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如何正確診斷心悸

心悸乃病人自覺心臟亂跳、心動過速、心跳偶爾停止或心跳不規律等情況,可以是個單一的主訴,也可能伴隨其他的不適。通常心跳是感覺不到的,但是如果心臟速率突然改變、心搏率增加或心臟收縮增強,就比較容易在頸部及胸部感覺到心跳。如運動時或運動後,身體新陳代謝速率上升,氧需要量增加,導致心臟收縮增強及搏動加快。又如焦慮、發燒、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤及某些藥物等,因刺激體內腎上腺素分泌過度,促使心搏率增加和心臟收縮增強。此外,如心臟瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病或心臟傳導系統異常等,也會導致心悸。

單獨一次的心悸,常見於心房或心室早期收縮,陣發性且突然發生又忽然停止,如果心跳不規律,可能是陣發性心房纖維顫動、陣發性心房頻脈、頻發性心房或心室早期收縮、或多源心房頻脈(multifocal atrial tachycardia)。陣發性的心悸,休息過後會恢復正常者,多因驚嚇、憤怒、劇烈運動、吸菸、攝入咖啡因或酒精之後所造成。如果心悸在休息時發生,而運動不會讓情況惡化,心律又是正常的,則要懷疑病患可能是憂鬱症、心身症或焦慮症患者。妊娠婦女的心悸,可從晨間噁心、嘔吐、暈眩等害喜症候辨認。而貧血、發燒、甲狀腺機能亢進、低血糖症等會伴有疲乏無力、冒汗、呼吸困難、臉色蒼白等症狀。凡若合併有暈眩、昏厥、接近昏厥、呼吸困難、胸痛等,應視為急症處理。嗜鉻細胞瘤患者發生的心悸,通常是自然發生,也可因情緒激動引發,為陣發性,並伴有出汗、顫抖、緊張和高血壓。

常見診斷:

1.心臟疾病:不整脈(arrhythmias)、高血壓、鬱血性心臟病衰竭、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜疾病、肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy)等。
2.精神疾病:焦慮症、失眠症、創傷後壓力症後群(post-traumatic stress syndrome )、慮病症等。
3.生理反應:驚嚇、憤怒、劇烈運動、妊娠等。
4.藥物反應:菸、咖啡、茶、酒精、腎上腺素、麻黃素、亞托平、毛地黃、甲狀腺藥物、胰島素、MAO抑制劑、長效組織胺、Aminophylline、Macrolides、Ketoconazole、Itraconazole 等。
5.其他疾病:糖尿病、甲狀腺疾病、貧血、低血鈣症、出血、低血糖症、姿態性低血壓、更年期、發燒、嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)等。

病史和理學檢查:

病史是最基本和最重要的資訊,應包括患者吸菸、喝酒習慣史、食物過敏史,及過去是否有高血壓、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜疾病、心律不整、心肌疾病、糖尿病、高血脂症、甲狀腺疾病、腎臟病、貧血、過敏性疾病等病況及使用治療藥物情形。是否有裝置心律調節器或人工心臟瓣膜、家族心臟病史及家族是否有猝死病例、過去是否有精神方面疾病及服用治療藥物情形等,也都是很重要的訊息。詳細的理學檢查除了血壓、體溫、脈搏、呼吸率等生命徵候,並應特別注意精神狀態、結膜是否蒼白、突眼、甲狀腺腫、心肺診查的異常、肢體水腫或壓痛的有無,有助釐清心悸的可能病源,也是安排進一步檢查的依據。

至於心悸的發作情形,或可提供初步的鑑別診斷,如:
初步診斷
心悸情形
心律外收縮(Extrasystoles)
心臟亂跳或心跳偶爾停止
陣發性快速心動
(Paroxysmal rapid heart action)
突然發生,規律的或是不規律的,心跳都高達每分鐘120跳以上
心房纖維顫動、心房震顫、甲狀腺機能亢進、貧血、發燒、低血糖症、焦慮症、出血、嗜鉻細胞瘤等
發作時與運動或情緒興奮無關
姿態性低血壓
突然站立時發作
更年期
中年女性發作時併有臉潮紅及出汗
焦慮症
發作時心跳率正常且規律的
創傷後壓力症候群
在回想創傷時發生

實驗室檢查:

(1)心電圖:是診斷心悸不可缺少的,尤其是正當心悸發作時,可辨別不整脈或其他心臟疾病的存在。
(2)胸部X光:如果顯示肺氣腫、肺炎、肺積水、肋膜積水、心臟肥大等異常影像,將有助臨床診斷的確立。
(3)血液常規:血紅素(Hb)、血球容積(Hct)、紅血球數量(RBC)偏低,表示貧血。
(4)血糖測定:低血糖需立即救治; 血糖過高,應儘速檢查是否併發高血酮症等急症。
(5)甲狀腺功能:有助於甲狀腺疾病的初步鑑別。
(6)腎功能及血清電解質測定:可辨識是否為血清電解質不平衡、是否為慢性腎衰竭。
(7)毛地黃濃度測定:有助判斷是否為毛地黃中毒。
(8)24小時尿液VMA測定:懷疑為嗜鉻細胞瘤患者的初步篩檢。
(9)24小時心電圖:在懷疑心悸之原因是因為心律不整而引起時,可做24小時心電圖。
 
治療
 
如果病患的心悸是由心臟疾病引起或呈現生命危急微候,應立刻轉介心臟科醫師或轉送急診。若肇因於驚嚇、憤怒、或劇烈運動後的心悸,只要靜下來休息,應會在短時間內恢復。因藥物反應者,有時只是調整可能引起的藥物,便會出現預期效果,有些卻必需測量可疑藥物的血清濃度或血液電解質的變化,作為治療的參考指標。由其他疾病引發者,可針對引發之疾病給與適當的治療。大多數非心臟病引起的心悸患者,預後都很好,但復發率高,經由適切的治療、追蹤和衛教,可改善患者的生活品質。
本文作者:林雨亭主任(健檢科)

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