乳癌手術之進展

乳癌的發生率逐漸增加，目前已經是臺灣婦女的三大癌症死因之一，近年來因為基礎研究對於乳癌的了解，使乳房手術也有大幅的改變，包括乳房保留手術的盛行以及前哨淋巴結廓清手術的推行。以上這些進步，可以讓病人乳房的外觀不會有太大的改變及減少腋下淋巴結廓清手術後所造成的副作用包括淋巴水腫、腋下及上臂痠麻等，也使乳癌患者手術後的生活品質得到提昇。

乳癌手術方法的建立，可追溯到100多年前，西元1894年，美國外科醫師William S. Halsted 正式提出報告以根除性乳房切除手術治療乳癌患者，當時認為乳癌為一局部之疾病，向外擴散皆由淋巴系統開始轉移，再蔓延至其他器官，所以手術建議切除全部乳房組織、腋下淋巴結、乳房下方的胸大肌及胸小肌，因為初期得到良好的治療效果，也使這項手術成為其後數十年的標準手術。

之後從解剖學上發現胸肌膜上的淋巴組織較乳房少，胸大肌若無腫瘤直接侵犯 則不需切除，英國醫師 Patey 於1948年提出改良型乳房根除手術，提倡保留胸大肌，只切除乳房組織、腋下淋巴結及胸小肌，結果顯示並不影響病患的存活率及局部復發率，所以在1960及1970年代改良型乳房根除手術是乳癌的主流手術。 近代大部份醫師也會將胸小肌一起保留，針對無法施行乳房保留手術的患者，至今仍舊是乳癌的主要手術方式。

乳房保留手術的盛行

而1970年代，美國醫師Bernard Fisher認為乳癌是一種全身性疾病，在腫瘤很小時就有一定比率經由血行性途徑導致全身轉移，局部淋巴結無法阻止癌細胞之轉移，所以他主張局部切除病灶即可，不需要做大範圍且破壞性大之手術，也奠定乳房保留手術的理論基礎。在1981年義大利醫師Veronesi所發表的米蘭試驗 (Milan trial)，針對早期乳癌患者，比較傳統的根除性乳房切除手術與部份乳房切除合併放射線治療及腋下淋巴結廓清手術，發現病患的存活率及局部復發率在兩組患者並無差別，其後多個大型研究也都得到同樣的發現，也開啟了乳癌手術的新紀元。

乳癌患者是否適合接受乳房保留手術，仍需乳房專科醫師的審慎評估，包括乳房超音波、乳房攝影檢查等，以排除多發性病灶並偵測腫瘤的大小、位置，避免手術後造成癌細胞的殘留。接受乳房保留手術的患者必須在術後施行同側全乳房放射線治療(每星期五次，共六星期三十次)，合併兩者才算是完整的治療。對乳癌患者而言，保留乳房除了外觀的影響減少，另一方面可以減少因為失去乳房所造成的心理創傷，提昇生活品質，也可以避免日後乳房的重建手術。

由於清除腋下淋巴結後，部份的患者會出現手臂淋巴水腫、肩部運動不良、腋下及上臂痠麻，甚至造成手臂感染等副作用。尤其是早期乳癌患者，大部份並沒有腋下淋巴結的轉移。所以是否要對所有乳癌患者都進行例行性的腋下淋巴結之廓清手術？而早期乳癌患者，是否有方法可以取代腋下淋巴結廓清手術呢？

1977年Dr. Cabanas首先提出前哨淋巴結的概念。這個概念運用在乳癌患者，其理論基礎為乳癌細胞從淋巴結擴散，是從腫瘤處循序引流至腋下淋巴結，而前哨淋巴結是淋巴引流路徑中第一個淋巴結，只要將前哨淋巴結找出來，偵測是否有癌細胞的擴散，就能準確預測其餘腋下淋巴結是否有癌細胞的侵犯。Dr. Krag於1993年開始將前哨淋巴結技術運用在乳癌患者。

搜尋前哨淋巴結的方式主要有兩種，臨床上可擇一或兩者併用，患者在手術前一天或數小時前注射低輻射量之放射線同位素，或是在手術前10至15分鐘注入藍色染料，在手術中利用偵測器在腋下找尋積聚了同位素物質的前哨淋巴結，或是直接由腋下觀看染成藍色的前哨淋巴結，立刻將切除的前哨淋巴結送給病理科醫師檢驗，如果沒有癌細胞侵犯，則不必進行腋下之淋巴結廓清手術，如發現有癌細胞存在，則繼續施行腋下淋巴結之清除。此種方法可使部份乳癌患者免除腋下淋巴結廓清手術，也減少淋巴結廓清引起的副作用，而且對預後及術後之追蹤及治療均不受影響。若醫師於手術前評估，患者已經有腋下淋巴結轉移則不適宜此種手術方式。

乳癌患者除了手術外，依病人狀況可合併放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療及基因治療等，使乳癌治療多元化，讓患者的預後及生活品質都有大幅提昇。