Q:蛋蛋不安分:睪丸扭轉

A:

當小朋友或是青春期的男生陰囊突然無預警的出現劇烈疼痛,首先要考慮及排除是否有睪丸扭轉的可能。由於扭轉時會阻斷睪丸的血流供應,若在6小時內沒有及時治療,便會造成睪丸壞死。因此睪丸扭轉是泌尿科的急症之一,而且要及早就醫及診斷。

致病機轉

睪丸扭轉分成二類─鞘膜內式與鞘膜外式。鞘膜內式是最常見的睪丸扭轉,好發於10到19歲的年紀。在正常情況下,睪丸與副睪丸會被睪丸鞘膜完全包住,保留後面與側面貼在陰囊壁上作為固定;若此後側方的相連消失,睪丸與副睪丸有可能會在鞘膜內浮動、旋轉,當過度的旋轉發生,扭轉便會在精索血管根部上方發生。睪丸因為扭轉向上移動,而可能造成橫位,與精索形成所謂的「撞鐘與吊索」關係。鞘膜外式扭轉較少見,多發生在新生兒或是更早在懷孕期間便發生,發生時為睪丸、精索、鞘膜一起做扭轉。另一種情況更少見,扭轉發生在睪丸與副睪丸之間,因為二者之間有過長的睪丸繫膜。睪丸上其他的小附件也有可能會發生扭轉,其中較常見的是睪丸闌尾扭轉,症狀上與真正的睪丸扭轉難以辨別。

扭轉造成睪丸傷害的機轉相當直接:旋轉造成動脈血流的閉塞及靜脈充血引起睪丸缺血、缺氧及腫大,若持續下去,便引起動靜脈栓塞與組織壞死。有兩個重要的影響因素:扭轉的程度與時間的長短。臨床經驗顯示,在扭轉4個小時以後會有萎縮發生,12個小時以後會有發生廣泛性萎縮。在缺血12個小時以後,甚少有睪丸能存活,而症狀出現後2個小時即有可能造成睪丸壞死。

症狀

睪丸扭轉最先出現症狀即為疼痛。疼痛可能慢慢的出現,也可能很快很劇烈。約20%病患曾經有外傷的病史,1/3病患先前曾經有發生過短暫睪丸疼痛。睪丸疼痛的程度通常極為嚴重,但是跟扭轉的範圍或時間無關。時間一久陰囊會漸漸出現紅腫、病患產生噁心、嘔吐,有時候體溫輕度上升。

檢查與診斷

睪丸扭轉的同側陰囊會觀察到有發紅與腫大,紅斑可能擴大到鼠蹊部或對側陰囊。睪丸本身極為疼痛。理學檢查,可能發現橫位的睪丸。但在大部分的情況,觸診時可以發現睪丸腫痛都相當厲害,如果把睪丸向上提高,疼痛會更加劇烈。隱睪症的病患,由於缺乏正常的固定機轉,更容易發生扭轉,檢查發現鼠蹊部有紅、熱的腫塊,而陰囊是空的。由於診斷上較為困難,未下降睪丸扭轉很難存活。腹腔內未降睪丸的扭轉更難診斷,因為症狀廣泛,在右側則類似闌尾炎。診斷方面最重要的是如何與其他陰囊疾患如:睪丸、副睪丸炎鑑別診斷:

1.年齡很重要,睪丸、副睪丸炎甚少在30歲以前,年輕男孩更少見。

2.發燒與解尿症狀較常見於副睪丸炎;噁心與嘔吐較常見於扭轉。

3.扭轉的睪丸,由於提睪肌痙攣的結果,使睪丸位在陰囊高位;在副睪丸炎則仍在前方,但在發炎後數小時便不易分辨位置。

4.把睪丸提高至恥骨聯合上方,睪丸扭轉的疼痛會加劇,副睪丸炎的疼痛會減輕。

5.都卜勒超音波檢查,可發現扭轉的睪丸缺乏血流供應或大幅減少,反之在發炎的睪丸血流會增加,目前此音波檢查,已經是睪丸扭轉的診斷黃金標準。

6.放射性同位元素掃瞄睪丸,早期認為此方法可以快速、精確的分辨扭轉與副睪丸炎,但目前因為檢查時間難以配合此並症的急迫性,已經被都卜勒超音波檢查所取代。

疑似睪丸扭轉的患者,若無法由現有的檢查作完全的確立診斷或排除時,則建議立刻進行手術探查以挽救尚未完全缺血壞死的睪丸。

治療

1.徒手復位:治療睪丸扭轉需要緊急矯正扭轉。有時候,可以馬上以手復位成功。先在外腹股溝環注射局部麻醉藥,將扭轉的睪丸向內轉360度或720度 (從病患的足部觀之)。若成功,疼痛馬上緩解。但睪丸固定術仍須在48小時內實施避免扭轉復發。

2.緊急手術探查與雙側睪丸固定術:若手復位無法成功,或診斷上有任何存疑,便應馬上進行手術探查。睪丸的存活率跟扭轉時間的長短有絕對關係。然而,由於扭轉程度與個人反應均有明顯差異,因此不管症狀出現期間的長短,所有懷疑睪丸扭轉的病患均應接受手術。因為扭轉發生的機制幾乎均為兩側缺陷,為避免對側將來也可能發生扭轉,因此兩側的睪丸皆要作固定術。固定術是採用不吸收縫線將睪丸固定在陰囊壁上,以免復發。

一般來說,在4-6小時的安全時間之內,才可以可能藉由矯正扭轉進而保存睪丸,超過此時間,睪丸萎縮的程度將隨扭轉時間的增加而加劇。

過去,大部分的醫師主張,只要睪丸有任何存活的可能便應盡量保留,只有完全壞死的睪丸才摘除。現在,這項觀念則已受到質疑。若有明顯的缺血,則不僅功能不可能復原,就連對側也可能因自體免疫而受到傷害。因此,若矯正扭轉後,睪丸血流沒有完全恢復,與其保留受傷的睪丸冀望兩個都好,到不如去掉受傷的一側,保全正常的對側。


本文作者:台北醫學大學附設醫院泌尿科 許智凱醫師

2009-09-08 15:34:00

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