什麼是糖化血色素(HbA1c)?與眼睛「視網膜病變」的關係?(上)

病例報告
王先生58 歲,糖尿病15 年,平時並沒有嚴格監控血糖,最近五年才開始服藥,但也是有一餐沒一餐的。每一次到醫院抽血,他都會偷偷的自行增加藥量,少吃一些食物,使得飯前及飯後的抽血報告,都不會太難看。但是半年前體檢抽血,糖化血色素(HbA1c)值10.7%。經由醫護人員的說明才明白,血糖控制不良的嚴重性。由於視力模糊,王先生轉介到眼科檢查,發現已有視網膜病變。他非常的擔心,嚴格控制飲食開始運動,並加強藥物治療,可是卻發現視力愈來愈模糊。三個月後,眼科醫師說已有黃斑部水腫,而且眼底出血嚴重,醫師說這需要雷射治療。王先生覺得很奇怪,為什麼飯前及飯後血糖值與所謂「糖化血色素」值差距這麼大? 而且趕快把血糖控制下來,反而眼睛的狀況更嚴重?

糖尿病患現在已有來眼科做檢查的觀念,可是在門診常會發現病患對血糖控制的想法並不正確。有時病患告訴我: 「我今天飯前血糖只有120」,面露高興的神色; 有時病患會說: 「糟糕! 今天飯後血糖190,控制的不是很好。」這樣的數據是有意義的嗎?我們能單由這些數值就來做藥物的調整嗎?我們知道,所謂血糖值是代表血中葡萄糖的濃度,而事實上,糖尿病患者葡萄糖的濃度每一分每一時每一頓飯後,不同的時間、不同的飲食它的變異性都是很大的。所謂「飯前血」及「飯後血」只能反應抽血當時的血糖值,並不能看出真正身體血糖變化的全貌。由於血糖的變化能形成眼睛視網膜病變,進而造成視力下降甚至失明,所以如何用其他簡單化數值,來描述血糖控制情況與眼睛視網膜變化的關係,是非常重要的。

對於血糖的監控還有一種表示法,那就是糖化血色素(HbA1c),什麼是血色素? 什麼又是糖化血色素呢? 這真是一個不容易了解的專有名詞,我們知道血液呈現紅色,是因為血液中含有紅血球,而紅血球內有血紅素所造成,所以又稱血色素。血紅素本身是一種蛋白質,又稱血紅蛋白(hemoglobin),簡稱Hb,它是用來攜帶氧氣的,當它含氧時呈鮮紅,不含氧時是暗紅。血紅蛋白分成好幾類,有HbA、HbB、HbC,在HbA 蛋白質化學結構其中一個位置「1c」上,可與血中葡萄糖結合。當紅血球開始形成時,並沒有任何的糖份附著在「1c」的位置上,可是當紅血球暴露在血液中的糖份時,某些糖份就會附著在紅血球血紅素(HbA)的1c 上,這種含糖的血紅素就稱為「糖化血色素」。在此我們可以簡單舉例來比喻,就如同一個中國人到西洋人多的地方,久了我們就稱他被「洋化」了。如果血紅素在糖份多的環境中,有些血紅素接受了糖,血紅素就被糖所「洋化」,我們就稱做「糖化」了(。實驗室中偵測被糖化的血紅素的比例,就可以知道血中葡萄糖濃度的高低,它的表述是依被糖化血紅蛋白佔總血紅蛋白的比例來表現。正常狀況下,只有很小比例的血紅素會被糖份附著。由於它的偵測主要都在HbA 的1c 位置上,所謂又稱「HbA1c 測試」。葡萄糖一經附著於血紅素上,一般就不會分離,一直會等到紅血球細胞衰老後破壞為止。一般而言,紅血球的平均壽命是120 天,因此測定糖化血色素的百分比,可以反應最近2-3 個月血糖控制的狀況,也就是說, HbA1c 可用來評估病患長期血糖控制的情況,它的測定已成為臨床醫師評估糖尿病治療的重要方法。

「糖化血色素」與「飯前飯後血」,二者有什麼關係? 意義上有什麼不同呢? 「飯前飯後血」所代表的是病患抽血當時的血糖值,由於受身體當時健康狀況或飲食調整的影響,血糖值變異極大。而「糖化血色素」那就不同了,由於血紅素生命週期約3-4 個月,所以不太可能因為短時間血糖變化,數值就會有極大變動。我們可以這樣比喻,飯前飯後血就如同學生在學校參加的隨堂考,而糖化血色素就是真正代表實力的期末考( 圖四)。也就是說,可能一次兩次隨堂考不理想,不代表期末考一定不及格; 但是如果多次隨堂考都不合格,那麼期末考想pass,恐怕也很難。

進一步來說,我們不可能由一次、兩次平常考的表現,就改變複習的方向,唯有經過最終期末考的結果,才能找出準備方向是否有誤。

所以說血糖全面性的監控,平時要靠病患自我檢測飯前飯後血,而每三個月可抽糖化血色素值,來獲得糖尿病病情監控的全貌。正常非糖尿病為3.5-5.5%,糖尿病控制良好者,值約6.5%,而現在一般是希望能控制在7% 以下。如果超過8% 則為警戒值,這時就需要與醫師討論是否需要更改藥物,或調整飲食、運動或藥物劑量。
本文作者:國泰綜合醫院新竹分院眼科主任/陳瑩山

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