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淺談『肝膿瘍』

肝臟本身有良好的免疫系統及防禦機制,正常情況下肝臟是無菌的,即使有病原菌入侵也會立刻被清除。但身體免疫力下降時,若有病原體侵入肝臟,就有機會造成感染且形成肝膿瘍。肝膿瘍簡單的說,是由細菌或其它微生物,經由各種感染途徑侵入肝臟,引發組織壞死及溶解等發炎反應,形成蓄膿性腔洞,成為所謂的「肝膿瘍」。

病原體侵入肝臟的途徑有很多,大部分和肝臟構造有關,像是從血管、膽管以及外傷傷口等,讓病原菌有機可乘,進入肝臟造成感染。這些途徑包括:

1)門靜脈:它收集來自腸胃道、骨盆腔、腹腔的血液,匯集於肝臟,所以腸胃道、骨盆腔、腹腔等感染的病原都有機會經由血管進入肝臟裡,特別是闌尾炎、憩室炎、骨盆腔感染及後腹腔感染。 

2)肝動脈:供應肝臟血液血流量較小的是肝動脈,肺炎、心臟內膜炎等感染可能經由肝動脈進入肝臟,造成肝膿瘍。 

3)膽管:由於膽管的開口位於十二指腸,所以病原可能會經由膽管逆流而上形成膽管炎,若病原再往上入侵進入肝臟,就可能形成肝膿瘍。 

4)肝臟外傷:當肝臟有外傷,病原便可能直接由傷口進入肝臟,形成肝膿瘍。其他腹腔手術,肝臟手術或其他附近器官的手術,也都可能將病原帶進肝臟,而發展成肝膿瘍。

5)肝腫瘤治療後併發症:較常見的是肝癌經動脈栓塞治療後,腫瘤部位壞死遭細菌感染而形成肝膿瘍。

肝膿瘍因為造成的病原體不同,分為細菌性和阿米巴性肝膿瘍;細菌性肝膿瘍通常是多種細菌同時感染引起,在台灣最常見的菌種是克雷伯氏菌;除此之外,金黃色葡萄球菌、鏈球菌也是常見的病原菌,而國外主要以大腸桿菌為主。阿米巴性肝膿瘍主要由阿米巴原蟲引起,但隨著社會衛生環境、飲食飲水的改善,在現代社會已較少見了。反而是近年來,因為國民旅遊興盛,民眾很容易因為當地飲食用水衛生不潔而感染阿米巴原蟲,造成肝膿瘍。一
肝膿瘍初期症狀常為右上腹不適,因症狀一開始並不明顯,患者容易忽略警訊;隨著膿瘍感染情況繼續惡化、患者開始出現發燒、畏寒、右上腹疼痛、胃口變差、體重減輕、疲勞倦怠等症狀。 

通常患者都是等到發燒等許多症狀出現時才會就醫,這時通常已經形成較複雜的肝臟膿瘍。因此如果有右上腹疼痛合併高燒時,一定要及時就診。 一般而言,糖尿病或免疫系統有問題的患者,如化療、口服類固醇的患者以及肝膽系統癌症之患者都是肝膿瘍的高危險群。此外細菌性肝膿瘍也易見於中老年人,而阿米巴性肝膿瘍則和地區飲食衛生狀況有關,所以偏向年輕人為多,特別是有糖尿病的年輕患者。

我們臨床上檢查包括

1)抽血:可能會發現患者白血球數偏高,肝臟的鹼性磷酸值升高;若是膿瘍範圍大,肝臟發炎指數(GOT、 GPT)也常會升高。「間接血凝集試驗」在9成的阿米巴性肝膿瘍呈陽性反應,缺點是曾經感染過阿米巴原蟲者也會呈陽性反應,要確定診斷必須抽取肝膿液於顯微鏡下觀察是否有阿米巴原蟲。 

2)驗糞便:阿米巴性肝膿瘍患者常合併腸胃炎,因此從糞便檢驗是否有原蟲,或用大腸鏡檢查是否有阿米巴原蟲感染病灶。 

3)影像學檢查:腹部超音波是最方便的影像學檢查,初期肝膿瘍呈現低回音病灶,這時有可能誤診為肝腫瘤,我們必須注意有無發燒等合併症狀。隨著病程進展,感染部位肝組織液化,這時超音波看起來就形成無回音的型態。部分患者有時必須接受電腦斷層檢查,利用顯影劑可了解病灶範圍,也可以一併了解腹腔、骨盆腔等的感染情況。 

4)細菌培養:抽取膿汁,血液做細菌培養來確認病原菌的種類,對症下藥。

另外值得注意的是台灣常見的肝膿瘍病原菌克伯雷氏菌也很容易造成內眼炎,這是非常急性且嚴重的併發症,患者常幾天內視力就會惡化,失明,有時還會有嚴重的眼窩內感染。因此在台灣的肝膽科或感染科醫師在治療克伯雷氏菌肝膿瘍時,都會特別注意患者的視力及眼睛症狀,以及早治療。肝膿瘍如果沒有及時發現治療,或治療效果不佳時,膿瘍的病灶處可能破裂,使膿瘍內病菌跑到周邊器官,引起膿胸 (膿汁竄流到胸腔),腹膜炎 (跑到腹腔),敗血症 (進入血液),其中大多數患者都是因為敗血症而死亡的。

肝膿瘍的治療主要包括內科抗生素藥物以及外科引流手術: 

1)抗生素治療:由於肝膿瘍的病原菌主要來自腸胃道,而腸胃道的感染細菌以革蘭氏陰性菌為主,因此初期治療以廣效性抗生素為主,之後經確認感染的菌種之後,再投予專門治療該特殊病原的抗生素。治療通常必須住院接受2周靜脈抗生素治療,出院之後還要至少再口服抗生素2至3周,才可徹底治癒。對於阿米巴性肝膿瘍的治療,抗生素通常會有很好的效果,一般在連續10天的治療後即可完成治療療程。而針對外傷引起的肝膿瘍,則必須在一開始就加上對抗革蘭氏陽性菌的抗生素。 

2)引流治療:肝膿瘍的治療中有一非常重要的處置就是引流手術,而引流的時機非常重要。在初期膿瘍、未液化之前,引流治療的效果有限,治療以抗生素為主,但病程進入中期,膿瘍液化開始後引流手術就有較好的效果。 
3)治療原發病灶:除了抗生素治療、膿瘍引流之外,更要去尋找引起肝膿瘍的原發病灶,如闌尾炎、憩室炎等,同時針對這些病灶做治療,才能徹底根除肝膿瘍。 

4)營養:在營養上除了均衡飲食外,需特別注意足夠的熱量,以及高蛋白的飲食補充。
本文作者:國軍臺中總醫院 腸胃科 賴昱良 醫師

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