A：
問：宋醫生你好，我是一位大陸的同胞，看你的BLOG已經有段時間了，真的學到很多知識。我本身也是學醫的，但是對皮膚這塊瞭解的很膚淺，以前也有很多錯誤的認識，幸好我及時看到了你的文章，不僅學習了應該怎樣清潔皮膚，也讓我思考了很多皮膚護理的問題。不過，我仍然有幾個問題沒有完全弄明白，現在提出來希望得到你的回復，謝謝。
通過你的文章我知道摩擦會引起角質層增厚，比如我們的手肘，腳底等部位表現的最明顯。那我們洗臉對面部皮膚的摩擦，無論適度還是過度的都應該使面部角質增厚；既然增厚了應該抵抗外界刺激的能力是增強的；但是反而會出現一些敏感的症狀，比如對冷熱的耐受力減弱，容易刺痛，發紅等等？
我是不是可以這樣理解：雖然角質層增厚了，但是角質細胞間脂質卻是缺乏或者說不足的，這樣一來雖然有厚角質，但是這種沒有完整皮脂膜的乾燥的角質，即使增厚了其抵抗刺激的能力也是減弱的。
所以，我又得出這樣一個結論，皮膚的保護能力除了角質層需要維持一定厚度，還需要角質間脂質也足夠，形成完整的皮脂膜，兩個條件缺一不可。
還有一個疑問，宋醫生有篇文章說到「角質細胞平均有四十至六十層，之間有許多含油性的角質細胞間質存在。如果這些細胞間質被沖洗掉了，角質細胞之間的聯繫就變成不穩定—可能提早剝離（形成粗糙的老廢角質），也可能恆不溶解（老化角質堆積）。無論粗糙或堆積的角質代謝問題，都會造成表皮黯沉現象」
我想問的是既然「提早剝離」那怎麼還會存在「粗糙的老廢角質」呢？不是已經剝離了嗎？難道提早剝離並不是指已經離開皮膚掉到外面的環境裏了，而是指還沒有脫離皮膚，只是浮在皮膚表面，與下層皮膚的連接不緊密的現象？但如果是這樣的話，這些角質應該很容易在洗臉的時候就掉了，不會總在皮膚表面充當粗糙的老廢角質？
我有點暈了，是不是我該這樣理解，確實這種提早剝離的角質今天被洗掉了，但是這是昨天的細胞間脂質被過度沖洗掉的形成的，今天的過度沖洗又導致了明天的過早剝離的角質，所以皮膚表面始終有這種粗糙的角質？
寫到這我又有這個想法了，洗臉對皮膚的摩擦長期看來是讓角質增厚的，但是就單次洗臉來看洗後的角質還是比洗臉前要薄的，這讓本來就不健康的角質抵抗力更低，所以很多人洗玩臉時會容易出現種種不適或者敏感的情況；只是這種暫時的變薄比不上角質不斷增厚的腳步，所以長期下來角質仍然是增厚的，只是依然乾燥，抵抗力弱。
最後還有一個問題（實在不好意思，我太囉嗦了），我們手肘，足底這些地方的角質增厚，但是並不缺乏細胞間脂質，所以我們才會覺得這些地方的抵抗力是很強的對嗎？還是這些地方細胞間脂質也是流失的，只是乾燥的角質形成了另一種情況，也就是說上面說的「恆不溶解（老化角質堆積）」呢？
不知道有沒有表達清楚我的意思，希望沒有讓宋醫生頭暈。再次表示我的敬意和感謝。
答：在回答問題之前，請容許我回顧一下—人老了，就囉唆了…
十多年的臨床經驗裡，我發現皮膚專科的教科書，「果然」談及病理的機率很多，維護正常生理的篇幅太少。對於疾病治療來說，這樣的設計是對的；然而應用到醫學美容這個領域，這些少少的幾個章節，卻有太多可以往下闡述的空間—也就是所謂的「微言大義」。
因為這樣的領悟，對於這位大陸醫師的問題，我可以了解他的辛苦—微言太少，需要許多經驗堆積才能悟道。我很「幸運」地擁有非常囉嗦的看診個性，竟然能被我的老師們接受，被現在的匆忙民眾接受；這樣的囉唆性格，使得診所的同仁非常辛苦，卻也獲得蔡老師的無私信任，從而傾囊相授…
我的意思是說：極緻今天的觀察與說明能力，完全植基於當年的皮膚專科訓練，卻發展於臨床實際操作與蔡老師美容傳承。
所以您無法很快理解，覺得有些迷霧狀的漂浮狀態，是非常正常的…您需要更多的臨床經驗與醫學美容實務操作。藉由正確的理論指導，您會漸漸把「理論」內化為「能力」與「信心」。
回到正題。
「摩擦會引起角質層增厚…無論適度還是過度的都應該使面部角質增厚」=>原則上是這樣。
「雖然角質層增厚了，但是角質細胞間脂質卻是缺乏或者說不足的，這樣一來雖然有厚角質，但是這種沒有完整皮脂膜的乾燥的角質，即使增厚了其抵抗刺激的能力也是減弱的」=>您的理解正確—缺乏正常天然保濕因子與酸性保護膜（前者存在角質細胞間質，後者存在角質表層；這是粗略的分法，就像「湖水」與「湖底泥中的水分」其實是一體兩面的存在），增厚的角質層雖然增加了物理性摩擦的抗力，卻減少了溫度、濕度與酸鹼等「非摩擦」刺激因子的抵抗能力。
最明顯的例子就是我們足腫（腳後跟）的冬季厚化現象以及高跟鞋足底厚化反應。如果您仔細思考，冬天的「酸風」往往會吹進後足腫的部位，讓這個地方特別酸、冷甚至疼痛。另外，這個角質厚化部位，以及高跟鞋造成的足前部厚皮，都沒有明顯保濕能力—所以常常會有保濕不足產生的乾燥與龜裂現象。
「皮膚的保護能力除了角質層需要維持一定厚度，還需要角質間脂質也足夠，形成完整的皮脂膜，兩個條件缺一不可」=>幾乎99%正確的—其實，角質細胞的主要功能是「提供摩擦耗損」，次要功能是「鎖水」。天然保濕因子等角質細胞間質的主要功能倒是「保水、鎖水」。所以一個「完整」的角質屏蔽，其實包括了抵抗物理摩擦的角質細胞，以及抵抗物理/化學滲透的皮脂膜與天然保濕因子。
關於您搞不清楚的「提早剝離」與「恆不溶解」兩個名詞，後者比較容易解釋—就是足後踵的厚化現象。至於前者—「提早剝離」—您「撕」過皮膚的脫皮現象嗎？就是皮膚有些脫皮，卻還有一段黏著在皮膚上。如果硬是撕除，甚至可能造成皮膚的出血…
這就是「提早剝離」但「沒有完全脫離」的意思—只是一個屬於巨觀，一個屬於微觀罷了。既然巨觀的時候，撕除可能造成出血，當然微觀時就未必「很容易在洗臉的時候就掉了」。
「單次洗臉來看洗後的角質還是比洗臉前要薄的，這讓本來就不健康的角質抵抗力更低，所以很多人洗玩臉時會容易出現種種不適或者敏感的情況」=>是正確的。但是「洗臉對皮膚的摩擦長期看來是讓角質增厚的」是未必的—洗臉當然是摩擦，可以略略刺激角質增厚；但是洗臉同時也「刺激角質代謝」，一來一往之間，正確的洗臉未必會讓角質層增厚—加上正確洗臉可以維持皮脂膜存在，從而確保角質層的柔軟與容易正常代謝。
所以正確洗臉的人，不容易會產生肌膚黯沉的現象（<=除非真的老化了，皮脂膜的強度本來就不足。這時候就需要補充乳液呀…）
至於手肘與足底的地方，上面已經談過了—它們確實很硬，卻未必讓人很「舒服」…
（這篇文章更完整的正式版本，同時含有許多超連結文章，刊登在奇摩的宋奉宜醫師部落格http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=5916；如果您對這些超連結相關文章有興趣，請您繼續閱讀該文）