惱人的下背痛

「葉X問(化名)」先生是一個50歲中年人,從年輕時就擔任貨運公司的司機至今,算一算也30年了。年輕時總是獨自將貨物由貨車上搬下,偶爾會『閃』到腰,但1~2天內就康復,所以總不以為意。這個星期三下午,葉先生依舊由貨車卸下貨物,但是劇烈的疼痛感由右腰際襲捲而來。主管看著葉先生如此的不舒服,只好先讓他下班盡快就醫去。

但是葉先生腦中浮現過往的經驗,「正X金絲膏」貼了就又是一尾活龍,也就沒去就醫。無奈事情總不盡如人意,2天過去了葉先生腰部症狀雖然好了一些,但是依然覺得不舒服,使得工作進度落後。主管下了最後通牒,要葉先生一定要讓醫師檢查。終於,葉先生抱持著忐忑不安的心,來到衛生署胸腔病院家庭醫學科看診。

呂醫師告知下背痛在開發國家已成為值得注意的健康問題,民眾在日常生活中經常遇到,也是第一線醫療照護機構常見疾患之一。在美國,每日受下背痛影響的成人約為5.6%,一生中的盛行率至少60~70%。

葉先生問呂醫師:「我的腰痛到底是什麼?怎麼痛的這麼久?」

呂醫師回答:「背部下肋緣至下臀此區域的疼痛、肌肉緊繃或僵硬都可以稱之為下背痛。此外,以症狀持續的時間分為急性(小於4週)、亞急性(4週至12週)與慢性(大於12週以上)。」

目前急性下背痛的癒後是相當不錯的,大多數的疼痛與不舒服會在幾週內消失。30~60%的症狀會在1週內好轉,60~90%會在6週內復原,而95%會在12週內康復。然而,下背痛容易復發,1年內復發率高達73%,經過多次的復發,恐怕會成為慢性下背痛。
實際上,下背痛的診斷必須從病史、理學檢查、實驗室檢查及影像學檢查綜合評估,憑單一面向可能會導致錯誤的診斷。病史方面必須包括疼痛位置、程度、持續時間、發作的原因、疼痛的加重及緩解因子、姿勢的相關性與疼痛的特殊表現(如:轉移痛、清晨僵硬、麻痺或無力)。

理學檢查包含一般理學檢查與神經學檢查。一般理學檢查:診視全背部(皮膚缺失、脊椎變形)、有無壓痛點、關節活動度;神經學檢查:感覺及運動功能檢查、肌腱反射、肌力、步態與SLRT(straight leg rising test)。影像學檢查有X光檢查、電腦斷層掃描(computed tomography,CT)與磁振造影(magnetic resonance imaging,MRI)。但是,門診中常常遇到病患,不分青紅皂白一來就要求照X光。此時必須告知病患如果僅用影像學去診斷急性下背痛,由於偽陽性高,導致診斷的準確率可能會降低。此外,有學者明確指出影像學檢查中40~50%有退化性關節炎或脊椎滑脫的人,但是無下背痛的症狀,而很多下背痛的病患在影像學檢查下並無異常。

不過,還是有一些情形必須藉由影像學檢查來幫忙。若是病患具有以下紅旗(red flag)情形,那麼就必須考慮影像學檢查。

Red flag情形
.發作年紀小於20歲或大於55歲
.非機械性的疼痛(與時間或活動無關)
.胸部疼痛
.有癌症、HIV或使用類固醇
.自覺健康惡化
.體重減輕
.廣泛的神經學症狀
.脊椎結構異常

導致下背痛的原因範圍相當大,其中包含有神經、骨骼與其他的因素。雖然下背痛常見的原因為機械性與神經根病變,但是我們不能忘記其他可能的原因,如:尿路結石、腫瘤與腹腔內疾病。我們可以藉由疼痛的部位去縮小病因,並且下背痛與腿部疼痛最好分別評估。

目前關於急性下背痛的藥物治療包括有非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)與acetaminophen、鴉片類藥物(Opioids)、肌肉鬆弛劑(muscle relaxants)、類固醇(corticosteroids)、與抗憂鬱劑(antidepressants)。(附註:口服類固醇對於急性下背痛並沒有研究支持此觀點;硬脊膜外類固醇注射對於那些保守治療2~6星期無效,但有神經根症狀的病人是有效的。然而,硬脊膜外類固醇注射是不能長期使用的。)

另外,常常有人會選擇臥床休息直到疼痛消失。其實,臥床休息對於急性下背痛或坐骨神經痛並沒有實質上的助益。強烈的證據指出保持活動會比臥床休息來的好。但是,如果真的需要臥床休息,時間以不超過2~3天為佳。

正所謂「預防勝於治療」,對於病患的教育也是十分重要。病患的衛教著重在特殊活動、加重因子、疾病的自然病程、病因、預期恢復的時間與快慢、以及如何預防變成慢性下背痛。此外,建議病患要保持活動但避免提重物、彎腰、扭腰及長時間久坐,如果可以的話,也要建議病患調整工作型態。最後,可以鼓勵病患做些較輕鬆的工作,以待症狀復原重返工作崗位。

而病患會常問說:「醫師!我這個下背痛去開刀好不好?」目前來說,下背痛的病患是不需要接受開刀治療。但是,若有急性神經根病變伴隨尿液滯留、馬鞍式感覺異常或雙側神經學缺失時,需懷疑馬尾症候群或脊髓壓迫,此時是需要接受緊急手術。另外,病患症狀在保守治療下惡化或失敗伴隨神經學缺失,而懷疑為脊椎狹窄所引起,可以建議病患接受手術。

下背痛會增加許多醫療及社會資源支出,因此我們更須重視下背痛及其所帶來的影響。而對於診斷急性下背痛,並非一開始就需要照X光與抽血檢查,而是必須經由詳細病史詢問、理學檢查與神經學檢查後再決定。如果有紅旗(red flag)症狀或是神經根及坐骨神經典型的疼痛,則需要進一步檢查。要注意是否有進行性的或嚴重的神經學症狀,以免錯失治療良機。至於一般的急性下背痛,開始以保守治療加上臥床休息(不超過3天)為主,而且建議病患保持正常的活動。不過,要根據病患的工作型態予以調整,以利於盡快重返工作。最後,更重要的是找出下背痛的原因並予以衛教,避免加重病情,變成慢性下背痛。

經由呂醫師詳細的檢查及解說病情,葉先生終於知道腰痛的原因。也了解自己在工作職場上打拼之外,自我健康安全防護也是十分重要。於是,葉先生懷抱著滿滿信心準備面對下週的工作,同時準備建議主管添購搬運器械,以避免其他同事發生相同事件。

參考文獻:呂忠祐、劉智仰、陳鵬升:急性下背痛的診斷與治療。
本文作者:呂忠祐醫師

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