挑戰35---談高危險性的緊急肝臟移植

T先生因過去貪杯而導致酒精性肝炎及肝硬化，雖在一年前下定決心戒酒，然而其肝臟已經受損至無法恢復的地步。近二個月來，出現嚴重黃疸，黃疸指數(血中膽紅素值)，逐日上升超過到30mg/dl(正常值小於1mg/dl,3mg/dl以上即為黃疸，若超過30mg/dl，則自行恢復的機會微乎其微)，同時也出現嚴重的凝血機轉異常及肝性腦病變，已達肝衰竭之程度，除非接受肝臟移植，否則T先生已是命在旦夕。由於其家屬都不適合捐贈部分肝臟，此時只能期待腦死患者的愛心捐贈，隨著病情的加重，事實上患者及家屬也逐漸由期待轉為失望，甚至已經要放棄治療的希望了。

就在登錄移植後一星期，適時有一大愛捐贈者的出現，T先生因其末期肝病評分系統(MELD，Modelofend-stageliverdisease)分數高達35分(最高40分)，是除了預計存活日期小於7天的患者(如肝臟移植後，肝臟原發性無功能；或肝臟移植後七天內出現肝動脈栓塞；或急性失代償性威爾森氏症之患者)外，屬於最危急的病患。若MELD高於35分以上，在台灣的肝臟移植等候者名單中，具有最優先取得分配肝臟的權利。雖然病情嚴重，但T先生在術後逐日的恢復健康，各項肝臟功能指數也都恢復正常，如獲新生，膚色也從暗黃轉成紅嫩。

MELD分數一開始是美國MayoClinic等大學於2000年，經統計分析，發現利用血中膽紅素、凝血機轉指標及血中肌肝酸等三項指標，能有效預測末期肝硬化併門脈高壓患者接受經內頸靜脈支架分流手術(TIPS)後，三個月的存活率。經由進一步研究追蹤，發現末期肝硬化患者其MELDscore愈高者，則其三個月的存活率愈低，代表其接受移植的迫切性更高。由於預測準確度高，且為連續數值，具有客觀性，作為器官分配之依據，更能服眾。因此，美國器官分配登錄中心(UNOS)，於2002年正式採用MELDscore取代過去的期別分類作為肝臟移植器官分配的依據。

MELDscore從6分到40分，通常MELD超過25分者，即屬病情嚴重，若不接受肝臟移植其三個月死亡率約為30%-50%：而超過35者，則屬非常嚴重，其三個月的死亡率高達50%-70%。而MELDscore愈高者，一般而言，其移植之存活率也較低。依據美國SRTR/UNOS2009年資料指出，MELDscore15至20分者，移植後一年存活率為91.6%；MELD21至30分者，移植後一年存活率為88.4%；而大於30分者，移植後一年存活率僅有80%。而MELD>35分者，僅佔移植人數的10.3%。而日本京都大學亦指出，而MELD>25分者，是(活體)肝臟移植手術後30天內死亡的危險因子。且許多研究指出，MELD>35者，所謂的「洗肝」，並無法延長病患生命，而只能爭取移植前的有限時間，等待移植的進行。

因此肝臟移植對於挽救末期肝硬化合併肝衰竭的病人生命(尤其是MELD>35者)，無庸置疑是目前唯一有效的治療，但也是相當困難執行的治療。其主要原因有二，第一：雖然目前國內的器官捐贈風氣已有提升，然而急性肝衰竭之患者，很少能夠及時有捐肝的出現；而親屬間的活體捐贈，也不一定在極短時間內找尋到能夠有血型、體型、身體狀況及捐出部分肝臟容積都適合受贈者，又能確保捐贈者安全的捐贈者出現。第二：在移植時，患者通常合併腹水、嚴重側枝循環、凝血功能異常、肝性腦病變、腎臟及肺臟功能不全、感染及營養不良等狀況，對手術、麻醉及術後照顧都是一個相當大的挑戰，此時並非移植入一個新的肝臟，病人就一定會完全康復，也可能出現嚴重的併發症及多器官衰竭，術前醫病之間應有溝通共識。

雖然MELDscore大於35分，是肝臟移植的一大挑戰，但藉由此一案例，我們感謝器官捐贈者及其家屬無私的愛心，以及移植病患及家屬對高醫的信任，我們會更加努力，以精進對病患的服務。