認識甲狀腺結節

甲狀腺結節為內分泌新陳代謝科很常見的甲狀腺疾病,雖然絕大部份的甲狀腺結節是良性的,但仍有少部份是甲狀腺癌,因此甲狀腺結節的鑑別診斷就非常重要。

由甲狀腺結節中找出甲狀腺癌是一項海底撈針的工作,許多實驗室檢驗方法、病史和理學檢查,對鑑別診斷良性或惡性結節的價值並不很高,「細針穿刺細胞學檢查」是目前被公認診斷甲狀腺癌最重要也最具成本效益的方法。

甲狀腺結節
甲狀腺結節是內分泌新陳代謝科最常見的疾病之一,據美國Framingham地區就5,127個案前瞻性的流行病學研究,發現女性6.4%,男性1.6%,平均4.2%有甲狀腺結節。著名的甲狀腺學者Mazzaferri估計美國甲狀腺結節的人口約在七千五百萬到一億二千五百萬之間。台灣地區有多少甲狀腺結節呢?目前並無詳細資料,不過應和世界各國相同,均有很高的流行率。

甲狀腺結節的原因
造成甲狀腺結節的原因很多,常見的有結節性甲狀腺腫、腺瘤、慢性甲狀腺炎、功能自主性甲狀腺結節、分化良好甲狀腺癌、囊腫等;比較不常見的則有亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、先天性單葉甲狀腺、甲狀腺舌管囊腫、分化不良甲狀腺癌、甲狀腺髓質癌、淋巴腫和轉移性癌等。

甲狀腺結節與甲狀腺癌
甲狀腺結節對臨床醫師非常重要,但也常造成許多困擾,主要原因為甲狀腺結節非常多,其生物行為(Biologicbehavior)也十分多樣,由完全良性之非腫瘤、家族性腫瘤至快速進展,數月內甚至數星期內即可致命的未分化癌。其次,約有百分之九十五以上的甲狀腺癌,其臨床上第一表徵即為甲狀腺結節。

除了日本以外,世界各國甲狀腺癌的流行率約為5.6%-9.1%(加拿大6.0%,美國5.7%,哥倫比亞5.6%,波蘭9.1%,日本則高達20%)。如以外科手術標本而言,約有5-10%之甲狀腺結節是惡性的。就流行病方面而言,美國每年新產生的甲狀腺結節人口20萬,但每年診斷出來之甲狀腺癌僅有12,000例。故絕大部份之甲狀腺結節是良性的,這是無庸置疑的。

甲狀腺結節鑑別診斷

(一)家族史:
家族中有甲狀腺腫之病史,則傾向於良性。但髓質癌或第二型多發性內分泌腫瘤症以及極為罕見的Gardner氏症和Cowden氏症常有家族史。

(二)年齡:
一般甲狀腺結節發生於30-50歲之間,絕大多數為良性,但發生於青春期以前之學童則有20-73%可能為惡性。初發生於60歲以後,惡性可能性亦增大。

(三)性別:
甲狀腺結節男女之比約為1:5,但分化良好之甲狀腺癌則為1:2.4,未分化癌更高達1:1.5。

(四)頸部X光照射治療史:
曾接受頭頸部放射線治療者,10-20年後,甲狀腺良性或惡性腫瘤均增加。

(五)局部症狀:
結節如果突然間發生,可能是囊腫,出血性囊腫或亞急性甲狀腺炎。數年來大小均很穩定,沒有變化,則為良性。一般甲狀腺癌常幾個月內慢慢長大,以甲狀腺素治療無效,甚或變大。疼痛性的結節多發現於急性或亞急性甲狀腺炎,甲狀腺出血性囊腫。少數侵襲性甲狀腺癌可造成局部疼痛或吞嚥、呼吸困難以及聲音嘶啞,但少數良性病灶如多發性甲狀腺結節、橋本氏甲狀腺炎亦可造成壓迫症狀。

(六)甲狀腺功能檢查:
絕大部份甲狀腺癌患者治療前均為正常的甲狀腺功能狀態。功能自主性甲狀腺結節常為甲狀腺高能症或潛伏性高能症。亞急性甲狀腺炎則可能高、低或正常甲狀腺功能狀態,視病期而定。橋本氏甲狀腺炎,末期則為甲狀腺低能症。

(七)理學檢查:
較硬的甲狀腺結節可能是惡性的,也可能是亞急性甲狀腺炎或良性鈣化結節。結節如與頸部組織沾黏,如氣管、肌肉或同側前頸淋巴腺腫大,則惡性可能大。聲帶麻痺可能為甲狀腺癌造成,但也可能是多發性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎之故。甲狀腺結節伴隨中、高度發燒可能是亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎,也可以是未分化甲狀腺癌。

(八)其他檢查方法:
各種放射線同位素掃描檢查、電腦斷層和核磁共振造影檢查,已證實對鑑別診斷良性或惡性結節價值不高。超音波檢查雖然對鑑別診斷良惡性結節亦不理想,但由於設備較便宜,操作簡單,且不具放射性,故仍常用於診斷孕婦甲狀腺結節、觀察結節大小、性質和治療效果,以及偶而指引作細針穿刺細胞學檢查。

較具癌症相之甲狀腺結節
表一所列各項病史和理學檢查結果為較具癌症相之甲狀腺結節,其中近期逐漸長大、聲帶麻痺、局部侵襲、同側頸部淋巴腺腫大,或遠處轉移最具診斷癌症價值,但出現機率不大。至於年齡、性別、家族史,先前頭頸部放射線治療,以及對甲狀腺素之療效等,則為非特異性因素。

較具癌症之相的甲狀腺結節
1.較硬之結節,並有局部侵襲
2.近期逐漸腫大
3.聲音嘶啞,聲帶麻痺
4.遠處轉移
5.同側頸部淋巴腺腫大
6.頭頸部放射線治療病史
7.發生年齡小於14歲或大於65歲

細針穿刺細胞學檢查
雖然1930年代就有人嘗試用較大的針頭抽吸甲狀腺細胞檢查,但近代甲狀腺細針穿刺細胞學檢查技術和聲名之建立,歸功於歐洲的甲狀腺學家和細胞病理學家1950-1970年代的努力和經驗累積,使這種檢查方法成為目前鑑別診斷甲狀腺癌症之最重要利器,其原因如下:
1.技術簡單易學,不需昂貴設備,門診即施行,使用一般的注射針頭,不需麻醉。
2.幾乎沒有任何危險性、合併症。
3.對甲狀腺細胞學有經驗的醫師,可得到相當高的診斷確定性。
4.除了診斷用途外,對部份囊腫或化膿性甲狀腺炎兼具治療效果。
5.部份良性甲狀腺疾病之診斷亦可藉此得到證實。

結論
甲狀腺結節的鑑別診斷對內分泌新陳代謝科的醫師非常重要,細針穿刺細胞學檢查則是目前公認為鑑別診斷甲狀腺結節之最重要利器,也是診斷甲狀腺癌最具成本效益的方法。不過無論那一種方法,均有其不可克服的診斷極限,對於高危險因子的甲狀腺結節,設法獲得組織學的診斷是非常重要的。
本文作者:三軍總醫院 新陳代謝科 吳令怡醫師

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