腹腔鏡直腸癌切除並肛門保留手術

引言
在美國,大腸直腸癌不論在男性或女性皆是第三常見的癌症。若以致死率而言,大腸直腸癌是排名第二的癌症。其發生比例約為每十萬人口中52.7人,每年約有十四萬兩千個新診斷病例,大約五萬三千人死於此疾病。(1) 在台灣,根據行政院衛生署“九十七年癌症登記報告”統計,台灣地區大腸直腸癌發生率已超過肝癌,並已連續三年成為國人發生人數最多的癌症。每年新增病例為11,004人,其中約有4380個病例為直腸癌。(2) 大腸直腸癌的發生,並無明顯的性別差異,在男性與女性發生的比例,約1.3比1。根據研究指出,飲食習慣的西化、攝取過多紅肉及缺乏運動, 應是大腸直腸癌發生率快速攀升的主要原因。而要降低大腸直腸癌的發生,則應增加飲食中蔬菜水果的份量,減少脂肪、紅肉的攝取。

大腸長度約1.5公尺,寬約6.5公分,範圍泛指末端迴腸與盲腸交界處的迴盲瓣開始而延伸至肛門。依照其部位及形狀,由右至左,依序為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸以及直腸;其中直腸約略為12 ~ 15公分長,大致可分成上段(高位)、中段(中位)以及下段(低位)直腸。大腸直腸癌的手術治療,原則是在完整徹底的切除腫瘤,並且能夠達到足夠的手術安全切除距離,對於高位直腸及以上的結腸而言,近年來此類手術相對已臻純熟。而中段以及下段直腸則因解剖構造上以及淋巴血管的回流不同,在治療上比其它段的結腸複雜許多。 

中、低位直腸癌的傳統手術是採腹部會陰切除手術(APR)或低前位切除手術( LAR);對於低位直腸癌的病人而言,患者更需面對接受永久性人工造口的可能性。永久人工肛門,除了令患者身體心像產生劇烈變化,亦對其原來生活型態及其親友產生強大衝擊。因此種種,現今在直腸癌的治療上,我們不得不投入更多的研究及人力,並統合更多科別的介入,以期給予患者更好的治療方式,將癌症帶來的破壞降到最低。
    
何謂局部廣泛性直腸癌?
直腸癌中,約有百分之五十到六十的病人屬於局部廣泛性直腸癌。(3) 所謂局部廣泛性,即指此癌侵犯的深度已經穿過肌肉層,到達腸壁或鄰近器官組織 ( T3 or T4 );或者腸道周邊淋巴組織有被侵犯 ( N + ),一旦此直腸癌屬於此期別,及稱為局部廣泛性直腸癌。病人如果是屬於局部廣泛性直腸癌,則易有較高的局部復發率及遠端轉移比例。相對的,這群病人的預後就較差。

多科整合的治療模式
傳統上,直腸癌的治療以手術切除為主。但單以外科手術切除的大規模統計,局部癌症復發的比例會到12%,甚至有報告高達33%。目前在治療中、低位局部廣泛性直腸癌上,多採用“多科整合”的治療方式在進行。所謂的“多科整合”性治療方式即是在直腸癌手術前,輔以放射及化學治療後,再施行根除性的直腸癌切除手術。近年來因為多科整合的治療模式,目前北醫學大學附設醫院對直腸癌的治療,五年存活率已達八成以上,且局部癌症復發的比例也降至4.4%。(4-7)

腹腔鏡大腸直腸癌手術
根據一系列大型前瞻性或回溯性研究結果顯示,腹腔鏡大腸癌手術是一項安全的外科手術,若以腫瘤學上安全程度來評估,其不論在切除範圍的距離、淋巴腺廓清數目的比例,都沒有較傳統剖腹手術差。(8-13) 然而,在腹腔鏡直腸癌手術與傳統直腸癌手術比較上,目前則尚未有長時間追蹤研究的實證顯示腹腔鏡直腸癌手術,在手術安全度、或腫瘤學上有絕對優勢,或不亞於傳統手術。2010年韓國在國際期刊發表了腹腔鏡直腸癌手術在短期的追蹤成果顯示,腹腔鏡直腸癌手術是一項安全的外科手術,相較於傳統的直腸癌手術,腹腔鏡手術有較少的手術中出血,以及較快的腸胃道恢復、較早的進食情形;其直腸的功能,也較傳統的手術更讓病人滿意。雖然在手術的時間上,腹腔鏡直腸癌手術明顯較傳統直腸癌手術為久(244.9 vs. 197.0分鐘;p < 0.0001)。(14)

括約肌間分離併肛門保留手術
括約肌間分離手術首次是由Schiessel等學者提出。(15) 傳統上,遠端切除範圍應有2公分或以上的安全切除距離,(16) 但由於“多科整合治療”上的進步,如果低位性直腸癌病人,在手術前有接受過放射及化學治療,則對於僅1公分的切除距離,在腫瘤學上也是足夠的。(17,18) 

內肛門括約肌在維持肛門的休息靜止壓力上扮演很重要的控制腳色。根據研究,約 50∼85%的肛門休息靜止壓力是由內肛門括約肌所貢獻,因此內肛門括約肌在維持肛門失禁上有其重大作用。部分或全部切除的內肛門括約肌可能導致肛門功能失調,進而引起頻繁排便,造成病人有肛門緊迫性和一部分的糞便失禁。

外科手術技術:手術分為兩個步驟 - 腹腔部份及肛門部份。手術從腹腔部分開始,首先分離大腸與鄰近組織之間的附著,接著執行高位結紮下腸系膜血管以及周圍淋巴組織,至於是否分離結腸脾曲部位則取決於病人結腸之長度是否夠接合至骨盆腔。當標準的全直腸系膜切除手術完成後,即進入手術的肛門部份。將病人擺至高截石位置,開始肛門部分的操作。以自動拉鉤撐開肛門後,注射1毫克的腎上腺素稀釋在20毫升生理鹽水溶液,以減少出血,並作為水分離技術。從齒狀線開始作圓形切開。將粘膜、內括約肌切開與外括約肌和恥骨直腸肌進行分離,向內分離到 腹部切除部位後,再將直腸與直腸前的器官(前列腺或陰道)分離後將標本自肛門口拖出,切除腫瘤後將降結腸重建成新的直腸後縫合在外肛門括約肌上完成手術。保護性分流造口決定在手術的複雜度及術中病人的狀況。

功能結果的評估:患者的腸道功能的評估,包括了患者的大便次數(排便次數/每24小時內),肛門的緊迫性(是否能夠憋住排便超過 15分鐘),分段式的排便(每小時兩次或兩次以上的排便),夜間排便,是否需要護墊和是否需要使用止瀉藥。

結果:目前台北醫學大學附設醫院大腸直腸外科對於低位直腸癌的肛門保留率為80%。其五年存活率為83%,五年無疾病存活率為76%。平均每日排便為4.7次,有38.1%的病人有一個小時兩次以上的便意,23.8%病人有夜便,三分之一的病人需要止瀉藥的服用。整體而言,90.8%的病人對括約肌間分離並肛門保留手術滿意。我們的結果顯示,括約肌間分離併肛門保留手術是一項可行,也是安全的手術。(19) 儘管術前新輔助療法改善局部控制直腸癌的治療,但其長期影響肛門直腸功能,其中包括患者有明顯的尿失禁症狀,肛門直腸功能嚴重影響皆比單純手術治療的患者來的明顯。這些影響可能與放射治療造成肛門括約肌形態學上的改變有關。骨盆腔接受輻射治療,可能導致肛門括約肌及陰部神經的纖維化,進而降低肛門最大靜息壓力以及最大擠壓壓力,造成更嚴重的尿失禁症狀和影響肛門直腸功能。
 

參考文獻
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本文作者:台北醫學大學附設醫院 大腸直腸外科 郭立人醫師

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