認識兒童感染性心內膜炎

文:台北榮總兒童醫學部兒童心臟科醫師 簡仁宗醫師

所謂「感染性心內膜炎」(Infective endocarditis)即心臟內膜表面受到微生物的感染,而形成贅生物,一般可分為急性及亞急性細菌性心內膜炎。另外,少數為病毒、黴菌或其他微生物感染所造成的。感染性心內膜炎的病人,大多有先天性或風濕性心臟病,但也會發生在正常無心臟異常的兒童身上。在已開發國家中,先天性心臟病是最主要的危險因子,先天性心臟病的病童中,心室中膈缺損、左側心臟瓣膜疾病、體系統和肺循環分流、大動脈轉位異常、開放性動脈導管等異常,較容易產生感染性心內膜炎症。另外,還有一些高危險群的人,如剛接受完拔牙手術、腸道、泌尿道、心臟手術,體內留置導管者,或者常用靜脈注射藥物的病人,也較容易發生感染性心內膜炎,在心內膜及瓣膜上附有贅生物(vegetations),這些贅生物很脆弱,容易脫落,造成栓塞現象(embolic phenomenon)。

感染性心內膜炎最常見的致病菌為綠色鏈球菌(Streptococcus viridans)約佔50﹪,常常發生在剛接受完拔牙手術的病人身上,第二常見的是葡萄球菌(staphylococcus)約佔40﹪,常發生在無先天性心臟病的病童。偶而亦可見腸球菌(enterococcus)之心內膜炎,多來自剛接受下腸胃道或泌尿道手術的病人。少數由黴菌引起的心內膜炎,則多發生在剛接受心臟手術的病人身上。

臨床症狀有發燒、倦怠、關節痛、頭痛、噁心及嘔吐的現象。身體檢查時,可聽到前所未有新的心臟雜音,脾臟會較為腫大,皮膚粘膜出現紫斑(petechiae),手指尖端出現小的紅痛結節,稱為「Osler's nodule」。手掌、腳掌也會出現所謂無痛性紅斑或出血點,稱之為「Janeway lesions」,再者,亦可在指甲下看到線狀出血,稱「Splinter hemorrhage」,種種的現象皆可判斷出是血管炎的表現。有些病人出現嚴重的神經學併發症,如腦部栓塞、膿瘍、動脈瘤出血及半身麻痺,這些通常都是由葡萄球菌感染引發的晚期症狀。另外,常見的心臟衰竭,乃因二尖瓣或主動脈遭瓣膜上的贅生物破壞所致。其他的併發症,還包括肺栓塞、關節炎、骨髓炎、腎臟膿瘍、腎絲球腎炎等,都曾被報導過。

由實驗檢查可發現 ESR上升、白血球數目增加、貧血、偶而血尿。心電圖顯示PR期間延長、T波倒轉。胸部X光可發現心臟擴大。血液細菌培養是最具診斷價值的一項檢查,為使長出細菌的機會增大,一般都需要做3~5套的血液細菌培養,抽取血液時,更須注意無菌操作,檢查結果後,我們發現約有10﹪的病人,其血液培養為陰性。超音波:M型超音波可偵測到大於2~3mm瓣膜上的贅生物 (vegetation),雙面性超音波可看出贅生物的位置、大小、形狀,加上都卜勒彩色超音波,可看出瓣膜的功能異常。倘若,沒看見贅生物,亦不能因此而排除沒有感染性心內膜的可能。

臨床上若懷疑感染性心內膜炎,其治療一律在抽取血液細菌培養後,立刻給予大量抗生素,一般會使用penicillin,依臨床症狀及細菌培養結果出來後,改為對細菌有效的藥物,繼續治療4至6週,病人於治療期間,需要臥床休息。若是黴菌感染,由於好發於開心手術後或者免疫不全患者,其癒後效果往往不甚理想,首選治療藥物為Amphotericin B及fluorocytosine,治療後至少要追蹤4個月,於門診追蹤治療時,應做血液細菌培養。假如有先天性心臟疾病患者,細菌感染治療後,造成心臟衰竭,須外科開刀矯正心臟疾病。另外像治療失敗,心肌膿瘍、反覆性栓塞等也是手術適應症。

總之,要預防感染性心內膜炎,必須注意在拔牙、扁桃腺切除後,或泌尿系統和消化系統的外科手術時,經常有暫時性的菌血症(bacteremia)發生。患有先天性心臟病或風溼性心臟病的病童,在手術當天和手術後兩天之內,應該使用 penicillin 預防亞急性細菌性心內膜炎,當然,早期的診斷和治療會使得癒後較佳,並且,可降低併發症的產生。
本文由【台北榮民總醫院】提供

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