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活體肝移植之膽道狹窄:隧道整修工程

在台灣,約有300~400萬的慢性B型及C型肝炎病人。其中,每年約有1萬的病人因急性肝衰竭、肝硬化及肝癌而過世。慢性肝病及肝硬化長踞台灣十大死因的第八位而肝癌則為十大癌症的首位。所以每天約有1千人在等候肝臟移植,而只有30~40人有機會接受手術,平均等候時間約半年至1年之久。

活體肝移植是由健康的成人身上取下部份肝臟,捐贈移植給五親等以內之親屬或有婚姻關係之配偶,有效解決一肝難求的困境。同時,在移植過程中肝臟缺血時間短、再灌注傷害少,有效確保肝臟品質良好。然而,約有28~32%的換肝病人隨著時間會逐漸面臨術後膽道狹窄的併發症,造成移植器官的壞死及增加再移植的機會,約有10%的病人因此死亡。

膽道狹窄依發生位置及臨床表現可分成吻合處及非吻合處兩種類型(詳見表1)。大多數發生於換肝後1年內,平均約5~8個月。若是1~2個月即發生狹窄現象,可能只是術後水腫或發炎反應而已。臨床上表現出發燒、胃口差、上腹痛、全身癢及黃疸等症狀。一旦血清總膽紅素高於1.5 mg/dL懷疑膽道狹窄時,即應安排腹部超音波(敏感度約36~66%)及膽管鏡檢查。已經阻塞的移植膽道不一定會在影像上呈現膽管擴大的現象。

目前膽道狹窄的治療(詳見表2)主要以膽管鏡配合多次的氣球擴張及支架置放為主,每隔3個月施行乙次,大約需3~5次療程,為期12~24個月。成功治療後,再復發的機會小於20%。本院不斷地精進方法以延長膽管暢通時間及減少膽管鏡操作次數,讓病人有更好的生活品質。少數病人膽管鏡治療失敗,才考慮經皮穿肝膽道引流術(PTCD)或外科手術治療。

總言之,膽道狹窄具有發生率高、治療時間長、影響移植肝臟及病人本身的存活。故妥善的膽道狹窄處理是換肝成功的基石,也是彩色人生的開始。

表1

換肝後膽道狹窄

吻合處
多因術後結痂組織造成
發生率5~10%
危險因子:膽汁滲漏
單一位置且狹窄短
膽管鏡治療效果好(80~90%)

非吻合處
多因缺血或免疫反應造成
發生率1~19%
術後3~6個月發生
多發位置且狹窄長
膽管鏡治療效果差(<50%)
容易形成膽管結石導致支架阻塞
高達30~50%病人需再移植

表2

膽道狹窄之處理方法

膽管鏡(ERC)
侵入性少且符合生理性
成功率:
40%(單用氣球擴張);75%(氣球擴張加支架置放);
80~90%(多次多隻支架置放)

經皮穿肝膽道引流術(PTCD)
侵入性中
適用於膽管鏡失敗後、Roux-en-Y肝空腸吻合術後、膽管空腸吻合術後
成功率:40~85%
併發症:出血、膽汁滲漏

外科手術(Surgical revision)
侵入性大
適用於膽管鏡及經皮穿肝膽道引流術失敗後
本文作者:三軍總醫院 肝膽胃腸科 黃信閎醫師

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