尿道下裂父母應有的認知─亂動,不合作,易造成失敗!

文�長庚兒童醫院小兒外科 張北葉醫師

現在家庭都只生少數兒女,大約一半家庭僅有一個兒子。因此生下患有尿道下裂疾病孩童的父母,心情尤其沉重。一方面很擔心幼兒年齡大小,不懂事,術後不合作,亂動,造成失敗。一方面又希望在適當年齡前完成治療。但是治療的結果不是只有成功或失敗,兩個狀況。以陰莖的功能而言,手術後最理想的成果是:

1. 在頂端解小便
2. 沒有漏尿處
3. 陰莖不彎曲
4. 陰莖長度及發育正常
5. 沒有長期後遺症


其中第1,2項是泌尿功能正常,第3,4項則是要求生殖功能正常。而第5項則包括許多種類的後遺症,例如尿道狹窄引起反覆密尿道發炎,或是使用不當的皮瓣作成尿道,而在成人時期由內部長出毛髮等等。因此手術目標是否達成,才是重要。即使第一次手術失敗,也會有些進展。而沒有漏尿也不是全面成功。

就一般父母而言,幼兒時期進行尿道下裂手術後,往往只在意不要開第二次刀了。換言之,沒有漏尿,尿道在頂端開口,就認為是成功了。但是卻有少部分的父母總覺得不對。例如:

1. 清晨勃起時陰莖彎曲。
2. 陰莖短小,尤其是陰莖與陰囊之間的皮膚很短很緊。
3. 陰囊仍分離成兩個袋子,陰莖夾在其中,
 不像正常兒童一個半球狀整體的陰囊。

而這些現象並不會引起幼兒的不適。殊不知,這些問題應當在幼兒手術中一併解決,將來陰莖陰囊在外觀及生長發育上才能正常。換言之,符合生殖功能的解剖構造也應一起解決。由於尿道下裂的成功與失敗有許多因素:

1. 尿道下裂的嚴重程度
2. 可以利用的皮瓣有多少
3. 外科醫師的成熟度


就一個龜頭極小,陰莖海綿體沒有發育的陰莖而言,對任何醫師都構成困難,這是因為先天不足。但是如果由不適當的醫師來進行手術,常常會形成後天的損失,因為唯一可以用來重建陰莖的皮瓣,在手術中被切除或手術壞死,而造成以後再次做修補手術會有極大困難。

過去尿道下裂手術的成功率低,經過數次手術終於能達到第1,2項的泌尿功能正常,換言之,站著上廁所,就很滿意了。近年來發現這些多次手術患者在青春期的陰莖發育短小而且勃起時長度變化有限。這種情形都表示陰莖延長及彎曲度的矯正,在幼兒手術中沒有受到重視或未能完善矯治。

尿道下裂手術並不容易,就如同裁縫師作西裝,首先是身體正常,西裝就容易做好。如果身材短小布料不足,就常常需將就現存材料作一件小號拼衣服,免強穿上。可想而知會使陰莖未來生長發育受影響。

台灣的尿道下裂手術歷經三次改進,首先是在1980年代,能認識並進行手術矯正。但此時期並未能在少數手術後即成功修補尿道。1990年代由國外學習新技術的醫師逐漸將尿道下裂變成不必4∼8次手術才成功,但此時期並未注重將來陰莖的長度及整體外陰部的外型。最近一、兩年,手術又作更大幅度的重新修正,包括陰囊整型及陰莖延長。如此才能使幼兒時期改善的陰莖,真正能在成長期有正常的發育,不致因尿道一部份埋藏在陰囊內部,而看似短小。

因此嚴重尿道下裂病患的父母對於手術是否能在一次完成不要太在意,若是能經數次手術而在完成時顧及泌尿功能及未來生長發育預留正常結構,也是可以接受的答案。換言之,手術結果不是零分與一百分的兩級分類,而是能依自身結構及所有材料在手術中接近完善,才是我們追求的目標。

《醫學小百科》尿道下裂手術的後遺症

1. 小便時尿道膨大:
修補尿道的手術中,如果因補充尿道所用的皮膚不足,或設計不良就有可能形成遠端狹小而近端膨大。此時須重新整理尿道口徑,使狹小部位擴張而膨大部份修減。這個手術困難度較高,須將整個尿道切開,但為長期打算,避免結石及解尿後餘尿滴出,仍應進行修補手術。

2. 陰毛由尿道口長出:
過去手術,因皮瓣不足,有時不得已採用陰囊或陰莖皮膚,因此在青春期以後陰毛長出,經常引起小便疼痛、發炎。此時必須以手術取出毛囊或以內視鏡將毛拔出後以電刀燒除毛囊。

3. 陰莖短小:
有些病例是因荷爾蒙無法刺激陰莖發育,因此龜頭和陰莖都相當短小、萎縮。這些病例有些能藉荷爾蒙治療,在青春期初期施予男性荷爾蒙而長大,但多數無法長成一般陰莖水準。另外,有些病例是因早年手術多次失敗,因此瘢痕限制尿道的生長,造成陰莖無法生長延長。此時期再次手術的困難度大增,因為皮瓣材料相形之下更不足,而術後勃起使剛剛縫合的尿道容易裂開。所幸近期手術的病例得到比較完善照顧,減少重新開刀的必要性。

4. 睪丸未降:
此現象與隱睪症不同。睪丸未降的問題首先是睪丸浮動,不固定陰囊在陰囊內。此外陰囊發育不良,無足夠空間讓睪丸固定在陰囊中,尤其是嚴重尿道下裂的病例,陰囊類似女性大陰唇,更無法容納睪丸。在尿道下裂手術中,可以順便將睪丸固定在陰囊中。此舉並不增進或降低生育能力,因為睪丸本身並無異常。

手術固定睪丸在陰囊中有助於改善外觀的正常化。輕度尿道下裂病例雖然睪丸沒固定,在青春期發育時睪丸也會自然下降,不一定須要在手術中將它縫合在陰囊內。

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