子宮鏡在不孕症的應用

不孕症病人中10%-15%有子宮腔的病變。因此不孕症病人,尤其是著床失敗的病人,應該接受子宮鏡檢查。子宮鏡是公認檢查子宮腔的病變最正確的方法,因為可以直接看到子宮腔,必要時也可以直接做切片。在台灣臨床上最普遍的方法是做超音波或子宮擴括術(D & C),但是準確度並不如子宮鏡。子宮輸卵管攝影(HSG)是不孕症患者必做的檢查,但是偽陰性有90%,偽陽性有21.8%。子宮鏡並無法取代HSG,而應該是互補的。子宮鏡雖說可以看出子宮腔的病變,但是子宮輸卵管攝影才能看出輸卵管是否暢通。

和不孕症有關的子宮鏡手術包括:

子宮肌瘤

子宮肌瘤佔不孕症原因的1%至2.4%。雖然沒有直接證據,但是一般認為黏膜下肌瘤(submucous myoma)比較會影響胚胎著床,因此不孕症病人最好予以切除。不過最近有一些研究認為肌肉層內(intramural)肌瘤也會有影響。

黏膜下肌瘤可以用子宮鏡切除,手術的難易度和肌瘤的大小和深度有關,一般建議肌瘤在4公分以下,而且在子宮腔的部份佔50%以上可以用子宮鏡切除,不過也和醫師的技術有關。為了避免手術的併發症,如果肌瘤太大可以分兩次手術或者事先給予GnRH agonist使肌瘤縮小。一項研究發現手術後31.3%到45.5%會造成沾粘,因此病人如果有不孕的顧慮可以在術後一個月安排子宮鏡檢查,如果有沾粘可以儘早處理。使用雙極子宮鏡可能可以減少沾粘的機會。術後在子宮腔打玻尿酸(Hyalo-barrier)也可以預防沾粘。如果有好幾顆肌瘤,為了避免對側的子宮內膜有傷口會造成沾黏,最好也分兩次手術。

子宮沾黏

子宮沾黏大部份是因為和懷孕有關的子宮擴括術造成的,例如人工流產、不完全流產、胎盤殘留等。一般認為是因為產後的雌激素濃度降低,影響子宮內膜生長。至於術後給予高劑量的雌激素是否能預防沾黏並沒有研究證明。另外子宮鏡手術、肺結核等感染也可能造成沾黏。

子宮沾黏的症狀可能是月經減少或沒有月經,輕微的可能沒有任何症狀。有些病人可能是由子宮輸卵管攝影上不規則的缺損看出來,不過正確的診断還是要靠子宮鏡檢查。

治療方法大部份醫師會用子宮擴括術,但是子宮擴括術並不是一個有效的方法。因為使用的括匙的設計並無法去除比較強韌的沾黏,而且還可能會傷到正常的子宮內膜。相反的,子宮鏡可以在目視下將沾黏去除,不但效果較好,也不會傷到正常的子宮內膜。手術後一般會給高劑量的雌激素以幫助子宮內膜生長,並且在子宮內放stent避免沾黏再度形成。至於子宮內放置的stent,一般醫師會放避孕器或導尿管,避孕器面積太小,放了大概沒有什麼用處,而且上面的鋼線可能會誘發發炎反應,造成反效果。尿管雖然效果比較好一點,但是周圍仍然有死角,而且一端留在體外也不舒服。本人請廠商引進書上提到的Cook公司製造的子宮內汽球導管,能夠與子宮腔完全密合,因此效果應該最好。不過該產品原廠設計是用來止血用,不建議放置超過24小時;長期放置可能有感染的顧慮,本人正進行研究證明其安全性。

子宮中隔(Septate uterus)

雙子宮會增加流產、早產,和胎位不正的機率,其中最常見,而且影響最大的是子宮中隔。子宮中隔有人做組織檢查發現都是纖維組織,和正常的子宮內膜不同,不但血液供應不足,而且缺乏雌激素和黃體素接受體,因此胚胎無法著床。子宮中隔的大小和懷孕的預後有關,完全性中隔有90%會流產,不完全中隔平均也有70%會流產。

子宮鏡手術的出現後,傳統將子宮切開,中隔切除的已經被淘汰了。子宮鏡手術除了恢復快、疼痛少、沒有疤痕等優點外,因為沒有將子宮切開,因此病人可以馬上受孕,生產時也可以自然產。

雖然以往建議習慣性流產(三次以上)的人才需要將子宮中隔切除,但是流產會使病人身心受創,而且子宮鏡手術很簡單,因此有人建議流產一次可以考慮接受手術。

子宮息肉(Endometrial polyp)

子宮息肉在不孕症病人的發生率約3%至5%,而在不明原因不孕症病人的發生率可高達16.5%到26.5%。子宮息肉會影響自然懷孕的機率和試管嬰兒的成功率,其原因可能是影響一些和著床有關的蛋白質的表現有關。由於手術很簡單,一般建議不孕症病人有息肉最好還是拿掉。本人有數例不孕症病人在手術後就自然懷孕;甚至有一位37歲,不孕長達13年的患者,手術後當月就自然懷孕了。間接證明息肉的確和不孕症有關。

剖腹產疤痕缺口(CS scar defect)

自從1999年開始有人注意到有些剖腹生產後的婦女在子宮的疤痕形成大小不一的缺口,這些人常會抱怨月經拖很久,甚至會到半個月。一般認為可能是經血留在缺口內,再加上外圍的肌肉層缺損影響收縮,使累積的經血慢慢流出;另外也有證據顯示缺口本身也會出血。治療方法除了吃避孕藥或重新縫合,有人提出用子宮鏡手術把開口切大一點幫助經血流出。

剖腹產疤痕缺口乍看之下好像和不孕扯不上關係,不過有些不孕症病人手術後就懷孕了,顯示可能和不孕有關。有人認為可能是留在裏面的經血影響精子的功能。
子宮頸狹窄

有些沒有自然生產過的婦女子宮頸很窄,再加上有些子宮頸不是呈一直線,而是彎曲的,使得人工授精或胚胎植入時軟管放不進去。使用單勾去夾子宮頸或是用探針去撐不一定有用,而且會刺激子宮收縮,大大降低試管嬰兒的成功率。這時可以考慮做腹腔鏡輸卵管植入,或是在下次植入前用擴張器或是海草棒擴張,但是效果通常是暫時的,而且有些人根本連探針也放不進去。

本人嘗試用子宮鏡手術將狹窄的子宮頸切開。方法是用loop極圈將子宮頸前壁或後壁突出的地方切掉,直到子宮鏡能進入子宮腔為止,同時也能順便檢查子宮腔是否有任何病變。目前為止效果都很好,病人在下次胚胎植入時都很好放。這項研究並獲得2010年台灣生殖醫學會年會優秀論文獎。

本文作者:林禹宏醫師

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