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被B型肝炎病毒邊緣化的「慢性」病毒性肝炎!

文�宏恩醫院家庭醫學科主任 譚健民醫師

在1989年以前,有一群慢性肝炎被歸類為「非A非B型肝炎」,主要是因為這一群慢性肝炎已被排除是由A型肝炎病毒、B型肝炎病毒以及其他常見的肝炎性病毒如巨大細胞病毒以及EB病毒,甚至藥物或酒精所造成的肝炎;由於這群「非A非B型肝炎」絕大部份是經由輸血後所感染的,因此亦稱之為「輸血後肝炎」。直到1989年美國凱倫(Chiron)公司的朱(Choo)以及郭(Kuo)兩位研究者才發現「非A非B型肝炎」的主要病毒基因體為RNA病毒顆粒,而正式稱之為「C型肝炎病毒」(Hepatitis C Virus)。基本上,隨著新生兒B型肝炎疫苗的全面接種,台灣地區B型肝炎帶原率必然會逐年下降,由此可以預測未來C型肝炎將取代B型肝炎成為台灣慢性肝炎的主流。因此,民眾對於C型肝炎病毒的認知及其預防保健更是當務之急的。

流行病學

C型肝炎病毒是屬於黃熱病毒科,人類為其主要宿主,而在實驗室中亦可以感染黑猩猩。C型肝炎病毒與A型及D型肝炎病毒同樣是屬於核醣核酸 (RNA)病毒,其病毒大小約為30~50 nm(nm=千萬分之一毫米),比A型及D型病毒稍大,潛伏期約為一至五個月(平均1.5~2.0個月),比B型肝炎潛伏期稍長。

根據RNA系列研究,C型肝炎基因型可以分為六種以上的基因型及100種以上的亞型,而其中有四種基因型是C型肝炎病人的主要類型。依據Okamoto氏的分類四型分別稱為 I、 II、 III及 IV 型。在美國70%的C型肝炎病毒基因型是屬於Ia型及Ib型,而其他30%則是屬於II型及III。在台灣,則以II型佔大多(約為73%),其餘III型與IV型各佔13%與11%,而約3%為混合型,I 型則較為少見。根據臨床經驗,干擾素對於III型及IV型較為有效,而對II型及I型效果較差,不同基因型具有不同的臨床病程以及特殊抗原性,使得C型肝炎的自然病程亦有不同的預後;因此,在使用干擾素以前應先測知C型肝炎基因型才是最明確的。

近年來,由於「聚合?連鎖反應」(PCR)分子檢查技術的進步,由此偵測血中C型肝炎病毒核酸(HCV RNA)的存在,使得C型肝炎病毒的構造更為清楚明瞭。全球C型肝炎病毒的感染率約在0.5~1.5之間(約一億七千萬人)。事實上,C型肝炎是台灣地區肝病僅次於B型肝炎的第二號兇手。根據台灣慢性C型肝炎流行病學調查,在台灣地區約有百分之2~4%的人口(約四十至六十萬人)感染C型肝炎,其中北部地區罹患者佔全人口群的1.5~2%,但在中南部沿海地區的盛行率竟亦高達20~60%。事實上,在台灣HBsAg陰性的慢性肝炎罹患者中,60%是因C型肝炎病毒感染而來的。十五歲以前人口群的C型肝炎病毒感染率較低,而隨著年齡的增長而增加,絕大部份陽性個體是發生於開發中國家或社會經濟水準較低的地區。

在臨床上,絕大部份C型肝炎在被發現時,都已處於慢性感染狀態。自從台灣地區捐血中心從民國八十一年七月開始篩檢捐贈血液中的Anti-HCV(C型肝炎抗體),受血者遭遇到C型肝炎病毒感染機率大約減少30∼40%,而「輸血後肝炎」的發生率降至不到1%。

在病毒結構上,C型肝炎病毒是一種核糖核酸病毒(RNA),在實驗室中可以經由測試「C型肝炎病毒抗體」來診斷個體是否正存在或曾經感染過C型肝炎病毒。根據流行病學的探討,C型肝炎主要是經由非胃腸道途徑感染,亦即經由輸血及打針注射。雖然,C型肝炎病毒絕大部份是經由打針注射等體液途徑感染的,但其中卻有40%的個體未能找到特定的感染途徑。在臨床上,C型肝炎病毒的高危險群包括有靜脈藥物注射成癮者及經常需要輸血者,血友病及靜脈藥癮者C型肝炎感染率竟高達90%;根據流行病學探討,由性行為感染C型肝炎的機率並非很高,但周產期的垂直感染並不像B型肝炎病毒所佔的比率那麼高,其中母親垂直感染的機率亦僅在5~10%左右;此外,C型肝炎病毒是否亦經由飲食傳染,目前來說,尚未有很明確的支持理論來証明。

病因及致病機轉

根據臨床觀察,C型肝炎病毒在愛滋病罹患者以及某些長期靜脈藥物使用者,有較明顯及嚴重的症狀,而C型肝炎病毒除了B型肝炎病毒一樣會經由宿主免疫系統反應來導致肝細胞的傷害之外;亦有學者根據研究發現C型肝炎病毒本身對肝細胞也有直接殺害現象。

C型肝炎病毒感染的潛伏期,通常在6~10個星期左右,甚至某些感染個體會長達四~五個月。在診斷上,可以利用免疫酵素分析法偵測C型肝炎特定抗體來確定診斷C型肝炎病毒的感染,而C型肝炎抗體通常是在急性感染三個月後才會出現;但C型肝炎抗體本身並不具有中和C型肝炎病毒的作用,即其並非表示罹患個體對C型肝炎有免疫保護的能力。

急性C型肝炎罹患者中大約有百分之五十至七十會步入慢性肝炎的階段(意指其肝功能在連續六個月的追蹤時仍然呈現異常的現象),而慢性C型肝炎中大約有百分之三十左右的罹患者會演變成肝硬化;根據流行病學的探討,C型肝炎病毒所形成的肝硬化罹患者中,每年有百分之二的肝硬化罹患者會發生肝癌。在慢性C型肝炎罹患者的長期追蹤中,發現慢性C型肝炎進行到肝硬化的階段約需十三年至十八年,而形成肝癌的時間則需要二十到三十年;其中C型肝炎所產生的肝癌中,幾乎百分之百其肝臟都存有硬化的現象;相對來說,B型肝炎表面抗原陽性的肝癌,其合併肝硬化的比率卻在85%左右。因此,慢性C型肝炎一旦進入肝硬化的階段,其衍生肝癌的機率會較慢性B型肝炎帶原者高。

臨床症狀及表徵

事實上,C型肝炎病毒感染者絕大部份都不具有任何臨床症狀,而其中僅有四分之一與輸血有關的C型肝炎病毒的感染,在臨床上會出現黃疸、全身倦怠、低度高燒以及右上腹脹等典型的急性肝炎症狀;但事實上,絕大部份的症狀都是輕微的,而絕少會導致猛爆性肝炎的發生;甚至某些個案在發現時已併發生成肝硬化,但卻絲毫沒有半點臨床症狀;而大部份個體則經由捐血篩檢時,才發現自己是一個C型肝炎病毒的帶原者。

檢驗與診斷

急性C型肝炎的肝功能檢查GOT或GPT,通常小於每百毫升一千國際單位以下,而僅有10%的個案,其GOT或GPT會大於每百毫升二千國際單位;而血清總膽紅素很少超過每百毫升10~15毫克;因此,C型肝炎病毒較少出現嚴重的肝功能異常現象。一般來說,急性C型肝炎很少會進行衍生猛爆性肝炎,而肝功能檢查中的GOT及GPT通常都在正常上限的兩倍左右起伏;但某些個案甚至在GOT及GPT幾乎接近正常時又再次引發另一次急性發作。因此,並非GOT、GPT正常就表示C型肝炎已經痊癒了。

在臨床上可以經由偵測血清C型肝炎特有的抗體來確定診斷C型肝炎病毒的感染,根據流行病學的探討有65%的C型肝炎感染者在症狀出現兩個星期內,便可偵測出C型肝炎病毒抗體;但經過三個月後,C型肝炎抗體陽性率則高達90%,而其餘10%感染者則需要較長的時間,才會出現C型肝炎抗體;也就是說C型肝炎的「空窗期」較B型肝炎為長。事實上,目前對於空窗期的C型肝炎感染,在臨床上可以利用聚合?連鎖反應(PCR)來早期偵測急性C型肝炎病毒感染,但可惜的是這項檢查的費用及步驟,都較為昂貴及複雜。此外,在臨床上可以施行肝穿刺組織病理切片檢查,來作為選擇干擾素治療的參考依據以及治療預後的追蹤。

治療與預後

只要C型肝炎罹患者接受支持性治療,再加上適當的休息以及營養的調理,在數星期至數個月左右,其臨床症狀及肝功能都會逐漸恢復正常,而在感染罹患者中有10~30%個案都會自然緩解,並能將病毒排除體外,但不幸的卻有70~90%的罹患者會步入慢性肝炎的階段。

事實上,慢性C型肝炎在臨床上絕大部份是不具有任何症狀的,而罹患者在經過十年以上的病程之後,通常都會出現不等程度的合併症。而在此慢性感染的階段,慢性C型肝炎中的GOT或GPT,都呈現接近正常上限異常的起伏。根據病理組織學的探討,發現慢性C型肝炎的Ib基因型有較差的預後,而事實上25%慢性C型肝炎罹患者,其GOT、GPT無法恢復正常範圍以內者,在十年後都會衍生「肝硬化」;此外,C型肝炎病毒的慢性感染亦跟B型肝炎帶原者一樣,有較高的比率被發現罹患肝細胞癌。

目前來說,干擾素是治療慢性C型肝炎首選的藥物,而干擾素的作用主要是針對C型肝炎病毒來加以直接消滅,其標準療程是每週接受三次300萬單位的干擾素注射,而在六個月的療程後,大約有一半左右個案的肝功能會恢復到正常範圍以內,但很不幸卻有一半的個案在六個月後,其肝功能再次呈現異常;因此,根據臨床治療經驗,發現干擾素治療C型肝炎長期效益大約在20~25%之間;因此,有些學者建議對於慢性C型肝炎給予較高劑量以及較長時間治療,或許可使其肝功能恢復正常的療效提升。

慢性C型肝炎尚未合併肝硬化、感染時間較短、治療前HCV-RNA濃度較低或非1b型基因亞型,均可預估有較高干擾素治療的長期持續療效。臨床上,若使用干擾素3~4個月,血清GPT值未降至正常或血清HCV-RNA未明顯下降或消失,則應停藥考慮使用合併抗病毒藥物(如ribavirin)及干擾素的組合治療。近年來發現,同時使用干擾素注射及口服抗病毒藥物(ribavirin)治療慢性C型肝炎的療效遠較優於單獨使用干擾素治療;使用干擾素加上ribavirin(每天1000-1200公克)為期六個月,其持續療效可達40%以上,是目前治療慢性C型肝炎療效較佳的治療方式。但在治療過程中,亦必需要知道干擾素所可能產生的副作用,其中包括有類似感冒症狀(如發燒、肌肉酸痛、頭痛)、全身倦怠、掉頭髮、體重減輕、)白血球或血小板計數目減低、注意力不集中、憂鬱甚至免疫功能變異(如產生自體免疫抗體),故。C型肝炎罹患者應在專科醫師密切追蹤下使用干擾素注射治療。再者,Ribavirin的每日劑量為1000-1200mg,服用六個月,Ribavirin本身的少數副作用有貧血、咳嗽、搔癢、紅疹、失眠。

近年來,干擾素經由聚乙烯二醇化(pegylated)後,其半衰期長達40小時,為傳統短效干擾素的十倍,血中濃度比傳統干擾素來的高,只要每週注射一次即可。根據國外研究,單獨以長效型干擾素治療慢性C型肝炎,其療效就可達40~45%,若合併口服Ribavirin合併治療二十四週,其療效亦可達60~65,比傳統短效干擾素合併Ribavirin之療效略高,尤其是在較難治療的病毐基因型Ib及血清病毐濃度較高的病患,其療效顯著較傳統干擾素為高。

至於那些治療失敗者,大部份是由於已經存有潛在肝硬化現象或是肝細胞本身含有過多鐵成分;在干擾素治療當中,所引起的不良反應,跟B型肝炎一樣。在臨床上,某些慢性C肝炎罹患者並不適合干擾素治療,其中包括臨床上已有明顯肝硬化現象並伴隨精神病症狀者,甚至有白血球過低現象的C型肝炎罹患者,因為這些個案在接受干擾素治療,或許會引起突發的肝臟衰竭。

事實上,對於已發生肝硬化合併症的慢性C型肝炎罹患者如肝性腦病變、頑固治性腹水以及食道靜脈曲張破裂出血,其最根本的治療就是「肝臟移植」,而慢性C型肝炎罹患者患者在肝臟移植後,較不會引起免疫排斥反應

截至目前為止,預防C型病毒的散播唯一就是做好輸血者的篩檢,因C型肝炎病毒本身基因體的核甘酸序列變異較快,在疫苗的製造上尚未能突破,因此目前尚未發展出C型肝炎病毒疫苗接種。

本文著作權歸 譚健民醫師所有

作者簡介:
宏恩醫院家庭醫學科主任
中心診所醫院家醫科主任
中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問
三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問
KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師
家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作)
旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃)
老年醫學科(成年人慢性病的診治)
肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍)
保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念)

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本文作者:譚健民醫師

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