈右下腹部疼痛而來就醫,同時伴隨輕微噁心以及食慾不振的症狀,但未有發燒、畏寒、排便異常以及泌尿道感染的病症。事實上,由過去病史得知,該病患在過去的十年間,每年至少有3至4次出現類似的病症,而每次經過2∼3天後症狀都會慢慢緩解下來。 最近一年以來,右下腹部脹痛的症狀頻繁出現,甚至每二至三個月就會出現一次;此次病患在接受一系列影像學檢查其中包括有小腸X光攝影檢查、大腸X光攝影檢查以及腹部超音波掃描檢查,都未能發現可疑病灶,其中白血球計數亦在正常範圍以內。最後接受腹部電腦斷層掃描檢查後,發現在大腸盲腸鄰近有一呈現侷限性炎症反應的管狀陰影,在臨床上高度臆斷為「急性闌尾炎」;但基於過去病史,病患拒絕緊急闌尾切除手術治療。



二個月後,病患還是接受外科醫師建議,接受腹腔鏡闌尾切除術治療,最後切片病理組織發現整個闌尾呈現纖維化並使得闌尾出口阻塞。自從病患接受闌尾切除手術後,未曾再有右下腹部疼痛的主訴了。




前言



在臨床上,一旦病患被診斷為「急性闌尾炎」,為了預防其進一步衍生闌尾破裂而導致腹膜炎,通常都建議病患接受緊急闌尾切除手術治療。在1886年,Reginald Fitz首次提出「慢性闌尾炎」的病名,但一直以來卻是一個較為有爭議的疾病,當時亦被大部份的臨床醫師所排斥,但近年來再次受到外科醫師的關注,並認為「慢性復發性闌尾炎」﹝chronic recurrent appendicitis﹞的確是存在的,其約佔所有闌尾炎罹患者的1.5∼10%之譜。有關慢性闌尾炎的臨床症狀、表徵及致病機轉,在臨床與病理組織診斷上亦有某些觀念上的差異,也因而導致其在治療方針上有著某些某些不肯定的考慮依據。雖然,亦有不為數不少的臨床醫師對慢性闌尾炎抱持著懷疑的態度,但事實上慢性闌尾炎在臨床上的確是存在著的,而也已由相應的病理組織證實其特有的病理表徵。隨著影像學以及內視鏡學的蓬勃發展,也使得慢性闌尾炎診斷的準確性明顯的提高,並給與外科醫師建議手術治療的一個客觀的適應症。




致病機轉



基本上,慢性闌尾炎的成因還不甚很清楚,其中最主要的病因是闌尾管腔本身的阻塞,導致闌尾壁蠕動以及排空功能的障礙,再加上闌尾腔內壓增加,導致闌尾黏膜受到病理性刺激,而衍生闌尾慢性炎症反應。



引起闌尾阻塞的因素包括有闌尾管壁瘢痕性狹窄、闌尾壁淋巴濾泡的增生、闌尾腔內糞石或異物阻塞﹝以往常見的是寄生蟲﹞、闌尾本身解剖上的扭曲及異型、粘連受到壓迫,甚至繼發於結腸病變而導致闌尾間歇性排空受阻。




病理所見



慢性闌尾炎的基本病理特徵主要表現為闌尾壁內有淋巴細胞、漿細胞以及嗜酸性顆粒白血球的浸潤,並有不等程度的纖維化;在部分慢性闌尾炎切片中,增生的纖維組織內可見到結節狀的微小神經纖維瘤結構,這可能是慢性闌尾炎引起腹痛的原因之一。由急性闌尾炎演變而來的慢性闌尾炎闌尾黏膜有不同程度的破壞,並可出現肉芽組織,繼而發生纖維化而導致闌尾腔的阻塞。



慢性闌尾炎的臨床診斷與病理診斷兩者之間有時不太一致﹝其一致性約在30∼35%之間﹞。事實上,某些在臨床上被診斷為慢性闌尾炎者,而其所切除闌尾的病理診斷可能為急性闌尾炎、慢性闌尾炎甚至正常。




急性闌尾炎的症狀及表徵



腹痛是急性闌尾炎的主要症狀。在闌尾炎發病的早期階段,有70∼80%病患所主訴的腹痛是發在肚臍周圍或上腹部,甚至定位不很明確。在經過一段時間後﹝短者約2∼3小時,長者約1∼2天﹞,其腹痛逐漸轉移至右下腹部區,反而原來腹痛的部位疼痛消失。少數病罹患者則自覺非典型症狀如疼痛起源於腰部、會陰部、腹股溝甚至大腿內側。



急性闌尾炎的腹痛性質與程度差異很大,「單純性闌尾炎」多表現為隱痛或鈍痛,疼痛程度相對較輕;「化膿性闌尾炎」常可發生陣發性絞痛;「壞疽性闌尾炎」往往表現難以忍受的持續性腹痛。急性闌尾炎一旦發生闌尾穿孔,則會衍生腹膜炎時,此時腹痛更加劇烈。



百分之八十以上的急性闌尾炎病患在發病早期會出現輕微的噁心甚至嘔吐的症狀,但後位闌尾炎因會刺激直腸,使病患有裡急後重感,少數甚至會出現便祕或腹瀉症狀。此外,少數急性闌尾炎罹患者在發病初期可出現全身不適感、乏力,甚至可無任何症狀,而隨著闌尾炎症的進行,病患可出現低度高燒。一般單純性闌尾炎體溫多在37∼38°C,化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎體溫多為38∼39°C,某些嚴重者個體會出現畏寒、高燒﹝體溫可高達40°C以上﹞,甚至衍生致死的敗血病。



基本上,急性闌尾炎病患的右下腹壓痛可出現在腹痛尚未轉移到右下腹時,﹝因此臨床醫師對主訴不明確腹部疼痛的病患應有一個全盤性系統性的理學檢查﹞;其主要由於闌尾腔內阻塞所引起的疼痛,反射到第10∼12胸椎節段神經支配區,甚至出現右下腹部皮膚感覺異常,但不會因闌尾位置不同而有所改變,這種特異性對某些解剖異位的闌尾炎診斷有重要的參考指標。



急性闌尾炎的腹部壓痛點多取決於闌尾根部的解剖位置,臨床常用的壓痛點為右髂前上棘與臍部假想連線的外三分之一交界處,即麥氏點﹝Mc Burney’s point﹞。但闌尾炎的敏感體表壓痛點可因炎症闌尾的具體位置不同而有所差異,如盲腸後位闌尾炎其敏感壓痛點可在後腰部,盲腸下位闌尾炎其壓痛點可發生在腹股溝上區。



急性闌尾炎時因闌尾壁層腹膜受到炎症刺激,而引起侷限性腹膜炎病症,在理學檢查時可觸及緊張腹肌,並引起特有的腹膜炎表徵—「反彈痛」。

慢性闌尾炎臨床症狀及表徵



事實上,慢性闌尾炎的臨床表現因罹患個體而異,其與右下腹部區慢性疼痛的非闌尾性疾病極易混淆;因此,診斷慢性闌尾炎時,必須要有詳細病史詢問以及完整的理學檢查。



慢性闌尾炎罹患者介於18∼35歲之間﹝但年幼的孩童亦不要忽視﹞,平均年齡約為25歲。女性略高於男性,25歲以下女性者比率會較高。慢性闌尾炎平均病程在一年左右,長於急性闌尾炎的數天。此外,個體倘若飲食不規律、暴飲暴食、酗酒者是罹患慢性闌尾炎的高危險群。慢性闌尾炎發病可能與烈劇運動有關,其中亦不乏曾罹患有右下腹部急性腹痛發作病史者。



基本上,右下腹部疼痛是最常見的的主訴,但其腹痛性質及程度有個體上的差異。大多數為可以忍受的右下腹部隱痛、脹痛或針刺痛,但少數病患則主訴陣發性劇烈性腹痛,而腹痛一般是侷限於右下腹部。此外,腹痛發作或緩和並無明顯規律性,少數病患腹痛可因進食、劇烈活動而加劇,同時腹痛發作期間或許會伴隨噁心、食慾不振以及腹脹的主訴,此時亦因大腸蠕動功能發生紊亂,而出現便祕或排便次數較多的現象。



在理學檢查上,右下腹部有侷限性壓痛感,一般是在Mac Burney’s area,但其程度較急性闌尾炎來得較輕且不甚明顯。此外,無腹肌僵硬感,也不具明顯「反彈痛」,只有在重壓時才會出現腹肌緊張或反彈痛;右下腹部有時可觸摸到腫脹的索狀物硬塊,或許是增粗的闌尾本身。



此外,常規的肛門指診檢查可以排除直腸內以及肛門周邊病變,同時婦科檢查對疑似慢性闌尾炎的女性罹患者而言也是必要的,此可排除骨盆腔內女性生殖附件的伴隨病變。




診斷要點



在臨床上,診斷「慢性闌尾炎」的必要檢查包含如下︰




一、常規血液生化檢查



其中包括有血液常規檢查﹝但白血球計數並不一定異常增加﹞、尿液常規檢查、一般血液生化檢查、糞便常規檢查;如慢性右下腹部部疼痛伴隨糞便潛血陽性反應,則應積極排除大腸癌瘤存在的可能性。




二、腹部超音波掃描檢查



對罹患右下腹部慢性疼痛者而言,腹部超音波掃描檢查亦是一種必要的常規檢查。腹部超音波掃描檢查對急性闌尾炎有一定程度的益助,可以偵測出診斷慢性闌尾炎的低回音特殊影像。




三、消化道鋇劑X光攝影檢查



在鋇劑灌腸或鋇餐之後,可以在右下腹部的迴盲腸區進行透視攝影檢查,或許可發現在闌尾的相對應位置出現壓痛點。此外,鋇劑X光攝影檢查亦可顯示慢性闌尾炎的間接表徵如闌尾呈現念珠節狀、闌尾內鋇劑排空時間延長、闌尾腔內異物存在或闌尾未能完整顯現出來的結果。




四、大腸纖維內視鏡檢查



大腸纖維內視鏡檢查可以直接觀察迴盲部以及闌尾出口處是否有異常病灶存在,同時亦可對可疑病變進行切片組織病理檢查。




慢性闌尾炎的類型



事實上,慢性闌尾炎在病理學上的分類可包括原發性慢性闌尾炎、慢性復發性闌尾炎以及慢性症狀性闌尾炎的表徵。




「原發性慢性闌尾炎」一開始就是慢性過程,臨床上從無急性闌尾炎發作病史,但在病理學上發現闌尾壁內出現淋巴細胞、漿細胞以及嗜酸性顆白血球的浸潤。




「慢性復發性闌尾炎」則是由急性炎症轉變而來,罹患者或許曾經歷過一次或多次的急性發作,且都能在數天內緩解下來。此時,闌尾黏膜亦存有不等程度的損傷,甚至纖維化的現象,某些闌尾腔或許已出現阻塞現象。




「慢性症狀性闌尾炎」罹患者主訴侷限性右下腹部疼痛或壓痛,在臨床上已排除右下腹部其他器官的病變,而闌尾在切除後所有症狀消失,但切除下的闌尾組織病理檢查卻是正常的。事實上,此類病患症狀的發生或許與闌尾本身或周遭的腸系膜解剖位置有關,有時亦由於闌尾本身過度冗長而易於擺動、或闌尾腔內有糞石、或闌尾周遭有粘連現象,而使其扭轉並導致闌尾排空功能發生障礙,但並非因發生炎症反應的結果。




鑑別診斷



在臨床上,對於某些自訴慢性右下腹部疼痛的罹患者而言,必需與慢性闌尾炎做一番鑑別診斷的疾病包括有慢性胃十二指腸潰、慢性膽囊炎、慢性結腸炎、慢性憩室炎、甚至迴盲腸部結核或癌瘤、腎盂腎炎、腎結石、游離腎、輸尿管結石、水腎;尤其是一向存有長時間慢性右下腹骨盤腔疼痛的女性罹病者而言,不僅應先排除慢性骨盆腔炎、輸卵管炎、卵巢囊腫、子宮內膜異位或及子宮頸病變,亦要考慮「慢性復發性闌尾炎」的鑑別診斷;事實上,由臨床文獻報道,得知其中有百分之九十不確定原因的右下腹骨盤腔疼痛罹患者,在接受闌尾切除手術後其症狀亦能有所緩解。




治療



事實上,一旦慢性闌尾炎被確立後,在症狀緩解後,亦應考慮闌尾切除手術治療,尤其某些病程長達三個月以上的慢性闌尾炎罹患者,甚至已影響到罹患者的工作以及日常生活時,更應早點安排擇期手術的治療。



「慢性闌尾炎」主要的外科手術治療就是施行闌尾切除術,可經由傳統式剖腹或經由腹腔鏡闌尾切除,此對外科醫師而言就見仁見智了,有人認為前者較佳,其主要的原因是剖腹手術可以進行較為廣泛而完整性的探測、診斷及治療。




預後



基本上,慢性闌尾炎的最後診斷不是病理,而是手術後臨床症狀的是否能因而解除。因此,術後病患的追蹤檢查是很重要的;事實上,在闌尾切除後仍有少部分罹患者症狀仍然持續不消,或許亦應考慮術前的診斷是否錯誤,或是手術後出現腸黏連的併發症所致。






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(本文著作權歸 譚健民醫師所有)








作者簡介:



宏恩醫院家庭醫學科主任



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本文作者:宏恩醫院 譚健民醫師
最後編修時間: 2019-05-26 08:27:33.0

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