根據統計，急診就醫原因中，有約4%是因為頭痛症狀而就診的。其中17%為女性，5%為男性。我們可以簡單地把頭痛分為原發性的，單純的頭痛，比如偏頭痛，緊張型頭痛，或叢集性頭痛;相對的，頭痛也有次發性的原因，就是有潛在原因引起的頭痛，比如良性的像鼻竇炎引起的頭痛，次發性危急的頭痛，如蜘蛛膜下腔出血，腦膜炎，腦瘤合併腦壓升高等。 所以，我們急診醫師在面對以頭痛為症狀的病人時，會想要把病人歸類:這次的頭痛，是危急的那一類，就不能輕忽以避免未診斷出而導致生命威脅，或歸類為單純的頭痛，大可在治療疼痛後返家。
大多數急診以頭痛為症狀來診的病人，都是單純的頭痛，症狀治療就可以了。然而，其中還是有大約3.8%的頭痛病人是有生命危險的。其中蜘蛛膜下腔出血雖佔<1%的急診頭痛病人，但卻可能只有嚴重且突然的頭痛。完全沒有肢體無力或神經缺損的病患中，有12%是蜘蛛網膜下腔出血，所以增加了診斷的困難。所以急診醫師在綜合病史及身體檢查後，若有相當的懷疑，會與頭痛患者多做溝通，若是病人能接受腦部斷層的輻射負擔，做一個斷層掃瞄來排除蜘蛛網膜下腔出血已是很頻繁的檢查，沒有看到出血應該會讓患者安心，醫師也能正確診斷及治療。
另外，在急性中風病人裡，出血性的病人有55%會頭痛，而缺血性的，梗塞性的中風有17%會頭痛，所以並不能用有無頭痛的中風來區分是出血還是血管梗塞，還是得等斷層掃描結果來確定是腦出血還是腦部血管梗塞。
病因:
A.腦組織是不敏感的，在單純的頭痛，痛是由腦膜上的血管，靜脈竇，硬腦膜，腦神 經，或腦外原因如肌肉張力所引起。在緊急性危險的頭痛，痛是因為腫塊效應(腫瘤或硬腦膜下腔出血)，腦膜炎性反應(腦膜炎或蜘蛛膜下腔出血)或血管炎性反應(如顳動脈血管炎)，血管剝離(頸動脈或椎動脈剝離)，或顱外原因如齟齒，中耳炎或鼻竇炎而引起。
B.危急頭痛：
1.蜘蛛網膜下腔出血(圖一)：最常因為血 管瘤破裂。發生率最高的是50歲。來勢 洶洶的後腦勺(枕部)嚴重頭痛。這樣的 頭痛有時在到急診時完全緩解了，有一 半的病人沒有神經功能缺損，其原因為 血管瘤破裂之後會有暫時性血管痙攣收 縮的止血效應，而且所流出的血是流到 腦脊髓液的空間，暫時不會傷到腦細胞 ，時間久一點造成脊髓液吸收障礙才會 引發水腦症。
2.腦膜炎：典型的三合一症狀：發燒，頭 痛，腦膜刺激徵象，並不會經常都符合 ，老年人，小孩，免疫抑制患者較困難 診斷，最終診斷還是要靠腦脊髓液檢查。
3.顱內出血：硬腦膜下出血會發生 在輕微，或是沒有被重視的外傷，有時 甚至數週才有症狀(所以要小心使用抗凝 劑患者或老人);硬膜外出血通常是重大 外傷力量如車禍所引起;顱內出血通常會 合併嚴重高血壓，或是對降壓藥反應不 佳。
4.顳動脈炎：發生年紀大於50歲，女生多 ，起因於全身性的動脈炎而影響動脈壁 。病人表現為前額顳側抽痛，及非脈搏 性的壓痛的顳動脈。也可能合併視力喪 失因缺血性的視網膜神經炎。
5.頸動脈或椎動脈剝離：急性單側疼痛或 頸痛。有或無外傷，最常在40 歲。可能 出現半邊偏癱。
6.其他:中風，腫瘤，急性閉角性青光眼， 高血壓性腦病變，嗜鉻細胞瘤，一氧化 碳中毒，靜脈竇血栓，帶狀皰疹。
良性頭痛
1.偏頭痛：異常的血管活動性。較常在女 生，一般十幾歲就開始，很少40歲以後 首次發生。單側搏動性頭痛，會有相關 前驅症狀。會有個人化典型症狀。懷孕 時60-70%偏頭痛會改善(動情激素過多引 起的偏頭痛)，但懷孕時頭痛要小心是子 癇症。偏頭痛會伴隨噁心，嘔吐及畏光 ，怕吵。
2.張力性頭痛：最常見原發頭痛。雙顳側 ，非搏動性，伴隨噁心，嘔吐，畏光，怕吵。
3.叢集性頭痛：總體而言不常見，男性為 主。急性，單側，眼窩後痛。伴隨流淚 ，眼充血，及流鼻水。發生在數天或數 周後自然緩解。
危險因子(紅旗症狀!)
來勢洶洶，最嚴重，外傷，愈來愈差，發燒，局部神經缺損，意識改變，免疫抑制，惡性腫瘤病史，凝血缺損，不能控制的高血壓。
臨床表現
病史：
1.發生時間及強度：來勢洶洶且嚴重的頭 痛，暗示是血管性的原因。
2.型態：和從前不同，從沒這麼嚴重，第 一次，愈來愈嚴重;晨間痛暗示腫瘤或腫 塊病灶;躺下會較好，站起比較痛比如做 完腰椎穿刺的頭痛。
3.位置：通常非特異性。然而，偏頭痛典 型是單邊，張力性頭痛通常是雙側，而 蜘蛛膜下腔出血通常是枕部或頸部，頸 部痛有或無神經症狀代表頸或椎動脈剝 離。
4.性質：偏頭痛會有搏動感，張力性頭痛 會抓緊，叢集性頭痛或蜘蛛膜下腔出血 會急性且尖銳。
5.相關症狀：有無暈倒，意識改變，頸痛 或緊，抽筋，發燒，咳嗽，感冒，高血 壓。
6.家族史：蜘蛛膜下腔出血在一等親或二 等親有發生過，則會有比一般人多4倍危 險。在秋冬天若家庭成員都發生頭痛要 小心一氧化碳中毒。
理學檢查：
生命徵象：
發燒？可能腦膜炎；血壓很高？可能高血壓性腦病變或顱內出血。
頭頸部理學：
有無鼻竇壓痛，牙根壓痛，中耳炎，顳動脈壓痛，眼睛檢查包括視力，瞳孔反應。
腦膜刺激症狀警：
頸部僵硬，下巴靠向胸會屈大腿，膝伸展會讓彎曲的頸部疼痛。頸部搏動聽診有無雜音。
神經檢查：
意識是否清楚，腦神經功能正常與否，肌肉伸張，感覺檢查，反射檢查，小腦功能，及步態是否穩定。
診斷工具
1.實驗室檢查：
一般檢查：紅白血球計數，生化，尿液常規 可以幫忙診斷有限。升高的白血球可能是感 染，而升高的紅血球沉降速率可能是顳動脈 炎。
2.影像檢查：
非顯影劑的腦部斷層掃描可診斷蜘蛛膜下腔出血(12小時內敏感度98%，24小時內敏感度93%)，在懷疑腦內感染的患者做有顯影劑的腦部斷層掃描。
3.腰椎穿刺：
診斷腦膜炎或出血量太少或久而致腦部斷層掃描不能診斷的蜘蛛膜下腔出血。
治療:
1、單純頭痛：症狀治療
2、危急頭痛：若是蜘蛛網膜下腔出血會使用 鈣離子阻斷劑來避免血管痙攣收縮，顱內 出血若有凝血障礙要矯正且控制血壓，顳 動脈炎則使用類固醇及切片確診。
3、住院與否：次發性且危重的頭痛需住院。 且蜘蛛膜下腔出血，顱內壓升高，顱內出 血須住加護病房。單純頭痛的病人在頭痛 被完全控制後可返家，但仍需叮囑如頭痛 加重，或局部神經症狀包括無力，麻木， 說話或視覺障礙，嘔吐等要再回急診檢查 ，因為根據統計有30%頭痛患者為非特異性 頭痛，還沒有確診原因。
重點整理
1.急診醫師在面對頭痛為症狀的病人時，會想先排除可能是危急的頭痛原因。
2.當患者出現前述所提及的紅旗警訊時，對做腦部斷層掃描的標準可放寬。
3.當考慮腦膜炎時，不要因等腦部斷層掃描或作腰椎穿刺而延遲給抗生素。
4.當懷疑蜘蛛膜下腔出血，若斷層正常但症狀仍像則做腰椎穿刺再確認。
本文作者：臺中榮總急診部主治醫師 曾嘉瑩
