A：
明明醫生說X光看起來很好, 為什麼腰還是會痛?這樣的場景, 的確令所有人沮喪: 病患覺得開刀並沒有解決問題, 甚至問題更大; 醫師則覺得花了這麼大的工夫, 把病患的腰椎開的這麼好, 檢查起來也沒有什麼神經學的損傷, 為什麼還要來質疑他?
到底誰才是對的?
其實都對. 開刀醫師的確盡心地將壓迫神經的組織移除了, 將不穩定的椎骨固定了, 照理來說也應該不會再痛才對........ 但病患也是對的, 他的疼痛, 抽筋, 麻木, 無力, 不是變質了, 就是仍然存在. 沒有人會沒事在醫院等好幾個鐘頭, 只為了告訴醫師其實並不存在的疼痛與不適. 那麼, 究竟是什麼地方出了問題呢?
答案不只一個, 但往往是: 力量
腰椎手術後, 局部力學環境的改變與對應的臨床症狀
由於手術後, 腰椎附近的組織經歷了一場大規模的再造與重整, 再加上本來腰椎就是體重集中區之一, 使得手術後周邊組織, 包括肌肉, 肌腱, 韌帶等, 其承受力量的大小, 模式, 與本身承受力量的能力都改變了; 於是原本"設計"來承受10kgw的韌帶, 現在卻要承受25kgw的力量, 而結締組織在感受到超越本身能力可承受範圍以外的壓力時, 通常在臨床上會產生幾種症狀:
1. 痠, 而非痛. 這往往是結締組織(著骨點, 見本欄其他介紹)末梢神經中機械型感受器(mechano-receptor)因壓力過大, 持續放出訊息所致. 對照一般會有痛的感覺, 則是末梢神經中痛覺接受器(nociceptors)被刺激所引起的.
2. 背部僵硬. 這一方面是因為手術固定後的自然感受; 但也可能是著骨點無法承受力量, 必須依賴周邊肌肉持續收縮才能負擔新形成的力學環境, 因此肌肉才會持續緊繃. 此時若以推拿, 按摩, 或肌筋膜疼痛注射(myofascial trigger point injections)將肌肉緊繃緩解, 將只是暫時解除症狀而已, 由於著骨點受壓過大的根本原因並未消除, 代償性肌肉緊繃所帶來的僵硬感還是會再出現.
3. 麻木感. 一般民眾總以為"麻"一定是神經壓迫的症狀; 但這只是其中一種原因而已. 事實上, 無論是肌肉, 肌腱, 或韌帶等組織, 都有屬於自己特定的"傳導痛模式(refer pain patterns)". 也就是說, 當這些組織(或著骨點)受刺激時, 身體會在組織所在位置之外的地方感受到"奇怪的感覺", 一般會將這種感覺描述成"麻", "怪怪的", "酸軟", 等等. 所以脊椎手術後的麻木感, 有可能, 而且經常是周邊著骨點受壓過高, 在刺激下所產生的.
4. 無力感. 除了外科手術後所引起的肌肉失用性萎縮(disuse atrophy)導致的無力感之外, "反射性的肌肉抑制(reflex muscle inhibition)"更需要得到重視. 當腰背著骨點承受力量過大時, 組織內的機械感受器或痛覺感受器便會被刺激, 除了將生理訊號上傳, 分別產生"痠"與"痛"的感受之外; 這些訊息也會在脊隨階段引發抑制性的下行指令反射, 強迫抑制會使感受器受激的相關肌肉功能, 以達到保護組織免於損傷的目的. 因為此途徑屬於自主意識無法控制的反射路徑, 因此會讓患者感受到"明明想用力, 卻使不上勁"的無力感. 根本治療此症的方式, 除了以復健運動增加腰背肌力之外; 更重要的, 還是根本解決著骨點機械力不足的情形.
5. 變天就知道, 變天就更難過. 一般講的"變天", 指的是下雨或颱風要來之前的現象. 這個現象背後主要的變化, 便是外在的大氣壓力. 為什麼大氣壓力與痠痛有關呢? 因為著骨點有病變的組織, 其末稍循環的灌流(perfusion)能力較差, 而灌流能力的關鍵因素之一, 便是末梢循環的壓力. 這個壓力提供者, 除了心血管系統之外, 體外的大氣壓力卻往往被忽略. 對於末梢血循正常的人來說, 氣壓的些微變化根本感受不到; 但著骨點血循差的人, 這樣的小小改變就足以讓組織暴露在缺氧的狀態下而受苦了.
6. 才走幾步就越來越沒辦法走. 此現象在臨床上稱為"間歇性跛行(intermittent claudication)". 醫學界對此症狀的真正原因並未獲得共識. 一般認為是腰椎神經管(spinal canal)在步行當中逐步產生管腔狹窄的現象, 使局部神經缺氧, 而產生跛行的現象. 已磁振造影MRI技術, 也顯示了若病患躺著檢查, 腰椎管腔並無狹窄現象; 但若以模擬站立之負重情形檢查, 則相同的位置竟產生管腔狹窄的現象! 由此可知, 體重或姿勢會影響腰椎管腔的周徑, 病患才會越走越弓著身子走, 直到受不了非坐下來休息不可. 另一種說法則與著骨點較有關係: 因為行走時著骨點無法承受外力, 以至於要依賴腰椎周邊肌肉來維持行走的姿勢; 但由於負擔過大, 在行走一段距離後肌肉產生疲勞狀態與局部缺氧, 不得不坐下來休息, 讓肌肉內血流回復, 才能繼續走下去. 若此說成立, 則以增生注射療法治療著骨點, 便能逐步增加患者步行的距離, 且可降低跛行感.
腰椎手術後疼痛的增生注射療法
針對上述的症狀, 我們已知腰椎手術後, 若能有效地加強關鍵著骨點的機械性質, 將可以根源性的改善疼痛病況, 同時也能讓緊繃的周邊肌肉群放鬆, 增加步行距離, 減少無力感. 而目前最能使著骨點機械力增加方式, 便是增生注射療法. 若患者有心理上懼怕注射的情形, 也可以考慮以物理治療中"低劑量脈衝式超音波治療(low dose, pulsed ultrasound diathermy)"作為替代的治療模式. 許多動物實驗已證實, 這種物理治療模式可以增加著骨點的再生作用(regeneration); 筆者的臨床經驗也驗證了上述的現象.
參考資料
1. 腰背韌帶常見的 "傳導痛模式(refer pain patterns)".: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/sclerotome_lumbar.jpg 請注意圖中同一束韌帶的不同區域(A, B, C, D)都有自己專屬的傳導痛區, 這在臨床上藉由主訴回推疼痛著骨點根源時, 會有很大的幫助.
2. 肌筋膜的"傳導痛模式(refer pain patterns)" : http://www.tandempoint.com/images/fig7.jpg 肌肉內特定的位置(trigger point, 激發點, 圖中"X"處) 會在肌肉以外的專一區域產生傳導痛的現象.
3. 肌腱內的壓力感受器Golgi tendon organ與脊髓反射弧: http://nawrot.psych.ndsu.nodak.edu/Courses/Psych465.S.02/Movement/Fig.%208-3.jpg 組織顯微圖: http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate122.jpg
4. 以低劑量脈衝式超音波治療增加著骨點的再生作用(動物實驗): "Low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone-tendon junction healing: a partial patellectomy model in rabbits." Am J Sports Med. 2006 Aug;34(8):1287-96 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16567453&itool=iconabstr&query_hl=1&itool=pubmed_docsum
5. 腰背韌帶的解剖學圖 http://www.mgh.org/pain/pelvis.gif 配合增生注射常見位置 http://www.homestead.com/scrsda/files/prolotherapy_b.gif