中暑

前言

台灣是亞熱帶海島型氣候，夏季悶熱且濕度高，以致排汗散熱不易，原本就是中暑之好發地區。近年來，因地球環境的變遷，全球各地氣溫持續升高，台灣地區當然也不例外，夏季氣溫多半超過攝氏34度。高熱環境下導致熱中暑，使每年因過熱死亡的人數增加不少。中暑是一種致命性的急症，包括高體溫、昏迷、瞻妄及其他症狀。原因是因為人體吸收或產生過多熱量，卻無法有效散熱，造成組織細胞傷害，甚至器官失去正常功能。中暑的高危險群包括感染、曾有中暑病史、肥胖、老年人同時心臟功能不佳、長期臥床或活動較少而導致肌肉張力不良與皮膚循環不好、腎功能缺損或其他慢性疾病、服用藥物等。若不立即積極處理，死亡率可高達80﹪。早期診斷及快速冷卻是影響病人預後的主因。因此，因此有必要解中暑的變化、臨床病癥、預防與治療的方法，已成為現代醫療的重要課題。

定義

中暑是于高溫環境中發生的一組急性疾病， 定義是中心體溫上升超過4 0 ℃（104℉），而且有譫妄、癲癇、或昏迷等中樞神經系統失去功能症狀。

根據其主要發病機制和臨床表現常分為三型：

一、熱中暑：是因高溫引起體溫調節中樞功能障礙，熱平衡失調使體內熱蓄積，臨床以高熱、意識障礙、無汗為主要症狀。又分為：

1.傳統型中暑：或稱為非勞力型中暑，是由於曝露在高溫環境下造成，常發生於熱帶地區或夏天熱浪來襲。

2.勞力型中暑：是從事消耗體力工作，導致體內熱量增加。

二、熱痙攣：熱痙攣是因為脫水、電解質不平衡而引起肌肉收縮疼痛，運動員與勞動者常見。

三、熱衰竭：是由於脫水與低血鈉的周圍循

環容量不足，引起虛脫或短暫暈厥、噁心、疲倦、虛弱、頭暈、頭痛、心跳加快、呼吸變快等症狀，但是中心體溫不會超過40℃。

這些是熱疾病的不同程度，而病患可能因處置較慢，由熱衰竭發展至熱中暑。

相關病理機轉

正常體溫一般恒定在37℃左右，是通過下視丘體溫調節中樞以體內及環境因子交互作用，使產熱和散熱平衡的結果。49~50℃的溫度會使細胞在5分鐘內死亡。當體溫為41.6~42℃時，人體對熱的最大容忍時間為45分鐘至八小時。

環境溫度上升或人體勞力活動皆會使中心體溫上升。體溫上升時，人體對熱壓力會有生理上的調適，主要有熱調節、熱適應、急性期反應及熱休克反應等。通過下視丘體溫調節中樞加快心輸出量和呼吸頻率，皮膚血管擴張，出汗等提高散熱效應。當這些調適反應失敗，體內熱進一步蓄積，熱壓力持續進展，體溫調節中樞失控，心功能減退、心輸出量減少、中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體溫驟增，最後發生中暑。

直接的熱傷害，引起腦組織充血、腦水腫及顱內壓升高。因為高溫會造成周邊組織血管擴張、平均動脈壓降低，結果導致局部或系統性腦灌注壓下降，引起神經損傷、腦缺血及中暑發生。另外腦缺血使酸性代謝產物增加，可引起腦血管麻痺及升高血壓，造成腦血流量增加、腦血管容積增大，促進腦水腫及顱內壓升高，最後反而造成腦灌注壓下降。

中暑對其他器官的傷害，包括橫紋肌溶解、寡尿性腎衰竭、電解質異常、肝功能異常、瀰漫性血管內凝血、心臟機能受損，造成鬱血性心衰竭及肺水腫，進而引發成人呼吸窘迫症，造成死亡。

現今已知以上臨床表現是因cytokines參與熱中暑的病理過程，故熱中暑不僅只是中樞神經因高熱產生病變，而是一種全身性急性發炎的疾病，死因極可能是急性發炎反應不平衡所造成。

臨床症狀

熱中暑主要有兩項症狀：體溫過高和中樞神經系統失去正常功能，典型臨床表現是高熱（41℃以上）、無汗和意識障礙。常在高溫環境中工作數小時或老年、體弱、慢性病患者在連續數天高溫後發生，須與惡性高溫、敗血症、腦膜炎和甲狀腺功能過高鑑別診斷。腦部失去功能可從嚴重症狀，譫妄、癲癇、或昏迷；到輕度，不適當的行為或不良的判斷力。症狀一開始是全身軟弱、乏力、頭昏、頭痛、惡心、出汗減少。然後體溫迅速上升，出現嗜睡、譫妄或昏迷。其他症狀還有：皮膚乾燥、灼熱、無汗，呈潮紅或蒼白，甚至紫紺。脈搏快，脈壓增寬，25%病人低血壓，或心律失常。幾乎所有病人都有心搏過速和過度換氣合併早期的呼吸性鹼中毒，呼吸快而淺。四肢和全身肌肉抽搐。瞳孔先縮小，後擴大，對光反應遲鈍或消失。最嚴重的併發症是多重器官失能，包括腦部病變、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫症候群、心肌傷害、肝臟傷害、小腸缺血或梗塞、胰臟傷害、出血併發症、廣泛性血管內凝血(DIC)和血小板減少等。實驗室檢查有白細胞總數和中性粒細胞比例增多，尿蛋白，血尿素氮、肝功能、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶增高，血酸化，血鈉、鉀降低。心電圖有心律失常和心肌損害表現。

熱痙攣常發生在高溫環境中強體力勞動後。先有大量出汗，然後四肢肌肉、腹壁肌肉，甚至胃腸道平滑肌發生陣發性痙攣和疼痛。實驗室檢查有血鈉和氯化物降低，尿肌酸酐增高。

熱衰竭常發生在患者對熱不適應，通常沒有過量熱蓄積。患者先頭痛、頭暈、惡心，接著口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢、血壓偏低。甚至暈厥，手、足抽搐。嚴重時出現周邊循環衰竭。實驗室檢查有低鈉和低鉀。

診斷

中暑診斷根據在高溫環境中勞動和生活時出現體溫升高、肌肉痙攣和（或）暈厥，並應排除其他疾病。與熱中暑鑒別的疾病有腦炎、有機磷農藥中毒、中毒性肺炎、菌痢、瘧疾；熱衰竭應與消化道出血或子宮外孕、低血糖等鑒別；熱痙攣伴腹痛應與各種急腹症鑒別。

治療

發燒程度和發燒時間的長短決定中暑病人的預後，熱中暑患者預後嚴重，死亡率達5％∼30％，因此以立即冷卻、症狀治療及支持性療法為主，並注意補充水份及電解質平衡，確保器官功能。

在醫院外疑似中暑時，依急救基本原則，先請求救援，檢查呼吸道暢通、維持呼吸功能、循環功能。最好能測中心體溫(通常是測量肛溫)。如果中心體溫大於40℃，應迅速轉移到陰涼通風處休息或靜臥，除去衣服，進行體外冷卻。另外使用冰袋放置於頸部、腋下、腹股溝，持續以風扇吹拂，並以冷水(25~30℃)噴灑身體。同時按摩病人皮膚，避免體外冷卻引起表皮血管收縮。清醒者可口服涼鹽水、清涼含鹽飲料。意識不清醒的病人注意呼吸道暢通，側躺以避免嘔吐物吸入肺內。給予氧氣，維持動脈氧氣濃度大於90%，周圍循環衰竭者靜脈注射生理食鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀，然後迅速後送至醫院。轉送途中須繼續降溫，注意車廂內是否空氣流通及有無適當的冷氣。

在醫院內治療時可加上體內冷卻方式，如冰水洗胃、冰水腹膜灌洗，低溫鹽水靜脈灌注。初步目標為肛溫降至39.4℃以下，皮膚溫度30~33℃。沒有任何藥物能加速冷卻降溫作用，退燒藥物亦無效。在中心體溫已降至38℃時，先停止冷卻。假如發生癲癇，可以使用Benzodiazepines來控制，但是要注意呼吸抑制等副作用。呼吸衰竭或功能不佳，須考慮儘早插管治療。糾正水、電解質紊亂和酸中毒。有急性腎功能衰竭患者可進行血液透析。當低血壓時以靜脈輸液治療為主，維持平均動脈血壓大於60mmHg但滴注速度不宜過快，以避免加重心臟負擔，促發心力衰竭。此時要注意是否有造成低血壓的其他原因，例如心肌功能不良。如果已經造成多重器官失能，則以支持性療法為主。

預防

中暑是可以預防的疾病，可從以下幾方面進行：

一、環境

最好的預防方法就是避免高熱環境。改善勞動和居住條件，隔離熱源。

環境適應是指適應一個新環境的生理時段，一般人在熱環境下每天從事90分鐘的活動，其環境適應期約為8至10天，而運動員或長跑選手在熱環境或高濕度的情下須減慢最大速度及縮短距離。可以在天氣不熱時安排戶外活動，減少活動量，增加待在空調環境中的時間等各種方式來提高對熱壓力的適應力。

二、補充水份

理想狀況下，冷水的吸收比溫水快，碳水化合物會阻礙水份的吸收，故補充0.1N的鹽水最適當，最好能在訓練以前先喝下400至500毫升的水份，並且在訓練過程中定期補充200至300毫升的水份，以防止水份的不足。

三、穿著

寬鬆、輕便、白色的衣服較能發散身體的熱能和反射日光熱能；而在訓練過程中，更換濕熱的衣服有助於中暑的預防。

四、藥物

注意會增加中暑機率的藥物。利尿劑會干擾水份及鹽份平衡。含有抗膽激性藥劑，例如三環抗憂鬱劑、抗組織胺、巴金森氏症及抗精神病藥劑等，能抑制流汗，減少熱量散失。擬交感神經劑，例如Cocaine、安非他命、Ephedrine等會使皮膚血管收縮而減少散熱，並增強肌肉活性及躁動，使體內熱量增加。乙型阻斷劑(β-blocker)使心跳不能增快以對抗熱壓力。抗精神病藥物，例如Phenothiazine，除抗乙醯膽鹼性外，也會阻斷輸入下視丘的生理訊息，減少下視丘輸出擴張皮膚血管的訊息。

五、其他

對高危險群的人應特別警覺。並宣導預防中暑的知識。如果出現疑似症狀，應立即停止繼續活動，並移至蔭涼通風處加以治療。

結論

雖然臺灣不是熱帶區域，但近年來氣候劇烈改變與島型國家的溼度高、住宅密集的情況下，仍會有中暑的病例。熱中暑是一威脅性命的急症，若及時搶救也許可以保住生命，但仍有 7~14%的存活病患表現中樞神經後遺症。在最短時間內發現並診斷疾病，且把體溫降至合理溫度是首要工作，更是減少併發症及死亡率的不二法門。不過預防勝於治療，在未發生前就予以遏止，才是安全、省時、省錢的 最佳治療。因此對中暑的誘因及預防有正確的認知，瞭解其傷害性，並制定循序漸近的訓練計畫；重視基本的體能訓練，如此才能防止中暑的發生。