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那個來了,痛到要死!子宮內膜異位是嫌疑犯!

文�台北榮民總醫院婦產部 杜來南醫師
   
那個來了每次都痛到要死,有時痛到臉色青白、盜汗,甚至站立不起來,影響到不能工作、不能上課,可是當月經過去了,又像一條活龍沒有事的樣子。經痛的原因主要是子宮內膜異位影響,有此疾病的人,子宮的前列腺素在月經期大量的增加,前列腺素使子宮肌肉層強烈收縮,而引能疼痛。

整個子宮在解剖學上可分為漿膜層、肌肉層及內膜層。子宮內膜層依月經週期荷爾蒙之變化,其細胞及腺體也跟著變化。排卵後,若該週期未受孕,黃體素濃度劇降,此時子宮內膜隨之脫落,排出子宮外稱月經。子宮內膜異位就是此組織長到子宮腔以外之地方。當它長到子宮肌肉層,可彌漫性或局部性在肌肉層生長,因此子宮就均勻性變大,在超音波檢查下可見如蜂窩狀之空隙。當它長到卵巢,因日積月累之經血不能排出,卵巢就漸漸變大,稱為卵巢巧克力囊腫。因此子宮腺性腺瘤、卵巢巧克力囊腫,都是子宮內膜長到不同地方造成。子宮內膜異位好發之地方以卵巢、子宮荐骨勤帶、直腸子宮凹。其他常見之地方有直腸、膀胱(會有血尿出現)、肺部(月經週期有咳血現象)及鼻粘膜(月經期流鼻血)等。

子宮內膜異位好發生於生殖年齡之婦女(20∼30歲左右),嚴重者造成不孕。臨床常見之症狀在月經來時會有經痛、頭痛、月經期拉肚子(因子宮內膜組織刺激腸子,使蠕動增加,但又排不多便,此稱裡急後重)、性交時疼痛(因子宮內膜長到荐骨勒帶及直腸子宮凹)、不孕症(因子宮內膜異位症會分泌一些毒素,使輸卵管蠕動變慢及分泌一些巨細胞吞噬精子)、下背疼痛、月經不規則、月經週期咳血及流鼻血等症狀。

十九世紀就有人發現子宮內膜之疾病,其發生的原因直到今天尚未清楚,其假設及推論有(1)月經逆流到腹腔,即月經期一部份子宮內膜組織隨經血經輸卵管到腹腔,長久下來,子宮內膜就在腹腔生長下來。此時在月經快乾淨時做腹腔鏡檢查,可見腹腔內有不凝固之經血存在,此學說也是為大部份學者能接受。(2)胚胎時期,體腔細胞殘餘在骨盤腔、卵巢及其他器官上,這些原始細胞受到荷爾蒙刺激,漸漸長成子宮內膜細胞,在月經期它也會像在子宮內之細胞一樣腫漲及脫落。(3)由血液及淋巴播送,也就是月經期,子宮內膜細胞隨血液及淋巴液輸送各器官,當然以子宮體最近,故子宮肌肉層因內膜腺體不斷刺激,長久下來,就造成子宮腺性瘤。

子宮內膜異位嚴重度,依美國生殖醫學會分為輕微度1∼5分、輕度6∼15分、中度16∼40分、嚴重度則大於40分。此分類只是治療上之分法,有些雖輕度,但症狀及經痛比重度更疼痛,因此又有人以疼痛度來分,子宮內膜侵犯組織在3毫米以下為表淺,其疼痛較輕,若侵犯超過3毫米以上為深層,其疼痛較重。

來醫院求診者,大多因月經疼痛而來,當月經來時,其疼痛有如牙痛一樣不能忍受,臉色青白、盜汗、甚至站立不起來。另外一部份則因結婚多年一直不懷孕,而來醫院求診。因此子宮內膜異位佔門診病人15∼20%,倘若因不孕來求診者佔40∼60%。

診斷之方法以腹腔鏡檢查為正確,因子宮內膜異位有如米粒大小,散落在各器官,超音波難發現,重度如卵巢巧克力囊腫、子宮體腺性瘤及直腸已粘連到子宮後部位,才能用超音波發現。觸診除非為重度者,才能在子宮後穹窿處觸摸到硬結狀。有些人以抽血測CA125大於35來判斷子宮內膜異位,因CA125對子宮內膜異位症不是專一之敏感性反應,也是說有些CA125高,並不見得是子宮內膜異位症,如卵巢其他疾病也會增高,相對的CA125低也不能否定無子宮內膜異位症。因此採臨床症狀加上腹腔鏡檢查,應該容易正確發現。

不孕症與子宮內膜之關係,因子宮內膜會分泌一些毒素,使輸卵管蠕動減弱,因此受精卵不易送回子宮著床。子宮本身也因前列腺素增加,使子宮肌肉收縮,不利胚胎著床及發育成長。此外子宮內膜異位尚會使巨細胞增加,並吞噬精子。當子宮內膜異位嚴重時,輸卵管及骨盤腔粘連在一起,這種現象都會造成不孕因素。

子宮內膜異位的治療可依嚴重度來處理。若輕微者,且無什麼症狀,可暫時不治療,試看看會不會懷孕,因懷孕本身月經即停止,子宮內膜也萎縮。中度者,可採用(1)療得高(Danazol),它是一種睪丸酮之衍生物,它作用在下視丘及腦下垂體,抑制性腺激素釋放,卵巢本身也不會長卵泡,同時雌二醇也不會升高,因此子宮內膜也萎縮。用上二個月時間,月經就停止,也就是造成一種假懷孕的現象。但此藥有些副作用,如體重增加、臉上長青春痘、聲音低沉、乳房變小、手腳水腫等,但停藥後即可恢復。(2)黛美痊(Dimetrose)它是直接作用在下視丘,抑制性腺激素釋放造成卵巢雌二醇及黃體素分泌降低。另外它可直接與黃體素結合體結合,使子宮內膜萎縮。此藥使用較簡單,每週只要使用二次,一療程為四至六個月。可使子宮內膜異位症者,因雌二醇及黃體素降低,其子宮內膜萎縮,也可減少月經疼痛及性交症疼痛,停藥後月經恢復快。副作用如體重增加、青春痘、乳房變小、多毛髮症及臉嘲紅較少發生。(3)性腺釋放激素(GnRH-a)類似物,此類藥物有針劑及由黏膜噴射劑。針劑藥物通常為長效型,每月只要注射一劑在皮下即可,該藥物會在皮下釋放。黏膜噴射劑通常噴在鼻子,由鼻腔粘膜吸收。此類藥物之副作用有臉會熱潮紅、有時會失眠、陰道乾燥等。

不論是口服藥物、針劑藥物,子宮內膜異位之療程至少要四至六個月,通常治療第二個月就會造成停經現象,但停藥後月經會恢復正常。重度者,可考慮採手術治療後,再加上口服藥物或針劑藥物,效果還是不錯。不論是口服或針劑藥物都是很昂貴,且也有副作用,故服用時最好確定診斷才來用這類藥物。

子宮內膜異位症可說是一種慢性疾病,不論採口服、針劑或手術治療,三年內之復發率在15%左右,五年則在40%,因此想懷孕者,治療後盡快懷孕,使月經不來,也是一種方法。不想懷孕者,可服用一些如低劑量之避孕藥物,使雌二醇及黃體素降低,可減低復發率。雖然子宮內膜異位症,它不是一個致命的疾病,但每個月時間一到,又痛得要死,有時痛到不能忍受,真想把子宮切掉,此疾病演變成惡性之機率很低,約0.5∼1.0%。但經過適當的治療,其痛還是可以解除,目前發現子宮內膜異位這疾病有遺傳關係,即母親、姨媽、姐姐曾得過此疾病者,其子女得到同疾病者相對增加。

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