日新月異的尿路結石手術治療

前言
如果尿路結石大於0.5公分以上,或經一段時間的保守治療無效時,泌尿科醫師還有很多武器來清除結石,例如:體外震波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎造廔碎石術,以及腹腔鏡取石術等。在這近幾年的各種結石處理方式,都有非常驚人的突破,醫師在選擇治療方式時,最主要的原則就是以對病人侵入性最小,而能盡最大可能的廓清結石。

體外震波碎石術(ESWL)
自1980年代初期被發展以來,因為侵入性小又百分之九十九的病患都不需住院,體外震波碎石術便成為許多醫師及病人在治療尿路結石的第一選擇。它是利用橢圓形聚焦的原理,透過震波源上的薄膜震動發出震波,而對結石產生機械壓力。此種方式對身體其他組織傷害極小,但在少數情況可能震碎效果會不好,而需要二次以上的碎石,如:結石的硬度太高,體積太大,或被周圍的發炎組織(瘜肉)包得很緊,都可能減低體外震波碎石術的效果。即使它能將結石擊碎,但廓清率還是不如其他內視鏡碎石手術,因為後者可以同時把碎片移出體外。建議的適應症為腎臟及上段輸尿管2公分以下的結石。此外,下段輸尿管結石不建議以體外震波為第一線治療。

膀胱鏡碎石術(Cystolithotripsy)
對於大部分膀胱或尿道結石的治療,一般是用尿道膀胱鏡在目視下將結石擊碎後洗出體外。目前常搭配使用的碎石機有:氣動式、水電波式、超音波式或雷射碎石機等。恩主公醫院擁有全國最新的鈥雷射碎石機,已造福超過二千名病患,碎石效果非常優異,只有極少數膀胱結石的體積過大或數量太多時,才會考慮使用傳統膀胱切開取石術。

輸尿管鏡碎石術(URS-L)
輸尿管鏡是一直徑二到四毫米,長約一尺的內視鏡,分為硬式及軟式兩種。操作時,病患需先接受麻醉,再由尿道口逆行性進入人體,經由尿道、膀胱、輸尿管、腎盂,最遠可達腎盞。輸尿管鏡可以在目視下診斷泌尿道內的病灶如結石、腫瘤等,還可立即將病灶擊碎、刮除、燒灼或取出。輸尿管鏡的常用配件包括碎石器、雷射光纖、結石鉗及水球擴張器等。一般用於碎石的是硬式輸尿管鏡,對於大部分的輸尿管結石,輸尿管鏡碎石術在清除結石率比體外震波碎石好。軟式輸尿管鏡是近年來治療結石上最有利的利器,主要應用在特殊病況的診斷如輸尿管扭轉或腎盞腫瘤,近年來由於雷射技術的進步,在一些上端輸尿管或下端腎盞結石的治療上也有很好的效果,本院泌尿科在這方面的技術一直是居於全國領導地位。

經皮腎造廔取石術(PCNL)
利用超音波或X光攝影定位,從後腰際鑽一個約2公分大的洞直接到腎臟中結石所在的地方,順行性伸入腎臟鏡,將結石打碎和取出,在有經驗的泌尿科醫師操作下是相當安全的手術。對於2.5公分以上的大型腎結石,經皮腎造廔取石術治療,其效果比震波碎石來得好,而一般鹿角狀腎結石的治療首選也是經皮腎造廔取石術。另外,由於本手術要將腎臟打一個洞,少數病患會有出血較多的危險,手術前需要和醫師做較詳細的溝通。

傳統開刀取石術
開刀取石手術包括膀胱截石術,輸尿管截石術,腎盂切開截石術,腎臟切開截石術等。對於體積極大或伴隨泌尿道構造異常的結石,預期用上述方法都無法清除時,傳統開刀取石術是最後考慮的治療選擇。將包覆結石的膀胱、輸尿管、腎盂或腎臟組織切開,取出結石,同時矯正異常的解剖構造。廓清率高,但缺點就是傷口大且住院天數長,在現在只有極少數病患,大約僅1%需要手術開刀取石。

腎臟切除術(Nephrectomy)
如果結石患側的腎臟功能已嚴重損傷,同時伴隨反覆性感染或酸痛症狀時,腎臟摘除術是一種合理的治療選擇。

腹腔鏡手術(Laparoscopysurgery)
近年來由於腹腔鏡手術的進步,已有許多泌尿科醫師應用所謂後腹腔鏡手術的方式,來處理一些特殊狀況的上、中段輸尿管結石,但目前來說,還不是治療上的主流。
本文作者:恩主公醫院泌尿科 彭崇信 醫師校閱 ◎泌尿科 王炯珵主任

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